INFORME LEGIONELOSIS

INFORME LEGIONELOSIS COMUNITAT VALENCIANA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA AÑO 2014 RESPONSABLE DE LA EDICIÓN: Dirección General de Salud Pública. Avda. Cataluña, 21 46020 Valencia http://www.sp.san.gva.es/epidemiologia Fecha de publicación: Abril 2015

ÍNDICE: Página 1.- INTRODUCCIÓN... 3 1.1.- Agente causal... 3 1.2.- El reservorio... 4 1.3- Modo de transmisión... 4 1.4.- Periodo de incubación... 4 1.5.-Susceptibilidad... 4 1.6.-Medidas de control y prevención... 5 2.- MÉTODO... 5 2.1.- Definición de caso... 6 2.1.1.- Definición clínica de caso... 6 2.1.2.- Criterios de laboratorio... 6 2.2.- Clasificación de caso... 7 3.- RESULTADOS... 8 3.1.- Características generales... 8 3.2.- Manifestaciones clínicas de los casos... 10 3.3.- Distribución de los casos por grupo de edad y sexo... 10 3.4.- Calidad del Sistema de Vigilancia... 12 4.- ÁMBITO DE OCURRENCIA DE LOS CASOS... 12 4.1.- Casos comunitarios... 12 4.2.-Casos asociados a viajes... 13 4.3.- Casos nosocomiales... 13 4.4.- Casos agrupados en forma de brote/cluster... 13 4.5.-Casos aislados, esporádicos, o no relacionados... 14 5.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA LEGIONELOSIS... 15 6.- ESTUDIO DE LOS CASOS DE LEGIONELOSIS EN FUNCIÓN DE LA HOSPITALIZACIÓN... 16 7.- RESULTADOS DE LA VIGILANCIA DE LA LEGIONELOSIS POR DEPARTAMENTOS DE SALUD... 18 8.- INCIDENCIA EN MUNICIPIOS MAYORES DE 50.000 HABITANTES... 22 ANEXO - GRÁFICOS... 23 Página 2 de 34

1.- INTRODUCCIÓN.- Legionelosis es una enfermedad de origen ambiental, que fue identificada por primera vez en 1976 tras el estudio de un brote de Neumonía en Filadelfia. Desde entonces se ha avanzado mucho en su conocimiento y se ha constatado un aumento paulatino de la incidencia en países desarrollados atribuido, en gran parte, a la introducción en la década de los años noventa de pruebas rápidas de diagnostico como la prueba de detección del antígeno de este microorganismo en orina. Se trata de una enfermedad bacteriana aguda con dos manifestaciones clínico-epidemiológicas identificadas y diferentes, la forma más grave, la neumónica, tiene una evolución rápida y potencialmente fatal si no se instaura el tratamiento adecuado y la no neumónica o Fiebre de Pontiac, que cursa de manera leve y autolimitada, recuperándose el paciente en 2 a 5 días de manera espontánea. La legionelosis es una enfermedad de distribución mundial, aunque es en los países desarrollados donde presenta una mayor incidencia, en los que representa un notable problema de salud pública. En España se han descrito infecciones por Legionella repartidas por toda su geografía, aunque su distribución es heterogénea. Su incidencia se mantiene a lo largo de todo el año, pero fundamentalmente se da con mayor frecuencia a finales de verano y en otoño, debido presumiblemente al hecho de que el microorganismo prolifera mejor en los reservorios acuáticos durante los meses de calor. La enfermedad puede presentarse en forma de casos esporádicos u originar brotes de distinta magnitud dependiendo de la fuente de infección. Los brotes producidos por torres de refrigeración son los que mayor impacto potencial tienen. Otros brotes se restringen a establecimientos y lugares cerrados como hospitales, hoteles, barcos, etc. La legionelosis se incluyó en 1996 entre las enfermedades de declaración obligatoria, a nivel nacional (Real Decreto 2210/95). 1.1.- Agente causal.- La enfermedad esta causada por la bacteria Legionella, que es un bacilo Gram-negativo que requiere cisteína y otros nutrientes para su crecimiento in vitro. No presenta formas de resistencia (esporas) pero es capaz de sobrevivir en un amplio rango de temperatura, multiplicándose entre 20º C y 45º C, aunque la temperatura óptima de crecimiento es 35-37 ºC. Se conocen 50 especies de Legionella con 70 serogrupos y se continúan describiendo nuevas especies aún sin clasificar. Legionella pneumophila comprende 16 serogrupos, siendo el serogrupo 1 el que aparece como patógeno principal para el hombre al causar alrededor del 70-90% de las infecciones por Legionella. Otras especies que se han identificado como causa de enfermedad en el hombre son: L. longbeachae, L. micdadei, L. bozemanii y L. dumoffii. Página 3 de 34

