Valoración del Pie Diabético en Atención Primaria

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1 Valoración del Pie Diabético en Atención Primaria Autores: Glez-Rguez M¹.; Sánchez-Estévez M².; Reyes-Rguez. F.³; Ramos-Hdez. A.; Ramos-Ramos C.; Sosa-Dorta J.M. 1.- D.U.E. Centro de Salud ( C.S. ) Toscal. Educadora en Diabetes 2.- Médico C.S. Toscal. Educador en diabetes. 3.- Médico. Jefe de Servicio de Área de Salud Pública de la Gerencia de Atención Primaria. 4.- D.U.E. C.S. Tacoronte. Educador en diabetes. 5.- D.U.E. C.S. Tacoronte. Educadora en diabetes 6.- D.U.E. C.S. Tacoronte. Educador en diabetes RESUMEN Se realiza un estudio descriptivo transversal con pacientes diabéticos en tres Centros de Salud del Área de Tenerife con el objetivo de conocer la prevalencia de factores de riesgo y lesiones incipientes tras la exploración de los pies. Se cumplimenta un cuestionario que refleja las características de los pacientes y de su enfermedad en el que se valora mediante inspección del pie, exploración del pulso, ROT y sensibilidad, así como otros factores relacionados con el aumento de riesgo de padecer lesiones. Se estudiaron un total de 137 diabéticos. La edad media fue de 65 años, siendo el 52,6% mujeres. Diabéticos tipo1=20,4%. Los años de evolución media es de 8,4%. El 53% tiene estudios primarios. Predominan las profesiones sedentarias con un 59,4%. El 59,3% de los varones presentan disfunción eréctil. El 67,7% de los diabéticos presentan lesiones en los pies que corresponden al grado 0 en la escala de Wagner. Existe relación entre mala higiene con piel seca, fisuras, grietas y onicomicosis. La higiene mejorable se relaciona(p 0.005) con un nivel de estudios más bajo. Dada la alta prevalencia de factores de riesgo, se debe incidir en una exploración metódica y con una periodicidad ajustada a las Normas Técnicas Mínimas, con especial seguimiento en los sectores culturalmente desfavorecidos. INTRODUCCION Las lesiones y amputaciones del pie constituyen una complicación con un importante impacto en la morbimortalidad de los pacientes diabéticos y por supuesto un impacto económico para la sociedad. Es la causa del 50% de las amputaciones no traumáticas de los países desarrollados y según el estudio de Most et al¹ el riesgo es 15 veces mayor en diabéticos. Existe consenso en que su abordaje a partir de la detección precoz y consiguiente intervención, fundamentalmente educativa² ³ ⁴, es la única realmente efectiva para prevenir estas complicaciones. Alrededor del 85% de los diabéticos que sufren amputaciones han padecido previamente una úlcera⁵, oscilando su incidencia del 2,4% al 5,6%³. La afectación neurológica diabética está implicada como causa fundamental subyacente en más del 80% de las lesiones del pie diabético.

