Facultad de Ciencias de la Salud Nutrición Fisipatlgía y Dietterapia del adult I Diabetes Miellitus Lunes a viernes de 9 a 21 h. Trre Universitaria, Zabala 1837, primer nivel inferir. C1426DQG - CABA Teléfn: 4788-5400, interns 5002 y 2122. Email: fasciculs@ub.edu.ar www.ub.edu.ar Autr: Lic. Obeid M. Dlres Jefe de trabajs práctics Nº 3
Fisipatlgía y Dietterapia del adult I Licenciatura en Nutrición Facultad de ciencias de la salud Guía de trabajs práctics: Dietterapia en la diabetes miellitus Autr: Lic. Obeid M. Dlres Jefe de trabajs práctics Universidad de Belgran Añ 2014
Fisipatlgía y Dietterapia del Adult I UB 2014 Lic. Obeid M. Dlres DIABETES MELLITUS La Diabetes Mellitus es un desrden metabólic crónic caracterizad pr niveles persistentemente elevads de glucsa en la sangre, cm cnsecuencia de una alteración en la secreción y/ acción de la insulina. La hiperglucemia crónica cndicina, a larg plaz, el desarrll de nefrpatía, retinpatía, neurpatía y cmplicacines cardivasculares, l que determina alta mrbilidad y mrtalidad de ls pacientes diabétics respect a la pblación general. CLASIFICACIÓN DE DM: Diabetes Mellitus tip 1 (DM1): se caracteriza pr destrucción de las células beta pancreáticas, que se traduce en un déficit abslut de insulina y dependencia vital a la insulina exógena. Se presenta a cualquier edad, per su mayr incidencia se bserva en menres de 15 añs, cn mayr frecuencia en edad preesclar y especialmente prepuberal. Cmprende del 5 al 10 % de ls diabétics Etilgía: Autinmune: en el 90%, l que se determina pr la presencia de anticuerps anti-isltes (ICA), antigad y anti-insulina Prgresión clínica rápida Prgresión clínica lenta LADA Idipática: 10% de ls cass. 2. DIABETES MELLITUS Tip 2: Es la frma más cmún: 90 al 95 % de ls DBT 3. OTROS TIPOS ESPECÍFICOS: Defects genétics de la función de las células β, defects genétics de acción de la insulina, enfermedades del páncreas exócrin, endcrinpatías, diabetes inducida pr drgas pr tóxics. 4. DIABETES GESTACIONAL Fuera de esta clasificación encntrams el estadí anómal que se denmina alteración del equilibri de la glucsa, en el que se encuentran ls pacientes cn glucemias elevadas para ser cnsideradas nrmales sin llegar a ls criteris de diabetes: Glucemia en ayunas alterada. Disminución de la tlerancia a la glucsa. 1
Ls pacientes cn estas manifestacines padecen alt riesg de desarrllar diabetes. La Diabetes Mellitus se presenta de ds frmas principales hetergéneas: 1. Diabetes Mellitus Tip 1 (DM1) Indica ls prcess de destrucción autinmune de las células beta del páncreas l que cnduce a la frma de diabetes en la cual se requiere de insulina para sbrevivir. Esta destrucción puede prducirse en frma rápida (generalmente en niñs y adlescentes) lenta (adults jóvenes) y prduce déficit abslut de insulina. Se presenta en general en frma aguda cn cetacidsis cnsecuencia de una hiperglucemia severa. Ls síntmas: plidipsia, pliuria, pérdida de pes, algunas veces plifagia que puede n ser tan evidente ya que el apetit disminuye a medida que aumenta la descmpensación, visión brrsa, más susceptibilidad a infeccines e infeccines resistentes. La edad de aparición es variable, per en el 75 % de ls cass se presenta antes de ls 30 añs. 2. Diabetes Mellitus Tip 2 (DM2) Se caracteriza pr el déficit relativ de insulina: varía de predminantemente resistente a la insulina cn hiperinsulinemia a predminantemente deficiente en la secreción de insulina cn sin resistencia a la misma. Ls trastrns de resistencia a la insulina y de secreción de insulina pueden ser la característica predminante, per generalmente ambs están presentes en el mment en que se manifiesta clínicamente. Ls diabétics tip 2 n requieren insulina para vivir, pueden requerirla para cntrl metabólic bien cursar sin requerimient de insulina (tratamient n farmaclógic hipglucemiantes rales). N sn prpenss a la cetacidsis, per esta puede currir en situacines de estrés, infeccines severas u tras situacines clínicas. En alguns cass se puede lgrar un buen cntrl metabólic cn tratamient n farmaclógic: disminución del pes crpral, plan de alimentación y actividad física. Pueden permanecer sin diagnóstic pr varis añs pr que la hiperglucemia se desarrlla gradualmente y n es tan severa cm para causar síntmas. Ls factres de riesg de padecer DM2 sn: besidad (andride), sedentarism, edad y herencia. Se ascia a incrrects hábits 2
