TERCER TRIBNAL AMBIENTAL DECLARACIÓN DE PATRIMNI 1 1. DATS DE LA DECLARACIN FECHA DE LA DECLARACIN i 223 II. DATS DEL DECLARANTE CIDAD TIP DE DECLARACIN REGIN A Primera declaración / Actualización periódica Actualización por cese de funciones Actualización por nuevo cargo tra actualización APELD PATERN APELD MATERN NMBRES Rs -7 C Z> ZCC(VÇ R..T. PRFESIÓN FICI ESTAD CIVIL o 2 0 3 ki Ç A4 En A Casado/a Soltero/a RÉGIMEN PATRIMNIAL DEL MATRIMNI DMICI Sociedad conyugal,0' tro 1AJC (C Se excluyen bienes del cónyuge mujer casada bajo el régimen patrimonial de sociedad conyugal, administrados por ella de conformidad con los artículos 150, 166 y 167 del Código Civil: SI N RGANISM/ÓRGAN/EMPRESA DEPENDENCIA CARG GRAD ANTIGÜEDAD EN EL CARG LGAR EN QE SE DESEMPEÑA III. PATRIMNI DEL DECLARANT 1. BIENES INMEBLES DESTIN DEL INMEBLE BICACIÓN CLASE DE PRPIEDAD Plena o individual Comunidad o copropiedad Propiedad fiduciaria tra Fojas: INSCRIPCIÓN DE PRPIEDAD Año: Conservador de Bienes Raíces de: RL DE AVALÚS GRAVÁMENES Tipo: Tipo: Tipo: Inscripción N Inscripción N Inscripción N Fojas: Fojas: Fojas: Año: Año: Año: Registro de: Registro de: Registro de:
Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) TASACIÓN FISCAL VALR CMERCIAL APRX. TR DESTIN DEL INMEBLE BICACIÓN CLASE DE PRPIEDAD Plena o individual Comunidad o copropiedad Propiedad fiduciaria tra Fojas: INSCRIPCIÓN DE PRPIEDAD Año: Conservador de Bienes Raíces de: RL DE AVALS GRAVÁMENES Tipo: Tipo: Tipo: Inscripción N Inscripción N Inscripción N Fojas: Fojas: Fojas: Año: Año: Año: Registro de: Registro de: Registro de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) TASACIÓN FISCAL VALR CMERCIAL APRX. TR DESTIN DEL INMEBLE BICACIÓN CLASE DE PRPIEDAD Plena o individual Comunidad o copropiedad Propiedad fiduciaria tra Fojas INSCRIPCIÓN DE PRPIEDAD Año: Conservador de Bienes Raíces de: RL DE AVALS GRAVÁMENES Tipo: Tipo: Tipo: Inscripción N Inscripción N Inscripción N Fojas: Fojas: Fojas: Año: Año: Año: Registro de: Registro de: Registro de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) TASACIÓN FISCAL VALR CMERCIAL APRX. TR 2. VEHÍCLS TIP DE VEHÍCL MARCA MDEL Automóvil Jepp o camioneta AÑ DE FABRICACIÓN PLACA PATENTE ÚNICA
Vehículo de carga Vehículo de transporte de pasajeros Moto o motocicleta NÚMER DE MTR NÚMER DE INSCRIPCIÓN NÚMER DE CHASIS AÑ DE INSCRIPCIÓN TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) TASACIÓN FISCAL VALR CMERCIAL APRX. GRAVÁMENES TIP DE VEHÍCL MARCA MDEL Automóvil Jepp o camioneta Vehículo de carga Vehículo de transporte de pasajeros Moto o motocicleta AN DE FABRICACIN 2,305 - PLACA PATENTE NICA NÚMER DE MTR NÚMER DE CHASIS NÚMER DE INSCRIPCIÓN AÑ DE INSCRIPCIÓN TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) TASACIÓN FISCAL VALR CMERCIAL APRX. GRAVÁMENES TIP DE VEHÍCL MARCA MDEL Automóvil Jepp o camioneta Vehículo de carga Vehículo de transporte de pasajeros Moto o motocicleta AN DE FABRICACIN NÚMER DE MTR NÚMER DE INSCRIPCIÓN PLACA PATENTE NICA NÚMER DE CHASIS AÑ DE INSCRIPCIÓN TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) TASACIÓN FISCAL VALR CMERCIAL APRX. GRAVÁMENES 3. VALRES INSTRMENTS TRANSABLES 1 TÍTL DCMENT REPRESENTATIV DEL VALR NMBRE RAZÓN SCIAL DEL EMISR NÚMER DE SERIE Y/ F APRXIMADA QE REPRESENTA TÍTL DCMENT REPRESENTATIV DEL VALR NMBRE RAZÓN SCIAL DEL EMISR NÚMER DE SERIE Y/ F APRXIMADA QE REPRESENTA
