YENY PATRICIA PINEDA Enfermera Hospital Pablo Tobón Uribe Especialista cuidado crítico pediátrico Universidad de la Sabana Bogotá
CONFORMACIÓN DE GRUPOS A TRAVÉS DE LA HISTORIA Advenimiento de La nutrición Intravenosa 1968 Demostración de La prevalencia De malnutrición En poblaciones hospitalaria Beneficio de la Reposición nutricional En estos pacientes
CONFORMACIÓN DE GRUPOS A TRAVÉS DE LA HISTORIA Se impulsó el desarrollo De un nuevo campo De la medicina Soporte nutricional clínico
CONFORMACIÓN DE GRUPOS A TRAVÉS DE LA HISTORIA En Colombia el cirujano Rafael Mora a comienzos de la década de los 70 inicio el trabajo pionero en nutrición clínica, con la formación de grupos de soporte
GRUPO INTERDISCIPLINARIO MÉDICO NUTRICIONISTA GRUPO DE SOPORTE NUTRICIONAL ENFERMERA QUÍMICO FARMACEÚTICO
GRUPO DE SOPORTE NUTRICIONAL La aplicación del soporte nutricional especial por un grupo multidisciplinario es un hecho aceptado, al haber sido demostradas las ventajas sobre la terapia individual por el médico tratante en cuanto a beneficios clínicos, reducción de complicaciones y costos, creación de programas de educación continuada
SOPORTE NUTRICIONAL QUÉ ES SOPORTE NUTRICIONAL
SOPORTE NUTRICIONAL Aporte de los nutrientes necesarios para mantener las funciones vitales del paciente cuando no es posible la alimentación convencional Mediante la nutrición parenteral total la nutrición enteral o ambas
PROPOSITO DEL SOPORTE NUTRICIONAL 1 Reducir la morbilidad y mortalidad asociada a la malnutrición Desequilibrio nutricional resultante de la insuficiente ingestión de nutrientes para satisfacer los requerimientos fisiológicos normales
MALNUTRICIÓN Estrés híper metabólico Se caracteriza por:
CARACTERÍSTICAS DE MALNUTRICIÓN 1 Aumento de la tasa metabólica basal 2 Utilización incrementada de los ácidos grasos como combustible 3 Incremento en la producción de glucosa a partir de las proteínas
CARACTERÍSTICAS DE MALNUTRICIÓN 4 Consumo de la masa proteica La determinación de la masa proteica en la práctica clínica es difícil por ello, Hill determino la equivalencia con la pérdida de peso: Una pérdida de peso de 15% o más se asocia con una pérdida de masa proteica del 20%
CONSECUENCIAS DEL CONSUMO DE LA MASA PROTEÍCA Si se afecta La masa proteíca Mal absorción de los nutrientes por bajos niveles de albúmina, trastorno de la barrera intestinal, por atrofia de la mucosa intestinal y compromiso de los demás componentes de esta barrera como son: Químicos ( ácidos gástricos, pepsina, sales biliares) Mecánicos (motilidad, moco) Bacterianos (Productos de la flora normal)
CONSECUENCIAS DEL CONSUMO DE LA MASA PROTEÍCA Si se afecta La masa proteíca Produce por deficiencia de micronutrientes ( zinc, cobre, yodo, hierro, vitamina A,C,D,E), alteraciones en la respuesta inmune: Aparición de infecciones Inadecuada cicatrización (se prolonga la fase inflamatoria, se impide la fibroplastía)
CONSECUENCIAS DEL CONSUMO DE LA MASA PROTEÍCA Si se afecta La masa proteíca Deficiencia en la regulación de temperatura (tejido adiposo) Bradicardia Gasto cardíaco Consumo de oxigeno Perfusión tisular
GRUPO INTERDISCIPLINARIO HPTU NUTRICIONISTA GASTRO ENTEROLOGOS GRUPO DE SOPORTE NUTRICIONAL QUÍMICO FARMACEÚTICO INTENSIVISTA ENFERMERA
GRUPO INTERDISCIPLINARIO HPTU Año 1999 Reunión semanal Se evalúan los pacientes del grupo de soporte ACCIONES DEL GRUPO DE SOPORTE Se realiza revisión De tema Se toman decisiones Sobre el manejo
PACIENTES DEL GRUPO DE SOPORTE DEL HPTU Síndrome de intestino corto Alergia alimentaria severa Enfermedad inflamatoria intestinal Diarrea intratable Trasplante de intestino Trasplante de hígado Fístulas gastrointestinales Pancreatitis Quemaduras severas (+ 20%) o que comprometan cara o tracto digestivo Pacientes de difícil manejo nutricional, que por criterio Médico deben ser evaluados por el grupo
MISIÓN DEL GRUPO DE SOPORTE NUTRICIONAL PEDIÁTRICO HPTU Contribuir a mejorar el estado de salud del paciente que requiere soporte nutricional especializado, mediante la atención por un grupo interdisciplinario y con conocimiento en soporte nutricional Diseñar, implementar y seguir programas de capacitación sobre soporte nutricional pediátrico para los diferentes profesionales que intervienen en el manejo del paciente Ser un grupo de investigación en soporte nutricional pediátrico
PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL GRUPO DE SOPORTE El personal de enfermería debe responder a las demandas de los cuidados de salud de los pacientes que requieren de una nutrición adecuada, es por eso que se requiere de un personal calificado y entrenado, pues la evolución de estos pacientes depende en gran medida de los cuidados de enfermería
PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL GRUPO DE SOPORTE 1 Docencia/ Entrenamiento del personal de enfermería en las buenas prácticas 2 Vigilar continuamente los registros que se realizan sobre instalación de mezclas parenterales o enterales 3 Controlar velocidad de infusión y rutas recomendadas
PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL GRUPO DE SOPORTE 4 Notificar la respuesta clínica del paciente a la terapia nutricional y notificar recomendaciones 5 Lograr el consentimiento y la colaboración del paciente y la familia hacia la terapia prescrita 6 Participar activamente en la realización de guías de procedimientos
PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL GRUPO DE SOPORTE 7 Vigilancia del proceso de administración de mezclas parenterales y enterales 8 Cuidados de los equipos y accesos utilizados para la administración del soporte nutricional Para dar cumplimiento a estas funciones es necesario conocer los tipos de soporte nutricional
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL Soporte nutricional Enteral Consiste en la infusión de agua, electrolitos y nutrientes por vía gástrica o duodeno-yeyunal Parenteral Administración de nutrientes en el organismo a través de la vía endovenosa
SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL Beneficios Disminuye la respuesta híper metabólica al estrés Reduce la pérdida de nitrógeno y de proteína asociada con atrofia por desuso Estimula síntesis de enzimas digestivas Mantiene las funciones de absorción, de barrera inmune y endocrina del tracto gastrointestinal
SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL Beneficios Disminuye el riesgo de infección y los días estancia $ Es más
INDICACIONES NUTRICIONAL ENTERAL SI La principal indicación es tener un tracto gastrointestinal funcional con longitud y capacidad de absorción con una imposibilidad de adquirir la vía oral de forma total o parcial
INDICACIONES NUTRICIONAL ENTERAL I. Habilidad disminuida de ingerir nutrientes Alteraciones neurológicas Asistencia ventilatoria Trauma facial o injuria esofágica Prematuridad (menor de 34 semanas) Anomalías congénitas
INDICACIONES NUTRICIONAL ENTERAL II. Consumo nutricional deficiente por vía oral Necesidades metabólicas aumentada Anorexia por enfermedad crónica Desórdenes psiquiátricos
INDICACIONES NUTRICIONAL ENTERAL III. Indicaciones digestivas Esófago-gastro-duodenales: Atresia esofágica, microgástria, anastomosis duodenal no funcionante Malabsorción: Pancreatitis, enteropatía postquimio o radioterapia Otros: Sindrome de intestino corto, enterostomías, fístulas, enterocolitis necrotizante, prevención de úlceras de estrés
INDICACIONES NUTRICIONAL ENTERAL IV. Desnutrición moderada o severa Perdida de peso mayor 2% en 1 semana o mayor 5% en 1 mes; que no reciba los requerimientos vía oral
CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL NO Peritonitis generalizada (relativa) Obstrucción intestinal Vómito incontrolable Diarrea intratable Isquemia intestinal
RUTAS DE ADMINISTRACIÓN NUTRICIONAL ENTERAL La decisión sobre el acceso para nutrición enteral debe basarse en la efectividad del vaciamiento gástrico, anatomía gastrointestinal y riesgo de aspiración (Nivel de evidencia B)
RUTAS DE ADMINISTRACIÓN NUTRICIONAL ENTERAL Sonda orogástrica o nasogástrica: Requiere tracto gastrointestinal funcional Paciente Con nutrición Enteral menor a 4 semanas La sonda orogástrica es la vía de administración ideal para pacientes neonatales o pacientes pediátricos con diagnóstico de trauma cráneo encefálico
