UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO POSTGRADO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA Riesgo de lesión más frecuentes en pies de pacientes diabéticos que acuden al centro de salud de nueva aurora y su relación con los determinantes de salud entre junio diciembre Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título de Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Autor: Villavicencio Paspuel Rosa Judith Tutor: Dr. Fernando Xavier Maldonado Dávila Quito, enero 2017

2 DERECHOS DE AUTOR Yo, Villavicencio Paspuel Rosa Judith, en calidad de autor del Trabajo de Investigación realizado sobre: RIESGO DE LESIÓN MÁS FRECUENTES EN PIES DE PACIENTES DIABÉTICOS QUE ACUDEN AL CENTRO DE SALUD DE NUEVA AURORA Y SU RELACIÓN CON LOS DETERMINANTES DE SALUD ENTRE JUNIO DICIEMBRE 2016, Autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido total o parcial me pertenecen, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. Firma: Rosa Judith Villavicencio Paspuel C.C. N ii

3 APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN Yo Fernando Xavier Maldonado Dávila en mi calidad de tutor del trabajo de titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por ROSA JUDITH VILLAVICENCIO PASPUEL; cuyo título es : RIESGO DE LESIÓN MÁS FRECUENTES EN PIES DE PACIENTES DIABÉTICOS QUE ACUDEN AL CENTRO DE SALUD DE NUEVA AURORA Y SU RELACIÓN CON LOS DETERMINANTES DE SALUD ENTRE JUNIO DICIEMBRE 2016, previo a la obtención de Grado de Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria: considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador. En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero de Dr. Fernando Xavier Maldonado Dávila DOCENTE-TUTOR C.C iii

4 DEDICATORIA Esta tesis se la dedico a Dios, quien nos concede el privilegio de la vida y nos ofrece lo necesario para lograr nuestras metas. Él en su infinita bondad depositó en mí la sabiduría, la constancia y fuerza necesaria para enfrentarme a los obstáculos e inconvenientes en el transcurso de mis estudios, permitiéndome de esta manera desarrollar mis aptitudes y conocimientos al servicio de quienes lo necesiten. A mi familia por brindarme su apoyo incondicional. Judith iv

5 AGRADECIMIENTO Primero a Dios por haberme acompañado en todo el camino. Gracias por brindarme una vida llena de aprendizajes y muchísima felicidad. A mis padres por darme el apoyo, amor y fortaleza en todo momento. Judith v

6 ÍNDICE DE CONTENIDO DERECHOS DE AUTOR... ii APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN... iii DEDICATORIA... iv AGRADECIMIENTO... v ÍNDICE DE CONTENIDO... vi LISTA DE TABLAS...viii LISTA DE ANEXOS... ix RESUMEN... x ABSTRACT... xi INTRODUCCIÓN... 1 CAPÍTULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Antecedentes Descripción del problema Formulación del problema Objetivos Objetivo general Objetivos específicos Justificación Hipótesis... 9 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Pie diabético Epidemiología Fisiopatología vi

7 2.4 Patología Pie diabético en riesgo Pie diabético complicado Clasificación de las formas clínicas del pie diabético Causas de las lesiones en el pie diabético Tratamiento Prevención Factores de riesgo Principio de prevención y acción Monofilamento de Semmes-Weinstein Plan de alimentación Actividad física Neuropatía diabética Fisiopatología Clasificación Diagnóstico Tratamiento CAPÍTULO III DISEÑO METODOLÓGICO Diseño de la investigación Universo y muestra Criterios de inclusión y exclusión Las variables Operacionalización de variables Técnicas e instrumento Técnicas Instrumentos Plan de análisis Aspectos bioéticos CAPÍTULO IV PROCEDIMIENTO, ANÁLISIS Y RESULTADOS Evaluación de los factores relacionados con la detección de lesión en pies de los pacientes diabéticos Evaluación de los resultados en los exámenes de riesgo de lesión vii

8 4.3 Identificación de la presencia de otras patologías en los pies de pacientes diabéticos Identificación de los factores de riesgos asociados a la presencia de riesgo de lesión en pies de pacientes diabéticos Discusión CAPÍTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones Recomendaciones REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS LISTA DE TABLAS TABLA 1. RELACIÓN CON VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS TABLA N 2. RELACIÓN CON VARIABLES DE LA SALUD TABLA 3. RELACIÓN CON SERVICIOS TABLA N 4. RELACIÓN CON LAS CONDICIONES ECONÓMICAS TABLA N 5. RELACIÓN CON HÁBITOS Y ACTIVIDAD FÍSICA TABLA N 6. RESULTADOS DE LOS TEST DE RIESGO DE LESIÓN TABLA Nº 7. PATOLOGÍAS PRESENTES TABLA N 8. VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS VS LA PRESENCIA DEL RIESGO DE LESIÓN TABLA N 9. VARIABLES DE SALUD VS LA PRESENCIA DEL RIESGO DE LESIÓN TABLA N 10. CONDICIONES BÁSICAS VS LA PRESENCIA DEL RIESGO.. 47 TABLA N 11. CONDICIONES ECONÓMICAS VS LA PRESENCIA DEL RIESGO DE LESIÓN TABLA N 12. HÁBITOS, ACTIVIDAD FÍSICA VS LA PRESENCIA DEL RIESGO DE LESIÓN viii

9 LISTA DE ANEXOS ANEXO N 1. ABREVIATURAS ANEXO N 2. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS DIRIGIDO A LOS PACIENTES DIABÉTICOS ANEXO N 3. INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN ANEXO N 4. TÉCNICA DEL MONOFILAMENTO ANEXO N 5. DATOS DE FILIACIÓN DE LOS PACIENTES DIABÉTICOS ANEXO N 6. ANTECEDENTES DE SALUD DE LOS PACIENTES DIABÉTICOS ANEXO N 7. CONDICIÓN ECONÓMICA DE LOS PACIENTES DIABÉTICOS75 ANEXO N 8. HÁBITOS Y OCIO DE LOS PACIENTES DIABÉTICOS ANEXO N 9. ORGANIZACIÓN ADMINISTRATIVA ANEXO N 10. CRONOGRAMA PROPUESTO DE ACTIVIDADES ANEXO N 11. DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD ANEXO N 12. ABSTRACT ANEXO N 13. CERTIFICADO DE APROBACIÓN DEL DISTRITO ANEXO N 14. HOJA DE VIDA ix

10 TEMA: Riesgo de lesión más frecuentes en pies de pacientes diabéticos que acuden al Centro de Salud de Nueva Aurora y su relación con los determinantes de salud entre Junio-Diciembre Autor: Rosa Judith Villavicencio Paspuel Tutor: Dr. Fernando Xavier Maldonado Dávila RESUMEN El presente estudio se realizó en el Centro de salud de Nueva Aurora con el objetivo de analizar la presencia de riesgo en los pies de pacientes diabéticos y factores asociados. Diseño metodológico: estudio de tipo cuantitativo descriptivo de corte transversal mediante la aplicación de una encuesta y análisis de datos clínicos de 80 pacientes diabéticos. Resultados: el 50% de los pacientes diabéticos presentan riesgo alto de lesión, el 46% de estos presentan riesgo moderado de lesión, 4% presenta riesgo máximo de lesión. El 50% de los pacientes diabéticos no presentan otro tipo de patología, el 26% de estos presentan onicomicosis, 18% de ellos presenta uñas encarnadas y en bajo porcentaje presentan hallux valgus y hallux valgus más uñas encarnadas. Conclusiones: La presencia del Riesgo de lesión en pies de pacientes diabéticos está relacionada con las condiciones sociales y económicas, sin embargo, no existió evidencia que refuerce que la edad, sexo, etnia y actividad física se relacionen con esta patología. Se identificó a la onicomicosis y uñas encarnadas como otras patologías de mayor frecuencia en los pies de pacientes diabéticos. La presencia de úlceras en los pies, el tiempo de desplazamiento desde el domicilio hasta el centro de salud, el tiempo de cambio de calzado nuevo, el hábito de fumar, son factores de riesgo significativos a la presencia de riesgo de lesión en pies de pacientes diabéticos.. PALABRAS CLAVE: PIE DIABÉTICO / DIABETES MELLITUS / RIESGO DE LESIÓN. x

11 TITLE: Frequent risk of injury in feet of diabetic patients that attend to the Nueva Aurora Health Center and its relation ship with the health determinants, between june and december Author: Rosa Judith Villavicencio Paspuel Tutor: Dr. Fernando Xavier Maldonado Dávila ABSTRACT This study was performed at the New Aurora Health Center with the aim of analyzing the presence of risk in the feet of diabetic patients and associated factors. Methodological design: Descriptive cross-sectional quantitative study using a survey and clinical data analysis of 80 diabetic patients. Results: 50% of diabetic patients are at high risk of injury, 46% of them present moderate risk of injury, 4% present maximum risk of injury. 50% of diabetic patients do not present any other type of pathology, 26% of them present onychomycosis, 18% of them present incarnated nails and a low percentage of them present hallux valgus and hallux valgus plus ingrown nails. Conclusions: The risk of injury to diabetic patients feet is related to health and economic conditions; however, there was no evidence to suggest that age, sex, ethnicity and physical activity are related to this pathology. Onychomycosis and ingrown nails are identified as other pathologies of higher frequency in the feet of diabetic patients. The presence of foot ulcers, time of traveling from home to the health center, time to change footwear and smoking are significant risk factors for the presence of risk of injury in feet of diabetic patients. KEY WORDS: DIABETIC FOOT / DIABETES MELLITUS / RISK OF INJURY. xi

12 INTRODUCCIÓN Actualmente no existe región en el mundo que no se vea afectada por el problema de la Diabetes Mellitus 1. Es asi que en el años anteriores la población mundial de diabéticos tipo I y II fue de ciento noventa y tres millones y la proyección para el año 2025 será de 335 millones, es decir un incremento del alrededor del 70% 2. Según Rovayo 3, señala que: uno de los mayores aspectos a considerar respecto a la diabetes es el aumento de la morbilidad y mortalidad relacionada con las complicaciones de la enfermedad, siendo importante tomar en cuenta que los pacientes afectados, tienden a incrementar el riesgo de lesiones de pie a nivel microvasculares, como la retinopatía, nefropatía o neuropatía. En este contexto la Diabetes Mellitus es uno de los problemas más importantes desde el punto de vista médico, social y económico en todo el mundo, sin embargo los reportes sobre las complicaciones como la ulceración y la amputación varían mucho dependiendo de la región 4. En los países de mayor desarrollo la incidencia anual de ulceraciones reportadas es del 2%, siendo la causa más común de amputación no traumática. Aproximadamente el 1% de las personas con diabetes sufren una amputación de extremidades inferiores 5. La aparición de problemas referentes a las lesiones en los pies de paciente diabeticos no son inevitables, mas bien son inherentes al hecho de padecer la enferemedad,siendo la mayoría absolutamente prevenibles. A pesar de la posibilidad de prevención de los problemas en los pies del paciente, el 25% de la población diabética en el mundo es susceptible a algún tipo de lesión en sus pies durante el transcurso de la enfermedad. 1

13 Asi particularmente uno de cada diez diabéticos presenta algun tipo de factor de riesgo para desarrollar esta patologia en el momento de su diagnóstico 1. López 2, señal que: Actualmente la Diabetes Mellitus es considerada la epidemia del siglo, factores como la obesidad y el estilo de vida inadecuados están provocando un aumento de la misma. Epidemiológicamente, la diabetes mellitus es factor etiológico preponderante en el medio hospitalario, dentro de los factores de riesgo como la ceguera, insuficiencia renal y amputación de miembros inferiores 8. El seguimiento clínico, apegado a estudios sobre las caracteristicas y necesidades de cada paciente diabético, es un instrumento necesario para conseguir objetivos que garanticen la disminución de las complicaciones microvasculares y macrovasculares 4. Por este motivo esta investigación tuvo por objetivo: aplicar una herramienta práctica que permita facilitar la búsqueda activa de pie diabético y determinar qué el riesgo de lesión tiene la población con la finalidad de mejorar el manejo integral y preventivo en el primer nivel atención. Al respecto esta investigación se desarrolla de la siguiente manera: En el CAPÍTULO I se evidencia el problema; su planteamiento, formulación y justificación además de los objetivos de esta investigación. En el CAPÍTULO II se detalla el marco teórico donde se explica la importancia de la Diabetes Mellitus y los factores de riesgos relacionados a lesiones en los tejidos del pie. En el CAPÍTULO III se describe la metodología; el tipo, la modalidad, el universo, la muestra, los instrumentos y técnicas que ayudaron a recopilar la información para el cumplimiento de lo propuesto como objetivos en esta investigación. 2

14 En el CAPÍTULO IV se desarrolla el análisis e interpretación de los resultados obtenidos a partir de los datos clínicos y resultados del test de presencia del riesgo de lesión en los pacientes diabéticos. En el CAPÍTULO V se indica las conclusiones y recomendaciones para este estudio. Al final del documento se hallan todos los anexos que se usaron y se generaron para culminar esta investigación. 3

15 CAPÍTULO I 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1 Antecedentes Es conocido que la diabetes mellitus es una afección de gran importancia clínicoepidemiológica y su prevalencia aumenta de año en año. La Organización Mundial de Salud (OMS) 9, manifiesta que existirá para el 2025 trescientos millones de personas con diabetes, además señala que: en el 2014 la prevalencia mundial de diabetes en personas adultas (mayores de 18 años) fue del 9%, el fallecimiento por consecuencia directa de diabetes en el 2012 fue de 1,5 millones y el 80% de las muertes son en países de ingresos bajos y medios. En Ecuador, datos publicados por la Encuesta Nacional de Salud Reproductiva y Nutrición ENSANUT 8, demuestran que la diabetes es la segunda causa de muerte, siendo mayor el porcentaje en mujeres, sin embargo no se han publicado datos relacionados con diabetes y el desarrollo de úlceras por pie diabético o enfermedad arterial periférica concomitante. Las altas tasas de complicaciones específicas se han relacionado con un deficiente manejo a nivel primario por factores de fácil detección 10. Además, se ha demostrado una relación directamente proporcional al costo-beneficio de las medidas de prevención ante pacientes diabéticos con riesgos de lesiones en pie diabetico 7. Según Veletanga 8, manifiesta que: el pie diabético mal controlado sigue siendo parte de las discapacidades permanentes en los centros de salud del Ecuador, debido a la amputación de miembros inferiores por causa de esta enfermedad, ocasionando un fuerte gasto en el sistema de salud. 4