TÍTL DCMENT REPRESENTATIV DEL VALR NMBRE RAZÓN SCIAL DEL EMISR NÚMER DE SERIE Y/ F APRXIMADA QE REPRESENTA TÍTL DCMENT REPRESENTATIV DEL VALR NMBRE RAZÓN SCIAL DEL EMISR NÚMER DE SERIE Y/ F APRXIMADA QE REPRESENTA 4. DERECHS EN CMNIDADES SCIEDADES NMBRE DE LA SCIEDAD CMNIDAD RT DE LA SCIEDAD FECHA DE LA CNSTITCIN DE LA SCIEDAD (escritura) FECHA DE PBCACIÓN (si corresponde) TIP DE SCIEDAD CMNIDAD Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita simple En comandita por acciones Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho Asociación o Cuentas en participación tra (especificar): INSCRIPCIÓN EN EL REGISTR DE CMERCI Fecha: Registro: PRCENTAJE DE LS DERECHS Capital: NATRALEZA DE LS DERECHS Porcentaje de participación en el capital: Trabajo: tro: PARTICIPACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN SI E N SI, ANTES DE LA DECLARACIÓN PERSNA NATRAL JRÍDICA A TRAVÉS DE LA QE SE TIENEN LS DERECHS NMBRE RAZÓN SCIAL RT TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) PATRIMNI VALR CRRIENTE DE LA SCIEDAD CMNIDAD (APRXIMADS) L-- TRS NMBRE DE LA SCIEDAD CMNIDAD RT DE LA SCIEDAD TIP DE SCIEDAD CMNIDAD Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita simple
FECHA DE LA CNSTITCIÓN DE LA SCIEDAD (escritura) FECHA DE PBCACIÓN (si corresponde) INSCRIPCIÓN EN EL REGISTR DE CMERCI Fecha: Registro: NATRALEZA DE LS DERECHS Capital: Porcentaje de participación en el capital: Trabajo: tro: PRCENTAJE DE LS DERECHS PARTICIPACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN SI E N SI, ANTES DE LA DECLARACIÓN PERSNA NATRAL JRÍDICA A TRAVÉS DE LA QE SE TIENEN LS DERECHS NMBRE RAZÓN SCIAL RT TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) PATRIMNI VALR CRRIENTE DE LA SCIEDAD CMNIDAD (APRXIMADS) TRS li- NMBRE DE LA SCIEDAD CMNIDAD RT DE LA SCIEDAD FECHA DE LA CNSTITCIN DE LA SCIEDAD (escritura) FECHA DE PBCACIÓN (si corresponde) TIP DE SCIEDAD CMNIDAD Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita simple En comandita por acciones Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho Asociación o Cuentas en participación tra (especificar): INSCRIPCIÓN EN EL REGISTR DE CMERCI Fecha: Registro: PRCENTAJE DE LS DERECHS NATRALEZA DE LS DERECHS Capital: Porcentaje de participación en el capital: Trabajo: tro: PARTICIPACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN SI E N SI, ANTES DE LA DECLARACIÓN PERSNA NATRAL JRÍDICA A TRAVÉS DE LA QE SE TIENEN LS DERECHS NMBRE RAZÓN SCIAL RT TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) PATRIMNI VALR CRRIENTE DE LA SCIEDAD CMNIDAD (APRXIMADS) TRS S. PASIV DEL DECLARANTE (Sólo es obligatorio si supera el equivalente a 100 TM) Crédito hipotecario TIP DE BGACIÓN DEDA MNT ADEDAD