1.2.- El reservorio.- El hábitat natural de la bacteria son las colecciones acuáticas (ríos y lagos), en las que la Legionella se multiplica en el interior de protozoos de vida libre (amebas y ciliados). En general los protozoos se nutren de bacterias y son capaces de sobrevivir en un amplio rango de condiciones físico-químicas. La bacteria pasa desde estos reservorios naturales a colonizar los sistemas de abastecimiento de las ciudades y a través de la red de distribución se incorpora a las instalaciones de agua doméstica u otras instalaciones que requieren la utilización de agua para su funcionamiento (sistemas de climatización). Las condiciones de estancamiento del agua, la presencia de limo, sedimentos, desechos de corrosión junto con existencia de biofilms y las temperaturas entre 25ºC y 45ºC juegan un importante papel en la persistencia de la bacteria y le suministran las condiciones favorables para su crecimiento y multiplicación. Las bacterias se dispersarán al exterior del sistema colonizado cuando existan mecanismos productores de aerosoles (duchas, baños con movimiento de agua, sistemas de riego, torres de refrigeración...). 1.3- Modo de transmisión.- El único modo de transmisión conocido es por vía aérea, a través de la inhalación de aerosoles o por microaspiración de agua contaminada con la bacteria. En ambos mecanismos las partículas llegan al alveolo pulmonar donde quedan retenidas. No se ha demostrado la transmisión persona a persona, por lo que en los enfermos de legionelosis no es necesario aplicar medidas de aislamiento. 1.4.- Periodo de incubación.- La enfermedad del legionario tiene un período de incubación de 2 a 10 días (5 a 6 más frecuente). La fiebre de Pontiac tiene un periodo de incubación de 5 a 66 horas (mayor frecuencia de 24 a 48 horas). 1.5.- Susceptibilidad.- El desarrollo de la enfermedad va a depender de la cantidad de inóculo bacteriano que llega a los alvéolos pulmonares del paciente, de la susceptibilidad de éste y de factores de patogenicidad y virulencia de la bacteria, en general, poco conocidos. La susceptibilidad individual y factores de riesgo que favorecen la infección por Legionella son aquellos que promueven la alteración de la vía respiratoria (ser fumador, padecer una enfermedad pulmonar crónica, etc.) por una parte, y la afectación de inmunidad celular por otra, ya sea por enfermedades o tratamientos que causan inmunosupresión. Página 4 de 34

1.6.- Medidas de control y prevención.- Los esfuerzos para prevenir la enfermedad se centran en evitar las condiciones que favorecen la colonización, multiplicación y dispersión de Legionella, como son las temperaturas adecuadas para su crecimiento, el estancamiento del agua y la acumulación de productos que sirven de nutrientes para la bacteria. La evaluación del riesgo y el correcto mantenimiento de las instalaciones de riesgo son los elementos fundamentales para controlar la multiplicación de la bacteria. 2.- MÉTODO.- Estudio descriptivo de los casos de legionelosis declarados en la Comunitat Valenciana durante el año 2014, siendo la fuente de información el registro de casos del Sistema de Vigilancia de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO). En España y por lo tanto en la Comunitat Valenciana la vigilancia epidemiológica de la legionelosis se basa en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica y en otros sistemas y fuentes de información complementarios, cuyo objetivo es conocer la evolución de la incidencia y de los posibles cambios en el patrón de presentación de la enfermedad en la comunidad, mediante la detección de casos esporádicos, brotes y casos relacionados que permitan identificar las fuentes de infección y tomar las medidas de control adecuadas. Sistemas y fuentes de información de la legionelosis Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO): La legionelosis se incluyó en 1996 entre las EDO a nivel nacional, a partir de la aprobación del Real Decreto 2210/95 de 28 de diciembre (BOE de 24 de enero de 1996) por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. La declaración corresponde a los médicos en ejercicio, tanto en el sector público como en el privado ante la sospecha de un caso. Notificación de situaciones epidémicas y brotes: La notificación de brotes de legionelosis es obligatoria y urgente a través de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Notificación de casos de legionelosis en viajeros en Europa: España forma parte del Grupo Europeo para el estudio de infecciones por legionella (ELDSNET). A este grupo España notifica los casos de enfermedad en españoles asociados con viajes al extranjero, y a su vez a España se le informa de los casos en turistas, cuyo territorio de riesgo más probable ha sido España. Página 5 de 34

A Partir de la notificación de la sospecha de un caso de legionelosis se cumplimenta la correspondiente encuesta epidemiológica específica, en la que se recogen datos de identificación del enfermo, información clínico-diagnóstica, antecedentes epidemiológicos de interés y factores de riesgo personal para contraer la enfermedad. Igualmente se incluye en la encuesta las actividades realizadas para el control ambiental. 2.1.- Definición de caso.- 2.1.1.- Definición clínica de caso.- a) Enfermedad del legionario: Enfermedad respiratoria aguda con signos focales de neumonía. b) Fiebre de Pontiac: Síndrome febril agudo y autolimitado. 2.1.2.- Criterios de laboratorio.- Caso confirmado: a) Aislamiento de cualquier especie o serogrupo de Legionella a partir de secreciones respiratorias, tejido pulmonar o sangre. b) Seroconversión (aumento del título de anticuerpos en 4 veces o más) hasta un título de 128, frente a Legionella pneumóphila serogrupo 1 por inmunofluorescencia indirecta en sueros tomados en la fase aguda y convaleciente de la enfermedad. c) Detección de Antígeno Legionella pneumóphila serogrupo 1 en orina por ELISA o RIA. Caso probable: a) Título único de anticuerpos elevado (>256) frente a L. pneumophila de cualquier especie. b) Seroconversión (aumento del título de anticuerpos en cuatro veces o más), con un segundo título mínimo de 128 frente a cualquier especie o serogrupo de Legionella distinto de L. pneumophila SG1, por inmunofluorescencia indirecta, en sueros tomados en la fase aguda y convaleciente de la enfermedad. c) Detección de antígeno específico de Legionella en secreciones respiratorias o tejido pulmonar por Inmunofluorescencia directa usando reactivos mono o policlonales frente a cualquier especie o serogrupo de Legionella, incluido el SG1. Página 6 de 34