16 Últimamente se ha realizado diversos estudios 11,12,13,sobre los principales factores de riesgo, los mismos que han expuesto una gran utilidad de circunstancias que pueden precipitar la lesión en el pie, siendo estos: la neuropatía diabética, las alteraciones biomecánicas, alteraciones músculoesqueléticas, la hiperqueratosis. También consideraron el corte inadecuado de uñas y callosidades, el uso de calzado estrecho o inapropiado, la limitación de la movilidad articular, el vivir solo en un entorno psico-social bajo, el nivel educativo bajo, el control metabólico inadecuado (HbA1c> 7.5) y el consumo excesivo del tabaco y el alcohol. Desde el punto de vista psicosocial los padecimientos crónicos repercuten sensiblemente en el bienestar y la calidad de vida de quienes padecen la enfermedad y de sus allegados. en el caso de los diabéticos se ha informado de mayores niveles de depresión, ansiedad, baja autoestima y sentimientos de desesperanza y minusvalía 14. En la actualidad el Centro de salud de Nueva Aurora no cuenta con información relevante asociada al riesgo moderado y alto de lesiones en los tejidos del pie de los pacientes diabéticos. Esta información permitiría evaluar de forma integral al paciente y la toma de decisiones acordes a la realidad de las personas que asisten al centro de salud, además que fomentaría acciones sobre la promoción, prevención, detección precoz y oportuna de lesiones moderadas y altas en los tejidos del pie. 1.2 Descripción del problema La Sociedad Ecuatoriana del Pie Diabético (SEPID) 8, señala que: la prevalencia del pie diabético está situada entre el 8 y 13 % de los pacientes con Diabetes Mellitus, el riesgo de amputaciones para estos pacientes diabéticos es de hasta 15 veces mayor que en paciente no diabéticos. Rovayo 3, refiere un estudio realizado en el Hospital Carlos Andrade Marín de Quito, según el mismo, treinta pacientes con ICCMI (Isquemia Crítica del 5

17 Miembro Inferior), de estos dieciséis eran diabéticos con pie complicado, de los cuales a seis pacientes los amputaron al llegar al hospital mientras que a tres enfermos se les aplico la post revascularización, a los restantes siete enfermos se les realizó diversos procedimientos de by pass para salvar sus extremidades, indicando que la frecuencia de amputación en diabéticos es alta en el medio hospitalario ecuatoriano. En este contexto, en Ecuador la incidencia del pie diabético es muy alta. Esto debido a que los diagnósticos no son realizados oportunamente en el nivel primario, además por no disponer de información o indicadores que pronostiquen el comportamiento característico de la presencia del riesgo de lesiones en el tejido del pie de pacientes diabéticos 1.3 Formulación del problema Cuál es la prevalencia del riesgo moderado, alto y máximo de lesión de tejido de pie en pacientes que tienen diabetes y que acuden al Centro de salud de Nueva Aurora por control? A qué factores sociodemográficos, de salud, de condición económica, actividad física y hábitos de los pacientes diabéticos está relacionado el riesgo de lesión de pie diabético en el Centro de salud de Nueva Aurora? 1.4 Objetivos Objetivo general Analizar el riesgo de lesión en los pies de pacientes diabéticos que acuden al Centro de salud de Nueva Aurora y su relación con los determinantes de salud entre junio y diciembre Objetivos específicos Evaluar los factores relacionados con la detección de riesgo de lesión en pies de los pacientes diabéticos. 6

18 Identificar la presencia de otras patologías en los pies de pacientes diabéticos. Identificar los factores de riesgo asociados a la presencia de riesgo de lesión en pies de pacientes diabéticos. 1.5 Justificación Actualmente la diabetes es considerada una epidemia en el mundo, las diferentes complicaciones como ceguera, amputaciones de miembros inferiores e insuficiencia renal, son frecuentes en personas que sufren esta patología 1. La falta de información a nivel local sobre las características de las lesiones y la frecuencia en el pie diabético impide tener políticas claras en el sistema de salud. Esta situación se evidencia en la atención ofertada en el primer nivel de atención, en el desarrollo de estrategias de prevención y promoción del riesgo de lesiones del tejido en pie de pacientes diabéticos 5. El desarrollo de problemas del pie no es una consecuencia de la diabetes, de hecho la mayoría de las lesiones del pie se pueden prevenir mediante un control adecuado de los diferentes factores asociados a la presencia de Diabetes Mellitus. Factores como: situación socioeconómica, de salud, entre otros, son importantes para evitar la progresión de la enfermedad 4. En este contexto, contar con información relevante acerca del riesgo de lesión de pies y factores asociados influye de manera positiva en el diagnóstico, tratamiento y prevención de lesiones en los pies de pacientes diabéticos. Además esto podría ocasionar un impacto cultural importante en la difusión y promoción de información sobre los riesgos de lesión en pacientes diabéticos. Es importante señalar que la información requiere ser socializada para evitar que el material promocional se quede anclado al Centro de Salud de la red del MSP, en este sentido, es fundamental que la promoción de la salud llegue a un nivel familiar, laboral y comunitario. 7

19 La información sobre el riesgo de lesiones de pie diabético posibilita analizar los datos de una población vulnerable y generar estrategias nuevas e innovadoras para evitar el riesgo que termina afectando la calidad de vida de los pacientes. Es evidente que contar con información actual y acorde a las características de la población que acuden al Centro de salud de Nueva Aurora por problemas relacionados al pie diabético podría mejorar la esperanza de vida y evitar la discapacidad. Esta investigación considera primordial incidir sobre los niveles de información en los centros de salud del MSP. No solo para permitir un diagnóstico adecuado sino además por la clasificación correcta de las lesiones del pie en el paciente con diabetes; las úlceras y las amputaciones son unos problemas realmente importantes a nivel sanitario dados las altas tasas de hospitalización. El trabajo investigativo de este estudio proporcionará información que permitirá generar estrategias para reducir el costo de atención a pacientes con pie diabético en riesgo máximo y pie diabético complicado, ya que se estima que la atención de los pacientes con diabetes genera el doble de gastos que la de los no afectados por esta condición clínica. Finalmente contar con datos relevantes del riesgo de lesión de pies en pacientes diabéticos proporcionará medidas para evitar que pacientes con diabetes presenten ulceras e incrementen el riesgo de re-ulceración. De esa manera la probabilidad de una amputación subsiguiente se reduciría al igual que la mortalidad asociada con esta enfermedad en los centros de salud.. 8

20 1.6 Hipótesis El Riesgo de pie diabético en pacientes que acuden al Centro de salud de Nueva Aurora está relacionado a factores sociodemográficos, de salud, de condición económica, actividad física y hábitos. 9

21 CAPÍTULO II 2. MARCO TEÓRICO 2.1 Pie diabético Según Montes 15, indica que: el pie diabético es una alteración clínica de base al daño neuropático e inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie. Se considera también al pie diabético como una infección, úlcera o destrucción de tejidos profundos del pie, relacionados con la neuropatía y/o enfermedades arteriales periféricas en extremidades inferiores de pacientes con diabetes Epidemiología La organización mundial de la salud OMS 9, señala que: a nivel mundial se estima que la diabetes aumentará de 2 a 3 millones de casos hasta el año 2025, lo que corresponde a un 35% más, de los cuales 4% corresponden a Diabetes Mellitus Tipo I y 96% a Diabetes Mellitus Tipo II, muchos de estos pacientes desarrollaran complicaciones de miembros inferiores en particular úlceras y amputación del pie. La afección de las extremidades inferiores es dos veces más frecuente en pacientes diabéticos en relación a la población general y afecta aproximadamente a uno de cada tres pacientes mayores de 40 años, una gran proporción de los pacientes que lo desarrollan están en riesgo 15 veces mayor de sufrir una complicación y, dependiendo de las definiciones empleadas, quizá del 40 al 80% de éstas se infectarán 1. 10

22 La prevalencia estimada de neuropatías periféricas como factor de riesgo prevalente para el desarrollo de ulceras oscila entre el 30% al 70%, y la prevalencia de enfermedad vascular periférica en diabéticos se halla oscilando entre un 10% al 20% 1. La percepción global de las complicaciones del miembro inferior está conduciendo a estudios sobre la incidencia y la prevalencia en muchos países por el desarrollo de complicaciones atribuibles a factores de riesgo socioeconómicos y de salud 5. La incidencia anual basada en la población diabética reporta que entre 1.9% al 2.2% desarrollará úlceras en pie, con variaciones tan bajas 1.8% en el Reino Unido hasta el 11.8% reportado en Estados Unidos 9. La presencia de una úlcera en el paciente diabético es el más importante precursor de las amputaciones y es el responsable del 85% de estas, llevando a establecer que la localización de la ulcera en el pie diabético es importante, los sitios más frecuentes son los dedos del pie (superficie dorsal o plantar) Fisiopatología El inicio de la alteración clínica del pie diabético radica en el descontrol metabólico y las cifras por arriba de 100mg/dl en ayunas 16. La hiperglucemia puede hacer vulnerable el pie de un paciente diabético frente a factores de riesgo que produzcan traumatismos, debido a que la misma provoca alteración en la vasculatura endoneural, ocasionando hipoxia neural, lo cual genera pérdida sensorial térmica, vibratoria y táctil en los pies 16. Las lesiones de las fibras nerviosas de calibre pequeño existentes en los pies dan lugar a entumecimiento, sensación de quemazón, hormigueo, prurito y dolor y en fibras de mayor calibre alteración en la percepción vibratoria en la propiocepción y en los reflejos tendinosos profundos, así el incremento de la presión o la aplicación de fuerzas de cizallamiento sobre las prominencias ósea y deformidades establecen el inicio de la úlcera

23 Según Rovayo 3, manifiesta que la neuropatía autonómica tiene su participación en el pie diabético por los siguientes factores: Etiopatogénicos; anhidrosis debido a la sequedad. Ocasiona fisuras por la afectación de las fibras simpáticas post ganglionares de las glándulas sudoríparas y potencia la formación del callo. Apertura de cortocircuitos arteriovenosos que disminuyen la perfusión de la red capilar y aumentan la temperatura de la piel. Ocasionando déficit de aporte. Pérdida de la vasoconstricción postural que produce edema y respuesta inflamatoria anormal frente a la agresión a los tejidos. Rovayo 3, señala que la enfermedad vascular se presenta en el diabético bajo dos formas distintas: La macroangiopatía que comúnmente se inicia en la edad madura, afecta arterias de grande y mediano tamaño produciendo lesiones en arterias coronarias y cerebrales además que producen enfermedad arterial periférica en miembros inferiores. La microangiopatía que afecta más a los pacientes insulino dependientes y diabéticos juveniles. Provocando la retinopatía, neuropatía y nefropatía que caracterizan al paciente diabético. La interacción de los mecanismos fisiopatológicos neuropáticos, a nivel interviniente microvasculares y macrovascular forma la placa de ateroma 16, 2.4 Patología Las infecciones del pie diabético aumentan la morbilidad, mortalidad y contribuye a una tasa más alta de amputación por diagnósticos y tratamientos inadecuados Pie diabético en riesgo El Grupo Internacional de Trabajo sobre el Pie Diabético (IWGDF) 17, señalan que actualmente se define al término paciente en riesgo ; a la persona con diabetes que no tiene una úlcera activa en el pie pero que tiene neuropatía periférica con 12

24 o sin la presencia de deformidad de los pies, de enfermedad de las arterias periféricas, antecedentes de úlcera de pie o amputación de parte del pie o de la pierna. Según la IWGDF 17, manifiesta que es necesario conocer los siguientes conceptos: Neuropatía periférica: La presencia de síntomas o signos de disfunción del nervio periférico en las pacientes con diabetes. Pérdida de la sensación protectora: Incapacidad para detectar una ligera presión aplicada con 10 gr Semmes-Weinstein monofilamento. Deformidad del pie: Las anormalidades estructurales del pie tales como; dedos en martillo, dedos de la garra, Hallux valgus, cabezas metatarsianas prominentes, residuos de neuro-osteoartropatía, amputaciones u otra cirugía del pie Enfermedad arterial periférica: Enfermedad vascular aterosclerótica obstructiva con síntomas clínicos, signos de anormalidades en la evaluación vascular no invasiva, alteración de la circulación en una o más extremidades. Calzado terapéutico: Alguna forma de personalización para el pie del paciente con respecto a la plantilla, zapato y / o ortesis. Según Rovayo 3, señala que los riesgos para desarrollar úlceras se clasifican en: Riesgo Moderado: Estructura del pie normal sin alteraciones vasculares o neurológicas. Riesgo alto: Hay vasculopatía y/o neuropatía periférica con o sin deformaciones óseas. Riesgo muy alto o Máximo: La estructura del pie presenta úlcera y/o amputaciones, además el paciente tiene antecedentes del pie con, descamación, ampollas, micosis interdigitales o ungueales. 13

25 Los pacientes en riesgo requieren una exploración más frecuente de los pies que los pacientes que no están en riesgo, esto con el objetivo de reconocer precozmente factores que pueden aumentar las probabilidades de desarrollar una úlcera en el pie. Es necesario señalar que, aunque no existe evidencia para la efectividad de un intervalo de tamizaje en pacientes de riesgo, la IWGDF 17, recomienda la siguiente frecuencia de cribado: Categoría 0 Ninguna neuropatía periférica: Una vez al año Categoría 1 Neuropatía periférica: Una vez cada 6 meses Categoría 2 Neuropatía periférica con enfermedad de la arteria periférica y / o deformidad de los pies: Una vez cada 3-6 meses Categoría 3 Neuropatía periférica y antecedentes de úlcera de pie o amputación de extremidades inferiores: Una vez cada 1-3 meses Pie diabético complicado Considerando que el daño neuropático tiene dos componentes somático y autonómico. El somático se caracteriza por la insensibilidad superficial, profunda, la incapacidad para reconocer estímulos externos (contusiones, quemaduras, heridas punzantes) 3. El componente autonómico se caracteriza por la piel seca y delgada siendo más susceptible a los hongos y bacterias 16. No existe una clasificación universalmente aceptada en la evolución del pie diabético y su desarrollo complejo ha determinado la publicación de múltiples clasificaciones. Entre las más descriptivas están: Wagner, ANM Shan Antonio, Gibbonns, entre muchas otras 18. El objetivo común es buscar una clasificación comprensible para todos, que se ajuste a las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) para los estándares de manejo 3. 14