NMBRE RAZÓN SCIAL DEL ACREEDR II PLAZ DE VENCIMIENT 1 GARANTÍAS TRGADAS II ' TIP DE BGACIÓN DEDA Crédito hipotecario Crédito de consumo Tarjeta de crédito bancaria Tarjeta de crédito o debito casa comercial tro: 3 MNT ADEDAD NMBRE RAZN SCIAL DEL ACREEDR TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) PLAZ DE VENCIMIENT GARANTÍAS TRGADAS TIP DE BGACIÓN DEDA Crédito hipotecario Crédito de consumo Tarjeta de crédito bancaria Tarjeta de crédito o debito casa comercial tro: MNT ADEDAD NMBRE RAZN SCIAL DEL ACREEDR TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) PLAZ DE VENCIMIENT GARANTÍAS TRGADAS TIP DE BGACIÓN DEDA Crédito hipotecario Crédito de consumo Tarjeta de crédito bancaria Tarjeta de crédito o debito casa comercial tro: MNT ADEDAD NMBRE RAZN SCIAL DEL ACREEDR TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) PLAZ DE VENCIMIENT GARANTÍAS TRGADAS 6. TRS VALRES BIENES DEL DECLARANTE (DECLARACIÓN VLNTARIA) j 1 6.1 DEPÓSITS Y CENTAS BANCARIAS TIP DE CLCACIÓN MNT SALD LÍQID INSTITCIÓN CAPTADRA Cuenta corriente Cuenta de ahorro a la vista Depósito a plazo tro: TIP DE CLCACIÓN MNT SALD LÍQID INSTITCIÓN CAPTADRA Cuenta corriente Cuenta de ahorro a la vista Depósito a plazo tro:
TIP DE CLCACIÓN MNT SALD LÍQID INSTITCIÓN CAPTADRA Cuenta corriente Cuenta de ahorro a la vista Depósito a plazo tro: 6.2 BIENES MEBLES VALR APRXIMAD VALR APRXIMAD VALR APRXIMAD [6.3 TRS VALR APRXIMAD ] VALR APRXIMAD IV. PATRIMNI DEL CÓNYGE DEL DECLARANTE CASAD/A EN RÉGIMEN DE SCIEDAD CNYGAL 1. BIENES INMEBLES DESTIN DEL INMEBLE BICACIÓN CLASE DE PRPIEDAD Plena o individual Comunidad o copropiedad Propiedad fiduciaria tra Fojas INSCRIPCIÓN DE PRPIEDAD Año: Conservador de Bienes Raíces de: RL DE AVALS GRAVÁMENES Tipo: Tipo: Tipo: Inscripción N Inscripción N Inscripción N Fojas: Fojas: Fojas: Año: Año: Año: Registro de: 1 Registro de: Registro de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) TASACIÓN FISCAL VALR CMERCIAL APRX. TR
DESTIN DEL INMEBLE BICACIÓN CLASE DE PRPIEDAD Plena o individual Comunidad o copropiedad Propiedad fiduciaria tra Fojas INSCRIPCIÓN DE PRPIEDAD Año: Conservador de Bienes Raíces de: RL DE AVALS GRAVÁMENES Tipo: Tipo: Tipo: Inscripción N Inscripción N Inscripción N Fojas: Fojas: Fojas: Año: Año: Año: Registro de: Registro de: Registro de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) TASACIÓN FISCAL VALR CMERCIAL APRX. TR 1 11Z] 1 2. VEHÍCLS TIP DE VEHÍCL MARCA MDEL Automóvil Jepp o camioneta Vehículo de carga Vehículo de transporte de pasajeros Moto o motocicleta AÑ DE FABRICACIÓN NÚMER DE MTR PLACA PATENTE ÚNICA NÚMER DE CHASIS NÚMER DE INSCRIPCIÓN AÑ DE INSCRIPCIÓN TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) TASACIÓN FISCAL VALR CMERCIAL APRX. GRAVÁMENES TIP DE VEHÍCL MARCA MDEL Automóvil Jepp o camioneta Vehículo de carga Vehículo de transporte de pasajeros Moto o motocicleta AN DE FABRICACIN NÚMER DE MTR NÚMER DE INSCRIPCIÓN PLACA PATENTE NICA NÚMER DE CHASIS AÑ DE INSCRIPCIÓN TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) TASACIÓN FISCAL VALR CMERCIAL APRX. GRAVÁMENES