alimentaris: dietas altas en calrías, ricas en grasas, alta en hidrats simples y baja en fibras y cn cnsum elevad de alchl. La mayría de ests pacientes sn bess (80 %), la besidad es causa insulin-resistencia. Asciada muy frecuentemente cn HTA, dislipemias y ECV. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Prueba Nrmal Alteración del equilibri de la glucsa Glucsa plasmática en ayunas < 110 mg/dl >110 < 126 mg/dl Glucemia en ayunas alterada Diabetes Mellitus > 126 mg/dl Glucemia al azar > 200 mg/dl + Síntmas Prueba de tlerancia ral a la glucsa < 140 mg/dl a las 2 hs > 140 < 200 mg/dl a las 2 hs Intlerancia a la glucsa > 200 mg/dl a las 2 hs COMPLICACIONES DE LA DIABETES: 1. COMPLICACIONES AGUDAS: Hipglucemia Cetacidsis diabética, precma y cma diabétic Síndrme Hipersmlar 2. COMPLICACIONES CRÓNICAS: Dislipemias Trastrns vasculares: micrangipatía macrangipatía Nefrpatía Neurpatía: periférica y autónma Pie diabétic Alteracines ftalmlógicas: retinpatía glaucma cataratas TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS Ls principales bjetivs del tratamient médic y nutricinal sn alcanzar un adecuad cntrl metabólic y prevenir la aparición de cmplicacines agudas y prevenir/retrasar la aparición de cmplicacines crónicas. 3
El cntrl metabólic implica nrmalizar ls niveles de glucsa y de lípids en sangre. Cm la DM es una enfermedad crónica, su cntrl requiere hacer cambis de pr vida según la evlución clínica. INDICADORES DE CONTROL GLUCÉMICO: Indicadr Biquímic Nrmal (n diabétic) Objetiv Sugiere medidas adicinales Glucemia en ayunas < 110 mg/dl 90 a 130 mg/dl < 80 >140 mg/dl Glucemia al acstarse < 120 mg/dl 110 a 150 mg/dl < 110 > 180 mg/dl Hemglbina A1C < 6 % < 7 % > 8 % Hemglbina Glicsilada (HbA1c) Utilizada para saber si el cntrl que realiza el paciente sbre la enfermedad ha sid buen durante ls últims tres cuatr meses La glucsa se adhiere a alguns tips de prteínas, siend una de ellas la hemglbina. Est también curre en las persnas sin diabetes. Cálcul aprximad entre hemglbina glicsilada y prmedi de glucemias en ayunas: Media de glucemias Hb glicsilada 80 mg/dl - 120 mg/dl 5% - 6% 120 mg/dl - 150 mg/dl 6% - 7% 50 mg/dl - 180 mg/dl 7% - 8% 80 mg/dl - 210 mg/dl 8% - 9% 210 mg/dl - 240 mg/dl 9% - 10% 240 mg/dl - 270 mg/dl 10% - 11% 270 mg/dl - 300 mg/dl 11% - 12% 300 mg/dl - 330 mg/dl 12% - 13% TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS BÁSICOS CUATRO PILARES 1. PLAN DE ALIMENTACIÓN 2. FARMACOTERAPIA Insulina Hipglucemiantes Orales 3. ACTIVIDAD FÍSICA 4. EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA Equip de Salud 4
Diabetes Tip 1 Tratamient de Inici Dietterapia Mdificacines de Estils de Vida Insulina Autmnitre de la Glucemia Educación Diabetes Tip 2 Tratamient Multifactrial Escalnad - 1º Plan de Alimentación Pes Crpral Mdificación de Estils de Vida Educación - 2º Se agregan: hipglucemiantes rales Autmnitre cn mal cntrl metabólic - 3º Si n se lgra cntrl metabólic: Insulina Autmnitre de la Glucemia FARMACOTERAPIA INSULINA La acción fundamental de la insulina es disminuir la glucemia pr aument de entrada de glucsa a ls tejids periférics especialmente múscul y adipcit, inhibiend la neglucgénesis y la glucgenlisis. Facilita la frmación de glucógen, aumenta la síntesis de triglicérids e inhibe la lipólisis, estimuland el anablism prteic. La acción de la hrmna se cumple a nivel de ls receptres específics que existen en las membranas de las células periféricas, ls que al unirse a la mlécula de insulina permiten que tengan lugar las accines descriptas. En individus nrmales: el páncreas prduce permanentemente una cantidad de insulina suficiente para mantener la glucemia en ls límites nrmales durante ls períds de ayun, esta secreción es reducida per cnstante Secreción Basal de Insulina Cuand se ingieren aliments, la prducción de insulina se incrementa para evitar un aument excesiv de la glucemia después de la cmida Pics Prandilaes EL bjetiv de la insulinterapia en pacientes diabétics es reprducir este perfil de secreción tant en DM1, cm en DM2 cn mal cntrl metabólic que n se regulariza cn hipglucemiantes rales en situacines particulares (infeccines, administración de crticides, cirugías, patlgías críticas) 5