2 Oclusiones vasculares periféricas, higiene defectuosa, alteraciones en la estática del pie, microtraumatismos ( calzado ), contribuyen con la alteración neuropática a la presentación de la úlcera en los pies diabéticos. Se cree que al menos un 15% de los diabéticos padecerán durante su vida ulceraciones en el pie⁵. Además, hay otros factores de riesgo, como tabaquismo, más de 10 años de evolución, mal control metabólico, presencia de neuropatía y/o retinopatía. El objetivo del estudio será el de conocer la prevalencia de factores de riesgo locales y lesiones incipientes que no han sido valoradas por el paciente diabético mediante la exploración por el profesional sanitario en un Centro de Salud. MATERIAL Y METODO Se realizó un estudio descriptivo transversal en tres C.S. del Área de Tenerife ( C.S. Tacoronte en la zona norte, C.S. Toscal en la zona centro y C.S. Valle San Lorenzo en la zona sur de la isla ). A todo paciente diabético susceptible de estudio que acudía a consulta de Atención Primaria sin aviso previo y con su consentimiento, se le cumplimenta un cuestionario que refleja datos de filiación, tipo de diabetes, años de evolución, profesión y factores de riesgo relacionados con su patología, además se le explora el pie desnudo(ver tabla 1). El martillo se utilizó para explorar los reflejos osteotendinosos y la sensibilidad táctil y dolorosa, mientras, para la sensibilidad vibratoria se utilizó un diapasón de 128 HZ. RESULTADO Total de sujetos de estudio: 137 pacientes diabéticos ( I.C. 95%, p=50%, error±8,5%). La edad media recogida fue de 65 años (D.E. 11.3% ). Varones 52,6%. Total de diabéticos tipo1 20.4%.y diabéticos tipo %.La media de años de evolución es de 8.4 ( D.E. ±6.5 ). A la pregunta de que si tienen mayor dificultad para mantener relaciones con su pareja ( posible disfunción eréctil ), respondía afirmativamente el 59.3% de los varones. El 65.7% de los diabéticos presentan lesiones en los pies que corresponden al grado 0 en la escala de Wagner, escala que mide el grado de riesgo de padecer úlceras (ver tabla 2 ). El 79.9% de los pacientes diabéticos tienen síntomas de Insuficiencia Venosa( varices 52,6%, dolor 32,1%, temperatura fría 20,4% y color violáceo el 13,1% ), aunque no parece haber relación con la intensidad del dolor, cuya media en una escala de 0 a 10 fue de 6,1 ( D.E. ±2,6) para aquellos pacientes que presentaban este cuadro. El 47.8% presentaba algún tipo de alteración en la sensibilidad ( ver figura 3), aunque no aparece relación entre los años de evolución y las alteraciones del ROT( reflejo osteotendinoso ) y/o pulsos pedios. La higiene mejorable, recogida en un 39,6% de los encuestados, se relaciona con el nivel de estudios más bajo(p ), teniendo estudios primarios el 53% y siendo analfabetos el 24%. Existe relación entre mala higiene y aumento de piel seca, fisuras, grietas y onicomicosis ( ver tabla 4). Atendiendo al tipo de profesión, más de la mitad (58%) tienen poco movimiento en su trabajo habitual y un 20% de los no sedentarios presentan riesgo de lesión relacionado con su labor profesional.

3 CONCLUSIONES Llama la atención que los años de evolución no se reflejen aparentemente en la aparición de secuelas neurológicas o vasculares, a pesar de la amplia casuística existente. Se evidencia, pues, la influencia de la diferente práctica clínica de los distintos sanitarios, haciéndose necesaria el ofertar la posibilidad de cursos de capacitación técnica en Atención Primaria con el fin de evitar falsos negativos que hagan pasar desapercibidos pies con factores de riesgo de lesión. Dada la alta prevalencia de factores de riesgo, se debe incidir en una exploración metódica y con una periodicidad ajustada a las normas técnicas mínimas, con especial seguimiento en los sectores culturalmente desfavorecidos. Dada el porcentaje nada despreciable de varones afectos de disfunción eréctil, habría que estudiar la susceptibilidad del tratamiento utilizado con el nuevo arsenal terapéutico del que se dispone en el mercado. El hecho de que la profesión no sea sedentaria no es óbice para el despistaje de lesiones, ya que un 20% de diabéticos en nuestro estudio presentan lesiones de riesgo. Existe un alto porcentaje(40,9%) con disminución en la sensibilidad profunda (vibratoria), constituyendo por si mismo un grupo de riesgo que será acreedor de un especial seguimiento para detectar en fases precoces la aparición de lesiones. BIBLIOGRAFIA 1.-Most R.S., Sinnock P. The epidemiology of lawer extremity amputations in diabetic individuals. Diabetes Care 1983; 6: Comás A., Cacho L. Cómo cuidar el pie diabético? FMC 1996; 4: Tomás Santos P. Grupo de trabajo sobre pie diabético del GEDAPS. Atención Primaria 1996; 18: Moreno Hdez. N. Et al. Autocuidado y factores de riesgo de pie diabético en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2. Atención Primaria 1997; 20: Reiber G.E. The epidemiology of dibetec foot problems. Diabetic Medicine 1996; 13(supl.1):6-11

