Tuberculosis pulmonar en zonas de alta marginación ió socioeconómica i de Chiapas, México: problemas y retos a superar. El caso de la Región Fronteriza Héctor Javier Sánchez Pérez El Colegio de la Frontera Sur
Antecedentes (México) Casi 40% de mexicanos con M. tuberculosis México en lista negra de la OMS Del total casos estimados en 1996 (55.631) sólo se registraron 10.852 (20%) Resistencia: 18 y 50% (primaria-secundaria) (1994-97) 97) por TBP en México lugar 17 (1997)
Antecedentes (Chiapas) Población Servicios de salud > por TBP en México > marginación < educación > TGF indígenas seguridad social acceso a S. de S. < recursos < 900 UPNA escasez medicamentos alto subdiagnóstico supervisión seguimiento búsqueda contactos
Objetivos Analizar la situación relativa a tuberculosis pulmonar en zonas de alta marginación ió socioeconómica i de Chiapas, México Comunidades TBP Primer nivel Segundo nivel
Metodología (1) TBP: Búsqueda activa (transversal) de tosedores en personas 15 y más años BAAR y cultivos Indicadores: Prevalencias (+, detección/casos, en Tx) Factores F t asociados a la positividad id d Identificación de grupos de riesgo Problemas de diagnóstico Condición de bacilíferos Resistencia Tipificación
Región Fronteriza: Metodología (2) Doce municipios de Chiapas 425.300 habitantes en 13.211 km 2 2.208 localidades (< 1,000 habitantes) Clasificación socioeconómica de CONAPO Áreas de alta y muy alta marginación
Metodología (3) Pruebas de laboratorio utilizadas: Baciloscopías: TZihlN T. Ziehl-Neelsen l Muestras no inducidas Frotis tinción ió y lectura Cultivos: Método de Petroff Lowestein-Jensen En laboratorio Lectura según normativa vigente (México)
Metodología (4) Trabajo de campo: Control de calidad de la información obtenida Reclutamiento, capacitación, supervisión, revisión de datos, re-entrevistas entrevistas Metodología de vectores y revisión del 100% de los datos recogidos y entrados en las bases de datos
Metodología (5) Análisis estadístico (p < 0,05): VR = positividad a TBP A. Bivariado: 2, RM, test de medianas AMli A. Multivariado: id modelos dl logit SPSS, Stat Xact, Glim - 4, B1CISI
Estudio hospitalario (1994) n = 221 tosedores identificados en el HGC Sólo tosedores 15 días de duración Primera muestra al identificar al tosedor 15% de re-entrevistas entrevistas en hogares Cultivos en el INDRE Subdiagnóstico: expedientes clínicos, uso del primer nivel de atención
Estudio UPNA (1997) Seis localidades (3 de alta y 3 de muy alta ) y 7 UPNA del IMSS-Sol Sol y SSA. Tres cabeceras municipales; otra bien, otra medio y otra sin comunicación n= 2.203 usuarios 15 años (2 meses) 573 tosedores 401 expectoración 153 muestras Subdiagnóstico: observación cualitativa
Estudio comunidades d (1998) 32 comunidades de alta y muy alta marginación socioeconómica Accesibilidad a servicios de salud < 1, 1 hr. 1.874 / 1.894 viviendas i 11.274 habitantes t 878 con tos 340 15 días 228 / 277 con muestra (en domicilio) Listado de síntomas orientadores (tos) Subdiagnóstico: uso de servicios; i (+) por Sd S. de S.