Las frmas farmaclógicas de la insulina se diferencian entre sí: Pr su rigen: humana, prcina, bisintética, bvina Pr la presencia n de sustancias agregadas a fin de retardar su efect, l que determina la duración de su acción Pr su cncentración: 40 UI/ml 80 UI/ml 100 UI/ml La vía de administración clásica de las insulinas es la subcutánea prfunda. Las insulinas rápidas se pueden también administrar pr vía endvensa en situacines de alteracines metabólicas agudas. Se emplean jeringas lapiceras cn cartuch de insulina ( Pens ) que facilitan el prcedimient: n requieren ser cargadas para cada inyección y emplean agujas ultrafinas sistemas de infusión a alta presión sin agujas. Otr sistema de aplicación sn las bmbas de infusión cntinua que lleva el paciente durante td el día clcada pr medi de un catéter suministrand en frma cntinua una dsis basal cn un esquema prefijad de bls preprandiales. Actualmente se encuentra en desarrll la aplicación pr vías alternativas cm la nasal. INSULINAS TIEMPO DE ACCIÓN Tips de Insulina Insulinas de acción ultrarrápida. Humalg, Nvrapid Apidra sn análgs de insulina de acción ultrarrápida. Ls análgs de insulina sn un tip de insulinas cn alguna mdificación mlecular que permite cambiar su cmienz de acción su duración. Cmienzan a ser activas a ls 10-15 minuts de haberse pinchad. Su pic de actividad es a ls 30-90 minuts y duran entre 3 y 4 hras. Su perfil de acción para cubrir las cmidas es el más parecid a la insulina liberada pr el páncreas de una persna sin diabetes. Insulina de acción rápida. También llamada insulina regular, sluble cristalina. Sn la Humulina Regular y la Actrapid. Cmienza a ser activa a ls 30-60 minuts de haberse pinchad. Su pic de actividad es a las 2-3 hras y su duración es de 5-7 hras. Se utiliza para cubrir las cmidas, aunque su perfil de acción n se ajusta demasiad a la frma de actuar de la insulina liberada pr el del páncreas de una persna sin diabetes. Insulinas de acción intermedia. Se emplean cm insulina basal. Existen ds tips diferentes: Insulina NPH (Neutral Prtamine Hagedrn) e insulina NPL. A la insulina humana se le ha añadid una prteína (prtamina) para que su absrción sea más lenta, de esta manera su duración es de 10 a 13 hras. Tiene un aspect turbi lechs. La parte turbia sedimenta en el vial cartuch pr l que se debe mver el cartuch vial para resuspender la 6
insulina. Tiene un pic de acción entre 4 y 7 hras después de haberse pinchad y cmienza a ser activa a la 1-2 hras. La insulina NPH es muy variable en su actividad de un día a tr, de ahí que sea muy imprtante mverla durante uns minuts antes de inyectarse. Para utilizarla cm insulina basal hay que dar, en general, tres dsis al día. Insulinas de acción lenta prlngada. Insulina Levemir. Se trata de un análg de insulina de acción intermedia. Es mens variable en su actividad que la insulina NPH y que la Lantus, y n tiene un pic de actividad marcad. Su duración es de hasta 24 hras. El análg de insulina retardad Lantus. Se trata de un análg de insulina que dura 24 hras y que n tiene un pic de actividad muy acusad. Est le hace ser una candidata ideal cm insulina basal. Su cmienz de actividad es a la 1-2 hras. Tiene más variabilidad en su absrción que la insulina Levemir y mens que la NPH. Insulinas cmbinadas En el cmerci existen diferentes mezclas preestablecidas de insulinas de acción ultrarrápida, rápida e intermedia. Tienen el incnveniente de que el prcentaje de cada insulina es fij y n se pueden mdificar las insulinas individualmente (pr variacines existentes en el cntrl de glucemia, ejercici físic, racines de aliments, enfermedad...). L más aprpiad es que cada persna realice sus prpias mezclas de acuerd a sus necesidades diarias y siguiend las instruccines de su equip médic. Tabla de duración de ls diferentes tips de insulina Cmienzan efect Pic de actividad Duración Variabilidad absrción Humalg/Nvrapid 10-15 minuts 30-60 minuts 3-4 hras Regular 30-60 minuts 2-3 hras 5-7 hras NPH 1-2 hras 4-10 hras 12-15 hras 68% Levemir 2-3 hras 6-7 hras (pc) 16-24 hras 