26 2.4.3 Clasificación de las formas clínicas del pie diabético Según la Sociedad Ecuatoriana de Pie Diabético (SEPID) 5, manifiesta que la clasificación del pie diabético es: Pie diabético sin lesión trófica: denominado pie de riesgo, se incluye en este concepto a cualquier enfermo con diabetes que presente algún tipo de neuro-artro-dermo o vasculopatía. Ulcera neuropática: es una úlcera en un punto de presión o deformación del pie, redondeada, callosidad peri-úlcerosa e indolora con perfusión arterial y pulsos existentes; que presenta tres localizaciones prevalentes: primer y quinto metatarsiano en sus zonas ácras y calcáneo en su extremo posterior. Artropatía neuropática: se manifiesta por existir fracturas espontáneas asintomáticas, pérdida de concavidad medial del pie. Ulcera neuro-isquémica: Caracterizada por necrosis seca cuyo progreso es acelerado. 2.5 Causas de las lesiones en el pie diabético Según Castro, y otros 4, manifiestan que las causas de las lesiones en el pie diabético son: Neuropatía periférica (afectación nerviosa): se caracteriza por la pérdida de sensibilidad y función de los músculos de los pacientes, esta puede producir atrofia, sequedad y aparición de grietas en los pies. Vasculopatia (Falta de riego sanguíneo): se caracteriza por que en esta patología los pacientes no disponen del oxígeno y nutrientes esenciales. 2.6 Tratamiento Según Llanes, y otros 19, manifiestan que si el paciente ya presenta una herida a nivel de miembro inferior se debe tener en cuenta la clasificación de las heridas que nos ayuda a decidir la cura local diferenciando el estado y color del tejido según: 15

27 Necrosis seca: escara reseca y endurecida, placa necrótica negra. Fase de desbridamiento: caracterizado por el tejido necrótico en forma de esfacelos. Fase de Granulación: caracterizado por la lesión de color rojo vivo, con aspecto carnoso. Fase de epitelización: caracterizado por el tejido epitelial de color rosa. Según Llanes, y otros 19, refieren que el abordaje local de la lesión se basa según la escala de Wagner, que indica lo siguiente; Grado 0: Hiperqueratosis: Utilizar cremas hidratantes, lavado y secado adecuado de los pies. Deformidades: valoración por el especialista de podología. Uña incarnata: no cortar las uñas sino limarlas, uso de calzado amplio y si es recidivante el tratamiento es quirúrgico. Micosis: uso de antimicóticos tópicos. Grado I: Úlcera superficial: es primordial el reposo absoluto durante tres a cuatro semanas, limpieza diaria y valoración cada 2 días. Grado II: Úlcera profunda: se considera reposo absoluto, debridación quirúrgica, tratamiento antibiótico y complementar con estudios de imagen. Grado III: 16

28 Paciente presenta signos de sepsis, hospitalización inmediatamente, tratamiento quirúrgico y antibiótico terapia por vía parenteral. Grado IV: Presencia de gangrena, valorar tratamiento quirúrgico (angioplastia / amputación). Grado V: Gangrena total del pie debe ser hospitalizado para amputación Productos para la cura de heridas Según Tizón y otros 20 señalan que: el apósito ideal debe tener las siguientes características: máxima absorción, adaptable, fácil de aplicar y retirar. Tizón, y otros 20, manifiestan que para evitar que se formen abscesos es necesario rellenar parcialmente las cavidades y tunelizaciones a base de medicamentos de cura húmeda, siendo los más usados los siguientes: Películas de Poliuretano: Láminas sintéticas permeables al vapor de agua, oxígeno y otros gases, tiene una capacidad de retención elevado pero no capacidad de absorción, eliminan el exceso en poca cantidad mediante perdida de vapor de agua, está indicada en heridas de baja o nula exudación, ulcera crónica en epitelización, heridas superficiales, laceraciones, erosiones de pies y prevenir efectos de fricción continua. Hidrocoloides: Lámina de carboximetilcelulosa sódica cubierta por una lámina externa de poliuretano, parte de este apósito se deshace y se mezcla con exudado forma un gel, el cuál es absorbido por el apósito hasta su saturación, produce olor levemente desagradable sin significar infección. Espuma Polimérica: Se presentan en forma de diferentes estructuras poliméricas, alveolares, hidropolimérica, hidrocelular, tienen buena 17

29 capacidad de absorción al integrar el exudado a su estructura y evaporando el resto gracias a su gran permeabilidad al vapor de agua, generan un aislamiento térmico del lecho lesional, menor maceración de bordes de herida. Hidrogeles: son polímeros insolubles, que proporciona un medio ambiente húmedo adecuado para el tratamiento de heridas secas y necróticas. Alginatos: son sales de ácido algínico con gran capacidad de absorción. Pomadas y cremas: son utilizadas para mantener húmeda la herida. Otros productos: Como el colágeno en polvo (fase de granulación), apósitos vaselinados de baja adherencia, ácidos grasos perioxigenados (prevenir heridas en zonas de presión), vendajes multicapa (ulcera vascular) Y apósito de carbón activado (reduce el olor). 2.7 Prevención Según Llanes y otros 19, manifiestan que: el fin de la prevención es proponer y realizar de una forma que se pueda definir las acciones estratégicas para evitar la aparición de lesiones. En la prevención primaria del pie diabético se propone y realiza acciones tanto por el paciente, como por los familiares, profesionales médicos, para determinar y actuar sobre los factores de riesgo de paciente que presentan úlceras en miembros inferiores en un pie diabético grado cero o solamente en riesgo Factores de riesgo En la actualidad el Ecuador se encuentra en un proceso de transición demográfica y epidemiológica, caracterizada, por el aumento de la expectativa de vida y aumento de las enfermedades crónicas no transmisibles, causas que motivan a los servicios de salud pública a buscar nuevas acciones para reducir riesgos producidas por estas enfermedades 5. Las patologías crónicas inician silenciosamente, no suelen generar dolor ni incomodidad alguna detectable, por lo que su diagnóstico es realizado en ocasiones sólo cuando ya ha ocurrido una complicación importante, como lo es 18

30 el Pie Diabético u otras complicaciones de mayor relevancia. El incumplimiento de acciones terapéuticas, influenciado por factores no modificables tales como el sexo, la edad, nivel de instrucción, así como factores modificables como hábitos, actividad física entre otros. Hace que la misma se incremente. El segmento socio-económico donde se ubican los pacientes con este tipo de afección es el mediano-bajo que normalmente está afiliado a sistemas de previsión de salud pública, o institucional. Así la red social juega un rol clave en la rehabilitación y recuperación del paciente con pie diabético 11. En este contexto es fundamental la prevención de la lesión en pie diabético, enseñando a los usuarios su autocuidado, con observación de higiene diaria de sus extremidades. El paciente diabético debe ser entrenado y educado para la identificación de ciertos signos que le pueden indicar de forma precoz la aparición de factores predisponentes. La comunicación entre el paciente y la enfermera o Podólogo es de vital importancia. Por ello el nivel educacional y el grado de entendimiento que el paciente posea repercutirán sobre la detección temprana del riesgo de lesión en pacientes con diabetes. Según Tizón, y otros 20, señalan que los factores de riesgo son: Sexo masculino Consumo de tabaco y alcohol. Padecimiento de diabetes mellitus por más de 10 años. Neuropatía diabética. Hipertensión. Dislipidemia Nivel socio económico (malos hábitos de higiene, analfabetismo, etc. 19

31 Controles preventivos Según Llanes, y otros 19, señalan que se debe realizar controles preventivos que comprenden: Control biomecánico: realizar un estudio biomecánico informatizado, con el fin de detectar las zonas de hiperpresión, consejo respecto al tipo de calzado más adecuado: en forma, material, altura del tacón y uso de soportes plantares, para evitar lesiones queratósicas (las cuales deberán ser deslaminadas regularmente) y deformidad de los pies. Control educativo: Se realizará educación sobre los cuidados básicos del pie, incluyendo la observación, higiene e hidratación de la piel y cuidado de las uñas con un especialista tanto en el corte como control de onicomicosis. Control metabólico: Es el control de la hiperlipemia,hiperglicemia y el tabaquismo Control vascular: Se realizará para valorar los pulsos de los miembros inferiores, mediante controles periódicos con doppler en el servicio de vascular Principio de prevención y acción Según Tizón, y otros 20, señalan que los principios de prevención y acción son: a) Cuidado por Podólogo Realizar examen y cuidado del pie. Determinar factores de riesgo precozmente. b) Examen de Pulsos Evaluación para claudicación y dolor en reposo. Palpación de pulsos y exámenes vasculares no invasivos cuando sean necesarios. c) Zapatos de Protección 20

32 Adecuar la habitación para evitar lesiones. Uso de zapatos no ajustados, deportivos o con modificaciones especificas necesarias. d) Cirugía Profiláctica Advertir de las deformidades estructurales: dedos en martillo, callos, y pie de Charcot. Prevención de úlceras recurrentes sobre malformaciones Intervenciones oportunas. e) Educación Preventiva Paciente: inspección diaria y prevención temprana. Medico: énfasis en Importancia de presentar lesión, Inspección regular, actualizarse en manejo de pie diabético Monofilamento de Semmes-Weinstein Pesquera 21, señala que: el uso de Monofilamento de Semmes-Weinstein en la valoración de la sensibilidad de los pies, no es más que un filamento de nailon, unido a un mango de plástico, que al doblarse aplica una presión constante del orden de varios gramos (generalmente 10 g). El valor diagnóstico del Monofilamento de Semmes-Weinstein, por su capacidad predictiva de riesgo y su eficacia, así como la sencillez de su empleo, han determinado su aplicación de forma generalizada por las diferentes sociedades científicas y grupos nacionales implicados en el manejo de la Diabetes Mellitus 21. Exploración con Monofilamento de Semmes-Weinstein Tanto el número de zonas valoradas con el MF como su localización no se han estandarizado por completo, siendo así el número de puntos que se recomienda explorar oscila entre cuatro y diez, en individuos normales la sensibilidad al MF es mayor en el dorso del pie y menor en el talón

33 La gran mayoría de las recomendaciones de los expertos consideran que la exploración de cuatro puntos de la planta del pie (la zona plantar del primer dedo y la base del primer, tercer y quinto metatarsianos) representa la exploración óptima 21. Cuando se considera aumentar el número de puntos de exploración en cuatro a ocho exploraciones se consigue mejorar ligeramente el porcentaje de pacientes con pérdida de sensibilidad protectora (el 95% en vez del 90%) 21. Ver Anexo N 4. Valor clínico del monofilamento Pesquera 21,manifiesta que se puede considerar la utilidad clínica del MF en tres situaciones: cribado de la neuropatía Diabética (ND), valoración del riesgo de ulceración y utilidad de su empleo para reducir las tasas de ulceraciones o amputaciones Plan de alimentación Tiene como objetivo lograr y mantener un estado nutricional normal, mantener la glucemia, parámetros lipídicos normales, debe ser individualizado, y de preferencia elaborado por un profesional de la nutrición, considerando que no existen dietas específicas para pacientes 22. Así si el paciente tiene sobrepeso u obesidad se buscará bajar de peso (nunca menos de 1200 calorías), y si está bajo peso o desnutrido se buscará aumentar de peso (más de 2000 calorías) 22. La distribución calórica será normal, es decir el 50 al 60% del aporte calórico será dado por los hidratos de carbono, considerando lo siguiente puntos: Bajo consumo de productos que contengan azúcar, miel, panela entre otros. Consumo especial de cereales integrales con mayor cantidad de fibra. Evitar exceso de grasas saturadas o de origen animal. El consumo de vegetales y frutas al día. 22

34 2.7.5 Actividad física Actividad física, es un puntal del tratamiento, por lo general se recomienda caminar 30 minutos diarios, sin embargo no es suficiente para bajar de peso aunque los parámetros metabólicos pueden mejorar. La actividad física debe ser prescrita tomando en cuenta las características individuales de los pacientes, es decir edad, género, capacidad física (flexibilidad, extensión, respuesta cardiovascular, etc.), presencia o no de complicaciones crónicas, estado nutricional, entre otros Neuropatía diabética Las Neuropatía diabética generalmente se caracteriza por anormalidades en los nervios sensitivos, motores, distales y proximales del sistema nervioso autónomo 23. El riesgo de desarrollar neuropatía sintomática en los diabéticos es de aproximadamente 4-10% a los 5 años del diagnóstico y mayor de 15% a los 20 años 3. Sobre el 50% de pacientes con diabetes tipo 2 tienen neuropatía y pies de alto riesgo, siendo así la gran desconocida, de las complicaciones crónicas de la diabetes, causante de la hospitalización en el paciente diabético así como la decisión final de amputar el miembro inferior afectado Fisiopatología Según Rovayo 3, señala que existen varios factores que conjunta en la instauración del pie diabético estos son: actúan de forma Factor básico o inicial: son la base fisiopatológica de los factores primarios y secundarios. Factores primarios: se consideran factores primarios a la neuropatía, microangiopatía, macroangiopatía. 23