2.2.- Clasificación de caso.- a) Caso sospechoso/probable: Persona que cumple con los criterios clínicos junto con, al menos, un resultado positivo en las pruebas que definen caso probable. b) Caso confirmado: Compatible con la definición de caso y confirmado por laboratorio. Clasificación de los casos según la relación con la fuente de infección: a) Caso Esporádico: Paciente que no tiene relación epidemiológica con ningún otro caso. b) Agregación de casos: Dos o más casos ocurridos en un intervalo de tiempo superior a un mes e inferior a 6 meses, en personas que hayan frecuentado un mismo lugar en los 2 a 10 días anteriores a la fecha de los primeros síntomas. c) Brote: Dos o más casos ocurridos en un intervalo de tiempo igual o inferior a un mes, en personas que hayan frecuentado un mismo lugar en los 2 a 10 días anteriores a la fecha de los primeros síntomas. Clasificación de los casos asociados a viajar: a) Son pacientes que han pasado una o más noches en alojamientos fuera de su residencia habitual, tanto en España como en otro país, en los 2-10 días antes del comienzo de los síntomas de la enfermedad. b) Agregación de casos asociados a viajar ( cluster ): Dos o más casos que residieron o visitaron el mismo alojamiento en los 2-10 días antes del comienzo de síntomas y en un plazo de dos años. Este plazo de tiempo para caracterizar una agregación de casos se establece sólo para vigilancia de los casos asociados a viajar. Clasificación de los casos nosocomiales: a) Sospecha de caso nosocomial: paciente que ha pasado, al menos un día de los 10 días anteriores a la fecha de inicio de los síntomas en un establecimiento hospitalario en el que no se han hallado más casos de legionelosis ni se halla evidencia microbiológica en el estudio de las muestras ambientales del hospital. Página 7 de 34

b) Caso nosocomial probable: paciente que ha pasado, al menos un día de los 10 días anteriores al la fecha de inicio de los síntomas en un establecimiento hospitalario y además en el hospital ha habido otros casos próximos en el tiempo. c) Caso nosocomial confirmado: paciente que ha pasado al menos la mitad del periodo de incubación en un establecimiento hospitalario, ó cuando se ha obtenido del paciente un aislado indistinguible por técnicas genéticas de tipado de las cepas aisladas en el sistema de agua del hospital en el periodo de tiempo en el que se diagnosticó el caso. d) Brote nosocomial: dos o más casos ocurridos en personas ingresadas en el mismo hospital en los 2 a 10 días anteriores a la fecha de los primeros síntomas y cuando se sospecha de una fuente común de exposición. 3.- RESULTADOS.- 3.1.- Características generales.- El año 2014 se han declarado 136 casos de legionelosis en la Comunitat Valenciana, cifra que representa una tasa de 2,65 casos por 10 5 habitantes; en 2013 habían sido declarados 125 casos (tasa de 2,44 casos por 10 5 h.), y en 2012 los casos declarados fueron 240 (tasa 4,70 por 10 5 h (gráficos 1, 2, y 3). *En todo el territorio español los casos declarados en 2014 suman un total de 1034 con una tasa de 2,22 por 10 5 habitantes. Por comunidades autónomas, están por encima de la tasa del estado, Baleares (tasa 5,26 por 10 5 ), Cantabria (tasa de 4,77 por 10 5 ), Cataluña (tasa de 4,22 por 10 5 ), La Rioja (tasa de 3,50 por 10 5 ), Galicia (tasa de 3,10 por 10 5 ), Aragón (tasa de 2,94 por 10 5 ), País Vasco (tasa de 2,86 por 10 5, Comunitat Valenciana (tasa de 2,65 por 10 5 ), y Navarra (tasa de 2,36 por 10 5 ). La media de edad de los casos es de 64,2 años, siendo los varones 1,6 años más jóvenes que las mujeres (63,7 vs 65,3). Asimismo, la razón de tasas en varones con relación a las mujeres es de 2,2. Los hospitalizados suponen el 94,6% de los casos declarados y la estancia media 10,4 días con intervalo intercuartílico entre 4 y 11 días, siendo el número total de estancias en hospital de 1277 días. El número de fallecidos a causa de la enfermedad ha sido de 15, lo que representa una tasa de letalidad del 11%; esta cifra es casi el doble que la de 2013, año en el que los fallecimientos a causa de la legionelosis fueron 7 y la letalidad del 5,6%. *Datos provisionales. Faltan casos de algunas CCAA. Página 8 de 34

Tabla 1: Características generales de los casos de legionelosis declarados. Años 2013 2014 Casos declarados 125 136 Tasa por 10 5 2,44 2,65 Media de edad 64,2 años 63,9 años Razón de masculinidad 2,3 2,2 Porcentaje de hospitalizados* 95,8% 94,6% Estancia media* 10,8 días 10,4 días Letalidad 5,6 % 11% Aislados 123 115 CLASIFICACIÓN DE Asociados a brote 0 14 CASO En forma de cluster 2 7 *ÁMBITO DE OCURRENCIA *Se prescinde de los casos ELDSNet CASOS ELDSNET 5 6 Comunitarios 106 114 Asociados a viajes 9 12 Asociados al trabajo 1 0 Nosocomiales 4 3 Residencia de 3ª Edad 4 7 El 11 % (15/136) de los casos son de nacionalidad extranjera, y los casos ELDSNet suponen el 40% (6/15) del total de casos en extranjeros, siendo su país de procedencia el Reino Unido (5 casos) y Holanda (1 caso). Los restantes 9 casos corresponden a personas, que residen temporalmente en la Comunitat Valenciana, y sus países de procedencia son Alemania (4 casos), Reino Unido (2 casos), Austria, Irlanda y Noruega 1 caso en cada país. La información de los casos ELDSNet ha sido muy escasa, como viene siendo habitual en años anteriores, no ocurriendo lo mismo con los extranjeros diagnosticados y tratados en la Comunitat Valenciana, en los que la media de edad es de 68,1 años, la razón de masculinidad de 2, han sido hospitalizados el 100%, la estancia media ha sido de 12,8 días, y ha habido un fallecimiento. Se han declarado 14 casos asociados a brote, y como cluster 7 casos, que representan el 15,4% de todos los casos declarados. Página 9 de 34

