CÁNCER TESTICULAR DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACIÓN Jiménez Villa Sheila Itzel Merlin García Itzel Atalia Tello Mejía Sheila Liceli
Hombres jóvenes de la 3ra 4ta década de la vida Presencia de masa testicular solida sin dolor (puede ir precedida de una reduccion del tamaño de testiculo) Aparece generalmente como una masa unilateral indolora en el escroto Dolor en el escroto como primer sintoma (20%) Dolor local (27%) Dolor en espalda y flanco (11%) Ginecomastia (7%) Semeja a un cuadro clinico de orquiepididimitis Guía de práctica clínica, diagnostico y tratamiento del tumor Maligno del testículo en todas las edades IMSS-184-09
En el 10% de los casos las manifestaciones clínicas corresponden a metástasis del tumor: Masa en cuello (metástasis en ganglios supraclaviculares) Tos o disnea (metástasis pulmonar) Anorexia, nauseas, vómitos (metástasis retroduodenales) Dolor lumbar (masa retroperitoneal que envuelve nervios lumbares o el psoas) Dolor de huesos (metástasis óseas) Síntomas de SNC o periféricos (metástasis cerebrales o en médula espinal)
Ultrasonido Testicular (UST): Tiene una sensibilidad para detectar una masa tumoral de practicamente el 100%. Fundamental para determinar si la masa es intra o extra testicular. Puede ser innecesaria cuando la presencia de un tumor testicular es clinicamente evidente. Puede detectar masas de 1 a 2 mm. de diámetro. Guía de práctica clínica, diagnostico y tratamiento del tumor Maligno del testículo en todas las edades IMSS-184-09
masa sólida en el parénquima testicular ecogenicidad baja, heterogénea, con o sin áreas quísticas o calcificaciones con aumento de la vascularidad clínicamente la presencia de masa palpable dura en el escroto, con o sin dolor. Anales de radiología México 2009;1:47-59, Cancer de testiculo. Articulo de revisión
Tomografía Computarizada (TC) sensibilidad fue del 40% y la especificidad del 78%18 método más sensible para evaluar la enfermedad metastásica en el tórax, abdomen y pelvis, su precisión global se aproxima al 80% Resonancia magnética RM Diferenciar entre diferentes tipos de tumores Detección y caracterización de metástasis en el SNC, hígado y musculoesqueléticas invasión tumoral de la vena cava inferior Anales de radiología México 2009;1:47-59, Cancer de testiculo. Articulo de revisión
Tomografía por Emisión de Positrones Anales de radiología México 2009;1:47-59, Cancer de testiculo. Articulo de revisión
Orquiectomía Todo paciente con una posible masa testicular debe someterse a exploración inguinal con exteriorización del testículo dentro de sus túnicas. Si se detecta tumor, debe realizarse una ORQUIECTOMÍA INMEDIATA con sección del cordón espermático a la altura del anillo inguinal interno. En caso de enfermedad diseminada y metástasis potencialmente mortales, se puede comenzar con quimioterapia inicial y retrasarse la orquiectomía hasta la estabilización clínica del paciente. En casos de tumores testiculares bilaterales sincrónicos, tumores contralaterales metacrónicos o un tumor en un testículo solitario, puede practicarse orquiectomía parcial cuando el volumen tumoral es < 30% del volumen testicular.
Marcadores tumorales sustancias biológicas producidas por las células tumorales o liberadas por el huésped, detectadas y cuantificadas en el suero del paciente, por diversas técnicas de laboratorio. IDEAL Marcadores tumorales circulantes con valor pronóstico E. Martínez, M. Marcos, M.A. Domínguez, F. Arias, E. Villafranca, M.T. Dueñas. ANALES Sis San Navarra 2000; 24 (Supl. 1): 53-61.