35 Factores secundarios: se consideran factores secundarios a los hematológicos, dermatológicos. Factores desencadenantes: Factores Intrínsecos: Deformidad ósea Factores Extrínsecos: Traumatismo. Los factores predisponentes (Básicos, Primarios, y Secundarios) sitúan al pie diabético en una Fase de Riesgo ; donde se inicia la aparición de la lesión clínicamente manifiesta - ulceración o necrosis las cuales conforman el perfil del Pie Diabético Clasificación Según Feldman 25,señala que la neuropatía diabética se clasifica en: Polineuropatía diabética: Es la neuropatía más frecuente, neuropatía clínica y subclínica se ha estimado que se producen en 10 a 100 por ciento de los pacientes diabéticos. La neuropatía diabética: está caracterizada por síntomas y signos comunes existentes en cada síndrome encontrándose con mayor frecuencia: La polineuropatía simétrica distal: Es el tipo más común de neuropatía diabética y, a menudo se considera sinónimo de la neuropatía diabética plazo. La neuropatía autónoma: Es una complicación común de la diabetes comúnmente se asocia con un diagnóstico de exclusión. La polyradiculopathies: El término neuropatía proximal asimétrica fue utilizado inicialmente para describir la lesión a las raíces de las extremidades y de los nervios proximales. Las mono-neuropatías focales: Compromiso de los nervios craneales y periféricos individual, sobre todo afecta al nervio motor ocular común (III par craneal) y el nervio mediano, las más comunes son: 24

36 Craneal mononeuropatía: Se producen en esos nervios que inervan los músculos extraoculares, especialmente los nervios craneales III (oculomotor), VI (ocular externo), y IV (troclear). Mononeuropatía periférica: La mononeuropatía periférica más común en los pacientes diabéticos es mononeuropatía mediano en la muñeca, aunque las estimaciones varían, es probable que al menos un cuarto a un tercio de los pacientes desarrollan mononeuropatía mediana ya sea sintomática o asintomática. La mononeuropatía múltiple: Participación asimétrica de múltiples nervios periféricos. También Feldman 25, manifiesta que la neuropatía diabética puede presentarse por condiciones de dolor severo neuropático, disfunción autonómica, y un curso potencialmente reversible que puede durar muchos meses y pueden clasificarse en: La Neuropatía diabética inducida por el tratamiento, siendo una neuropatía de fibras pequeñas. La neuropatía diabética que se produce en el contexto de pérdida de peso severa no deseado. La neuropatía diabética que se ve con la pérdida de peso intencional Diagnóstico No existe una única prueba o método diagnóstico, los posibles métodos diagnósticos se podrían clasificar en cuatro grandes grupos: evaluación clínica, estudios electrofisiológicos, pruebas neurológicas cuantitativas y estudio histológico 26. La asociación Americana de Diabetes recomienda que la Neuropatía sea evaluada a través del examen sensitivo de los pies y reflejo Aquileo en el momento del diagnóstico con una frecuencia anual 5. Es esencial en cualquier estudio de neuropatía se debe excluir causas de neuropatía distintas de la diabetes (causas genéticas, metabólicas, tóxicas, 25

37 farmacológicas, infecciosas, inflamatorias, inmunológicas, neoplásicas mecánicas o vasculares) para así poder distinguir el tipo de neuropatía diabética de la que se trata 5. Dado que no existe ningún método o prueba diagnóstica especifica de neuropatía diabética en general el diagnóstico puede basarse en la interpretación de pruebas diagnósticas que evalúen distintos aspectos de la función nerviosa, en el contexto de una diabetes mellitus, siempre que se hayan excluido otras causas distintas de la misma Tratamiento Según Bernal, y otros 26, refieren que existen diversos tratamientos de los cuales se mencionan: Tratamiento preventivo y etiológico: En el momento actual, la medida que se ha mostrado más efectiva para prevenir o disminuir la progresión de la neuropatía diabética es la optimización del control metabólico. Otras medidas preventivas son el control de otros posibles factores de riesgo, como alcohol, tabaco, hipertensión y dislipidemia. Tratamiento con fármacos: En lo que se refiere al empleo de fármacos como tratamiento para la Neuropatía diabética dolorosa (PDN), hay que señalar, hasta la fecha que cualquier paciente con polineuropatía sensitivo-motora simétrica distal debe ser considerado de alto riesgo para el desarrollo de úlcera plantar diabética, amputación y de la afortunadamente rara neuroartropatía de Charcot, por lo que resulta fundamental realizar en los mismos una educación adecuada sobre el cuidado de sus pies y su tratamiento mediante fármacos.. Tratamiento del dolor: El dolor es común a diversas formas de neuropatía diabética. Su tratamiento incluye la optimización del control metabólico por un lado, y el empleo de fármacos con acción analgésica y/o medidas físicas por otro. La optimización del control metabólico, ya sea con 26

38 antidiabéticos orales o con insulina, se ha mostrado eficaz en la mejoría del dolor neuropático. El empleo de tratamientos físicos para el dolor (estimulación nerviosa transdérmica transcutánea) ha tenido bajos resultados, pudiéndose considerar su uso en pacientes que no responden a otras formas de tratamiento, así debe tenerse cuidado con el empleo de terapias alternativas como acupuntura en los casos de extremidades con sensibilidad disminuida por el riesgo de que se produzcan en las ulceraciones

39 CAPÍTULO III 3. DISEÑO METODOLÓGICO 3.1 Diseño de la investigación Estudio cuantitativo descriptivo de corte transversal, realizado en el centro de salud de Nueva Aurora en el periodo junio diciembre Universo y muestra La población correspondió a todos pacientes con diagnóstico de Diabetes que acudieron al centro de salud de Nueva Aurora en el periodo junio diciembre Cálculo de la Muestra Para el cálculo de tamaño muestral, el universo correspondió a 80 pacientes con diagnóstico de Diabetes que acudieron al centro de salud de Nueva Aurora, así se utilizó la siguiente fórmula para poblaciones finitas. Dónde: N = 80 Z2= 1.96 (con factor de seguridad del 95%) p = proporción esperada (en este caso 5% = 0.05) q = 1 - p (en este caso = 0.95) d = precisión 5% 28

40 Reemplazando n = 80 1,96 2 0,5 0,95 0,03 2 (80 1) + 1,96 2 0,5 0,95 n = , , n = ,2418 N= 50,54 Para esta investigación el tamaño de la muestra a considerar fue de 50 pacientes con diagnóstico de Diabetes, quienes deberán cumplir con los criterios de inclusión y exclusión considerados a continuación Criterios de inclusión y exclusión Criterios de inclusión Pacientes diabéticos de 35 años de edad o más con diagnóstico de Diabetes tipo 1 y tipo 2 que acuden al centro de salud de Nueva Aurora. Pacientes diabéticos que aceptaron participar en el estudio y firmaron el consentimiento informado. Criterios de exclusión Pacientes diabéticos que presenten amputación bilateral de los miembros inferiores Pacientes diabéticas embarazadas. Pacientes diabéticos que están en tratamiento activo de pie diabético. Pacientes diabéticos que se nieguen a participar en el estudio. 29

41 3.3 Las variables Variable Independiente: Características clínicas, económicas y físicas de los pacientes con pie diabético. Variable Dependiente: Presencia del riesgo de lesión en pies de pacientes diabéticos. Variables de control: condiciones básicas, condiciones económicas, hábitos, actividad física. VARIABLE MODERADORA TEST de evaluación de riesgo en pies de pacientes diabéticos VARIABLE INDEPENDIENTE Características clínicas, económicas y físicas de los pacientes diabéticos VARIABLE DEPENDIENTE Presencia del riesgo de lesión en pies de pacientes diabético VARIABLE INTERVINIENTE Condiciones básicas, condiciones Económicas, hábitos, actividad física 30

42 3.3.1 Operacionalización de variables Variables Definición Dimensión Escala Indicador VARIABLE DEPENDIENTE: Presencia del riesgo de lesión en pies de pacientes diabético Riesgo de que un paciente diabético pueda presentar una infección, o destrucción de tejidos profundos del pie asociados con neuropatía y/o enfermedad arterial periférica en extremidades inferiores. Detección del riesgo de lesión por pie diabético Riesgo Máximo Riesgo Alto Riesgo Moderado Pacientes diabéticos con estructura del pie normal sin alteraciones vasculares o neurológicas se consideran con riesgo moderado, mientras que pacientes con vasculopatía y/o neuropatía periférica con o sin deformaciones óseas se consideran con riesgo alto y pacientes con antecedentes de úlcera y/o amputaciones, o una lesión actual del pie con hiperqueratosis, cambios de color de la piel, descamación, ampollas, micosis interdigitales o ungueales se consideran con riesgo muy alto o Máximo VARIABLE INDEPENDIENTE: Características clínicas, económicas y físicas de los pacientes diabéticos VARIABLE INTERVINIENTE: Variables sociodemográficas, de salud, Económicas, básicas, hábitos, actividad física Conjunto de factores que caracterizan a un paciente que padece algún tipo de patología Conjunto de variables que se relacionan con los factores que caracterizan a un paciente que padece algún tipo de patología Perfil de los pacientes diabéticos del Centro de Salud Nueva Aurora Edad Sexo Etnia Condiciones de salud Tiempo diagnosticado de la diabetes Factores sociodemográficos, clínicos, económicos, físicos Menor a 60 años Mayor a 60 años Femenino Masculino Mestiza Negra menos de 10 años mayor de 10 años Se considera todas las variables asociadas a las características de salud, económicas, físicas de los pacientes diabéticos Rango de edad en años Paciente diabético hombre o mujer Paciente diabético de procedencia mestiza o negra Tiempo menor o mayor a 10 años en el cual se diagnosticó la diabetes Presencia de úlceras en los pies Uso de medicamentos para controlar la diabetes SI NO SI NO Llagas que ocurren en el pie de las personas con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 y son notorias de visualizar Tratamiento farmacológico de los pacientes diabéticos 31

43 Condiciones de salud Familiares con diabetes SI NO Antecedentes familiares del historial clínico que refiera a la diabetes Consumo de frutas SI NO Consumo diario o poco frecuente de frutas en los pacientes diabéticos Consumo de carne SI NO Consumo diario o poco frecuente de carnes en los pacientes diabéticos Consumo de carbohidrato (pan, harinas, etc.) Más de 2 veces Menos de 2 veces Consumo diario o poco frecuente de carbohidrato en los pacientes diabéticos Condiciones básicas VARIABLE INTERVINIENTE: Variables sociodemográficas, de salud, Económicas, básicas, hábitos, actividad física Conjunto de variables que se asocian a los factores que caracterizan a un paciente que padece algún tipo de patología Contar con todos los servicios públicos Tiempo se desplazamiento desde el centro de salud hasta el domicilio SI NO mayor de 30 minutos menos de 30 minutos Disponibilidad de todos los servicios básicos como el agua, luz, teléfono, transporte etc Tiempo transcurrido desde el domicilio hasta la obtención del servicio de salud Condiciones económicas Beneficiario del bono del desarrollo humano SI NO Considerar si el paciente diabético recibe remuneración económica por parte del IESS Dependencia económica SI NO Considerar si el paciente diabético depende económicamente de algún familiar (padre, madre, hermanos etc) vivienda vive en casa propia no vive en casa propia Consideración del lugar de residencia del paciente diabético ( arrendada, prestada, alquilada etc) uso de calzado Uso calzado deportivo Uso calzado formal Considerar si el paciente diabético utiliza calzados especiales recetados por un médico o ninguno en especial 32

44 Tiempo de cambio de calzado menos de un año más de un año Transcurso de tiempo con el cual el paciente diabético adquirió un nuevo par de zapatos Hábitos y actividad física VARIABLE INTERVINIENTE: Variables sociodemográficas, de salud, Económicas, básicas, hábitos, actividad física Conjunto de variables que se asocian a los factores que caracterizan a un paciente que padece algún tipo de patología Hábito de fumar Actividad física SI NO SI NO Un paciente diabético tiene el hábito de fumar cuando a través de cigarrillos, principalmente aquellos manufacturados industrialmente, los utiliza frecuentemente para fumar Práctica frecuente de actividades físicas como deportes, bailo terapias fisioterapias etc Frecuencia actividad física varias veces a la semana Ninguna Se considera como frecuente a la práctica de alguna actividad física durante la semana Asistencia algún club en la comunidad SI NO Si un paciente diabético asiste algún club que le proporcione actividades para combatir la patología Elaborado por: Md. Judith Villavicencio 33

45 3.4 Técnicas e instrumento Técnicas La observación.- Se desarrolla mediante la capacidad de describir y explicar el comportamiento, tras haber datos adecuados y fiables insertos en un contexto teórico; de conductas, eventos o situaciones perfectamente identificadas. Método estadístico.- Serie de procedimientos para el manejo de los datos cualitativos y cuantitativos de la investigación. Dicho método tiene por propósito la comprobación de una parte de la realidad y de una o varias consecuencias Instrumentos Se estableció un protocolo de recolección de datos clínicos, para lo cual se realizó el diseño de un formulario de recolección de datos (Anexo N 2), además se utilizó un instrumento de evaluación de la presencia del riesgo de lesión en pies de pacientes diabéticos (Anexo N 3). Evaluación de la presencia del riesgo de lesión en pacientes diabéticos Considerando que para realizar una evaluación eficaz sobre la presencia del riesgo de lesión en pacientes diabéticos se debe tomar en cuenta lo siguiente: 1. La identificación de los principales factores de riesgo, en orden decreciente según el grado de asociación como son: la úlcera o amputación previa, la neuropatía periférica, la deformidad del pie, la enfermedad arterial periférica. 2. La identificación de los factores de riesgo de menor efecto predictivo como por ejemplo: la diabetes mayor de 10 años, el valor del Hb A1c (mayor del 9%), las complicaciones micro o macro vasculares, especialmente retinopatía y nefropatía. Además de las características socioculturales (sexo masculino, vivir solo, tabaquismo, escolaridad)