Los casos asociados a viajes son el 8,8%, y han aumentado en relación al año anterior; también han aumentado los casos relacionados con residencias de 3ª edad (tabla 1). 3.2.- Manifestaciones clínicas de los casos.- Entre las manifestaciones clínicas, que presentan los casos, destacan la fiebre, referida por el 86,9% de los casos, y la neumonía confirmada en el 100%. Del resto de síntomas, resaltamos las mialgias (50,8%), la cefalea (41,5%), la diarrea y/o los vómitos (36,9%), y el estado confusional (25,4%). Solamente han presentado complicaciones el 17,7% de los casos, (tabla 2, gráfico 4). Tabla 2: Clínica de los casos declarados*. Síntomas Año 2013 N = 125 Año 2014 N = 136 Neumonía 100% 100% Fiebre 88,3 % 86,9% Cefalea 44,2% 41,5% Mialgias 47,5% 50,8% Diarrea/vómitos 31,7% 36,9% Confusión 27,5% 25,4% Complicaciones 20% 17,7% *Se prescinde de los casos ELDSNet para el cálculo de porcentajes 3.3.- Distribución de los casos por grupo de edad y sexo.- El estudio de los casos por grupo de edad sigue mostrando un incremento progresivo de la incidencia a medida que avanza la edad. Los casos en los menores de 45 años solamente representan el 8,8% de la totalidad de los casos declarados (en el año 2013 suponían el 10,4%). No se ha declarado ningún caso en menores de 25 años; así mismo, la tasa más elevada ha ocurrido en los mayores de 75 años con 8,1 casos por 10 5 habitantes (tabla 3, gráfico 5). Página 10 de 34

Grupo de edad Tabla 3: Tasas por grupo de edad. 2013 2014 Casos Tasas Casos Tasas 0 24 2 0,15 0 0 25 34 2 0,25 5 0,66 35 44 9 1,05 7 0,80 45 54 17 2,35 24 3,24 55 64 26 4,56 36 6,22 65 74 34 7,45 29 6,24 >= 75 35 8,32 35 8,10 Total 125 2,44 136 2,65 La razón de tasas en hombres con relación a las mujeres es de 2,2 destacando el grupo de edad comprendidos entre 35-44 años (5,54). Por debajo de 45 años solamente se declaran 2 casos en mujeres, mientras que en los hombres se declaran 10 casos (tabla 4, gráfico 6). Grupo de edad Tabla 4: Tasas por grupo de edad y sexo. Hombres Mujeres Casos Tasas Casos Tasas 0 24 0 0 0 0 25 34 4 1,03 1 0,27 35 44 6 1,33 1 0,24 45 54 18 4,83 6 1,63 55 64 26 9,29 10 3,35 65 74 19 8,66 10 4,08 >= 75 20 11,53 15 5,80 Total 93 3,65 43 1,66 Página 11 de 34

3.4.- Calidad del Sistema de Vigilancia.- El tiempo transcurrido entre la fecha de inicio de síntomas y la notificación de los casos ha sido de 6,1 días, reduciéndose este periodo a 1,7 días cuando se contabilizan exclusivamente los días que pasan entre la fecha de diagnóstico y la fecha de notificación del caso (se prescinde de los casos ELDSNet). 4.- ÁMBITO DE OCURRENCIA DE LOS CASOS.- 4.1.- Casos comunitarios.- Los casos comunitarios ascienden a 114 y representan el 83,8% de los casos declarados, con una tasa de 2,2 casos por 10 5 habitantes. Destacamos el incremento de los casos asociados a brote o cluster (14%) en relación a 2013, que no se declararon casos. Aumenta ligeramente la letalidad (7,9%), la media de edad (62,6 años) y la razón de masculinidad (2,5) (tabla 5). Tabla 5: Características de los casos Comunitarios. Año 2013 Año 2014 Casos declarados 106 114 Tasa por 10 5 2,1 2,2 Media de edad 64 años 62,6 años Razón de masculinidad 2,2 2,5 Hospitalizados* 101 107 Letalidad 6,6% 7,9% Casos asociados a brote o cluster 0% 14% (16/114) *Se prescinde de los casos ELDSNet Página 12 de 34

4.2.- Casos asociados a viajes.- Los casos asociados a viajes ascienden a 12 y representan el 8,8% de la totalidad de los casos declarados, proporción similar a la de 2013; estos casos se hospitalizan en un 100%, el 33.3% se asocian a cluster, y la letalidad es del 8,3% (tabla 6). Tabla 6: Características de los casos asociados a viajes. Año 2013 Año 2014 Casos declarados 9 12 Tasa por 10 5 0,20 0,23 Media de edad 54,9 años 66,9 años Razón de masculinidad 2 1,4 Hospitalizados* 100% 100% Letalidad 0% 8,3% Casos asociados a brote o cluster 22,2% 33,3% *Se prescinde de los casos ELDSNet 4.3.- Casos nosocomiales.- Los casos relacionados con el ámbito hospitalario han sido 3 y representan el 2,2% de los casos declarados en el año, no habiendo ningún caso asociado a brote (tabla 7). Tabla 7: Características de los casos nosocomiales. Año 2013 Año 2014 Casos declarados 4 3 Tasa por 10 5 0,08 0,06 Media de edad 75,8 años 65,7 años Razón de masculinidad - 2 Letalidad 0% 66,7% Casos asociados a brote o cluster 0 0 4.4.- Casos agrupados en forma de brote/cluster.- Los casos asociados a brote/cluster en el año 2014 son 21 y equivalen a una tasa de 0,41 casos por 10 5 habitantes, y suponen el 15,4% de los casos declarados en el año. Entre los 21 casos asociados a brote/cluster 17 corresponden a una agrupación de 5 casos declarados los primeros días de julio, y un brote con 12 casos notificados entre el 25 de octubre y el 7 de noviembre, todos en el municipio de Alcoi. (tabla 8). Página 13 de 34