4 Tabla 1.-Formulario de recogida de datos 1.-CLAVE: 2.-AÑO DE NACIMIENTO: 3.-SEXO: 1.- Varón 2.- Mujer 4.-TIPO DE DIABETES: 5.-AÑOS DE EVOLUCION DE SU DIABETES: 6.-NIVEL DE ESTUDIOS: (1- Analfabeto 2- Cultura General, sabe leer y escribir, estudios primarios 3-Bachiller elemental, graduado escolar, E.G.B. 4- B.U.P., Formación profesional, Bachiller Superior, C.O.U. 5- Escuelas Técnicas y equivalentes 6- Facultades universitarias, Escuelas técnicas superiores. ) 7.-PROFESION: 1- Oficina 2- De pie con poco desplazamiento ( Serv. de Seguridad y Serv. en General comercios, restaurantes y bares). 3- De pie con desplazamiento ( Servicio de limpieza, repartidores de mercancías o trabajadores de almacén ). 4- De pie con desplazamiento y riesgo de lesiones y/o infecciones( Agricultura, Serv. de recogida de basura ) 8.-FACTORES DE RIESGO 1.- Tabaco HTA Dislipemia Sobrepeso Sedentarismo Alcohol gr/día 9.- HA TENIDO ANTERIORMENTE ALGUNA LESION EN LOS PIES? SI... NO TIENE DOLOR AL PONER EL PIE EN ALTO? SI... NO SOLO PARA HOMBRES CREE QUE LOS DIABETICOS TIENEN MAYOR DIFICULTAD PARA MANTENER RELACIONES CON SU PAREJA? SI... NO... ( Se busca la existencia de disfunción eréctil ).

5 CLAVE: FECHA: INSPECCCION VISUAL 12.-CALZADO TIENE MARCAS DE CALZADO? SI... NO COLOR 13.1 NORMAL PALIDA ROJIZA VIOLACEA PIEL SECA. SI..... NO UÑAS ( se acepta más de una opción ) 15.1 NORMAL ONICOMICOSIS ONICOPAQUIA ONICOCRIPTOSIS. ( encarnada) 15.3 ONICOGRIFOSIS. CORTE NORMAL... INCORRECTO PRESENCIA DE ( se acepta más de una opción ) 16.1 VARICES ULCERAS EDEMAS PRESENCIA DE VELLO SI... NO PIES: ( Se acepta más de una opción ) 18.1 AMPUTACIONES PIE CAVO HIPERQUERATOSIS PIE PLANO OJOS DE GALLO DEFORMACIONES EN LOS DEDOS AMPOLLAS INTERTRIGO FISURAS GRIETAS HIGIENE. OPTIMA... MEJORABLE...

6 EXPLORACION 20.-TEMPERATURA. NORMAL... CALIENTE... FRIA DOLOR SI... INTENSIDAD NO.. ( En estas tablas poner la X si corresponde ) PULSOS PRESENTE SIMETRICOS REFLEJOS PRESENTE SIMETRICOS POPLITEOS ROTULIANO PEDIOS AQUILEO 24.- SENSIBILIDAD PRESENTE SIMETRICOS TERMICA VIBRATORIA TACTIL DOLOROSA Tabla 2- Escala de Wagner Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Hiperqueratosis: 51,8% Úlcera Superficial Úlcera Absceso Gangrena Ojos de gallo : 20,4% ( típica en la cabeza del Profunda Osteítis localizada Fisura : 12,4% primer metatarsiano ) No osteítis Ampolla : 6,6% Figura 3 Sensibilidad disminuida y/o asimetría % 19,7 34,5 21,9 40,9 Térmica Vibratoria Táctl Dolorosa

7 Tabla 4 Relación entre mala X² p higiene con Piel Seca Fisuras Grietas Onicomicosis