46 En este contexto actualmente, existen al menos 4 modelos para estratificar el riesgo de ulceración (IWGD, SING, ADA, Sistema de riesgo de Seattle) la mayoría de estos modelos carecen de validación externa en una coherte independiente 28. A nivel nacional el SEPID y MSP trabajaron conjuntamente en la elaboración de una Guía Práctica Clínica de Pie Diabético 5, la cual lamentablemente no sugiere instrumentos estandarizados en el manejo del riesgo de lesión en pies de pacientes diabéticos y que puedan ser utilizados en atención primaria. Así mismo El Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social conjuntamente con la Universidad Católica de Quito y BRIDGES de la federación internacional de Diabetes elaboraron un test de Evaluación del Pie Diabético 29, donde constan datos de anamnesis muy amplios, en la evaluación del examen físico se requiere del uso de diapasón, monofilamento de 10 gramos y un eco doppler, equipos que actualmente no se disponen en el centro de salud de Nueva Aurora, así como en los centros de salud atención primaria a nivel nacional. El tiempo requerido para la aplicación de este test es de 30 a 40 minutos aproximadamente con la participación de profesionales capacitados en la toma y análisis del test, considerando así que ponerlo en práctica en centros de salud tipo A, llevaría mucho tiempo y demandaría la intervención de varios profesionales, además se necesitaría la adquisición de equipos de alto costo como es el eco doppler y al momento este test se encuentra en fase de validación. Por lo mencionado anteriormente y por las características sociodemográficas de la población y la falta de información sobre Identificación de usuarios de riesgo máximo, alto y moderado se consideró como instrumento de la Evaluación de Pie en pacientes diabéticos de la Norma Clínica de Manejo Integral del Pie Diabético 27 de Chile con experiencia desde el 2006, la cual está en idioma español la misma que no requiere validación internacional ya que se aplicó 35

47 dentro de América latina y está autorizada su libre replica para fines educativos y científicos. El mismo que se validó con un punto de corte de 50 puntos. Este instrumento ha sido aplicado en poblaciones similares, a la considerada en esta investigación, es de manejo práctico ya que está dirigida al equipo de salud involucrado en la atención directa de las personas con diabetes en APS (médico, enfermera, técnico en enfermería, TASP), no se requiere de equipos médicos costosos (eco doppler) y es aplicable dentro y fuera de la consulta médica. Además en el cual consta toda la información relevante que permite cuantificar cada uno de los factores de riesgo con un puntaje específico de acuerdo al valor predictivo, según la asociación de la existencia de úlcera en pacientes diabéticos, permitiendo obtener criterios de manejo integral estandarizado en pacientes diabéticos en menor tiempo. 3.5 Plan de análisis Para la realización del proyecto de investigación y el cumplimiento de los objetivos propuestos en este estudio se realizó las siguientes actividades: Petición de la autorización para la aplicación de la investigación al señor director del Distrito 17D04. Revisión del ASIS 2015 de la unidad operativa. Reunión con el servicio de estadística para la entrega del RDACAA de la unidad de salud. Depuración del listado de pacientes diabéticos obtenido del RDACAA. Información a los participantes sobre la finalidad del estudio. Obtención del consentimiento informado por parte de los participantes. Actualización de los datos de filiación de los pacientes diabéticos que aceptaron la participación del estudio. Revisión de historias clínicas de los pacientes diabéticos. Diseño y análisis de la encuesta de los determinantes de salud e instrumento de evaluación del pie diabético. 36

48 Planificación de levantamiento de información con la ayuda del personal de salud durante la consulta médica. Fotocopiado de las encuestas. Aplicación de las encuestas a los pacientes que acudieron a las citas médicas de control. 3.6 Aspectos bioéticos La Bioética a lo largo de la historia ha tenido diversos enfoques sobre su importancia en la investigación y un punto importante es la intervención con seres humanos, por ese motivo fue decisiva la Declaración de Helsinki para garantizar y proteger la salud de los pacientes involucrados. Dentro de este proceso fue fundamental la realización y la explicación del consentimiento informado (Anexo 1); a los participantes, se consideró importante para esta investigación que se mantenga el derecho a la confidencialidad para lo cual a cada participante se le asignó un código numérico. Después de finalizar la intervención se informó de forma clara y precisa los resultados del estudio. 37

49 CAPÍTULO IV 4. PROCEDIMIENTO, ANÁLISIS Y RESULTADOS La información expuesta en este capítulo se obtuvo de la aplicación durante el periodo de estudio de una encuesta y un test de detección de la presencia del riesgo de lesión en los pies de pacientes diabéticos que acuden al Centro de Salud de Nueva Aurora. Para esto se relacionaron determinantes de salud entre junio - diciembre de 2016 como se muestra: Un análisis que describe los datos de filiación, los antecedentes de salud, condición económica, servicios básicos, actividad física y hábitos de los pacientes diabéticos. Un análisis que evalúa los resultados de los exámenes aplicados, la presencia de otras patologías y la prevalencia de riesgo de lesión en pies de pacientes diabéticos. Un análisis inferencial que establece si existe relación entre la presencia del riesgo de lesión y las diferentes variables correspondientes. A continuación se presenta el análisis y resultado obtenido. 38

50 4.1. Evaluación de los factores relacionados con la detección de lesión en pies de los pacientes diabéticos Tabla 1. Relación con variables sociodemográficas Variables sociodemográficas Detección del Riesgo de Lesión RIESGO MÁXIMO DE LESIÓN RIESGO ALTO DE LESIÓN RIESGO MODERADO DE LESIÓN Total P Sexo Edad Etnia Masculino 2(13%) 7 (47%) 6 (40%) 15 (100%) Femenino 0 (0%) 18 (52%) 17 (48%) 35 (100%) Menor a 60 años 0 (0%) 9 (40%) 13 (60%) 22 (100%) Mayor a 60 años 2 (7%) 16 (57%) 10 (36%) 28 (100%) Mestiza 2 (4%) 24 /49%) 23 (47%) 49 (100%) Negra 0 (0%) 1 (100%) 0 (0%) 1 (100%) 0,087 0,158 0,600 Fuente: Formulario de Recolección de datos aplicado a los pacientes diabéticos Centro de salud de Nueva Aurora, junio a diciembre Elaborado por: Md. Judith Villavicencio Análisis: Se determina que el sexo la edad y la etnia de los pacientes diabéticos que acuden al Centro de Salud de Nueva Aurora no están influenciando en la presencia del riesgo de lesión en pie diabético por (p>0,05); sin embargo cabe denotar que en la muestra evaluada, los pacientes diabéticos de sexo femenino presentan mayor riesgo de lesiones de pie que los pacientes diabéticos de sexo masculino. Existió igual cantidad de pacientes tanto mayores de 60 años como menores de 60 años, pero en cuanto a la etnia la muestra tuvo presencia mayoritaria de pacientes diabéticos mestizos razones por las cuales estas variables posiblemente no presentaron asociación con el riesgo y no se asemejan a estudios que demuestran lo contrario a lo evidenciado en esta investigación. Ver tabla N 1 39

51 Tabla N 2. Relación con variables de la salud Variables de salud Detección del riesgo RIESGO MÁXIMO DE LESIÓN RIESGO ALTO DE LESIÓN RIESGO MODERADO DE LESIÓN Total p Tiempo diagnosticado dela diabetes Presencia de úlceras en los pies MENOS DE 10 AÑOS = 1 1 (3%) 12 (43%) 15(54%) 28 (100%) MAYOR DE 10 AÑOS =2 1 (5%) 13 (59%) 8 (36%) 22 (100%) SI 1 (50%) 1 (50%) 0 (0%) 2 (100%) NO 1 (3%) 24 (50%) 23 (47%) 48 (100%) 0,479 0,030 Uso de medicamentos para controlar la diabetes SI NO 1 (3%) 21 (54%) 17 (43%) 39 (100%) 1 (9%) 4 (36%) 6(55%) 11 (100%) 0,436 Familiares con diabetes SI 1 (4%) 9 (38%) 14 (58%) 24 (100%) NO 1 (4%) 16 (61%) 9 (35%) 26 (100%) 0,226 Información sobre la importancia del cuidado e higiene de los pies SI NO 0 (0%) 10(43%) 13 (57%) 23 (100%) 2 (7%) 15 (56%) 10 (37%) 27 (100%) 0,213 Personal médico alguna vez le ha examinado los pies en la consulta SI NO 0 (0%) 6 (37%) 10 (63%) 16 (100%) 2 (6%) 19 (56%) 13 (38%) 34 (100%) 0,216 Consumo de frutas MENOS DE 2 VECES AL DÍA 0 (0%) 9 (50%) 9 (0%) 18 (100%) MÁS DE 2 VECES AL DÍA 0 (0%) 14 (52%) 13 (48%) 27 (100%) NO CONSUME 2 (40%) 2 (40%) 1 (20%) 5 (100%) 0,001 MÁS DE 2 VECES AL DÍA 0 (0%) 1(34%) 2 (66%) 3 (100%) Consumo de carne MÁS DE 2 VECES A LA SEMANA 0 (0%) 16 (47%) 18 (53%) 34 (100%) MENOS DE 2 VECES A LA SEMANA 1 (10%) 7 (70%) 2 (20%) 10 (100%) 0,057 NO CONSUME 1 (33,3%) 1 (33,3%) 1 (33,3%) 3 (100%) Consumo de carbohidrato (pan, harinas, etc.) UNA VEZ AL DÍA=1 0 (0%) 1 (50%) 1 (50%) 2 (100%) MAS DE 2 VECES AL DÍA 2 (5%) 21 (49%) 20 (46%) 43 (100%) MENOS DE 2 VECES AL DÍA 0 (0%) 3 (60%) 2 (40%) 5 (100%) 0,975 Fuente: Formulario de Recolección de datos aplicado a los pacientes diabéticos Centro de salud de Nueva Aurora, junio a diciembre Elaborado por: Md. Judith Villavicencio Análisis: Las variables referentes al consumo de frutas y la presencia de úlceras en los pacientes diabéticos, están influenciando en la presencia del riesgo de lesión en pie diabético por (p< 0,05).Por otra parte el consumo de carne y de carbohidratos no influye en la presencia del riesgo de lesión (p>0,05). En cuanto al uso de medicamentos, antecedentes de familiares y el tiempo diagnosticado de la diabetes tampoco tiene influencia sobre la presencia del riesgo de lesión 40

52 (p>0,05). Se denota que la información que proporcionan sobre la importancia del cuidado e higiene de los pies y la revisión de los mismos como procedimiento rutinario en los pacientes del Centro de salud Nueva Aurora no influenció notoriamente en la presencia del riesgo de lesión (p>0,05).ver Tabla N 2. Condiciones básicas y la detección de lesiones de pies en diabéticos Tabla 3. Relación con servicios Contar con todos los servicios públicos Tiempo se desplazamiento desde el centro de salud hasta el domicilio Servicios Si cuenta con todos los servicios No cuenta con todos los servicios RIESGO MÁXIMO DE LESIÓN Detección del Riesgo de Lesiones RIESGO ALTO DE LESIÓN RIESGO MODERADO DE LESIÓN 0 (0%) 8 (30%) 18 (70%) 2 (8%) 17 (71%) 5 (21%) mayor de 30 minutos 2 (20%) 6 (60%) 2 (20%) menos de 30 minutos 0 (0%) 19 (47%) 21 (53%) Total 26 (100%) 24 (100%) 10 (100%) 40 (100%) p 0,002 0,006 Fuente: Formulario de Recolección de datos aplicado a los pacientes diabéticos Centro de salud de Nueva Aurora, junio a diciembre Elaborado por: Md. Judith Villavicencio Análisis: Las variables que hacen referencia al tiempo se desplazamiento desde el centro de salud hasta el domicilio y la disponibilidad de todos los servicios básicos en donde residen los pacientes diabéticos de alguna forma están influenciando en la presencia del riesgo de lesión en los pacientes del Centro de Salud Nueva Aurora por (p< 0,05). Ver Tabla N 3. Cabe mencionar que a dos pacientes que no disponen de todos los servicios básicos y se demoraron más en llegar al control de su tratamiento se les detecto la presencia de riesgo máximo. Ver Tabla N 3. Condiciones económicas 41

53 Tabla N 4. Relación con las Condiciones económicas Condiciones económicas Detección del Riesgo de Lesiones Beneficiario del bono del desarrollo humano Dependencia económica RIESGO MÁXIMO DE LESIÓN RIESGO ALTO DE LESIÓN RIESGO MODERADO DE LESIÓN Si 0 (0%) 3 (75%) 1 (25%) No 2 (4%) Si 1 (4%) No 1 (4%) Total 2 (4%) Vivienda uso de calzado Tiempo de cambio de calzado casa propia 0 (0%) 22 (48%) 12 (48%) 13 (52%) 25 (50%) 12 (46%) 22 (48%) 12 (48%) 11 (44%) 23 (46%) 14 (54%) prestada 1 (100%) 0 (0%) 0 (0%) arrendada 1 (13%) 3 (37%) 4 (50%) familiar 0 (0%) 10 (67%) 5 (33%) sandalias 0 (0%) 6 (86%) 1 (14%) zapatillas 1 (4%) 11 (46%) 12 (50%) zapatos 1 (5%) 8 (42%) 10 (53%) cada año 0 (0%) cada 2 años 1 (3%) 11 (79%) 12 (37%) 3 (21%) 19 (60%) cada 6 meses 1 (25%) 2 (50%) 1 (25%) Total 4 (100%) 46 (100%) 25 (100%) 25 (100%) 50 (100%) 26 (100%) 1 (100%) 8 (100%) 15 (100%) 7 (100%) 24 (100%) 19 (100%) 14 (100%) 32 (100%) 4 (100%) 25,0% 50,0% 25,0% 100,0% P 0,567 0,959 0,001 0,372 0,019 Fuente: Formulario de Recolección de datos aplicado a los pacientes diabéticos Centro de salud de Nueva Aurora, junio a diciembre Elaborado por: Md. Judith Villavicencio Análisis: Las variables referentes al lugar de vivienda y tiempo de cambio de calzado nuevo están influenciando en la presencia del riesgo de lesión en los pacientes diabéticos del Centro de Salud Nueva Aurora por (p< 0,05); Por otra parte las condiciones acerca de la dependencia económica, uso de calzado especial, y ser acreedor del bono del desarrollo humano, no están influyendo en la presencia del riesgo de lesión por (p>0,05).ver Tabla N 4. 42