Tabla 8: Características de los casos agrupados en forma de brote/cluster. Año 2013 Año 2014 Casos declarados 2 21 Tasa por 10 5 0,04 0,41 Media de edad 54,5 años 65,6 años Razón de Masculinidad - 1,1 Hospitalizados* 100% 89,5% Estancia media* 11días 6,1 días Letalidad 0% 0% *Se prescinde de los casos ELDSNet 4.5.- Casos aislados, esporádicos, o no relacionados.- Los casos aislados suman 115, equivalen a una tasa de 2,24 casos por 10 5 suponen el 84,6% de los casos declarados en el año. (tabla 9). habitantes, y Tabla 9: Características de los casos aislados. Año 2013 Año 2014 Casos declarados 123 115 Tasa por 10 5 2,4 2,24 Media de edad 64,3 años 63,7 años Razón de Masculinidad 2,2 2,5 Hospitalizados* 95,8% 95,5% Estancia media* 10,1 días 11,1 días Letalidad 5,7% 13% *Se prescinde de los casos ELDSNet Página 14 de 34

5.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA LEGIONELOSIS.- Entre los casos declarados de legionelosis solamente el 14,6% no presentan factor de riesgo alguno; en cambio destaca la elevada frecuencia de casos con hábito tabáquico (60,8%). En el 29,2 (38/130)* de los casos declarados el único factor de riesgo existente es el hábito de fumar (tabla 10). Tabla 10: Factores de riesgo en los casos de legionelosis declarados en la C.V.*. Factor de riesgo Año 2013* Año 2014* EPOC 24,2% 20% Cardiopatía crónica 26,7% 30% VIH 1,7% 5,4% Otra Alteración Inmunitaria 22,5% 30,8 Hábito tabáquico 41,7% 60,8% Al menos un factor de riesgo 78,2% 85,4% *Se prescinde de los casos ELDSNet Los casos sin factores de riesgo apenas si representan el 14,6% (19/130), la proporción de varones es menor que los que tienen factores de riesgo (57,9 % vs 70,3%), la letalidad también es menor (5,3% vs 12,6%); sin embargo los casos asociados a brote suponen el 21,1% mientras que en los que tienen factores de riesgo esta cifra es del 13,5%; estas diferencias no son estadísticamente significativas en ninguno de los parámetros mencionados. (tabla 11). Tabla 11: Diferencias entre casos con algún factor de riego y sin factor de riesgo*. Ningún Uno o más Factor de Riesgo Factores de Riesgo p Casos declarados* 19 111 Media de edad 63,2 años 64 años 0,86 Proporción de Varones 57,9% 70,3% 0,42 Brote/Cluster 21,1% 13,5% 0,61 Letalidad 5,3% 12,6% 0,59 Nosocomial 0% 2,7% 0,90 *Se prescinde de los casos ELDSNet Página 15 de 34

6.- ESTUDIO DE LOS CASOS DE LEGIONELOSIS EN FUNCIÓN DE LA HOSPITALIZACIÓN.- Si se prescinde de los casos ELDSNet, en los que la información es muy exigua, solamente trabajaremos con 123 casos para comparar el grupo de hospitalizados y el de los no hospitalizados. (tabla 12). Tabla 12: Casos por hospital. Hospitalizados Consorcio H. Provincial Castellón 0 Consorcio H. Universitario de Valencia 7 H. Arnau de Vilanova Valencia 5 H. Clinico Universitario de Valencia 5 H. Comarcal de Vinaròs 3 H. de Denia 3 H. de Manises 6 H. de Sagunto 6 H. Francesc de Borja de Gandía 0 H. General de Ontinyent 1 H. General de Requena 2 H. General Universitario de Alicante 7 H. General Universitario de Castellón 1 H. General Universitario de Elda 5 H. General Universitario de Elche 7 H. Luis Alcanyís de Xàtiva 6 H. Marina Baixa de la Vilajoiosa 5 H. Universitari i Politécnic La Fe 4 H. Universitario de la Ribera 4 H. Universitario Dr. Peset Valencia 9 H. Universitario San Juan de Alicante 4 H. Universitario Vinalopó Elche 1 H. Universitaro de Torrevieja 4 H. Universitrio de La Plana 2 H. Vega Baja de Orihuela 2 H. Virgen de los Lirios Alcoi 16 Otros hospitales 8 Total hospitales 123 Página 16 de 34

Entre las diferencias más notorias de estos dos grupos hay que destacar la edad más joven de los casos no hospitalizados (10,7 años menos que los hospitalizados) y la letalidad que para este grupo es 0%. (tabla 13). Tabla 13: Características de los casos hospitalizados y no hospitalizados*. No Hospitalizados hospitalizados p Casos declarados 7 123 Media de edad 53,7años 64,4 años 0,06 Porcentaje de varones 71,4% 68,3% 0,81 Letalidad 0% 12,2% 0,67 Demora en el diagnóstico 7,4 días 6 días 0,34 Casos asociados a brote / cluster 28,6% 13,8% 0,6 Casos comunitarios 100% 87% 0,67 *Se prescinde de los ELDSNet Página 17 de 34

7.- RESULTADOS DE LA VIGILANCIA DE LA LEGIONELOSIS POR DEPARTAMENTOS DE SALUD.- La incidencia de legionelosis en los diferentes departamentos de salud de la Comunitat Valenciana se caracteriza por su gran heterogeneidad, oscilando entre la incidencia igual a cero del Departamento Valencia-La Fe y la tasa de 13,6 casos por 10 5 del Departamento de Alcoi. Tabla 14: Casos y tasas por *Departamentos Vigilancia Epidemiológica. Departamentos de salud 2013 2014 Casos Tasas Casos Tasas Vinaròs 4 4,38 3 3,28 Castellón/ La Plana 11 2,30 5 1,05 Sagunto 3 1,94 5 3,24 Valencia Clínico 2 1,79 2 1,77 Valencia Arnau 6 2,00 7 2,32 Valencia La Fe 0 0,00 0 0,00 Requena 1 1,88 2 3,78 Valencia General 5 2,38 8 3,79 Valencia Peset 3 2,33 1 0,78 La Ribera 5 1,91 4 1,53 Gandía 1 0,53 1 0,53 Dénia 7 3,48 4 1,98 Xàtiva-Ontinyent 5 2,44 7 3,44 Alcoi 3 2,15 19 13,66 Vilajoiosa 17 8,77 12 6,10 Alicante y Alicante-San Juan 9 1,84 13 2,65 Elda 6 3,08 5 2,57 Elx y Elx-Crevillent 7 2,21 9 2,83 Orihuela-Torrevieja 7 1,76 10 2,48 Manises 7 3,48 7 3,45 Ciudad de Valencia 16 2,00 12 1,51 Total 125 2,44 136 2,65 *Territorio de referencia de los 16 Centros de Salud Pública de la Comunitat Valenciana Página 18 de 34

