X TALLER DE HEMATOLOGÍA PEEC 2010 INFORME TÉCNICO

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1 X TALLER DE HEMATOLOGÍA PEEC 2010 INFORME TÉCNICO INTRODUCCIÓN Santiago, marzo 30 de 2011 La Sección de Hematología y Banco de Sangre ha iniciado en el 2006 los consensos para las características de la Serie Eritroide. Si bien, este año se han realizado dos envíos: en Junio y Noviembre, los resultados de este material de control se han recolectado para obtener el insumo para el X Taller recientemente realizado el 10 de Diciembre de El X Taller de Hematología PEEC 2010 entrega las recomendaciones obtenidas de los trabajos de consensos obtenidos de los 6 grupos conformados. El objetivo del trabajo en el grupo 1 fue: Validar una de las proposiciones más discutidas en los últimos 2 años, se trata de consensuar el concepto de Poiquilocitosis. En cada uno de las características de los GR vincula una calificación y una cuantificación, conceptos complejos de entender hasta ahora. El objetivo del trabajo del grupo Nº2 fue: Consensuar los conceptos ambiguos de Anisocitosis. En cada uno de las características de los GR vincula una calificación y una cuantificación, conceptos complejos de entender hasta ahora. En este caso justifique el uso del VCM y RDW. ESTRUCTURA DEL TALLER El X taller de Hematología PEEC se desarrolló en un día de actividades, desagregado en una jornada matinal de exposiciones teóricas con los temas de Optimización de la revisión al frotis según los criterios sugeridos por el Grupo Internacional de Consenso usando las alertas y resultados de equipos automatizados, Anemias: Morfología de los Eritrocitos y Enfoque Diagnóstico y Estructura del Informe del Hemograma. En la jornada de tarde se realizó en trabajo en equipo conformado por 6 grupos con aproximadamente 6 participantes. DESARROLLO DEL TALLER Los seis grupos (51 participantes) trabajaron sobre los objetivos planteados en el taller. Un representante de cada grupo expuso sus resultados y entregó un informe que se analiza en los siguientes párrafos. 1

2 RESULTADOS GRUPO 1 POIQUILOCITOSIS Definición de Campo 200 a 300 eritrocitos En el caso de RN es normal la poiquilocitosis, por lo tanto se aconseja sólo mencionarla El grupo está de acuerdo con el CONSENSO. No se debe identificar el + poiquilocito encontrado. El grupo está de acuerdo con el CONSENSO. Se debe mencionar las ++ formas significativas encontradas. El grupo está de acuerdo con el CONSENSO. Se debe mencionar las formas significativas encontradas. +++ GRUPO 2 ANISOCITOSIS El grupo está de acuerdo con el VCM propuesto por el ISP y el tamaño + celular encontrado. Con bajo grado de dispersión. El grupo está de acuerdo con el VCM propuesto por el ISP y el tamaño ++ celular encontrado. Con moderado grado de dispersión. El grupo está de acuerdo con el VCM propuesto por el ISP y el tamaño +++ celular encontrado. Con alto grado de dispersión. RDW (11,5-14,5) + Anisocitosis leve 14,6-18,0 ++ Anisocitosis moderada 18,1-20,5 +++ Anisocitosis leve > 20, ANISOCROMÍA GRUPO 3 El grupo está de acuerdo con el HCM propuesto por el ISP y la cromía encontrada. Con 20 a 25 pg El grupo está de acuerdo con el HCM propuesto por el ISP y la cromía encontrada. Con 14 a 19 pg El grupo está de acuerdo con el HCM propuesto por el ISP y la cromía encontrada. Con < 14 pg I DELIBERACIÓN ANISOCITOSIS 1. El concepto anisocitosis incluye la ambigüedad de cantidad y calidad, lo que ha producido una discusión sin límite de tiempo. 2. La ambigüedad está circunscrita a la cantidad de anisocitosis, sean ellos microcitos y macrocitos y a la intensidad de la misma. 3. En una segunda etapa se presenta el Volumen Corpuscular Medio (VCM) como el estimador de la variación en la anisocitosis. Considerando que la percepción del hematólogo de la diferencia de tamaño entre las poblaciones de eritrocitos encontrados denotaban una, dos o tres cruces de anisocitosis. 2