54 Hábitos, actividad física y la detección de lesiones de pies en diabéticos Tabla N 5. Relación con hábitos y actividad física Hábitos y actividad física Detección del Riesgo de Lesiones Hábito de fumar Actividad física Actividad física en la semana Asistencia algún club en la comunidad RIESGO MÁXIMO DE LESIÓN RIESGO ALTO DE LESIÓN RIESGO MODERADO DE LESIÓN Total Si 0 (0%) 1 (100%) 0 (0%) 1 (100%) No 2 (4%) 24 (49%) 23 (47%) Si 1 (4%) 14 (52%) 12 (44%) No 1 (4%) 11 (48%) 11 (48%) 1 vez a la semana 1 (8%) 7 (54%) 5 (38%) 3 veces a la semana 0 (0%) 6 (50%) 6 (50%) 49 (100%) 27 (100%) 23 (100%) 13 (100%) 12 (100%) todos los días 0 (0%) 0 (0%) 1(100%) 1 (100%) Ninguno 1 (4%) 12 (50%) 11 (46%) Si 0 (0%) 8 (67%) 4 (33%) No 2 (5%) 17 (45%) 19 (50%) 24 (100%) 12 (100%) 38 (100%) P 0,600 0,959 0,886 0,357 Fuente: Formulario de Recolección de datos aplicado a los pacientes diabéticos Centro de salud de Nueva Aurora, junio a diciembre Elaborado por: Md. Judith Villavicencio Análisis: Los hábitos evaluados en los pacientes con pie diabético caracterizados por un bajo hábito de fumar, baja práctica de deportes, o ejercicios, así como actividad física regular; no están influenciando en la presencia del riesgo de lesión en los pacientes del Centro de Salud Nueva Aurora por (p>0,05).ver Tabla N Evaluación de los resultados en los exámenes de riesgo de lesión Tabla N 6. Resultados de los Test de riesgo de lesión Riesgo de Lesión Tipos de riesgo Frecuencia Porcentaje (%) 43

55 RIESGO MODERADO DE LESIÓN Detección de Riegos de lesión RIESGO ALTO DE LESIÓN RIESGO MÁXIMO DE LESIÓN 2 4 Total Fuente: Instrumento de evaluación de Riesgo de lesión, aplicado a los pacientes diabéticos Centro de salud de Nueva Aurora, junio a diciembre Elaborado por: Md. Judith Villavicencio Análisis: Los datos clínicos de los pacientes diabéticos, indicó que el 50% de los pacientes diabéticos presentan riesgo alto de lesión, el 46% de estos presentan riesgo moderado, el 4% presentan riesgo máximo. Cabe mencionar que el grupo de estudio se caracterizó por ser mayoritariamente de sexo femenino de raza mestiza, casados, con instrucción básica y en 60 años de edad promedio, en los cuales se detectó más frecuentemente la presencia de riesgo de lesión. Ver Tabla N Identificación de la presencia de otras patologías en los pies de pacientes diabéticos Tabla Nº 7. Patologías presentes Patologías Tipos de patologías Frecuencia Porcentaje (%) NINGUNA ONICOMICOSIS Presencia de Otras Patologías UÑAS ENCARNADAS 9 18 HALLUX VALGUS 2 4 HALLUX VALGUS + UÑAS ENCARNADAS 1 2 Total Fuente: Instrumento de evaluación de Riesgo de lesión, aplicado a los pacientes diabéticos Centro de salud de Nueva Aurora, junio a diciembre Elaborado por: Md. Judith Villavicencio Análisis: El análisis de los datos clínicos de los pacientes diabéticos, indicó que el 50% no presentan otro tipo de patología, mientras que el 26% presentan onicomicosis, un 18% presenta uñas encarnadas y en bajo porcentaje presentan hallux valgus y hallux valgus más uñas encarnadas (4% y 2% respectivamente). Cabe mencionar que el grupo de estudio en su mayoría fueron diagnosticados en menos de 10 años la diabetes, de los cuales dos pacientes ya tenían presencia de ulceras en los pies, la mayoría ya usaban medicamentos para 44

56 controlar la diabetes, no tenían antecedentes de familiares con pie diabético y consumían frutas, carne y carbohidratos. Ver Tabla N Identificación de los factores de riesgos asociados a la presencia de riesgo de lesión en pies de pacientes diabéticos Tabla N 8. Variables sociodemográficas vs la presencia del riesgo de lesión Variables sociodemográficas Presencia del Riesgo de lesión Estimación de riesgo (RR) SI NO Total Valor Intervalo de confianza de 95 % Edad Sexo Etnia Menor a 60 años Mayor a 60 años Femenino Masculino Mestiza Negra ,328 0,103 1,049 1,296 0,801 2,098 0,551,428,709 Fuente: Formulario de Recolección de datos aplicado a los pacientes diabéticos Centro de salud de Nueva Aurora, junio a diciembre Elaborado por: Md. Judith Villavicencio Análisis: El sexo, la edad y la etnia no presentan riesgo significativo a la presencia del riesgo de lesión en pie diabético. Ver tabla N 8 Tabla N 9. Variables de salud vs la presencia del riesgo de lesión Variables de salud Presencia del Riesgo de lesión Estimación de riesgo (RR) 45

57 SI NO Total Valor Intervalo de confianza de 95 % Tiempo diagnosticado de la diabetes Presencia de úlceras en los pies Uso de medicamentos para controlar la diabetes Familiares con diabetes información sobre la importancia del cuidado e higiene de los pies Examen de rutina de los pies en la consulta Consumo de frutas Consumo de carne Consumo de carbohidrato (pan, harinas, etc.) menos de 10 años mayor de 10 años SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Más de 2 veces Menos de 2 veces ,404 0,126 1,296 1,846 1,423 2,395 1,725,448 6,637 0,317,099 1,016 0,691,399 1,195 0,607,306 1,205 0,511,384 0,680 0,619,052 7,307 0,947,189 4,756 Fuente: Formulario de Recolección de datos aplicado a los pacientes diabéticos Centro de salud de Nueva Aurora, junio a diciembre Elaborado por: Md. Judith Villavicencio Análisis: Se confirma a través de la Estimación de riesgo (RR) que las variables indicadas por el tiempo de diagnosticado de la diabetes, el uso de medicamentos, antecedentes de familiares con diabetes, el consumo de carne, carbohidrato no presentan riesgo significativo a la presencia del riesgo de lesión en pie diabético por valor bajos de RR. Ver tabla N 9. En cuanto al consumo de frutas a pesar de estar influenciando en presencia del riesgo de lesión, por esta prueba estadística, no se considera como factor de riesgo o protección por los valores de RR que indican que nos significativo a la presencia del riesgo de lesión. Sin embargo la presencia de úlceras en los pies si presenta riesgo significativo, indicando que los pacientes con ulceras en los pies tiene 1,8 veces más 46

58 probabilidad de presentar riesgo de lesión en pie diabético que los pacientes que no presentan ninguna ulcera en los pies. Se puede notar también que el proporcionar o no información sobre el cuidado e higiene de los pies, así como la práctica rutinaria de realizar una inspección visual de los mismos en la consulta no presentó riesgo significativo a la presencia del riesgo de lesión en pie diabético. Ver tabla N 9. Tabla N 10. Condiciones básicas VS la presencia del riesgo Condiciones básicas Presencia del Riesgo de lesión Estimación de riesgo (RR) SI NO Total Valor Intervalo de confianza de 95 % Contar con todos los servicios públicos Tiempo se desplazamiento desde el centro de salud hasta el domicilio SI NO mayor de 30 minutos menos de 30 minutos ,139 0,039 0,498 1,6 1,037 2,484 Fuente: Formulario de Recolección de datos aplicado a los pacientes diabéticos Centro de salud de Nueva Aurora, junio a diciembre Elaborado por: Md. Judith Villavicencio Análisis: Se determina que el tiempo de desplazamiento presentan riesgo significativo, indicando que los pacientes que se desplazan en tiempo mayor a 30 minutos al centro de salud tiene 1,6 veces más probabilidad de presentar riesgo de lesión en pie diabético que los pacientes que se demoran menos. Mientras que el disponer de todos los servicios no presentan riesgo significativo. Ver tabla N 10 Tabla N 11. Condiciones económicas VS la presencia del riesgo de lesión 47

59 Condiciones económicas Presencia del Riesgo de lesión Estimación de riesgo (RR) SI NO Total Valor Intervalo de confianza de 95 % Beneficiario del bono del desarrollo humano Dependencia económica vivienda uso de calzado Tiempo de cambio de calzado SI NO SI NO vive en casa propia no vive en casa propia Uso calzado deportivo Uso calzado formal menos de un año más de un año ,38 0,734 2,574 0, , , ,6 0, , , , , , , ,58495 Fuente: Formulario de Recolección de datos aplicado a los pacientes diabéticos Centro de salud de Nueva Aurora, junio a diciembre Elaborado por: Md. Judith Villavicencio Análisis: Se determina que el tiempo de cambio de calzado presentan riesgo significativo, indicando que los pacientes que cambian calzado después de un año de uso tiene 1,6 veces más probabilidad de presentar riesgo de lesión en pie diabético que los pacientes que cambian en menos tiempo. Mientras que el lugar donde viven los pacientes diabéticos no presenta riesgo significativo. Ver tabla N 11 48

60 Tabla N 12. Hábitos, actividad física VS la presencia del riesgo de lesión Hábitos y actividad física Presencia del Riesgo de lesión Estimación de riesgo (RR) SI NO Total Valor Intervalo de confianza de 95 % Hábito de fumar SI , , ,33667 Actividad física Frecuencia actividad física Asistencia algún club en la comunidad NO SI NO varias veces a la semana Ninguna SI NO , , ,9489 0, , ,9489 1,8 0,4626 7,00396 Fuente: Formulario de Recolección de datos aplicado a los pacientes diabéticos Centro de salud de Nueva Aurora, junio a diciembre Elaborado por: Md. Judith Villavicencio Análisis: La actividad física, su frecuencia de práctica así como la asistencia a algún club en la comunidad no presentan riesgo significativo a la presencia del riesgo de lesión en pie diabético. Sin embargo se determina que el fumar presentan riesgo significativo, indicando que los pacientes que fuman tiene 1,8 veces más probabilidad de presentar riesgo de lesión en pie diabético que los pacientes que no tienen el hábito de fumar. Ver tabla N 12 49

61 4.4 Discusión El pie diabético se ha visto asociado con múltiples factores que contribuyen a su rápida aparición y progreso, por lo que es importante mencionarlos y conocerlos 3. Es así que existen factores de riesgo no modificables (edad, sexo, etnia entre otros), que influyen directamente en el desarrollo del pie diabético. Por otra parte, existen factores de riesgo modificables (actividad física, hábito de fumar, adherencia al tratamiento, sitio de residencia, tipo de calzado entre otros) que pueden influir de manera importante en la aparición de esta patología. En este contexto la investigación identificó los factores de riesgos asociados a la presencia de riesgo de lesión en pies de pacientes diabéticos que acuden al Centro de Salud de Nueva Aurora, evidenciando lo siguiente: Variables sociodemográficas y la presencia del riesgo de lesión La investigación revelo que los pacientes diabéticos de sexo femenino presentan riesgo alto de lesiones de pie mientras que los pacientes diabéticos de sexo masculino son menos propensos a sufrir riesgo de lesión, lo cual coincide con estudios 11,30,31, que estiman que las mujeres son más propensas a contraer esta complicación en relación a los hombres. Sin embargo existen estudios 32,13,33,34,12,35, que concluyen lo contrario. Así el género de los pacientes diabéticos que acuden al Centro de Salud de Nueva Aurora no resultó ser un factor de riesgo significativo, esto conlleva a mencionar que es indistinto, es una enfermedad que afecta a los hombres y mujeres por igual, lo que podría considerarse es que podría existir más riesgo en la mujer por el tipo de calzado que utiliza. En relación a la edad de los pacientes coinciden con los diversos estudios 13,31 realizados en países como Argentina, Perú y España. Cabe denotar que en estudios 35,12, realizados en el Ecuador sigue la misma tendencia que estudios internacionales referente a la edad promedio de los usuarios con pie diabético, estimado de 60 a 65 años de edad. En el caso de los pacientes diabéticos que asisten al Centro de Salud de Nueva Aurora la edad promedio fue de 60 años 50

62 coincidiendo con lo que mencionan los textos nacionales e internacionales respecto a la temática. En relación a la etnia de los pacientes, no resultó ser un factor de riesgo significativo a la presencia del riesgo de lesión, seguramente porque que la muestra no tuvo diversidad de razas, existiendo más pacientes diabéticos mestizos lo cual produjo que no concuerde con estudios 13,12, que concluyen a la etnia de los pacientes como factor de riesgo relevante a la presencia de la enfermedad, esto seguramente por la presencia de otras etnias y culturas en los estudios realizados que difieren uno del otro por tratarse de una región, localidad específica de país. Variables de la salud y la presencia del riesgo de lesión En relación al tiempo de diagnóstico de Diabetes Mellitus, en estudios 30,31, anteriores, se ha demostrado que cuanto más tiempo portador de Diabetes Mellitus, mayor es la posibilidad de desarrollar complicaciones, sin embargo existen estudios 33,13, que concluyeron que no existen complicaciones relevantes. En esta investigación el tiempo diagnosticado de la diabetes no representa un factor de riesgo significativo a la presencia del riesgo de lesión, esto conlleva a mencionar que esta diferencia en cada estudio y el realizado en los pacientes diabéticos del Centro de Salud de Nueva Aurora, reafirma la base teórica que menciona que una cosa es el pie de una persona diabética y otra es el pie diabético como condición clínica, esta corresponde a una alteración de los tejidos profundos, relacionados con alteraciones neurológicas 8. Lo mencionado anteriormente afirma que no todos los pacientes diabéticos pueden llegar a presentar riesgo de lesión en pie diabético. En relación a la presencia de úlceras lo evidenciado en este estudio, concuerda con varias investigaciones 11,13, las cuales indican que la variable úlcera (crónica 51

