Diciembre de 2004 RECOMENDACIONES PARA LA INTERPRETACIÓN DEL FROTIS SANGUÍNEO EN MORFOLOGÍA HEMATOLÓGICA Laboratorio Nacional de Referencia de Hematología versión 004 hemograma serie blanca linfoide, mieloide características morfológicas
SUBPROGRAMA DE MORFOLOGÍA HEMATOLÓGICA INTRODUCCIÓN RECOMENDACIONES PARA LA INTERPRETACIÓN DEL HEMOGRAMA EN MORFOLOGÍA HEMATOLÓGICA El laboratorio nacional de referencia de hematología del Instituto de Salud Pública de Chile en un trabajo conjunto con el comité de expertos presenta la tercera versión de las recomendaciones para la interpretación del hemograma. Estas recomendaciones están dirigidas a todos los laboratorios clínicos que desarrollen la especialidad de hematología, y en ella los que realizan hemograma, incluyendo públicos y privados de la Red Nacional de Laboratorios Clínicos que participan en el PEEC. Este trabajo fue producto de un consenso que interpreta la realidad nacional, y permite establecer un ordenamiento simple y sintético de la forma en que se debe redactar el informe del frotis sanguíneo. Además, es importante mencionar que las recomendaciones para la interpretación del hemograma tienen la finalidad de uniformar los distintos criterios usados en la actualidad. Las características morfológicas deben ser informadas con criterio de diagnóstico de laboratorio. El profesional que realiza la lectura orienta a través del informe morfológico la hipótesis diagnóstica del médico. Aún en la eventualidad que no pudiese obtener antecedentes complementarios (otros exámenes solicitados o ficha) para especificar una descripción celular, se debe identificar y cuantificar la caracterización morfológica de la estructura celular observada. ALCANCE El alcance de las recomendaciones está dirigida exclusivamente al Hemograma, y dentro de éste particularmente al informe de las características morfológicas. En ambas versiones las interpretaciones cuantitativas y cualitativas están descritas para la serie blanca, que no cubren todo el espectro de las patologías de esta serie, sino aquellas directamente vinculadas con el material de control enviado en el periodo 2000, 2001, 2002, 2003 y 2004. COMITÉ DE EXPERTOS El Comité de Expertos estuvo conformado por un grupo destacado de profesionales provenientes de distintas instituciones de salud, entre ellas Hospitales tipo 1, Centros Universitarios y Clínica Privadas. Además, los integrantes forman parte de sociedades científicas y son investigadores clínicos. En este contexto, voluntariamente y con un interés científico enfocado hacia la Salud Pública han dispuesto parte de su tiempo para constituir el equipo de trabajo del Comité de Expertos. 2
El subprograma de Morfología discontinuado en el año 1995, fue reconstituida con una red de 50 participantes en el año 2000, ampliándola a 100 laboratorios clínicos públicos en el 2001 y 2002. El material de control es preparado en el laboratorio nacional de referencia de hematología, en que se extienden frotis con diagnóstico hematológico y son enviados a los participantes de la red del subprograma de morfología. En forma paralela se realiza el análisis de la descripción morfológica efectuada por los participantes y, a través de reuniones periódicas con los expertos se han logrado consensos que han originado el documento de difusión nacional Recomendaciones para la interpretación del frotis sanguíneo en morfología hematológica. Anualmente, se han organizado en el segundo semestre, el Taller de Morfología; en esta instancia se valida con los usuarios integrantes de la red, el trabajo del Comité de Expertos. Las recomendaciones obtenidas por consenso tripartito, comité de expertos, profesionales del ISP e integrantes de la Red está enfocada a la planilla de resultados de los laboratorios adscritos a la red de morfología. La difusión de este documento es para evaluar los resultados del material de control enviado por el subprograma de morfología del programa de evaluación externa de la calidad (PEEC). Por consenso la aplicabilidad a la descripción morfológica del hemograma que solicita el clínico es indirecta, en el sentido de acondicionar a los profesionales morfólogos a usar los calificativos consensuados y no la codificación según tablas, grupos y subtipos dirigidas a la red de participantes del subprograma de morfología. En este contexto, se presenta a continuación el producto del trabajo tripartito entre ISP-Comité de Expertos e Integrantes de la Red. 1. Relación de la Interpretación cuantitativa y cualitativa: a.