3 4. En una tercera se estableció el indicador matemático de la variabilidad de la anisocitosis, el denominado Coeficiente de Variación o Amplitud de la Distribución de los Glóbulos Rojos o Red Distribution Width (ADR o RDW). 5. Reconociendo la alternativa lógica en la aplicación de todos estos indicadores y, fuesen transversales a la experiencia del hematólogo para mantener el equilibrio entre la descripción morfológica y la expresión clínica; se presentaron a través de los talleres y reuniones de expertos alternativas diversas para la combinación entre el VCM, ADR, macrocitosis, microcitosis y anisocitosis. 6. Simplificar la lectura de anisocitosis de un hemograma declarando el hallazgo de macrocitosis y microcitosis, y registrarlo en cruces de anisocitosis con una correlación matemática con el VCM y la ADR, ha desembocado en tablas de correlación entre cruces, femtolitros y coeficiente de variación. 7. Es importante dejar establecido que el hemograma de RN nacido presenta poiquilocitosis (esquistocitos, codocitos, esferocitos) entre otros componentes (eritroblastos) pero en cifras menores de un 10 %. 8. Es así que se establecen serias proposiciones que han sido consensuadas por las redes de hematología en los talleres nacionales del PEEC: VCM < 59 fl > 120 Anisocitosis ADR CRUCES 14, ,1-20,5 ++ >20, En esta condición, en que hemos llegado a separar la anisocitosis por un lado y describirla como un parámetro independiente de la macrocitosis y microcitosis, se ha aclarado la confusión indivisible entre la anisocitosis como ADR y la identificación de macrocitosis y microcitosis de acuerdo al VCM. 10. La discusión debe considerar los valores de referencia según la edad, sexo y raza, es el caso del periodo del lactante de 6 años donde el VCM es < de 80 fl. 3

4 DECISIÓN PRIMERO: La observación de ANISOCITOSIS por sí misma se describirá de acuerdo a ADR, es así como: ADR ANISOCITOSIS 15,0 18,0 + 19,0-22, ,0 +++ SEGUNDO: La descripción de microcitosis y/o de macrocitosis es dependiente directamente del VCM. Condición ADR NORMAL (Sin anisocitosis o monomorfa): VCM < 59 fl > 120 Microcitosis microcitosis microcitosis NORMAL macrocitosis macrocitosis Macrocitosis Condición ADR ELEVADO (Con anisocitosis): ADR Macro Micro + - Aniso + ( ) ( - ) / + Aniso ++ ( ) ( - ) / Aniso +++ (> de 20.5) / ++ + / CONCLUSIÓN ANISOCITOSIS 1.a La anisocitosis de + indica que la variabilidad en el volumen de los glóbulos rojos es baja, correspondiente a un coeficiente de variación entre 14,6 y 18,0 %. 1.b La anisocitosis de ++ indica que la variabilidad en el volumen de los glóbulos rojos es moderada, correspondiente a un coeficiente de variación entre 18,1 y 20,5 %. 1.c La anisocitosis de +++ indica que la variabilidad en el volumen de los glóbulos rojos es alta, correspondiente a un coeficiente de variación mayor o igual de 20,6 %. MICROCITOSIS sin anisocitosis 2.a La microcitosis de + indica que el promedio del volumen de los glóbulos rojos está entre 70 y 79 fl, sin anisocitosis. 2.b La microcitosis de ++ indica que el promedio del volumen de los glóbulos rojos está entre 60 y 69 fl, sin anisocitosis. 4