63 o activa) como factor de riesgo para el desarrollo de pie diabético se considera de gran importancia y asociada a un diagnóstico temprano de esta enfermedad. Esto porque la presencia de úlceras en los pacientes diabéticos del Centro de Salud de Nueva Aurora si presentó riesgo significativo, considerándose así como un factor de riesgo crucial en el diagnóstico de la presencia de riesgo de lesión, concordando con estudios 31,12, internacionales y locales que hacen referencia a esta temática. En relación a la alimentación de los pacientes diabéticos el consumo de frutas, el consumo de carne y el consumo de carbohidratos (pan, harinas, etc.) no presentó riesgo significativo a la presencia de riesgo de lesión. Datos que no se asemejan a varios estudios 36,13, que mencionan al consumo de carbohidratos, principalmente azúcares simples, como factor de riesgo para favorecer las infecciones del pie en pacientes diabéticos. Probablemente esta discrepancia se deba porque no se tomó en cuenta las porciones de los carbohidratos simples y complejos el tiempo de cocción, el horario de comida la calidad de procesamiento de los alimentos. Por este motivo sería recomendable investigar las costumbres gastronómicas de la población para poder determinar si existe algún factor protector en el consumo de estos. Cabe denotar que aporta con información sobre el cuidado e higiene de los pies, así como la práctica rutinaria de realizar una inspección visual de los mismos en la consulta por parte de los especialistas, no resultaron ser factores protectores o de riesgo que influyan en la presencia del riesgo de lesión, dejando abierta la posibilidad de profundizar sobre estas variables indicando que una de las razones porque no fueron significativas seria porque la población de estudio no acogen las medidas preventivas acerca de la enfermedad o no hay estrategias efectivas en el centro de Salud sobre temas de prevención del pie diabético. Condiciones económicas y la presencia del riesgo de lesión 52

64 Un estudio 37, sobre efectos del calzado sugiere que la atención cuidadosa por profesionales de la salud puede ser más importante que el uso de calzado terapéutico, pero no quita la posibilidad de que éste sea beneficioso en aquellos pacientes que no reciben ese tipo de atención o en aquellos con importantes deformaciones del pie. En este contexto, el análisis realizado determinó que el uso de un tipo especial de calzado en el caso de los pacientes diabéticos del Centro de Salud de Nueva Aurora no se presentó como factor de riesgo significativo que influya. Sin embargo es importante recalcar que el tiempo de cambio de calzado si resultó ser un factor de riesgo importante. Seguramente es debido a la sobreutilización del calzado, las exposiciones a las agresiones fisicoquímicas y biomecánicas constantes hacen que el calzado llegue a un envejecimiento prematuro y con ello limitar su función protectora. Es importante señalar el desconocimiento de los pacientes y familiares sobre el tiempo de rotación del calzado en el paciente diabético de acuerdo a las actividades diarias del enfermo. Seria óptimo obtener un calzado con las siguientes características: forro antibacterial sin costuras, acojinamiento total, casco termo conformado, horma amplia, plantilla anti-bacterial, suela plana anti-derrapante, esto aportaría a la prevención del riesgo en personas diabéticas, sin embargo esto en el país es difícil conseguir a un precio asequible. El valor por un par de calzado de estas características esta alrededor de 50 dólares americanos para pacientes con pies de bajo riesgo ( sin alteración neuropatía sensorial, sin deformación del pie y/o prominencias óseas). Los pacientes que presenten pies de alto riesgo el calzado puede valorarse en cien dólares americanos aproximadamente según William Arias, Gerente de LIWI medical care footwear 38. Debido el alto costo del calzado especializado es frecuente observa que los pacientes optan por prolongar la vida útil del calzado exponiendo al pie a microtraumatismos e incrementando el riesgo de úlcera en los pies de pacientes diabéticos. En cuanto a las demás variables consideradas para este estudio; 53

65 pacientes diabéticos son beneficiario del bono del desarrollo humano y dependencia económica, no se presentaron como factores de riesgo que influyan en la presencia del riesgo de lesión. Con respecto a estos temas no hay información relevante acerca del mismo y se debería considerar para un estudio complementario. Condiciones básicas y la presencia del riesgo de lesión En relación al tiempo de desplazamiento desde el lugar de residencia hasta el centro de salud, resulto ser un factor de riesgo relevante, seguramente debido a que la accesibilidad a los servicios de salud depende de múltiples variables (demográficas, socio-organizacionales, red de trasporte público, entre otras) que en conjunto son importantes para evaluar la equidad de acceso a los servicios de salud 39. El tiempo de desplazamiento es considerado como un obstáculo para el acceso a los servicios de salud. Se utiliza como un indicador importante que evalúa la accesibilidad física asociada a la distancia, conectividad, gastos, limitaciones demográficas, entre otras 40. En este contexto, el tiempo de desplazamiento, al ser factor de riesgo relevante a la presencia del riesgo de lesión, es debido a que el Centro de Salud de Nueva Aurora, posee características demográficas de poca accesibilidad. El centro de salud cuenta con servicio de transporte público poco frecuente, el mismo se encuentra ubicado en el Barrio Colmena Alta al sur de Quito. Esto hace que el tiempo de desplazamiento sea un determinante de riesgo para que los pacientes con enfermedades crónicas no trasmisibles (Diabetes) presenten riesgo de lesión altos y máximos. Hábitos, actividad física y presencia del riesgo de lesión 54

66 Estudios 41,11,42, realizados con gran rigor metodológico han demostrado que las estrategias encaminadas a la modificación del estilo de vida y los tratamientos farmacológicos pueden prevenir o, cuando menos, retrasar la evolución de la Diabetes Mellitus y riesgo moderado y alto de lesiones de pie. En este contexto el hábito de fumar en esta investigación resulto ser un factor de riesgo que influye en la presencia del riesgo de lesión en los pacientes diabéticos del centro de salud Nueva Aurora, concordando con lo mencionado por los textos reseñados. Sin embargo la actividad física, su frecuencia de práctica así como la asistencia a algún club en la comunidad no presentó riesgo significativo a la presencia del riesgo de lesión en pie diabético, seguramente porque en la muestra analizada no existió mayormente pacientes diabéticos que sean deportistas y se dediquen todo el tiempo a alguna actividad física a pesar de pertenecer a algún tipo de club en la zona donde residen. 55

67 CAPÍTULO V 5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1 Conclusiones A partir de los resultados obtenidos del formato de recolección de datos y el test de evaluación del riesgo de lesión en pie diabético en los pacientes que acuden al Centro de Salud de Nueva Aurora se concluye que: En general la detección del riesgo de lesión en el pie diabético está determinado por un alto porcentaje de pacientes con riesgo alto y moderado según la escala del test, quienes se caracterizaron por ser mayoritariamente de sexo femenino, de etnia mestiza, casados, con instrucción básica y con 60 años de edad promedio. Además fueron diagnosticados en un tiempo menor a 10 años, tomaban medicamentos para controlar la diabetes y consumen frutas, carnes, carbohidratos. La presencia del riesgo de lesión en pies de pacientes diabéticos está relacionado con las condiciones de salud y económica de los mismos. Sin embargo, no existió evidencia que refuerce que la edad, sexo, etnia y actividad física se relacionen con los resultados del test. Se identificó a la onicomicosis y uñas encarnadas como otras patologías de mayor frecuencia en los pies de pacientes diabéticos. La presencia de úlceras en los pies, el tiempo de desplazamiento desde el domicilio hasta el centro de salud, el tiempo de cambio de calzado y el hábito de fumar, son factores de riesgo significativos a la presencia de riesgo de lesión en pies de pacientes diabéticos. 56

68 5.2 Recomendaciones A nivel del Ministerio de Salud Pública no existe un programa estructurado de atención al pie diabético en atención primaria por tal motivo es de suma urgencia que se elabore el cribado estandarizado del pie diabético. Enfocado para esto, en la inspección del pie y los tejidos blandos, valoración del calzado, exploración musculo esquelética, valoración de síntomas de enfermedad arterial periférica y valoración de la sensibilidad. Los profesionales de la salud debemos ser capacitados periódicamente en el manejo del pie diabético (reconocimiento el riesgo precoz, determinación de controles periódicos según el riesgo, educación preventiva etc.) con la finalidad de mejorar las estrategias intramural y extramural. Una de las estrategias para mejorar la detección oportuna del pie diabético en riesgo es proporcionar cada unidad operativa de monofilamentos de Semmes-Weinstein de 10 gramos (5.07) y de diapasón de 128 HZ, que son herramientas útiles de bajo costo (cinco y dieciocho dólares respectivamente). Los mismos que se consiguen en el mercado local con las especificaciones mencionadas. Las vistas domiciliarias son actividades que permiten mejorar el acceso a la salud en especial en los pacientes diabéticos cuyo seguimiento y control son fundamentales para mejorar la calidad de vida. Por este motivo se recomienda que durante la visita domiciliaria se utilice los siguientes instrumentos para la detección activa de riesgo de lesión: el monofilamento, diapasón, instrumento de Evaluación de Riesgo (Anexo 3) que permitirá conocer la población de riesgo de nuestra comunidad y dar seguimiento a estos pacientes. Fortalecer las visitas domiciliarias con charlas sobre el cuidado de los pies en pacientes diabéticos con la finalidad de motivar, verificar si el 57

69 paciente entendió el contenido y si existen suficientes habilidades para el autocuidado. Los temas que deben ser abordados son la inspección diaria de los pies, lavado periódico con jabón neutro, secado, hidratación, corte de uñas, consejos sobre el uso -cuidado del calzado y calcetines. 58

70 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. FID. Plan mundial contra la diabetes Federación internacional de diabetes FID. [Internet].; 2011 [citado Disponible en: 2. López M. El 6% de la población del Ecuador padece diabetes. EL Mercurio.Cuenca- Ecuador Secciòn Salud; p.(10). [Internet].; 2011 [citado Disponible en: 3. Rovayo R. Pie diabético. [Internet].; 2010 [citado Disponible en: 4. Castro G, Liceaga G, Arrioja A, Calleja J, Espejel A, Fores A, et al. Guía clínica basada en evidencia para el manejo del pie diabético. Rev.Med Int Mex. Mèxico;25(6): pp [Internet].; 2009 [citado Disponible en: 5. SEPID. Guía de práctica clínica Pie Diabético.Sociedad Ecuatoriana de Pie Diabético SEPID. Guayaquil-Ecuador. [Internet].; 2016 [citado Disponible en: DIABETICO pdf. 6. Sánchez H. Protocolos de cuidados pie diabético. Rev Salud madrid. España-Madrid; 56(7): pp [Internet].; 2012 [citado Disponible en: %2Fpdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere= & ssbinary=true. 7. Vitoria M, Gasteiz L. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes MellitusTipo 1. Guías de práctica clínica en el SNS Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad. España. [Internet].; 2012 [citado Disponible en: 8. Veletanga J. Primera guía clínica para el manejo del pie diabético en Ecuador. Rev. Redacción médica: Quito; 13(3): pp [Internet].; 2016 [citado Disponible en: 9. OMS. Informe mundial sobre la diabetes. Resumen de orientación. [Internet].; 2014 [citado Disponible en: 59

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76 ANEXOS 65

77 Anexo N 1. ABREVIATURAS ADA American Diabetes Association ASIS Análisis Situacional Integral de Salud CIDP Polineuropatía inflamatoria desmielinizante crónica ENSANUT Encuesta Nacional de Salud y Nutrición ICCMI Isquemia crítica del miembro inferior IMC Indices de Masa corporal IWGDF Working Group on Prevention of Foot Ulcers MF Monofilamento de Semmes-Weinstein MSP Ministerio de Salud Pública ND Neuropatía Diabética OMS Organización Mundial de la salud PDN Neuropatía diabética dolorosa PDS Polineuropatía Distal Simétrica sensitivo motora RDACAA Registro Diario Automatizado de Consultas y Atención Ambulatoria SEPID Sociedad Ecuatoriana de Pie Diabético 66

78 Anexo N 2. Formulario de Recolección de datos dirigido a los pacientes diabéticos UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO POSTGRADO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA Fecha de encuesta: Teléfono: Día..Mes Año.. CÓDIGO I. DATOS FILIACIÓN Edad:... Etnia Sexo. Estado Civil Nivel de instrucción. Ocupación Afiliación al Seguro Social.. Lugar de residencia. Con quien vive?..... Cuántos hijos vivos tiene? Presenta alguna discapacidad (%)... II. SALUD Hace qué tiempo fue diagnosticado de diabetes?... La última vez que ingreso por emergencia.. Presenta amputación de miembros inferiores? A) Si B) No.. Alguna vez presentó úlceras en miembros inferiores A) Si B) No Qué medicamentos toma actualmente?..... Alguien de su familia tiene diabetes?... El personal de salud le informaron sobre la importancia del cuidado e higiene de los pies? A) Si B) No El médico le revisa los pies en la consulta médica? A) Si B) No Cuántas veces al día come frutas? 67

79 . Cuántas veces a la semana come carne?. Cuántas veces a la semana come carbohidratos (harinas, pan, etc)? III. SERVICIOS BÁSICOS En su vivienda tiene los siguientes servicios: A) Agua potable B) Luz C) Línea telefónica fija D) Línea telefónica móvil E) Internet F) Recolección de basura E) Alcantarillado En qué tiempo se desplaza desde el centro de salud hasta su domicilio? A) Menos de 30 minutos B) Mayor de 30 minutos IV. CONDICIÓN SOCIO-ECONÓMICA Es Beneficiario del Bono del Desarrollo Humano A) Si B) No Es Beneficiario del Bono Gallegos Lara A) Si B) No Su ingreso económico es : A) Diario B) Semanal C) Quincenal D) Mensual En dónde vive? A) Casa propia B) Arrendada C) Prestada D) Vivienda familiar Tiene vehículo propio A) Si B) NO Tiene Lavadora A) Si B) Qué tipo de calzado usa frecuentemente? Cada qué tiempo compra zapatos? V. HÁBITOS Y OCIO Usted fuma actualmente? A) Si B) No Cuántos cigarrillos fuma al día?.. 68

80 Pertenece algún Club en su comunidad? A) Si B) No A qué Club pertenece?.. Realiza alguna actividad física durante la semana: A) Si B) NO Qué actividad física realiza y cuántas veces a la semana?.. 69

