DIABETES Neuropatía y pie diabético
DIABETES Neuropatía y pie dibético Judit Llussà Arboix Médico de familia. Centro de Salud Sant Roc. Badalona (Barcelona) Jordi Lluís Reverter Calatayud Endocrinólogo. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
Neuropatía y pie diabético La neuropatía diabética es una complicación microvascular que puede lesionar los nervios de cualquier parte del organismo. Es la complicación más frecuente de la diabetes mellitus (DM). En la DM tipo 2, puede estar presente desde el momento del diagnóstico. El estrés inflamatorio y oxidativo en un contexto de disfunción metabólica daña las células nerviosas y provoca la disfunción. En la actualidad no se dispone de tratamientos específicos para la lesión nerviosa. La clave es la prevención: - Control metabólico de la glucemia. - Modificación de los estilos de vida (tabaco, alcohol, ejercicio). Pop-Busui R, et al. Diabetes Care 2017;40:136-54.
Clasificación de la neuropatía diabética Neuropatía difusa: Polineuropatía simétrica distal (PNSD). Neuropatía autonómica: - Cardiovascular. - Gastrointestinal. - Urogenital. - Disfunción sudomotora. - Falta de reconocimiento de la hipoglucemia. Mononeuropatía (formas atípicas): Craneal o periférica aislada. Mononeuritis múltiple. Radiculopatía o polirradiculopatía (formas atípicas). La PNSD es la responsable de la pérdida de sensibilidad protectora implicada en las lesiones de pie diabético. Pop-Busui R, et al. Diabetes Care 2017;40:136-54. Visión infográfica
Definición de polineuropatía simétrica distal Presencia de síntomas o signos de disfunción del nervio periférico en personas con DM después de la exclusión de otras causas. Afectación de las extremidades, sobre todo las inferiores. Sintomatología: - El 50 % de los pacientes pueden estar asintomáticos. - Predominio de fibras cortas: sintomatología positiva-parestesias, dolor lancinante o quemante de predominio nocturno. Abolición de la sensibilidad térmica y pinprick. - Predominio de fibras largas: sintomatología negativa-abolición de los reflejos osteotendinosos y alteración de la sensibilidad vibratoria. La polineuropatía simétrica distal será la causa más importante de ulceración diabética y condición sine qua non para la artropatía de Charcot. Pop-Busui R, et al. Diabetes Care 2017;40:136-54. Visión infográfica
Recomendaciones (American Diabetes Association 2017) Cribado de PNSD: - DM tipo 1: a los cinco años del diagnóstico. - DM tipo 2: en el momento del diagnóstico. - Anualmente. Contenido de la evaluación: Anamnesis dirigida. Monofilamento 5,07 (riesgo para pie diabético). Sensibilidad térmica o pinprick o vibratoria con diapasón de 128 Hz.? Dolor: Fibras cortas Fibras largas Monofilamento Térmica: Anamnesis dirigida Pinprick - Barra térmica. - Tubos de ensayo a diferente temperatura. Palestésica - Diapasón 128 Hz. - Diapasón Rydel-Seiffer. - Neurotensiómetro de Horwell. Barestésica - Monofilamento de Semmes-Weinsteins de 5,07 10 gramos. Visión infográfica Pop-Busui R, et al. Diabetes Care 2017;40:136-54.
Neuropatía periférica Exploración Disponibilidad Variabilidad Detección del riesgo Reflejos osteotendinosos (ROT) Sí Alta Independiente Sensibilidad vibratoria (128 Hz) Sí Alta Independiente Monofilamento Sí (64,5) Independiente Pinprick Sí Alta Independiente Biotensiómetro Sí Sí Independiente Pop-Busui R, et al. Diabetes Care 2017;40:136-54.
Pie diabético Cribado Los pacientes con déficit sensorial en ocasiones intentan contrarrestar su discapacidad con una respuesta supuesta o visual. Colocación del paciente: - Decúbito supino. - Ojos cerrados. - Pies apoyados sobre superficie acolchada y sin molestias. - Explicar previamente la exploración que se va a realizar.
Pie diabético Exploración de la sensibilidad en la neuropatía diabética Superficial (esteroceptiva) Táctil: Algodón Pincel Ver imagen a continuación
Pie diabético
Pie diabético Exploración de la sensibilidad en la neuropatía diabética Superficial (esteroceptiva) Dolor: Térmica: Pinprick. - Barra térmica. - Tubos de ensayo a diferente temperatura.