DX Aumento de los mismos en la mitad de los tumores testiculares. AFP hcg-b LDH útil en pacientes diagnosticados de tumores de células Sus concentraciones germinales en de suero origen pueden testicular, elevarse extragonadal en tumores de ycélulas ovárico, germinales así comodeenorigen el hepatocarcinoma. gonadal y extragonadal y en enfermedad trofoblástica gestacional, y otras neoplasias LDH epiteliales se relaciona malignas concomo la carga el carcinoma tumoral. Considera mama, depulmón, valor pronóstico. vejiga y tumores En tumores gastrointestinales. de células germinales, por sí mismo no es suficiente para iniciar un tratamiento, aunque sí para poner en marcha el estudio en busca de una probable recidiva.
AFP producida en el saco vitelino, hígado y tracto gastrointestinal fetal GLUCOPROTEÍNA DE CADENA ÚNICA 70.000 Daltons Vm: 5-7 dias Valor normal. inferiores a 10 ng/ml NORMAL ES DURANTE LAS SEMANAS 13 Y 14 DE VIDA GESTACIONAL, PARA ALCANZAR SU VALOR NORMAL AL AÑO DE EDAD, SU VIDA MEDIA ES DE 5 A 7 DÍAS. Producto de celulas no seminomatosas = tumor testicular no seminoma aumenta en el 60% de los TCGNS ELEVACIÓN EN SUERO Otras patologias cáncer testicular no seminomatoso y el carcinoma hepatocelular primario VALORES: Limite 100 ng/ml sensibilidad del 50-60 %
HCG-B hormona glucoproteica Embarazo: >10mUl/mL TCGNS y TCGS sintetizada por las células sincitiotrofoblástic as de la placenta H: < 9 mul/ml Aumenta tambein: 38 000 daltons Valores normales tumores de vejiga, pulmón, riñón, cabeza y cuello, gastrointestinales, linfoma y leucemia Vm 24-30 horas 2 subunidades: a y b (15 y 22 kd)
LDH enzima citoplasmática Valor de referencia Normal: 100-400 UI/L (37 C) [1] Oxidorreductasas 25ºC 120-240 U/L 30ºC 160-320 U/L 37ºC 230-460 U/L peso molecular (140.000 kda) está formada por 4 subunidades, cada una de unos 35 kda. LDH-1 (H4): en el corazón, músculos y eritrocitos. LDH-2 (H3M): en el sistema retículoendotelial y leucocitos. LDH-3 (H2M2): en los pulmones. LDH-4 (HM3): en los riñones, placenta y páncreas. LDH-5 (M4): en el hígado y músculo esquelético.
en el 51 % de los casos de cáncer de testículo incrementan AFP aumenta en el 50 %-70 % de TCGNS incremento de la hcg en el 40 %-60 % con TCGNS 90 % de los tumores no seminomatosos elevación de uno o ambos marcadores el 30 % de los seminomas debuta o presenta una concentración elevada de hcg durante la evolución de la enfermedad LDH r elevada en el 80 % de los pacientes con cáncer de testículo avanzado
TUMOR AFP HCG-B LDH Seminoma clásico: - Aumenta (+) 25% - Seminoma espermatocitico - - - Ca embrionario Aumen (+) 75%ta Aumenta (+) 80% - Ca de saco vitelino Aumenta - - Coriocarcinoma - Aumenta (+) 100%x Teratomas Aumenta (+) 37% Aumenta (+) 25% Ca in situ - - - Tumor de celulas de Leydig Producen hormonas sexuales. - Tumor de celulas de sertoli - - -
DIAGNOSTICO Y ESTATIFICACIÓN Jiménez Villa Sheila Itzel
Clasificación TNM (UICC, 2009, 7th ed.) pt - Tumor primario ptx pt0 ptis pt1 pt2 pt3 pt4 No se puede evaluar el tumor primario. No hay prueba de tumor primario (por ejemplo, cicatriz histológica testicular). Neoplasia de célula germinal intratubular (carcinoma in situ). Tumor limitado a los testículos y epidídimo sin invasión vascular o linfática; el tumor puede invadir la túnica albugínea, pero no la túnica vaginal. Tumor limitado a los testículos y epidídimo con invasión vascular o linfática o el tumor se extiende a la túnica albugínea con compromiso de la túnica vaginal. Tumor invade el cordón espermático, con invasión vascular o linfática o sin esta. Tumor invade el escroto, con invasión vascular o linfática o sin esta. www.cancer.gob/espanol/pdq/tratamiento/testiculo/health Professional