Tabla 15: Casos y tasas por Mapa Sanitario*. Departamentos de salud 2013 2014 Casos Tasas Casos Tasas Vinaròs 4 4,4 3 3,28 Castellón 6 2,1 3 1,04 La Plana 6 3,2 2 1,06 Sagunto 1 0,6 5 3,24 Valencia Clínico 5 1,5 5 1,48 Valencia Arnau 7 2,3 6 1,9 Valencia La Fe 6 3,4 4 1,54 Requena 0 0,0 2 3,78 Valencia H.General 9 2,5 7 1,92 Valencia Peset 8 2,2 9 3,26 La Ribera 5 1,9 4 1,53 Gandía 1 0,5 0 0 Dénia 6 3 4 1,98 Xàtiva-Ontinyent 5 2,4 7 3,44 Alcoi 3 2,2 19 13,66 Vilajoiosa 17 8,8 12 6,1 Alicante-San Juan 4 1,6 4 1,64 Elda 6 3,1 6 2,57 Alicante 5 2 8 3,23 Elx 3 1,9 7 4,39 Orihuela 4 2 4 1,97 Torrevieja 4 2 5 2,5 Manises 6 3 7 3,45 Elx-Crevillent 4 2,5 3 1,9 Total 125 2,4 136 2,65 *Ordenación territorial por Departamentos de la Comunitat Valenciana Página 19 de 34

Se han hospitalizado el 94,6% de los casos, con oscilaciones entre departamentos del 80% al 100%. Si tenemos en cuenta que la estancia media es de 10,4 días, las estancias hospitalarias consumidas por esta enfermedad han sido 1277 días. Tabla 16: Características de los casos según Departamento de Vigilancia Epidemiológica año 2014*. Departamentos Casos Tasas Brot/ Clust % **Hospit %. **Estancia Media Letalidad %. Vinaròs 3 3,28 0 0% 3 10 7,3 días 1 33,3% Castellón / La Plana 5 1,05 1 20% 5 10 19,8 días 0 Sagunto 5 3,24 0 0% 5 10 13,2 días 0 Valencia Clínico 2 1,77 0 0% 2 10 12,5 días 0 Valencia Arnau 7 2,32 0 0% 7 10 5,4 días 0 Valencia La Fe 0 0,00 0 0% 0 0,0 0- días 0 Requena 2 3,78 0 0% 2 10 15,5 días 1 5 Valencia General 8 3,79 0 0% 8 10 7,1 días 1 12,5% Valencia Peset 1 0,78 0 0% 1 10 6 días 0 La Ribera 4 1,53 0 0% 4 10 3,7 días 0 Gandía 1 0,53 0 0% 1 10 4 días 0 Dénia 4 1,98 2 50% 3 10 14 días 1 25,,0% Xàtiva-Ontinyent 7 3,44 0 0% 7 10 4,4 días 1 14,3% Alcoi 19 13,66 17 89,5% 16 84,2% 9,6 días 0 Vilajoiosa 12 6,10 1 8,3% 8 10 12,3 días 0 Alic. y Alic. S. Juan 13 2,65 0 0% 12 92,3% 11,2 días 3 23,1% Elda 5 2,57 0 0% 4 8 6,8 días 0 Elx y Elx-Crevillent 9 2,83 0 0% 8 10 19,6 días 1 11,1% Orihuela-Torrevieja 10 2,48 0 0% 9 9 10,8 días 0 Manises 7 3,45 0 0% 6 85,7% 7 días 2 28,6% Ciudad de Valencia 12 1,51 0 0% 12 10 11,1 días 4 33,3% Total 136 2,65 21 15,4% 123 94,6% 10,4 días 15 11,0% *Territorio de referencia de los 16 Centros de Salud Pública **Se prescinde de los ELDSNet Página 20 de 34

Han fallecido 15 enfermos, lo que supone una tasa de letalidad del 11%, cifra que ha aumentado en relación al año 2013 (5,6%). Hay doce departamentos que no han registrado fallecimientos entre sus casos declarados. Por el contrario, hay cinco departamentos de salud, cuyas tasas de letalidad oscilan entre el 11,1% y el 50%. Tabla 17: Características de los casos por Departamento de Vigilancia Epidemiológica año 2014*. Departamentos Edad Media Varones % **No Riesgo % **Demora Diagnóstica Vinaròs 70,3 años 2 66,7% 0 4,3 días Castellón/ La Plana 57,8 años 2 4 0 5,8 días Sagunto 63,8 años 4 8 0 6,8 días Valencia Clínico 54,0 años 2 10 1 5 5,5 días Valencia Arnau 62,0 años 5 71,43% 1 14,3% 5,4 días Valencia La Fe 0 años 0 0 0 días Requena 69,00 años 1 5 1 5 8 días Valencia General 62,5 años 3 37,5% 1 12,5% 5 días Valencia Peset 82,0 años 0 0 2 días La Ribera 56,5 años 3 75,0% 1 25,0% 6 días Gandía 71,0 años 1 10 0 3 días Dénia 66,0 años 2 5 1 33,3% 2 días Xàtiva-Ontinyent 61,3 años 6 85,7% 1 14,3% 5,3 días Alcoi 68,0 años 8 42,1% 5 26,3% 6,5 días Vilajoiosa 68,2 años 10 83,3% 0 8,9 días Alic. y Alic. S. Juan 59,0 años 9 69,2% 1 7,7% 5,6 días Elda 61,0 años 5 10 3 6 5,4 días Elx y Elx- Crevillent 56,4 años 7 77,8% 2 25,0% 5,7 días Orihuela-Torrevieja 65,7 años 7 7 1 1 10,3 días Manises 73,1 años 6 87,71% 0 5,1 días Ciudad de Valencia 64,25 años 10 83,3% 0 5,3 días Total 64 años 93 68,4% 19 14,6% 6,1 días * Territorio de referencia de los 16 Centros de Salud Pública **Se prescinde de los ELDSNet Página 21 de 34