81 Anexo N 3. Instrumento de evaluación INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN Fecha: Código:.. Glucosa Creatinina A1c FACTORES DE RIESGO si puntaje No Ulcera activa 50 Amputación previa 25 NEUROPATÍA si puntaje n Deformidad del pie (elegir una de las dos) Hiperqueratosis (elegir una de las dos) Artropropatia de charcot 25 Ortejos en martillo 15 Manejo adecuado del podólogo 5 Manejo no adecuado del podólogo 25 Alteración de la sensibilidad al monofilamento 10 Ausencia de pulso 10 Nefropatía establecida creatinina mayor de 1.5mg% 5 Ceguera establecida 5 Rasgos de personalidad incompatible con adherencia al tratamiento Diabetes mayor de 10 años, vive solo, sexo masculino, escolaridad, tabaquismo, retinopatía (1 punto c/u) Total máximo teórico: 130 puntos punto de corte : 50 puntos CRITERIOS DE MANEJO 50 o más puntos,riesgo máximo 25 a 49 puntos, riesgo alto menos de 25 puntos ries moderado Manejo de ulcera, reevaluación de riesgos en 3 meses, si persiste mayor de 50 puntos en la reevaluación trimestral derivar al siguiente nivel Reevaluación en 6 meses, educación para el paciente de alto riesgo. 5 6 Evaluación anual, educac general FUENTE: NORMA CLÍNICA Manejo Integral del Pie Diabético GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD. División de Prevención y Control de Enfermedades Departamento de Enfermedades no Transmisibles Programa de Salud Cardiovascular

82 Anexo N 4. Técnica del monofilamento 71

83 72

84 Anexo N 5. Datos de filiación de los pacientes diabéticos Datos de filiación de los pacientes diabéticos Categorías Frecuencia Porcentaje (%) Edad menor a 60 años mayor a 60 años Total Etnia MESTIZO NEGRA 1 2 Total Sexo FEMENINO MASCULINO Total Estado civil CASADO SOLTERO 9 18 VIUDO 7 14 UNIÓN LIBRE 2 4 DIVORCIADO 2 4 Total Instrucción ANALFABETA 4 8 PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA SECUNDARIA COMPLETA 4 8 SECUNDARIA INCOMPLETA 9 18 SUPERIOR 2 4 Total Ocupación EMPLEADO NO REMUNERADO NINGUNO 8 16 EMPLEADO REMUNERADO 5 10 SUBEMPLEADO 3 6 JUBILADO 3 6 Total Frecuencia Porcentaje (%) Afiliación al Seguro Social NO SI 8 16 Total Lugar de Residencia NUEVA AURORA SANTA LUCIA 8 16 COLMENA 7 14 CONCEPCIÓN 7 14 COOP. POR NUESTROS HIJOS 4 8 LA COLMENA 0 0 Total Vive solo NO SI 8 16 Total Tipo de discapacidad NINGUNA MOTRIZ 2 4 COGNITIVO 1 2 SENSORIAL 1 2 Total Porcentaje de discapacidad Ninguna mayor de noventa 2 4 menor de noventa 2 4 Total Fuente: Encuesta aplicada a los pacientes del centro de salud Nueva Aurora, junio-diciembre Elaborado por: Md. Judith Villavicencio 73

85 Anexo N 6. Antecedentes de salud de los pacientes diabéticos Antecedentes de salud de los pacientes diabéticos HACE QUÉ TIEMPO FUE DIAGNOSTICADO DE DIABETES? EN EL ULTIMO AÑO HA INGRESADO AL SERVICIO DE EMERGENCIA POR COMPLICACIONES DE SU DIABETES POR QÚE MOTIVO FUE ATENDIDO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA? Opciones de respuesta Frecuencia Porcentaje (%) MENOS DE 10 AÑOS 28 56,0 MAYOR DE 10 AÑOS 22 44,0 NO 38 76,0 SI 12 24,0 NINGUNO 38 76,0 PRESENTA AMPUTACIÓN EN MIEMBROS INFERIORES ALGUNA VEZ PRESENTÓ ÚLCERAS EN SUS PIES QUÉ MEDICAMENTOS USA PARA CONTROLAR SU DIABETES? Antecedentes de salud de los pacientes diabéticos HIPERGLUCEMIA 5 10,0 HIPOGLUCEMIA 2 4,0 INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS 2 4,0 COMA DIABÉTICO 1 2,0 INSUFICIENCIA RENAL 1 2,0 PIE DIABÉTICO 1 2,0 NO 49 98,0 SI 1 2,0 NO 48 96,0 SI 2 4,0 METFORMINA 850 MG 11 22,0 METFORMINA DE 500 MG 11 22,0 NINGUNO 11 22,0 METFORMINA 500 MG + GLIBENCLAMINA 5 MG 7 14,0 INSULINA 4 8,0 METFORMINA 500 MG + GLIBENCLAMIDA 2,5 4 8,0 METFORMINA + INSULINA 2 4,0 Opciones de respuesta Frecuencia Porcentaje (%) ALGUIEN DE SU FAMILIA TIENE DIABETES? NO= ,0 EL PERSONAL DE SALUD LE INFORMARON SOBRE LA IMPORTANCIA DEL CUIDADO E HIGIENE DE LOS PIES EL PERSONAL MÉDICO ALGUNA VEZ LE HA EXAMINADO LOS PIES PADRE=4 9 18,0 HERMANOS=1 6 12,0 MADRE=3 5 10,0 HIJOS=2 4 8,0 NO 27 54,0 SI 23 46,0 NO 34 68,0 SI 16 32,0 Fuente: Encuesta aplicada a los pacientes del centro de salud Nueva Aurora, junio-diciembre Elaborado por: Md. Judith Villavicencio 74

86 Anexo N 7. Condición económica de los pacientes diabéticos Condición económica Es beneficiario del bono del desarrollo humano Opciones de respuesta Frecuencia Porcentaje (%) NO SI 4 8 Total Es beneficiario del bono Gallegos Lara NO SI 3 6 Total Depende económicamente de algún familiar? NINGUNO CÓNYUGE HIJOS 6 12 SI 1 2 HERMANOS 1 2 Total Su ingreso económico es? MENSUAL DIARIO QUINCENAL 1 2 Total Su vivienda es? CASA PROPIA VIVIENDA FAMILIAR VIVIENDA ARRENDADA 8 16 PRESTADA 1 2 Total Tiene vehículo propio? NO SI 9 18 Total Tiene lavadora? SI NO Total Qué tipo de calzado usa frecuentemente? ZAPATILLAS ZAPATOS SANDALIAS 7 14 Total Cada qué tiempo compra calzado nuevo? CADA AÑO CADA 6 MESES CADA 2 AÑOS 4 8 Total Fuente: Encuesta aplicada a los pacientes del centro de salud Nueva Aurora, junio-diciembre Elaborado por: Md. Judith Villavicencio 75

87 Anexo N 8. Hábitos y ocio de los pacientes diabéticos Hábitos y ocio Opciones de respuesta Frecuencia Porcentaje (%) NO Usted fuma actualmente? SI 1 2 Total Ninguno Cuántos cigarrillos fuma al día? Cuatro cigarrillos 1 2 Total NO Pertenece algún club en su comunidad? SI Total A qué club pertenece? A ninguno A los clubs del MSP Total Realiza alguna actividad física durante la semana? SI NO Total NINGUNA CAMINAR Qué actividad física realiza? BAILOTERAPIA 4 8 FUTBOL 1 2 Total Cuántas veces a la semana lo realiza? NINGUNO VEZ A LA SEMANA VECES A LA SEMANA TODOS LOS DÍAS 2 4 Total Fuente: Encuesta aplicada a los pacientes del centro de salud Nueva Aurora, junio-diciembre Elaborado por: Md. Judith Villavicencio 76

88 Anexo N 9. ORGANIZACIÓN ADMINISTRATIVA Recursos materiales Equipos: Computadoras, memorias USB, cámara fotográfica. Insumos para recolección y procesamiento de datos: historia clínica, papelería, suministros, esferos, fotocopiadora, libros médicos y revistas médicas. Utilización de monofilamento 5.07 de Semmens-Weinstein Recursos institucionales El estudio contará con la participación de Xavier Maldonado, Médico tutor en metodología de investigación, docente de la Universidad Central del Ecuador y Judith Villavicencio estudiante del postgrado. Recursos financieros Serán cubiertos por la investigadora (movilización, uso de materiales de oficina, medios electrónicos e instrumentos médicos). Recursos Económicos Presupuesto Costo $ Traslado, visita domiciliaria. 200 Insumos 1200 Total : 1400 dólares Elaborado por: Md. Judith Villavicencio 77

89 Anexo N 10. CRONOGRAMA PROPUESTO DE ACTIVIDADES ACTIVIDADES MESES DEL 2016 Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6 Mes 7 Elaboración del Protocolo X Aprobación del protocolo X Permisos administrativos X Aprobación del Distrito X 17D04 para la toma de la muestra Levantamiento de la Línea de base X X X Procesamiento de los datos X Elaboración del Informe final X Presentación de trabajo de titulación Elaborado por: Md. Judith Villavicencio X 78

90 Anexo N 11. DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CONSENTIMIENTO INFORMADO Usted ha sido seleccionado para un estudio en el que todos los informantes participarán como voluntarios. Si acepta participar en esta investigación se le solicitará información concerniente a sus datos de filiación, se le pedirá que llene un cuestionario. TEMA: RIESGO DE LESIÓN MÁS FRECUENTES EN PIES DE PACIENTES DIABÉTICOS QUE ACUDEN AL CENTRO DE SALUD DE NUEVA AURORA Y SU RELACIÓN CON LOS DETERMINANTES DE SALUD ENTRE JUNIO - DICIEMBRE Breve descripción de la investigación: La investigación que se va a realizar implica la valoración de las lesiones más frecuentes en pies de pacientes diabéticos y la relación de los determinantes de salud, que se ejecutará sobre los pacientes diabéticos que acuden al centro de salud de Nueva Aurora. Para lo cual es necesaria la actualización de exámenes de laboratorio elementales en el seguimiento y control de la Diabetes, la realización del examen físico respectivo, la revisión de las historias clínicas y la aplicación de un cuestionario. Objetivos de la investigación: El propósito de esta investigación es determinar el grado de lesión en pies de pacientes diabéticos y su relación con los determinantes de la salud en el centro de salud de Nueva Aurora. Evaluar la relación entre determinantes de la salud con los diferentes grados de lesión e Identificar otras patologías en pies de pacientes diabéticos. Riesgos y beneficios: El estudio a realizarse nos ayudará a conocer las lesiones más frecuentes que presentan los pacientes que acuden al centro de salud, identificar los determinantes de salud que pueden mejorar la calidad de vida y evitar que la Diabetes progrese a una enfermedad incapacitante. Los procedimientos que se van a realizar no podrán en riesgo la vida de los pacientes durante la intervención o en años posteriores. Confidencialidad: Toda la información obtenida de los participantes será manejada con absoluta confidencialidad por parte de los investigadores. Los datos de filiación serán utilizados exclusivamente para garantiza la veracidad de los mismos y a estos tendrán acceso solamente los investigadores y los organismos de evaluación de la Universidad Central del Ecuador. 79

91 Derechos: Si ha leído el presente documento y ha decidido participar en el presente estudio, entiéndase que su participación es voluntaria y que usted tiene derecho de abstenerse o retirarse del estudio en cualquier momento del mismo sin ningún tipo de penalidad. Tiene del mismo modo derecho a no contestar alguna pregunta en particular, si así, lo considera. Yo,, portador de la Cédula de Identidad No. he recibido la información necesaria sobre la presente investigación o estudio, y acepto participar voluntariamente en la ejecución de la misma. La investigadora Judith Villavicencio, me ha brindado información suficiente en relación al estudio y me ha permitido efectuar preguntas sobre el mismo, entregándome respuestas satisfactorias. Entiendo que mi participación es voluntaria y que puedo abandonar el estudio cuando lo desee, sin necesidad de dar explicaciones y sin que ello afecte mis cuidados médicos. También he sido informado/a de forma clara, precisa que los datos de esta investigación serán tratados y custodiados con respeto a mi intimidad. Doy, por tanto, mi consentimiento para utilizar la información necesaria para la investigación de la que se me ha instruido y para que sea utilizada exclusivamente en ella, sin posibilidad de compartir o ceder esta, en todo o en parte a otro investigador, grupo o centro distinto del responsable de la misma. Declaro que he leído y conozco el contenido del presente documento, comprendo los compromisos que asumo y los acepto expresamente. Por ello firmo este consentimiento informado que de forma voluntaria MANIFIESTO MI DESEO DE PARTICIPAR EN EL PRESENTE ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN hasta que decida lo contrario. Al firmar este consentimiento no renuncio a ninguno de mis derechos. Nombre del paciente Cédula Identidad Firma He discutido el contenido de esta hoja de consentimiento, así como he explicado los riesgos y beneficios que deriven del mismo. MD. Judith Villavicencio Nombre del Investigador Cédula Identidad Firma Anexo N 12. ABSTRACT 80

92 Anexo N 13. CERTIFICADO DE APROBACIÓN DEL DISTRITO 81

93 Anexo N 14. HOJA DE VIDA 82

94 HOJA DE VIDA Nombre: Rosa Judith Villavicencio Paspuel Apellidos: Villavicencio Paspuel Dirección: Diego García S8-351 y Juan de Alcázar Teléfono: Cédula: Fecha de nacimiento: 06 de Agosto de 1982 Lugar de residencia: Diego García S8-351 y Juan de Alcázar Teléfonos: / Correo: villavicencio.ju@gmail.com Estudios: Primarios: Escuela Pensionado San Vicente Secundarios: Colegio Experimental 24 de Mayo Superior: Universidad Central del Ecuador Títulos obtenidos: Médica General Postgrado: Universidad Central del Ecuador Título obtenido: Medicina Familiar y Comunitaria Cargos: Medicatura Rural: Directora del sub centro Nuevo Israel ubicado en el km 21 de la Vía Chone, Médico Ocupacional, Empresa ECOROSES S.A Médico residente, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Medicina Familiar y Comunitaria - Becaria del Ministerio de Salud Pública del Ecuador, periodo