RUTAS DE ADMINISTRACIÓN NUTRICIONAL ENTERAL Sonda nasoyeyunal: Paciente Con nutrición Enteral menor a 4 semanas Se emplea cuando existe obstrucción proximal al yeyuno, también puede ser utilizada en pacientes con intolerancia a la nutrición gástrica
RUTAS DE ADMINISTRACIÓN NUTRICIONAL ENTERAL Gastrostomía/ Yeyunostomía: Paciente Con nutrición Enteral mayor a 4 semanas La yeyunostomía se emplea cuando existe obstrucción proximal del yeyuno Los estudios no son consistentes en demostrar un beneficio de la alimentación a intestino sobre la gástrica para prevenir la aspiración. (nivel B evidencia)
FÓRMULAS ENTERALES
FÓRMULA ENTERAL POLIMÉRICA Fórmula completa (posee todos los nutrientes esenciales). Indicada en tracto digestivo con superficie de absorción conservada Menores de un año: 1. Leche materna la cual debe almacenarse a una temperatura de 4 C a 20 C, esta leche debe ser usada fresca es decir hasta 12 horas después de la extracción (en ambiente hospitalario)
FÓRMULA ENTERAL POLIMÉRICA 2. Fórmula para prematuros, fórmula de inicio / continuación, fórmula libre de lactosa, fórmula a base de proteína de soya Mayores de un año: Fórmula con o sin lactosa Mayores de 10 años, con un peso mayor a 35 Kg: Fórmulas de adultos
FÓRMULA ENTERAL POLIMÉRICA Cuidados La estabilidad de la mezcla se ve alterada después de las 6 horas de instalada, viéndose alterado las grasa y los carbohidratos, al igual que el PH de la mezcla No debe sobrepasar las 4 horas de instalación
FÓRMULAS ENTERALES
FÓRMULA ENTERAL OLIGOMÉRICA Puede contener uno o todos los nutrientes hidrolizados, además son bajas en residuo Está indicada en tracto digestivo con superficie disminuida cuantitativa o cualitativamente: Pancreatitis severa, problemas de malabsorción (diarrea crónica, SIC, atrofia de vellosidades), cirugías gastrointestinales, desnutrición severa, hepatopatía, alergia alimentaria
ADMINISTRACIÓN FÓRMULA ENTERAL Fraccionada Por bolos Infusión continua Estímulo O trófica Mixta
ADMINISTRACIÓN FÓRMULA ENTERAL Fraccionada Por bolos Paciente estable con capacidad gástrica íntegra y no tiene riesgo de aspiración Infusión continua Indicada en pacientes en estado crítico, con ventilación mecánica, riesgo de aspiración en casos de alteración de la funcionalidad del tracto gastrointestinal, intolerancia de la nutrición enteral en bolos
ADMINISTRACIÓN FÓRMULA ENTERAL Mixta Indicada para el desmonte de la nutrición enteral Usada para trofismo Estímulo En niños menores de 2 años: 1 ml/hora Mayores de 2 años: 5 ml /hora Mayores de 10 años: 10 ml /hora
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Monitoreo de tolerancia Medición de residuo gástrico: Infusión continua: Medir el residuo cada 4 horas, se considera alto si es mayor del doble de lo administrado en la última hora Nutrición de estímulo: No se mide residuo gástrico Se suspende la nutrición solo si el perímetro abdominal aumenta más de 3cm
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Monitoreo de tolerancia Residuo gástrico: Infusión por bolos: Medir el residuo antes de cada toma, en pacientes pediátricos se considera alto si es mayor al 50 % del total del bolo Nutrición ciclada: Se debe medir el residuo cada 4 horas, Si es pasando en 2 horas y descansando en 1 hora: Multiplique por 1.5 el volumen por hora, cuando esté pasando en 1 hora y descansando en 2 horas, se maneja como nutrición en bolos
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Monitoreo de tolerancia Residuo gástrico ALTO: 1. Cierre la sonda por una hora 2. Mida luego el residuo gástrico 3. Si continúa alto cierre nuevamente la sonda por una hora 4. Vuelva a medir 5. Si continua alto deje la sonda a drenaje e informe al médico tratante
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Monitoreo de tolerancia Frecuencia, cantidad, y características de las deposiciones Vómito: Se debe interrelacionar factores de tolerancia e individualizar Distensión abdominal: Se debe medir el perímetro abdominal antes de cada toma en los pacientes en que se sospeche distensión Será significativa una variación mayor a 3cm entre una medición y otra
