Introducción Se define la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) como la infección del líquido ascítico en ausencia de foco infeccioso intraabdominal. Es una complicación frecuente de los pacientes con cirrosis y ascitis. Etiología Generalmente se trata de infecciones monobacterianas, siendo los bacilos Gram negativos aerobios entericos los principales patogenos involucrados (principalmente E. Coli) y los coco Gram positivos (Streptococcus pneumoniae). Evaluación inicial del paciente con una PBE Consulta de Clasificación/triaje Motivo de consulta: Comportamiento extraño Constantes vitales Discriminadores Conciencia alterada Signos/síntomas neurológicos recientes Fiebre TA, Tª, Fc, Fr, SATO2 Monitorización ECG según gravedad Glucemia digital Exp. Mínima Médico de apoyo/consulta básica Asignación de prioridad y ubicación
Tabla 2: prioridad según el triaje de Manchester Asignación de prioridad (según el sistema de clasificación de Manchester) Prioridad roja Vía aérea comprometida Respiración inadecuada Hipoglucemia Shock Crisis convulsiva (ataque presente) Prioridad naranja Nivel de conciencia alterado Historia de sobredosis y/o envenenamiento Prioridad amarilla Historia inapropiada Signos/síntomas neurológicos recientes Pérdida de función focal o progresiva. Prioridad verde Ninguna de las anteriores/ Problema no reciente Datos de la historia clínica La historia clínica debe incluir: Edad Antecedentes personales: - Antecedentes patológicos - Enfermedades asociadas y tratamiento actual. - Insistir en antecedentes de fiebre, vómitos, dolor abdominal, hemorragia digestiva o alteración del nivel de conciencia. Clínica:
Las manifestaciones clínicas típicas de infección peritoneal aunque pueden ser mínimas o incluso nulas. Deben sospecharse ante cualquier deterioro clínico o analítico en el paciente (encefalopatía, insufciencia renal, acidosis, leucocitosis...) Exploración física completa. Exploraciones complementarias: o Analítica: - Hemograma: con fórmula y recuento leucocitario. - Bioquímica con glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio. - Orina. - Hemocultivos si fiebre elevada. o Paracentesis diagnóstica: recuento de PMN 250/mm., con cultivo del líquido ascítico (cultivo negativo no la descarta si hay 250 PMN /mm Diagnóstico El proceso diagnóstico se inicia con una anamnesis y una exploración detalladas (evaluar volemia y espacio intersticial). Manejo global de la PBE en la Unidad de Urgencias Actuación inicial/estabilización del paciente: Soporte vital. Asegurar la vía aérea. Oxigeno para saturación 90% Coger acceso venoso.
Extracción de sangre y orina para determinaciones analíticas anteriormente mencionadas. Tratamiento específico: Iniciar cuanto antes tratamiento antibiótico empírico con una cefalosporina de amplio espectro: - Cefotaxima. Es el ATB mejor evaluado, a dosis de 2 g / 8-12 horas - Ceftriaxona, (Rocefalin ) 2g IV/24h - Amoxicilina /clavulánico (preferible si tratamiento profiláctico previo con quinolonas). Siempre vía intravenosa y durante 5 días, salvo que la evolución aconseje prolongarlo. Prevención de complicaciones Evitar deterioro de función hepática y renal. Para ello evitar tratamientos nefrotóxicos, diuréticos y paracentesis masivas. Profilaxis La probabilidad de recurrencia al año tras un primer episodio es elevada (70%), por ello se recomienda realizar profilaxis secundaria con norfloxacino (400 mg/día) de manera indefinida. La profilaxis primaria se hace de manera temporal en pacientes con HDA a dosis de 400 mg/12 horas durante 1 semana). Profilaxis primaria en pacientes de riesgo con quinolonas orales, entendiendo pacientes de riesgo cuando hay escasas proteínas en líquido ascítico, bilirrubina total > 3 g/dl, plaquetas < 90.000 o está en lista de espera de transplante hepático.
Criterios de derivación/ingreso Todo paciente con PBE debe ingresar. Indicadores de calidad Realización de paracentesis e instauración de tratamiento antibiótico precoz en urgencias. Recuento PMN del liquido ascítico en historia clínica Porcentaje de pacientes ingresados con cultivo de líquido ascítico cursado. Tratamiento general de la peritonitis bacteriana espontánea Antibiótico empírico - Amoxicilina clavulánico (preferible si profilaxis previa con quinolonas). - Cefotaxima (de elección en BGN resistentes a quinolonas). Evitar aminoglucósidos por elevado riesgo de nefrotoxicidad. -secundaria: norfloxacino oral 400 mg/día Profilaxis -primaria: norfloxacino 400 mg/12 h. 5 días
Bibliografía Guss DA. Hígado y vías biliares. En: Rosen: Medicina de urgencias, concepto y práctica clínica 5ª edición. Madrid: Elsevier España, S.A. 2003; 1251-1272. Amorós A, Such J. Infección bacteriana en la cirrosis hepática. En: Medicine. 2008;10(11): 720-725. Chiva Moncho MD, Furió Marco M P, Ruhr Mueller M, Moral Serrano MS. Problemas médicos agudos de las hepatopatías crónicas. En: Diagnóstico y terapéutica en urgencias. SEMES-CV. 2005. 673-685. Ke-Quin Hu, Andy S. Yu, Such J, Runyon BA. Tratamiento de la ascitis y sus complicaciones en el enfermo con cirrosis hepática. En: Principios básicos en gastroenterología para médicos de familia. 2ª edición. Madrid. Jarpyo editores, S.A. 2002; 621 634