Clasificación TNM (UICC, 2009, 7th ed.) Ganglios linfáticos regionales Clasificación Clínica NX N0 N1 No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales. No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales. Metástasis con masa linfoganglionar 2 cm en su dimensión mayor; o ganglios linfáticos múltiples, ninguno >2 cm en su dimensión mayor. N2 Metástasis con masa linfoganglionar >2 cm pero no >5 cm en su dimensión mayor; o ganglios linfáticos múltiples, cualquier masa >2 cm pero no >5 cm en su dimensión mayor. N3 Metástasis con masa linfoganglionar >5 cm en su dimensión mayor. www.cancer.gob/espanol/pdq/tratamiento/testiculo/health Professional Guia clinica sobbre el cáncer de testículo www.uroweb.org
Clasificación TNM (UICC, 2009, 7th ed.) Ganglios linfáticos regionales Clasificación Anatomopatológica pnx pn0 pn1 pn2 No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales. No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales. Metástasis con masa linfoganglionar 2 cm en su dimensión mayor y 5 ganglios positivos, ninguno >2 cm en su dimensión mayor. Metástasis con masa linfoganglionar >2 cm pero no >5 cm en su dimensión mayor; o >5 ganglios positivos, ninguno >5 cm; o prueba de extensión extranodular del tumor. pn3 Metástasis con masa linfoganglionar >5 cm en su dimensión mayor. www.cancer.gob/espanol/pdq/tratamiento/testiculo/health Professional Guia clinica sobbre el cáncer de testículo www.uroweb.org
Clasificación TNM (UICC, 2009, 7th ed.) Metástasis a distancia M0 M1 M1a M1b No hay metástasis a distancia. Metástasis a distancia. Metástasis nodular no regional o metástasis pulmonar. Metástasis a distancia que no está en los ganglios linfáticos no regionales ni en los pulmones. Marcadores Tumorales Séricos Sx S0 LDH (U/I) hcg (mui/ml) AFP (ng/ml) Estudios sobre marcadores no disponibles o no realizados. Estudio de las concentraciones de marcadores dentro de los límites normales. S1 < 1,5 x N y < 5000 y < 1000 S2 1.5 10 x N o 5000 50000 o 1000-10000 S3 > 10 x N o > 50000 o > 10000
Estadios anatomopatológicos
Estadios anatómicos o grupos pronósticos. La invasión del escroto no cambia el estadio pero aumentan el riesgo de diseminación hacia ganglios inguinales. La invasión de la túnica albugínea del epidídimo o la red testicular no cambia el estadio. Los aumentos en el estadio T se relacionan con un mayor riesgo de enfermedad metastásica oculta y recidiva. Los hombres con enfermedad en estadio I que tuvieron los marcadores tumorales séricos permanentemente elevados después de una orquiectomía se estadifican como IS, pero los no seminomas en estadio IS se tratan como en estadio III. El cáncer de testículo en estadio II. El riesgo de recidiva aumenta si hay más de cinco ganglios afectados o si el tamaño de uno o más de los ganglios afectados es de más de 2 cm. El estadio III con base en el examen físico, estudios de imagenología o análisis de sangre (es decir que, los pacientes con adenopatía retroperitoneal y marcadores tumorales séricos muy elevados están en estadio III). En el grupo favorable (IIIA), las metástasis se limitan a los ganglios linfáticos y el pulmón; los marcadores tumorales séricos no están más que ligeramente elevados. Los pacientes en estadio IIIB tienen los marcadores tumorales séricos moderadamente elevados. Los pacientes en estadio IIIC tienen los marcadores tumorales séricos muy elevados o metástasis hasta el hígado, el hueso, el cerebro o algún otro órgano que no sea el pulmón.
Estadificación - Pronóstico