RGE: Enfrentamiento Clínico y Estudio Curso de Postgrado 2008 Soc. Medica de Santiago Unidad de Gastroenterología Departamento de Enf. Digestivas Clínica Alemana - Santiago Tópicos Definición RGE patológico Epidemiología Manifestaciones Clínicas Criterios Diagnósticos Estudios Complementarios Categorización Clínica Mala respuesta al tratamiento 1
Definiciones RGE: paso contenido gástrico al esofago. RGE Fisiológico: RTEEI (eructos) RGE Patológico: síntomas (típicos y atípicos) esofagitis daño extraesofágico Cuándo los síntomas de RGE se consideran enfermedad?! Frecuentes: 2 veces por semana o mas! Intensos: obligan a usar antiácidos! Nocturnos: despierta o impide dormir! Asociado a otras molestias: dificultad para tragar, baja de peso, anemia (signos de alarma)! Motivan consulta Comprometen la calidad de vida 2
Epidemiología RGE: magnitud del problema Algún síntoma de RGE en último año Síntomas de RGE una vez a la semana!"##$%&'())) 3
Epidemiología: Espectro del RGE RGE : Manifestaciones clínicas Síntomas Típicos: Pirosis Regurgitación Síntomas Atípicos: Dolor epigástrico / toráxico Odinofagia Psialorrea Flatulencia Síntomas extraesofágicos Dolor faríngeo Otalgia Carraspera Disfonía Globus Tos crónica/nocturna Asma Caries dentales Ronquido / T.sueño Asfixia nocturna Neumonia aspirativa 4
Diagnóstico RGE típico Clínico:»Pirosis»Regurgitación La mayoría de los pacientes con RGE no requieren mas estudio que una buena historia clínica RGE Atípico: Criterios Diagnósticos Síntomas atípicos con: (Pirosis y regurgitación) Esofagitis endoscópica phmetría 24 h. alterada (Impedanciometría?) Test de Omeprazol (+) Si no cumple criterios: No es RGE! 5
Complicaciones RGE Esofagitis Estenosis esofágica Anemia crónica Esófago de Barrett Patología extraesofágica (respiratoria): EPOC? Fibrosis pulmonar Idiopática? Signos De Alarma Cuáles son? Disfagia Síntomas nocturnos Anemia (cualquier evidencia de sangrado) Baja de peso Inicio precoz (< 20-25 años) o tardío (>40-45 años) Qué significan? Riesgo de complicación: esofagitis/estenosis/barrett Riesgo de neoplasia Estudios Complementarios 6
Estudios Complementarios Endoscopía digestiva alta ph metría 24 horas Test de omeprazol Radiología Manometría esofágica Cintigrafía Impedanciometría (?) Estudios Complementarios: Utilidad Diagnóstico RGE (atípico) Evaluar relación síntomas-rge Diagnóstico diferencial (neoplasia) Diagnóstico esofagitis (complicaciones) Necesarios solo en una proporción de los pacientes con RGE 7
Endoscopia Alta en RGE Diagnóstico esofagitis Comprobar curación esofagitis Diagnóstico complicaciones RGE: Esófago de Barrett Estenosis Neoplasia EDA normal no descarta RGE Detección Endoscópica Esofagitis Erosión Leve Intensa Esofagitis No erosiva = muy poco confiable 8
Cuándo solicitar una EDA? Signos de alarma Sintomatología muy intensa (diaria, nocturna) Duda diagnóstica Mala respuesta al tratamiento médico Recurrencia sintomática (sin EDA previa) Sospecha esofagitis, estenosis, neo Recurrencia al suspender tratamiento Pacientes en remisión (%) 100 80 Pacientes sin esofagitis Pacientes con esofagitis 60 40 20 0 25% 10% 0 1 2 3 4 5 6 meses Tiempo de suspensión de tratamiento Carlsson, 1998 9
EDA y RGE: Criterio práctico EDA Inicial: no todos Indicación durante evolución: la mayoría Sólo una endoscopia! (Predice hallazgos por 15 años) EDA repetidas: Confirmar curación esofagitis Seguimiento en Esófago de Barrett phmetría Esofágica de 24 horas Gold estándar diagnóstico de RGE Mediciones: Tiempo total ph <4 (VN <5%) Correlación entre síntomas y episodios de RGE Distribución RGE (de pie, supino, post prandial) Utilidad: Síntomas atípicos; otras patologías Mala respuesta sintomática Duda diagnóstica 10
Trazado phmetría 24 h. Test de Omeprazol Omeprazol (IBP): 60 mg/día 1-4 semanas Medición: Respuesta sintomática Utilidad: Test diagnóstico RGE Evaluación síntomas atípicos Evaluación síntomas extraesofágicos (3m) Duda diagnóstica 11
RGE: Fundamentos del Diagnóstico Clínica: síntomas típicos Endoscopia: esofagitis erosiva Síntomas atípicos mas: Test de omeprazol (+) phmetria 24 h. (+) (SI (+)) RGE: Categorización Clínica Gastroenterologo! " Atención Primaria 90% >70% RGE con Barrett: -no terapia efectiva -adenoca < 0.5% / año RGE con esofagitis: -requiere IBP, muy buena respuesta -recurrencia >80% -complicaciones RGE sin esofagitis: -buena respuesta a terapia -recurrencia 50-75% -no progresión -no complicaciones 12
RGE: Mala respuesta a omeprazol (2x) Regurgitación persistente: RGE mecánico Evaluación quirúrgica Pirosis persistente: Bloqueo insuficiente?: phmetría bajo IBP Pirosis funcional?: manejo TDF (hipersensibilidad) Esófago hipersensible? (RGE debilmente ácido o nó acido)?: Impedanciometría Síntomas atípicos: no es RGE (RGE debilmente ácido o no acido?) Derivar a gastroenterólogo Para la casa RGE: frecuente y heterogéneo Presentación típica: diagnóstico clínico Endoscopia alta: mayoría, una vez, esofagitis RGE atípico: confirmación, test de omeprazol Categorización Clinica: implicancia terapia Leve: alivio sintomático (control clínico) Derivación a especialista: RGE Grave (EE intensa o Barrett) RGE que no responde a IBP 13