- Equivalencia entre simbología de cruces y adverbios de cantidad: RECOMENDACIÓN CONSENSUADA Informe A Informe B Interpretación + hasta un 10 % escasos, leve, discreto, presente, algunos, uno que otro ++ 10 a 30 % regular cantidad, moderada, frecuente +++ mayor de 30 % abundante, relevante, muy abundante Se recomiendan dos tipos de Informes: A y B realizados con lente de inmersión (100x). Es necesario aclarar que la orientación del Comité de Expertos en los frotis con características morfológicas destacables es a inf ormar con el tipo B, lo cual requiere invertir mayor tiempo en el proceso de cuantificación. Ej: Linfocitos: 18 % de linf. medianos, 6% con nucléolo evidente. De + a ++ con vacuolas citoplasmática ubicadas en el borde de la membrana celular. Un 5% de linf. grandes y + de restos de grümprecht. b.- Porcentaje de células contadas. RECOMENDACIÓN CONSENSUADA: El porcentaje de células caracterizadas de la serie blanca deben ser contadas respecto de la serie representada. Ejemplo: porcentaje (%) de linfocitos con basofilia leve y citoplasma abundante... respecto del total de linfocitos. 3
I A. cromatina madura B. cromatina inmadura C. no II A. formas regulares B. formas irregulares CC. alteraciones del núcleo III A. cantidad B. tamaño C. visualización D. no TIPO DE CROMATINA TIPO DE NÚCLEO LÍNEAS PROLIFERATIVAS condensada densa, madura, compacta. leucemia prolinfocítica T y B, linfoma esplénico de células vellosas, leucemia de células plasmáticas, linfoma centrofolicular,linfoma linfoplasmocítico, LLC, LLG, linfocito mediano, inmunocito. subtipo 2 homogéneo leucemia de las células vellosas, LLA-L1 reticular, semilaxa, linfoma de células grandes, linfoma de manto de laxa finamente dispersa, fina, células blásticas, síndrome de Richter, LLA-L3, inmadura, granular linfoma linfoblástico B. picnótico, dispersa, algodonosa, punteada, hipercromática, cuarteada, trazos lineales. redondo hendido redondeado, contorno regular, borde regular ovalado. indentado, hendico, clivado, escotado, fisurado, abollonado, lobulado. leucemia de las células vellosas, variante de leucemia de células vellosas, LLA-L3, LLC, LLA-L1, normales, linfocitos reactivos. linfoma folicular, LLC atípica, leucemia de las células vellosas, mononucleosis infecciosa, coqueluche. subtipo 2 arriñonado leucemia de células vellosas. subtipo 3 pleomórfico bilobulado, foliado, plegado, Linfomas bifoliado, polimorfo. subtipo 4 cerebroideo, síndrome de Sézary cerebriforme circonvoluciones. subtipo 5 lobulado linfomatoso subtipo 6 flower cell, atrebolado, LLTA multilobulado pétalos en flor, polilobulado. subtipo 7 tipo pelger, forma síndromes mielodisplásicos. pseudo pelger-huet pelgeroide, hipolobulación. subtipo 8 polisegmentado policitos, hipersegmentado síndromes mielodisplásicos. asincronía en la displasia granulopoyética, SMD maduración eritroide y megacariocítica. subtipo 2 alteraciones nucleares anomalías nucleares, SMD apendiceformía, espículas. TIPO DE NUCLEÓLO nucléolo único (central o no). leucemia prolinfocítica. subtipo 2 1 a 2 nucléolos LLA-L1. subtipo 4 3 a 4 nucléolos LMA, SMD. nucléolo pequeño LLC subtipo 2 nucléolo grande LLA-L2 linfoma de manto con características blásticas, nucléolo prominente síndrome de Richter, leucemia prolinfocítica B, linfoma difuso de células grandes B, LLA-L3 subtipo 2 nucléolo visible evidente, notorio, poco LLA-L2 evidente. ausente, indistinguible. LLA, LLC, linfoma de manto, linfoma esplénico de subtipo 3 no visible células vellosas, linfocito normal, linfocito normal, inmunocito, linfocito reactivo. muy pequeño, periférico, no aparente, esbozo, bien delineado, distintivo, poco notorio, uno o más notorios. 4