Pie diabético Exploración de la sensibilidad en la neuropatía diabética Profunda (propioceptiva) Consciente: Palestésica - Diapasón 128 Hz. - Diapasón Rydel-Seiffer. - Neurotensiómetro de Horwell. Barestésica - Monofilamento de Semmes-Weinsteins de 5,07 10 gramos.
El papel de la neuropatía en el pie diabético Polineuropatía distal simétrica Pérdida de la sensibilidad protectora Deformidades Mecanismo de producción de las lesiones del pie en el 85 % de los casos! Traumatismo relacionado con el calzado
Neuropatía periférica Afectación sensitiva (90 %) Síntomas positivos: parestesias, disestesias. Síntomas negativos: pérdida de sensibilidad. Alteración de la propiocepción. Afectación motora (10 %) Deformidad Atrofia de músculos intrínsecos, deformidad en flexión, aumento de presión. Callosidades. Afectación autonómica Sudoración Piel seca. Alteración de la microcirculación Pies calientes.
Neuroartropatía de Charcot Patología del pie asociada a neuropatía periférica grave. Se caracteriza por: - Inflamación. - Luxación articular. - Destrucción ósea con deformación posterior del pie (pérdida del arco plantar). Clínica: paciente con DM con tumefacción, calor y rubor en tobillo o pie, con ausencia de sensibilidad vibratoria, al monofilamento y de reflejos rotulianos y aquíleos. Estos pacientes deben ser derivados a una unidad de pie diabético, para recibir el tratamiento adecuado (descarga e inmovilización). Concepción-Medicina T, et al. Rehabilitación (Madr) 2011;45(1):75-7. Aguilera-Cros C, et al. Reumatol Clin 2005;1(4):225-7. Ver imagen a continuación
Neuroartropatía de Charcot
Pie de riesgo Población de riesgo Edad Tiempo de evolución Macroangiopatía / Microangiopatía Alteraciones biomecánicas (deformidades) Factores individuales (socioeconómicos, falta de higiene ) Alteración en la visión Problemas de mobilidad que dificultan el autocuidado Mal control glucémico Tabaquismo Insuficiencia renal (diálisis) Población de riesgo Edad Tiempo de evolución Macroangiopatía / Neuropatía periférica Microangiopatía Factores individuales (socioeconómicos, falta de higiene ) Alteración en la visión Problemas de mobilidad que dificultan el autocuidado Mal control glucémico Tabaquismo Insuficiencia renal (diálisis) Población de riesgo Edad Tiempo de evolución Arteriopatía periférica Macroangiopatía / Microangiopatía Factores individuales (socioeconómicos, falta de higiene ) Alteración en la visión Problemas de mobilidad que dificultan el autocuidado Mal control glucémico Tabaquismo Insuficiencia renal (diálisis) Población de riesgo Edad Tiempo de Historia previa de lesiones en los pies evolución Macroangiopatía / Microangiopatía Factores individuales (socioeconómicos, falta de higiene ) Alteración en la visión Problemas de mobilidad que dificultan el autocuidado Mal control glucémico Tabaquismo o Tabaquismo Insuficiencia renal (diálisis) Población Factores que hacen que no todas las personas con diabetes tengan, en principio, el mismo riesgo de sufrir pie diabético. Modificado de: Singh N, et al. JAMA 2005;293:217-28.
Cuadro resumen de la fisiopatología del pie diabético Neuropatía Deformidad Alteración biomecánica Aumento de presión (callosidades) Microtraumatismos (calzado) ULCERACIÓN Pérdida de la sensibilidad protectora Arteriopatía Isquemia Infección AMPUTACIÓN
El papel de la arteriopatía diabética en el pie diabético Úlcera arterial Amputación Isquemia en una úlcera neuropática Ver imágenes a continuación
El papel de la arteriopatía diabética en el pie diabético Úlcera arterial Amputación Isquemia en una úlcera neuropática
«Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation» Clasificación de las úlceras diabéticas según el riesgo de amputación Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Úlcera Úlcera Úlcera Úlcera superficial superficial + + afectación afectación de tendón de hueso o cápsula o articulación Sin infección ni isquemia Infección Isquemia Infección + isquemia Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo 0 % 0 % 0 % 0 % 12,5 % 8,5 % 28,6 % 92 % 25 % 20 % 25 % 100 % 50 % 50 % 100 % 100 % La isquemia y la infección son los factores pronósticos más importantes que marcan el riesgo de amputación en presencia de una úlcera. Armstrong DG, et al. Diabetes Care 1998;21:855-9.