Resultados demográficos Indicador EH EPN EV % mujeres 59 71 50 Edad ( ) 45 34 44 %lengua 31 21 19 indígena
Resultados socioeconómicos Indicador EH EPN EV % analfabetas 42 21 21 15 y + años % post- 6 0,1 11 primaria i % sin seg. 97 97 97 social % piso tierra 70 46 57
Tasa por 100 25 20 15 10 5 0 Positividad a TBP (1) +BAAR +Cultivo +Ambos EH EPN EV En tosedores 15 días con 1 o + muestras
Positividad a TBP (2) Tasa por 100.000 300 250 200 150 100 50 0 71 142 151 Pob. Total Pob. >14 Baar Cultivo Ambos
12 10,5 9 75 7,5 6 45 4,5 3 15 1,5 0 EH: Factores asociados a TBP (1) 15-34 35-44 45 y + Agric. No agric. Tierra Otro No Sí Edad Ocupación Piso Ventanas
EH: Factores asociados a TBP (2) RM 9 7,5 6 4,5 3 1,5 0 35 Sí No Sí No > 3 mes No 1 a 6 7 a 12 Fiebre Perdió peso Incapac. Lab. Tos (meses)
RM 24,5 21 17,5 14 10,5 7 3,5 0 EPN: Factores asociados a TBP Alta M alta <1000 <2500 >2499 SSA IMSS SI No Marginación Tamaño local Institución Uso previo
EV: Factores asociados a TBP por sexo, lengua 20 % indígena y variables 15 Socioeconómicas NS 10 Sólo presencia de sangre en tos 5 No se identificaron 0 grupos de > o < riesgo a TBP Sí No Sangre en tos RM = 4,2 (1,4-13,4)
EH: EPN: Identificación grupos de riesgo a TBP 35-44 a, agrícola, pérdida de peso: (p) 0,687 (p) global observada: 0,210 45 a, no agrícola, sin pérdida peso: 0,173 Localidad 1-999 habitantes: (p) 0,170 (p) global observada: 0,111 Localidad 2.500 habitantes: 0,040
Subdiagnóstico: población EH EPN EV Clase Mdn tiempo con tos (años) 1 0,4 1 % de tosedores acude por tos 82 44 -- % tosedores con exp. sin muestra 5 62 20 % con 3 muestras en los de 1 o + 53 48 29 %b buenas muestras en los de 1 o + nd 29 19 % tosedores que no utiliza S. de S. -- -- 39
Subdiagnóstico: servicios de salud E referencia de casos (4/5 no confían en PNA); H BAAR; registro en expedientes clínicos P Infraestructura/recursos; registro/continuidad N capacitación y sensibilidad; cultivos E V No hay búsqueda de tosedores; no hay seguimiento de resultados; no hay educación para la salud
Subdiagnóstico: laboratorio EH EPN EV Sensibilidad Baciloscopía 91,2 46,2 43,8 Indice kappa cultivo-baar 0,85 0,57 0,56 % TBP buenas muestras baar nd 20,0 0 8,0 % de cultivos contaminados 12,0 36,0 14,0 Cultivos (+) perdidos nd 5/13 14/16
Tasa estimada de detección de casos en EH Año No. Hospitali- No. Casos % de casos detectados zaciones Dxs Cruda Ajustada 1993 3,050 27 61.4 67.3 1994* 3,345 (44) xxx xxx 1995 3,367 27 61.4 61.0 1996 3,605 23 52.3 48.5 1997 3,905 33 75.0 64.2 1998 4,006 36 81.8 68.3 1993-98 98 3,586.6 6 29.22 66.4 61.9
Tasa estimada de detección de casos TBP activa Encuesta primer nivel de atención: De 17 casos captados, 12 fueron nuevos Dxs. (70.6%) Encuesta de viviendas: De 17 casos captados, 13 no estaban Dxs. (76.5%)
Tasa estimada de casos en TX (PNA) Nunca En trata- Tx ya tratados miento finalizado Total Total 2,174 14 15 2,203 Tos productiva 375 12 14 401 Con muestra 134 9 10 153 (+) 12 3 2 17 Candidatos a TX 12 14 2 28 % de pacientes con TBP en Tx: 14/28 = 50%
Tasa estimada de casos en Tx (Comunidad) Nunca En trata- Tx ya tratados miento finalizado Total Total 6,134 2 4 6,140 Tos productiva 271 2 4 277 Con muestra 222 2 4 228 (+) 13 0 4 17 Candidatos a TX 13 2 4 19 % de pacientes con TBP en Tx: 2/19 = 10.5%
Resistencia a fármacos M. Tuberculosis EH: no determinado EPN: 3/8: Dos primarios: Uno secundario: EV: 1/2: Secundario: Isoniazida Estreptomicina Pirazinamida Rifampicina
Condición de bacilíferos EH EPN EV Total (38) (17) (17) (72) Bacilíferos 34 10 8 73% No bacilíferos 4 4 3 14% Indeterminados d (< 3 muestras) --- 3 6 13% Con malas mues- tras (no bacilíferos) nd 3 2 5/11
Consideraciones i finales (1) Según resultados obtenidos: La TBP es y seguirá siendo uno de los + graves problemas de salud pública en la región: Alta morbilidad y (> en marginados) Estructura demográfica Grupos marginados (< adherencia Txs, > retrasos, > hacinamiento, > desnutrición)