3. VALRES INSTRMENTS TRANSABLES 1 TÍTL DCMENT REPRESENTATIV DEL VALR NMBRE RAZÓN SCIAL DEL EMISR NÚMER DE SERIE Y/ F APRXIMADA QE REPRESENTA TÍTL DCMENT REPRESENTATIV DEL VALR NMBRE RAZÓN SCIAL DEL EMISR NÚMER DE SERIE Y/ F APRXIMADA QE REPRESENTA TÍTL DCMENT REPRESENTATIV DEL VALR NMBRE RAZÓN SCIAL DEL EMISR NÚMER DE SERIE Y/ F APRXIMADA QE REPRESENTA 4. DERECHS EN CMNIDADES SCIEDADES NMBRE DE LA SCIEDAD CMNIDAD RT DE LA SCIEDAD FECHA DE LA CNSTITCIN DE LA SCIEDAD (escritura) FECHA DE PBCACIÓN (si corresponde) TIP DE SCIEDAD CMNIDAD Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita simple En comandita por acciones Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho Asociación o Cuentas en participación tra (especificar): INSCRIPCIÓN EN EL REGISTR DE CMERCI Fecha: Registro: NATRALEZA DE LS DERECHS Capital: Porcentaje de participación en el capital: Trabajo: tro: PRCENTAJE DE LS DERECHS PARTICIPACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN SI E N SI, ANTES DE LA DECLARACIÓN PERSNA NATRAL JRÍDICA A TRAVÉS DE LA QE SE TIENEN LS DERECHS NMBRE RAZÓN SCIAL RT TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) PATRIMNI VALR CRRIENTE DE LA SCIEDAD CMNIDAD (APRXIMADS) TRS
NMBRE DE LA SCIEDAD CMNIDAD RT DE LA SCIEDAD FECHA DE LA CNST1TCIN DE LA SCIEDAD (escritura) FECHA DE PBCACIÓN (si corresponde) TIP DE SCIEDAD CMNIDAD Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita simple En comandita por acciones Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho Asociación o Cuentas en participación tra (especificar): INSCRIPCIÓN EN EL REGISTR DE CMERCI Fecha: Registro: PRCENTAJE DE LS DERECHS NATRALEZA DE LS DERECHS Capital: Porcentaje de participación en el capital: Trabajo: tro: PARTICIPACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN SI E N SI, ANTES DE LA DECLARACIÓN PERSNA NATRAL JRÍDICA A TRAVÉS DE LA QE SE TIENEN LS DERECHS NMBRE RAZÓN SCIAL RT TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) PATRIMNI VALR CRRIENTE DE LA SCIEDAD CMNIDAD (APRXIMADS) TRS S. TRS VALRES BIENES DEL CÓNYGE DEL DECLARANTE (DECLARACIÓN VLNTARIA) 5.1 DEPÓSITS Y CENTAS BANCARIAS TIP DE CLCACIÓN MNT SALD LÍQID INSTITCIÓN CAPTADRA Cuenta corriente Cuenta de ahorro a la vista Depósito a plazo tro: 1 5.2 BIENES MEBLES VALR APRXIMAD 1 5.3 TRS VALR APRXIMAD
V. DECLARACIÓN 1. DECLAR BAJ JRAMENT QE LA INFRMACIN CNTENIDA EN ESTE DCMENT ES EXPRESIN FIEL DE LA VERDAD. 2. DECLAR BAJ JRAMENT QE N SE HAN MITID BIENES NI DATS RELEVANTES 3. DECLAR ESTAR EN CNCIMIENT DE LA BGACIN DE ACTAZAR ESTA DECLARACIN CADA CATR AÑS, AL ASMIR N NEV CARG EMPLE QE BGE A LA DECLARACIÓN DE PATRIMNI, Y AL CESAR PR CALQIER CASA EN EL CARG. VI. ATENTIFICACIÓN Y DATS DEL MINISTR DE FE LA PRESENTE DECLARACIÓN SE q_ EXTIENDE EN TRES EJEMPLARES IDÉNTICS ATENTIFICADS PR EL MINISTR DE FE QE SSCRIBE J3 v 1 1 e> 99Z i-2 NMBRE CMPLET DEL MINISTR DE FE RT DEL MINISTR DE FE CARG QE CPA GRAD ENTIDAD RGANISM 0--~ c FIRMA D DECLARANTE FIRMA Y TIMBRE DEL MI Q EE