IV RELACIÓN NÚCLEO CITOPLASMA A. relación relación N/C alta (*) LLA-L1, inmunocito subtipo 2 relación N/C baja (**) LLA-L2, infecciones virales (*) citoplasma ocupa < 20% de la superficie celular (**) citoplasma ocupa > 20 % de la superficie celular V A. Cantidad B. inclusiones C. forma D. no E. no consensuados VI TIPO DE CITOPLASMA escaso muy escaso linfoma linfoplasmocítico, LLC, linfoma de manto. subtipo 2 regular cantidad moderada cantidad LLA-L2 subtipo 3 abundante linfocitosis B policlonal, tricoleucemia. granulación tóxica granulación patológica nfecciones bacterianas subtipo 2 vacuolado LLA-L3 subtipo 3 agranular SMD subtipo 4 hipogranular degranulado SMD, leucemia promielocítica variante, SMD subtipo 5 cuerpos de döhle SMD, septicemia, químicos citostáticos subtipo 6 gránulos azurófilos gránulos, granulaciones leucemia linfática granular, leucemia agresiva de células tipo NK. subtipo 7 bastones de auer LMA regular tipo vello y protrusión, leucemia de células vellosas, variante de Leucemia subtipo 2 prolongaciones vellosidades, proyecciones de células vellosas, linfoma esplénico de células citoplasmáticas finas, proyecciones gruesas vellosas. e irregulares. subtipo 3 borde irregular aspecto ameboideo, linfocitos reactivos, tipo Downey monocitoides, fusiforme POSICIÓN DEL NÚCLEO apenas visible, con protrusiones, amplio vellos en los polos central (no se informa) normal, LLA A. Ubicación LLG, leucemia de células plasmáticas, linfocito subtipo 2 excéntrico reactivo. B. no centrocitoide C. no consensuados en mitosis LLA VII BASOFILIA CITOPLASMÁTICA EQUIVALENCIA A. intensidad basofilia leve LLA-L1 subtipo 2 basofilia moderada linfocitos reactivos subtipo 3 basofilia intensa leucemia prolinfocítica T reborde hiperbasófilo periférica, borde B. ubicación citoplasmático, contorno linfocitos reactivos. citoplasmático. C. no basófilo, marcadamente basófilo, discreta, profunda. D. no borde hiperbasófilo, citoplasma hiperbasófilo consensuados 5
VIII ELEMENTOS CELULARES EQUIVALENCIA restos de gümprecht LLA, LMA subtipo 2 blastos pequeños A. indiferenciado subtipo 3 blastos medianos subtipo 4 blastos grandes subtipo 5 serie blanca normal linfoide y mieloide linfocito pequeño 6 10 µ subtipo 2 linfocito mediano 11 15 µ linfocitosis reactiva subtipo 3 linfocito grande 16 25 µ linfocitosis reactiva subtipo 4 linfoblasto LLA subtipo 5 prolinfocito LLC B. linfoides subtipo 6 linfocito reactivo activado, virocito, atípico. Virósis subtipo 7 linfocitos tipo downey mononucleosis infecciosa, hepatitis, herpes, toxoplasma, citomegalovirus. subtipo 8 inmunoblasto Hanta subtipo 9 inmunocito Hanta 0 plasmoblasto MM, leucemia linfoplasmocítica Subtipo 11 proplasmocito MM, leucemia linfoplasmocítica 2 plasmocito 12-15 µ MM serie normal subtipo 2 mieloblasto 15-20 µ subtipo 3 promielocito 16-25 µ subtipo 4 mielocito 12 a 18 µ subtipo 5 juvenil 10-15 µ subtipo 6 baciliforme C. mieloide 12-14 µ. subtipo 7 neutrófilo 12-14 µ subtipo 8 eosinófilo 12-14 µ subtipo 9 basófilo 10-13 µ 0 monoblasto 1 promonocito 2 monocito 15 a 30 µ serie normal 7-9 µ. subtipo 2 proeritroblasto 20-25 µ D. eritroide subtipo 3 eritroblasto basófilo 15-18 µ subtipo 4 eritroblasto policromático 8-12 µ E. trombo citoide subtipo 5 eritroblasto ortocromático 9-10 µ serie normal 2-3 µ subtipo 2 megacarioblasto 20-45 µ subtipo 3 promegacariocito 20-80 µ subtipo 4 megacariocito 80 µ o más Es importante destacar que las recomendaciones para la interpretación del hemograma son susceptibles de mejorar, por lo tanto esta proposición no es la primera versión y tampoco la última. En este contexto, aceptamos opiniones de cualquier profesional que sienta que puede aportar en el mejoramiento continuo de este documento. SECCIÓN DE HEMATOLOGÍA INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA DE CHILE NOVIEMBRE DE 2004 6
INTEGRANTES DEL COMITÉ DE EXPERTOS Dra. María Elena Cabrera Contreras Jefe de Laboratorio Especialidades Hematología Avda. El salvador 364 Fono:3404347 Dra. María Soledad Undurraga Sutton Avda. El salvador 364 Fono:3404625 Dr. Pablo Bertín Cortés Jefe de Laboratorio Especialidades Hematología Pontificia Universidad Católica de Chile Lira 44 Fono: 6863092 T.M. Margarita Suarez Molina Docente de Hematología Experimental Universidad de Chile Santos Dumont 999 Fono: 6786103 T.M. Marta Romero Meza Hospital Barros Luco Trudeau Dr. Isaac Con Ludowsky Hospital Barros Luco Trudeau T.M. Silvia Labra Jeldres Avda. El salvador 364 Fono:3404632 T.M. Tamara Palma Fuenzalida Avda. El salvador 364 Fono:3404625 T.M. Marta Maffioletti Benitez Pontificia Universidad Católica de Chile Lira 44 Fono: 6863092 T.M. José Díaz Garrote Hospital Regional de la Serena Balmaceda 916 La Serena Fono: 200600 T.M. Ibette Pape Larré Hospital Barros Luco Trudeau Dr. Federico Liendo Palma Hospital Barros Luco Trudeau T.M. MSp. Eduardo Retamales Castelletto Jefe del Laboratorio Nacional de Referencia de Hematología Instituto de Salud Pública de Chile Avda. Maratón 1000 Ñuñoa Santiago Fono: 3507-420 7