5 2.c La microcitosis de +++ indica que el promedio del volumen de los glóbulos rojos es menor de 59 fl, sin anisocitosis. MACROCITOSIS sin anisocitosis 3.a La macrocitosis de + indica que el promedio del volumen de los glóbulos rojos está entre 100 y 109 fl, sin anisocitosis. 3.b La macrocitosis de ++ indica que el promedio del volumen de los glóbulos rojos está entre 109 y 119 fl, sin anisocitosis. 3.c La macrocitosis de +++ indica que el promedio del volumen de los glóbulos rojos es mayor de 120 fl, sin anisocitosis. Anisocitosis + ( ) 4.a Con macrocitosis de + y sin microcitosis. También con microcitosis de + y sin macrocitosis. Anisocitosis ++ ( ) 4.b Con macrocitosis de ++ y microcitosis de + o sin microcitosis. También con microcitosis de ++ y macrocitosis de + o sin macrocitosis. Anisocitosis +++ (> de 20.5) 4.c Con macrocitosis de +++ y microcitosis de + o ++. También microcitosis de +++ y con macrocitosis de + o ++. II DELIBERACIÓN POIQUILOCITOSIS 1. El concepto poiquilocitosis incluye la ambigüedad de cantidad y variedad. 2. La ambigüedad está circunscrita a la cantidad de poiquilocitos, sean ellos de distintas formas y a la cantidad de cada uno de ellos. 3. Es importante considerar que en el RN es normal el hallazgo de diferentes poiquilocitos (esquistocitos, codocitos, esferocitos). 4. Se establecen proposiciones que han sido consensuadas por las redes de hematología en los talleres nacionales del PEEC: El término poiquilocitosis está cincunscrito al hallazgo y recuento de los diferentes poiquilocitos (codocitos y/o eliptocitos y/o dacriocitos) en 20 campos observados con una masa globular entre 200 y 300 glóbulos rojos. II DECISIÓN Expresión cuantitativa: Poiquilocitos eliptocitos esferocitos codocitos dacriocitos esquizocito Caso 1 2 x campo 2 x campo 1 x campo Caso 2 8 x campo 2 x campo Caso 3 4 x campo > 11 x c 3 x campo 2 x campo La expresión cuantitativa debe ser realizada en cruces, de acuerdo a la siguiente tabla. 5

6 eliptocitos esferocitos codocitos dacriocitos esquizocito Caso Caso Caso La Poiquilocitosis propiamente tal debe corresponder a la suma de los diferentes poiquilocitos, como se explica en la siguiente tabla: SUMA de poiquilocitos INTEPRETACIÓN Caso 1 5 x campo (eliptocito, esferocito y dacriocito) Poiquilocitosis (+) Caso 2 10 x campo (eliptocito y dacriocito) Poiquilocitosis (++) Caso 3 20 x campo (la suma de cada uno) Poiquilocitosis (+++) II CONCLUSIÓN La poiquilocitosis debe se descrita de la siguiente manera: INTEPRETACIÓN SUMA de cada uno de poiquilocitos Poiquilocitosis (+) La suma debe estar entre 0 y 5 x campo Poiquilocitosis (++) La suma debe estar entre 6 y 10 x campo Poiquilocitosis (+++) La suma debe ser > de 11 x campo III DELIBERACIÓN ANISOCROMÍA 1. El concepto anisocromía no es usado con regularidad a menos que se presente una doble población (normocroma e hipocroma), es el caso de transfusión a pacientes ferropénicos o una clara respuesta a la terapia ferrosa, pero la cromía es facultad de la maduración de los reticulocitos. 2. La condición de Hipercromía no se usa, por lo tanto la anisocromía es dependiente de los glóbulos rojos hipocromos y los normocromos, los cuales no se informan. 3. De la misma manera que la anisocitosis, la ambigüedad está circunscrita a la cantidad de glóbulos rojos con anisocromía con reducción en la intensidad de hipocromía. 4. En una segunda etapa se presenta la Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) como el estimador de la cuantificación de la anisocromía. Considerando que la percepción del hematólogo de la diferencia de la cromía entre las poblaciones de eritrocitos encontrados denotaban una, dos o tres cruces de anisocromía. 5. En una tercera se estableció el indicador matemático de la variabilidad de la anisocromía, el denominado Coeficiente de Variación o Amplitud de la Distribución de la Hemoglobina (ADH). 6. Reconociendo la alternativa lógica en la aplicación de todos estos indicadores, y fuesen transversales a la experiencia del hematólogo para mantener el equilibrio entre la descripción morfológica y la expresión clínica; se presentaron a través del tiempo alternativas diversas para la combinación entre el HCM, ADH, hipocromía y anisocromía. 7. Simplificar la lectura de anisocromía de un hemograma declarando el hallazgo de hipocromía, y registrarlo en cruces de anisocromía con una 6