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Monitoreo bioquímico Inicio: Electrolitos, fósforo y magnesio séricos, Nitrógeno ureico, creatinina, albúmina, transferrina y pruebas de función hepática Semanalmente: Electrolitos, fósforo y magnesio sérico, albúmina, transferrina Quincenalmente: Igual a los del inicio
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL Soporte nutricional Enteral Consiste en la infusión de agua, electrolitos y nutrientes por vía gástrica o duodeno-yeyunal Parenteral Administración de nutrientes en el organismo a través de la vía endovenosa
SOPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL Todos aquellos pacientes con incapacidad de ingerir los nutrientes por vía oral para cubrir sus necesidades nutricionales ante la incapacidad de su sistema digestivo Indicación RN pretérmino de muy bajo peso Pacientes que a causa de su enfermedad no pueda recibir alimentación oral por más de 3 días
SOPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL Pacientes con trastornos gastrointestinales quirúrgicos Diarreas intratables, síndrome de intestino corto, enterocolitis necrosantes Indicación Paciente crítico que en 2 días no se ha alcanzado los requerimientos con nutrición enteral
COMPOSICIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL Composición Carbohidratos (glucosa de diferentes osmolaridades) Lípidos Electrólitos (sodio, cloro, potasio, calcio, magnesio) Oligoelementos (zinc, cobre, magnesio, cromo) Vitaminas
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Precauciones con la NPT Uso de los filtros: Se recomienda utilizar filtro de 0,22 micras cuando la relación calcio-fósforo esté en rango de riesgo, y de 1,2 micras cuando se utilicen lípidos Si la preparación contiene multivitaminas se recomienda proteger el frasco de la luz, ya que es fotosensible a varias horas de exposición
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Precauciones con la NPT La vía de acceso seleccionada depende: 1.Osmolaridad 2.Concentraciones de nutrientes Las concentraciones altas deben administrarse a través de un acceso venoso central Osmolaridades menores de 900 mosm/l* pueden infundirse a través de una vena periférica
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Cuidados generales NPT Utilizar siempre bomba de infusión para la administración de la NPT Valorar e interpretar los signos vitales, enfatizando en la frecuencia cardíaca, que varía en caso de una hipo e hipervolemia, en aumento de la temperatura, signos y síntomas de hipo ó hiperglicemia
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Cuidados generales NPT Pesar diariamente al paciente Llevar un control del balance Evitar usar esta vía para otros propósitos, no se recomienda la administración simultánea de drogas, antibióticos u otros expansores. Hay muchos electrolitros y vitaminas que se inactivan o precipitan al interactuar con otros medicamentos
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Cuidados generales NPT Cambiar el equipo de administración y filtros cada 24 horas Evitar utilizar llaves de tres vías para la administración de la NPT, porque se acumulan residuos de los mismos electrolitos y pueden provocar una obstrucción en el catéter de pequeño calibre o un tromboembolismo
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Cuidados generales NPT Impedir que el frasco o bolsa de la NPT permanezca instalado en el paciente por más de 24 horas Mantener refrigerada la mezcla a una temperatura de 4 C en caso de no administrar en el instante, y retirar del refrigerador 15 minutos antes de su administración, para que alcance la temperatura ambiente
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Cuidados generales NPT Siempre manejo de línea central para instalar o desconectar la NPT con técnica estéril Observar la mezcla constantemente en el momento que se está administrando al paciente
COMPLICACIONES NPT Complicaciones NPT Metabólicas 1.Hiperglicemias 2. Acidosis metabólica 3. Hiponatremia, 4. Hipocalcemia 5. Colestasis hepática Infecciosas Sepsis asociadas a catéter central
AGOSTO 2006 Fotos Autorizadas JULIO 2007
RETO El reto principal para enfermería en grupos de soporte nutricional es empoderar la profesión a través de la aplicación del cuidado de los pacientes basado en evidencia científica