La proporción de casos, que no presenta factor de riesgo alguno, muestran grandes diferencias entre los diferentes departamentos, destacando siete por superar la cifra media de la Comunitat. El tiempo transcurrido entre la fecha de inicio de síntomas y la fecha del diagnóstico está en la mayoría de los departamentos bastante próximo a la media de la comunidad (6,2 días), destacando por encima de esta cifra los departamentos de Alcoi, Sagunto, Requena, Vilajoiosa y Orihuela (entre 6,5 y 10,3 días), y por debajo, los departamentos Valencia-Peset, Denia, Gandía, Vinaròs, Valencia-H.General, Manises, Xàtiva, Valencia Ciudad, Elda, Valencia-Arnau, Valencia- Clínico, Alicante, Elche, Castellón y la Rivera (entre 2 y 6 días). 8.- INCIDENCIA EN MUNICIPIOS MAYORES DE 50.000 HABITANTES.- Los municipios con población mayor de 50.000 habitantes tienen la mayoría tasas próximas a la Comunidad o por debajo con la excepción de Alcoi, que presenta una tasa de 29,6 (18 casos) y Benidorm cuya tasa es de 12,3. En Alcoi la mayoría de los casos (17/18) se asocian a cluster/brote, y en Benidorm a casos aislados. Tabla 18:- Tasas para los municipios mayores de 50.000 habitantes. Municipios Tasas 2013 Tasas 2014 Casos Tasas Casos Tasas Alcoi 1 1,6 18 29,6 Alicante 7 2,1 7 2,1 Benidorm 13 18,0 9 12,3 Elx 4 1,7 4 1,73 Elda 3 5,5 0 0,0 Orihuela 3 3,4 3 3,3 Sant Vicent del Raspeig 1 1,8 0 0,0 Orihuela 0 0,0 3 3,3 Torrevieja 1 1,0 1 1,0 Castellón 3 1,7 2 1,1 Vila-Real 3 5,9 0 0,0 Sagunto 0 0,0 2 3,1 Torrent 1 1,2 2 2,5 Valencia 16 2,0 12 1,5 Ciudades > 50.000 H. 56 2,4 60 2,8 Resto C. Valenciana 69 2,5 76 2,5 Total C. Valenciana 125 2,4 136 2,7 Página 22 de 34

Anexo I Gráficos Página 23 de 34

Gráfico 1 Tasas de Legionelosis años 2004-2014 Distribución por Comunitat Valenciana Tasas X 100.000 h. 14 12 10 8 6 4 4,5 7,6 5,4 5,2 5,5 6,2 3,6 4,5 4,7 2,4 2,7 2 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Gráfico 2 Tasas X 100.000 h. 14 Tasas de Legionelosis años 2004-2014 Distribución por Comunitat Valenciana y España 12 10 8 6 4 2 2,9 4,5 3,3 7,6 3,4 5,4 2,7 5,2 3,0 5,5 2,6 6,2 2,5 3,6 2,1 4,5 2,4 4,7 2,4 1,6 2,7 2,2 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 C.Valenciana España Página 24 de 34

Gráfico 3 Casos y Tasas de legionelosis años 2004-2014 Distribución C. Valenciana Casos 400 Tasas X 100.000 h. 14 350 300 250 200 150 100 50 4,5 195 7,6 340 244 5,4 5,2 242 266 5,5 301 6,2 182 3,6 230 4,5 240 4,7 125 2,4 136 2,7 12 10 8 6 4 2 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 0 Tasas Casos Gráfico 4 Legionelosis en la C. Valenciana Año 2014 Clínica de los casos declarados 100% 10 90% 80% 86,9% 70% 60% 50% 40% 50,8% 41,5% 36,9% 30% 20% 10% 25,4% 17,7% 0% Neumonía Fiebre Mialgias Cefalea Diarrea/vómitos Confusión Complicaciones Página 25 de 34

Gráfico 5 Legionelosis en la C.Valenciana 2014 Tasas por grupos de edad Tasas X 100,000 h. 16 14 12 10 8 6 6,2 6,2 8,1 4 2 0 3,2 0,0 0,7 0,8 0 24 25 34 35 44 45 54 55 64 65 74 >= 75 Gráfico 6 Legionelosis en la C. Valenciana Año 2014 Tasas por grupo de edad y sexo Tasas X 100,000 h. 16 14 VARONES 12 10 8 MUJERES 9,3 8,7 11,5 6 4,8 5,8 4 4,1 3,4 2 0,0 1,0 1,3 1,6 0,2 0 0,0 0,3 0 24 25 34 35 44 45 54 55 64 65 74 >= 75 Página 26 de 34

Gráfico 7 Legionelosis en la C. Valenciana Año 2014 Tasas por *Departamentos Vigilancia Epidemiológica Alcoi 13,66 Vilajoiosa 6,10 Valencia-General Requena Manises Xàtiva-Ontinyent Vinaros Sagunto Elx y Elx Crevillent Com. Valenciana Alicante y Alicante San Juan Elda Orihuela-Torrevieja Valencia-Arnau Denia Valencia-Clinico La Ribera Valencia ciudad Castellón/La Plana Valencia-Peset Gandía Valencia-La Fe 3,79 3,78 3,45 3,44 3,28 3,24 2,83 2,65 2,65 2,57 2,49 2,32 1,98 1,77 1,53 1,51 1,05 0,78 0,53 0,00 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Tasas X 100.000 h. * Territorio de referencia de los 16 Centros de Salud Pública Página 27 de 34