7 correlación matemática con el HCM y la ADH, ha desembocado en tablas de correlación entre cruces, picogramos y desviación estándar. 8. Es así que se establecen serias proposiciones que han sido consensuadas por las redes de hematología en los talleres nacionales del PEEC: HCM < 15 pg Anisocromía ADH CRUCES 3,3 4,1 + 4,2 5,1 ++ > de 5, En esta condición, en que hemos llegado a separar la anisocromía por un lado y describirla como un parámetro independiente de la hipocromía, se ha aclarado la confusión indivisible entre la anisocromía como ADH y la identificación de hipocromía de acuerdo a la HCM. DECISIÓN PRIMERO: La observación de ANISOCROMÍA por sí misma se describirá de acuerdo a ADH, es así como: ADH ANISOCROMÍA 3,3 4,1 + 4,2 5,1 ++ > de 5,2 +++ SEGUNDO: La descripción de hipocromía es dependiente directamente del HCM. Condición ADH NORMAL (Sin anisocromía): HCM < 15 pg hipocromía hipocromía hipocromía Condición ADH ELEVADO (Con anisocromía) (*): ADH Hipocromía Anisocromía + (3,3 4,1) + Anisocromía ++ (4,2 5,1) ++ Anisocromía +++ (> de 5,2) +++ (*) No existe la condición Hipercromía. 7

8 CONCLUSIÓN ANISOCROMÍA 1.a La anisocromía de + indica que la variabilidad en la cantidad de hemoglobina de los glóbulos rojos es baja, correspondiente a una desviación estándar entre 3,3 y 4,1. 1.b La anisocromía de ++ indica que la variabilidad en la cantidad de hemoglobina de los glóbulos rojos es moderada, correspondiente a una desviación estándar entre 4,2 y 5,1. 1.c La anisocromía de +++ indica que la variabilidad en la cantidad de hemoglobina de los glóbulos rojos es alta, correspondiente a una desviación estándar mayor o igual de 5,2. HIPOCROMÍA sin anisocromía (HDW normal) 2.a La hipocromía de + indica que el promedio de la hemoglobina de los glóbulos rojos está entre 22 y 27 pg. 2.b La hipocromía de ++ indica que el promedio de la hemoglobina de los glóbulos rojos está entre 16 y 21 pg. 2.c La hipocromía de +++ indica que el promedio de la hemoglobina de los glóbulos rojos es menor de 15 pg. 8

9 APLICACIÓN TABLA DE APLICACIÓN PRÁCTICA DE CORRELACIÓN ENTRE LAS CONSTANTES DE WINTROBS Y LA INTERPRETACIÓN MORFOLÓGICA DE LA SERIE ROJA EN EL HEMOGRAMA NORMAL VCM < > 120 ADR (Anisocitosis) 11,5 14, > 23 HCM < 15 ADH 2,2-3,2 3,3 4,1 4,2 5,1 < 5,2 POIQUILOCITOSIS x C 6 10 x C > 11 x C POIQUILOCITOS x C 6 10 x C > 11 x C Esta Guía debe tomarse como orientación de la Interpretación Morfológica realizada por Tecnólogo Médico Hematólogo para la conformación de la hipótesis diagnóstica del Clínico. Comité de Expertos Dr. Pablo Bertín Cortéz Pontificia Universidad Católica de Chile T.M. Marta Maffioletti Benitez Pontificia Universidad Católica de Chile T.M. Marta Romero Meza Hospital Barros Luco Trudeau T.M. Ibette Pape Larré Hospital Barros Luco Trudeau Dra. María Elena Cabrera Contreras Hospital del Salvador Dra. María Soledad Undurraga Sutton Hospital del Salvador T.M. Silvia Labra Jeldres Hospital del Salvador T.M. Tamara Palma Fuenzalida (*) Hospital del Salvador T.M. José Díaz Garrote Universidad Santo Tomás T.M. Eduardo Retamales Castelletto Instituto de Salud Pública de Chile (*) En La actualidad no forma parte del Comité de Expertos Laboratorio Nacional y de Referencia de Hematología y Banco de Sangre Subdepartamento de Enfermedades No Transmisibles Departamento de Laboratorios Biomédicos Nacional y de Referencia Instituto de Salud Pública de Chile 9