Consideraciones i finales (2) Según resultados obtenidos: Prevalencia > 3 veces a la estimada para AL (55); Puede ser > NO < de 15; NO asintomáticos; sólo los que reportaron tos crónica NO otros Diagnósticos (Rayos X, clínicos) sólo 30% de pacientes con buenas muestras
Consideraciones finales (3) Altos costos para su atención (población y servicios de salud) Falta de recursos para la salud en Chiapas Problemas en la identificación del bacilo por factores asociados a la población y a los servicios de salud:
Consideraciones finales (3): población Escolaridad Pobreza (hacinamiento, i < uso, < adherencia) Uso de servicios: falta de uso y retraso, 15% (6 meses), 24% + no se habían atendido % por otros síntomas: Sin a TBP; Sin seguridad social y $ para otros servicios Localidades < a 1.000 habitantes
Consideraciones i finales (4): S. de S. Sólo Diagnóstico por Baar: alta probabilidad de falsos negativos cantidad necesaria de bacilos, no detecta casos no bacilíferos, errores por obtención (calidad y número) y procesamiento de muestras; baja sensibilidad en PNA y EV)
Consideraciones finales (5): S. de S. Problemas de organización ió y funcionamiento: i referencia y contrarreferencia solicitud de Baar material y equipo, espacios procesamiento revisión ió de contactos t registro en los expedientes - seguimiento Al no captar (+) > (p) de no tratamiento > exposición ió y transmisión ió
Consideraciones finales (5): S. de S. OMS: detección < 70% y curación < 85% = sin control y sin < incidencia id i (hosp: 66%) Los no bacilíferos no serán captados Disponibilidad de medicamentos (DOTS) Adecuación de esquemas de tratamiento a casos resistentes t (4/10 multirresistentes) i t t
Consideraciones finales (6): prevalencias OMS, TBP en región de las Américas (1995): 55 por 100.000 habitantes/año (casos infecciosos). EV: región estudiada: 71-124 PNA: 4-10% en tosedores SNA: 21% en tosedores (1998): México, 19,1 1 Chiapas, 34,2
Consideraciones finales (7): prevalencias Un alto % de pacientes ya tratados, fueron + a TBP = Fracaso en los tratamientos t t y en el seguimiento i = 10-20% de los tratados volverán a ser + con alto riesgo de resistencias = Mecanismos de < barreras (muestras y acceso para acudir a los servicios $$$$ -transporte)
Consideraciones i finales (8): metodología. EH búsqueda activa? PN TBP EV Participación comunidades y servicios: CAP Tratamiento Seguimiento Trabajo de campo Resultados: tratamientos análisis Búsqueda soluciones
Conclusiones TBP: problema de gran magnitud; Condiciones i socioeconómicas y demográficas poblacionales desfavorables Inadecuada organización y funcionamiento de los servicios Sin cumplir: prevenir transmisión, desarrollo de enfermedad y reactivaciones - muerte Cronicidad de exposición Multirresistencia Búsqueda activa en áreas alta marginación
Recomendaciones (servicios i de salud) accesibilidad y respuesta Aprovechar visitas it identificar tosedores Baar en todos los tosedores PNA infraestructura, recursos, supervisión y evaluación (indicadores TBP) Identificación ió extramuros: promotores tosedores 15 días, con sangre en tos
Recomendaciones (servicios i de salud) capacidad procesamiento muestras en UPN de > tamaño (cabeceras municipales) Cultivos en sospechosos de TBP Obtener + y mejores muestras (técnicos en APS, familiares y pacientes) Sensibilizar y capacitar al personal barreras culturales (idioma, costumbres) revisión de contactos
Recomendaciones (población) Mejorar niveles de vida y de salud (nutrición) Educación para la salud - TBP Importancia, transmisión, detección, tratamiento demanda de atención, tiempos atención corresponsabilidad cuidado de la salud Coordinación Comités de Salud redes de dt detección, tratamiento t t y seguimiento i de casos