Gráfico 8 Legionelosis en la C. Valenciana Año 2014 Tasas por *Departamentos Mapa Sanitario Alcoi Vilajoiosa Elx Reque na Manises Xàtiva-Ontinyent Vinaroz Valencia Peset Sagunto Alicante Comunidad Valencian Elda Torrevieja De nía Orihuela Valencia H.General Elx-Crevillent Valencia Arnau Alicante San Juan Valencia La Fe La Ribera Valencia Clínico La Plana Castellón Gandía 0 4,39 3,78 3,45 3,44 3,28 3,26 3,24 3,23 2,65 2,57 2,5 1,98 1,97 1,92 1,9 1,9 1,64 1,54 1,53 1,48 1,06 1,04 6,1 13,66 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Tasas X 100.000 h. * Ordenación territorial por Departamentos de la Comunitat Valencia Página 28 de 34

Gráfico 9 Legionelosis en la C. Valenciana año 2014 Proporción de casos asociados a brote/cluster *Departamentos Vigilancia Epidemiológica Alcoi 89,5% De nia 5 Castell./ La Plana Comunidad Valenciana 15,4% 2 Vilajoiosa 8,3% Ciudad de Valencia Manises Orihuela-Torrevieja Elx y Elx- Crevillent Elda Alic. y Alic. S. Juan Xativa-Ontinyent Gandía La Ribera Valencia Peset Valencia General Valencia La Fe Re que na Valencia Arnau Valencia Clínico Sagunto Vinaros 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% * Territorio de referencia de los 16 Centros de Salud Pública Página 29 de 34

Gráfico 10 Legionelosis en la C. Valenciana Año 2014 Estancia media de los casos hospitalizados por hospital H. Universitrio de La Plana H. Universitario Vinalopó H. Genral Universitario de Elche H. General de Requena H. Universitari i Politécnic La Fe H. Universitario San Juan de Alicante H. de Denia H. Universitaro de Torrevieja H. de Sagunto Otros hospitales H. Clinico Universitario de Valencia Total hospitales H. General Universitario de Castellón Consorcio H. Universitario de Valencia H. Virgen de los Lirios H. Marina Baixa de la Vilajoiosa H. General Universitario de Alicante H. Comarcal de Vinaròs H. de Manises H. Universitario Dr. Peset H. Vega Baja de Orihuela H. General Universitario de Elda H. Arnau de Vilanova H. Luis Alcanyís de Xàtiva H. Universitario de la Ribera H. General de Ontinyent 36,0 26,0 18,7 15,5 15,3 14,3 14,0 13,8 12,5 11,6 10,4 10,4 10,0 9,6 9,6 9,4 9,1 7,3 7,0 6,7 6,5 6,0 5,4 4,8 4,0 2,0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Días Página 30 de 34

Gráfico 11 Legionelosis en la C. Valenciana Año 2014 Letalidad por *Departamentos Vigilancia Epidemiológica Requena Valencia ciudad Vinaros Manises Denia Alicante y Alicante San Juan Xàtiva-Ontinyent 33,3% 33,3% 28,6% 25,0% 23,1% 14,3% 5 Valencia-General Elx y Elx Crevillent Com. Valenciana Orihuela-Torrevieja Elda Vilajoiosa Alcoi Gandía La Ribera Valencia-Peset Valencia La fe Valencia-Arnau Valencia-Clinico Sagunto Castellón/La Plana 12,5% 11,1% 11,0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% * Territorio de referencia de los 16 Centros de Salud Pública Página 31 de 34

Gráfico 12 Legionelosis en la C. Valenciana Año 2014 Porcentaje casos de legionelosis sin factor de riesgo alguno. *Departamentos Vigilancia Epidemiológica Elda 6 Requena Valencia-Clinico Denia Alcoi Elx y Elx Crevillent La Ribera Com. Valenciana Xàtiva-Ontinyent Valencia-Arnau Valencia-General Orihuela-Torrevieja Alicante y Alicante San Juan Valencia ciudad Manises Vilajoiosa Gandía Valencia-Peset Valencia La Fe Sagunto Castellón/La Plana Vinaros 14,6% 14,3% 14,3% 12,5% 1 7,7% 33,3% 26,3% 25,0% 25,0% 5 5 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% * Territorio de referencia de los 16 Centros de Salud Pública Página 32 de 34

Gráfico 13 Legionelosis en la C. Valenciana Año 2014 Demora diagnóstica por *Departamentos Vigilancia Epidemiológica Orihuela-Torrevieja Vilajoiosa Requena Sagunto Alcoi Com. Valenciana La Ribera Castellón/La Plana Elx y Elx Crevillent Alicante y Alicante San Juan Valencia-Clinico Valencia-Arnau Elda Valencia ciudad Xàtiva-Ontinyent Manises Valencia-General Vinaros Gandía Denia Valencia-Peset Valencia La Fe 0,0 2,0 2,0 3,0 6,8 6,5 6,1 6,0 5,8 5,8 5,6 5,5 5,4 5,4 5,3 5,3 5,1 5,0 4,3 8,0 8,9 10,3 * Territorio de referencia de los 16 Centros de Salud Pública 0 2 4 6 8 10 12 14 Demora Página 33 de 34

Gráfico 14 Legionelosis en la C. Valenciana Año 2014 Tasas para los municipios mayores de 50.000 habitantes Alcoi 29,59 Benidorm Orihuela Sagunto Ciudades > 50.000 H. Total C. Valenciana Resto C.Valenciana Torrent Alicante Elche Valencia Castellón Torrevieja Gandía Elda 3,33 3,07 2,79 2,65 2,55 2,46 2,09 1,73 1,51 1,11 0,96 0,00 0,00 12,33 0 5 10 15 20 25 30 35 TASAS Página 34 de 34