Categorías de riesgo del pie diabético Categoría Monofilamento Deformidad Arteriopatía Lesiones 5,07 periférica 1 Sensible No No No 2 Insensible No No No 3 Insensible Sí Sí No 4 Insensible Sí Sí Sí IWGDF Guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes 2015.
Manejo del pie de la persona con diabetes Pie normal: Exploración anual: - Anamnesis. - Inspección: piel, uñas, deformidades, zapatos. - Cribado de neuropatía: monofilamento 5,07 + exploración de otra sensibilidad (vibratoria pinprick, térmica). - Cribado de arteriopatía: pulsos ± índice tobillo-brazo. Pie de riesgo: aumentar la frecuencia de la exploración. Tratamiento: - Eliminar callosidades. - Proteger/drenar ampollas. - Tratamiento de uñas clavadas/engrosadas. - Tratamiento de hongos. Derivación: - Podología (hiperqueratosis, deformidades: prescripción de plantillas y/o zapatos terapéuticos). - Cirujano vascular (arteriopatía). - Traumatología (deformidades con indicación quirúrgica). - Unidad de pie diabético (sospecha de Charcot). Contenidos educativos: no caminar descalzo, lavado, secado, hidratación e inspección diaria de pies y zapatos, evitar callicidas, cortar las uñas rectas. No olvidar el control metabólico y de los factores de riesgo. IWGDF Guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes 2015.
Manejo del pie diabético: pilares para el tratamiento de una úlcera Limpieza. Desbridamiento. Descarga. Evaluación de la isquemia y la infección. Cura. Control metabólico. Barreras para la curación de una úlcera: Gravedad de trastorno subyacente intratable. Factores etiopatogénicos no detectados: Arteriopatía periférica. Infección ósea infradiagnosticada. Traumatismo continuado sobre la lesión (descarga inadecuada). Falta de adherencia al tratamiento. Tenemos las herramientas en atención primaria?
Incidencia de amputaciones antes y después de la mejora en la organización de la atención al pie diabético Es crucial la comunicación entre la atención primaria y la especializada, para definir los criterios de derivación de las lesiones. En general, las úlceras profundas y aquellas con un componente isquémico o de infección. Cualquier lesión que no cure a pesar del tratamiento. Incidencia de amputaciones y mejora en la organización de la atención al pie diabético Por 100 000 personas en riesgo 350 300 250 200 150 100 50 Amputaciones mayores totales (primeras y sucesivas) relacionadas con la diabetes mellitus Primera amputación mayor relacionada con la diabetes Amputaciones sucesivas relacionadas con la diabetes Amputaciones totales (primeras y sucesivas) no relacionadas con la diabetes 0 1 2 3 4 5 Años Cambios evolutivos en la tasa de amputaciones mayores para personas con diabetes (las primeras amputaciones y las sucesivas se muestran juntas y por separado) y sin diabetes (solo se muestran las totales) Un factor clave para evitar la amputación en las lesiones de pie diabético es la derivación precoz a una unidad especializada, a poder ser una unidad de pie diabético multidisciplinar. Canavan RJ. et al. Diabetes Care 2008;31:459-63.
Puntos clave 1. La PNSD es la responsable de la pérdida de sensibilidad protectora implicada en las lesiones de pie diabético. 2. La neuropatía diabética está implicada en el 85 % de las lesiones de pie diabético. 3. La presencia de neuropatía diabética es condición sine qua non para la aparición de neuroartropatía de Charcot. 4. El cribado de PNSD incluye una anamnesis dirigida y la exploración de la sensibilidad con el monofilamento 5,07 y otra exploración (algodón, pinprick, barra térmica o diapasón). 5. En presencia de ulceración, la isquemia y la infección son los factores que marcan el riesgo de amputación. 6. La derivación precoz del pie diabético a una unidad especializada y multidisciplinar es crucial para evitar la amputación.