27% Lantus 2-3 hras 6-7 hras (pc) 20-24 hras 48% Factres que mdifican la acción de la insulina Adelantan su perfil de actividad: El ejercici físic sbre la zna en que se ha inyectad. El calr sbre el lugar de la inyección. Un masaje en la zna dnde se ha inyectad la insulina. Inyección demasiad prfunda, ya que puede haber sid inyectada sbre múscul. Inyección sbre abdmen y brazs. Dsis muy pequeñas. Retrasan su perfil de actividad: Frí sbre la zna de inyección. Inyección demasiad superficial. Inyección sbre znas de liphipertrfia. N sól retrasan la absrción sin que esta es más errática y mens fiable. Inyección sbre glútes musls. 7
ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA Se emplean distints esquemas a fin de reprducir de la mejr manera psible el perfil de secreción nrmal de insulina. ESQUEMAS CONVENCIONALES: 1 dsis NPH antes del desayun 2 dsis NPH antes del desayun y cena 4 dsis Insulina Rápida antes de cada cmida cada 6 hs ESQUEMAS INTENSIFICADOS: 1 2 dsis NPH mezclada cn insulina de acción rápida 1 2 dsis NPH + dsis independientes de insulina de acción rápida antes de alguna más de una de las cmidas (crrección según autmnitre) 1 2 dsis NPH + dsis independientes de insulina de acción ultra-rápida generalmente antes de almuerz y cena DAFNE Ajuste de Dsis para Cmer Nrmal (crriente nueva experimental) El esquema de insulinización y la dsis es decidida pr el médic, adaptada a cada paciente cntempland: La situación metabólica Actividad labral, actividad física Requerimients nutricinales y plan de alimentación Educación diabetlógica La dsis inicial de insulina se calcula según pes (0,25 a 0,50 U/k/día) requiriéndse en el períd de estad de la enfermedad entre 0,7 a 1,2 U/k/día, ests requerimients sn menres en la etapa inicial, y mayres en la pubertad y frente a cualquier situación de estrés (infeccines u trs). El ajuste de las cantidades se hace variand las mismas en 5% de la dsis diaria (2 a 4 UI) cada 2 3 días tratand de alcanzar ls bjetivs de cntrl glucémic y prevenir las hipglucemias. Una UI de insulina metabliza 2 gr de glucsa. Según glucemia en ayun: 2 U/10mg pr encima de 90mg%. Según glucsuria ttal en 24 hs: 1 UI/2 gr de glucsa eliminada. 8
Ej. Si un enferm elimina 3 ls de rina, cn glucsuria de 30 gr/litr, necesita 45 U de insulina. Ls esquemas pueden ser mdificads pr el mism paciente según el autmnitre, en cas de mdificar el hrari de las cmidas de realizar actividad física paciente educad y capacitad. Tant para la evaluación clínica cm para adaptar la dsis de insulina el paciente debe llevar un registr diari de ls autcntrles y de la insulina inyectada. HIPOGLUCEMIANTES ORALES O AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES Pr su mecanism de acción se clasifican en: 1. INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN DE HIDRATOS DE CARBONO: Acarbsa - Miglitl Inhiben la α-glucsidasa y prducen un retard de la absrción de ls hidrats de carbn reduciend slamente la hiperglucemia pstprandial. 2. INSULINO SECRETAGOGOS: Sulfnilureas (glibenclamida) Meglitinidas Estimulan la célula beta para incrementar la secreción de insulina endógena y/ aumentan la respuesta secretra ante estímuls de la glucsa. Se tman antes de las cmidas que el médic determina y se acmpaña cn hidrats de carbn. 3. INSULINO SENSIBLIZADORES: Biguanidas (metfrmina) Tiazlidindinas (TZL) Disminuyen la insulin resistencia a través de reducción de la prducción hepática de glucsa y aument de la captación periférica de la misma. 9
PLAN DE ALIMENTACIÓN CONTROLADO EN HIDRATOS DE CARBONO OBJETIVOS: Lgrar mantener un óptim estad de nutrición, asegurand la ingesta de tds ls nutrientes esenciales Favrecer el anablism prteic sbre td en situacines de crecimient, embaraz y lactancia Lgrar mantener el pes crpral saludable Cntribuir a lgrar y mantener el mejr cntrl metabólic psible, a través del equilibri entre ingesta de aliments y la farmacterapia Favrecer el cntrl glucémic para mantenerl en l psible cercan a ls valres nrmales. Cntribuir a crregir las alteracines lipídicas y mantener un buen perfil lipprteic Prevenir y reducir las cmplicacines crónicas y agudas Clabrar en la prevención y tratamient de las cmrbilidades Mdificar ls hábits alimentaris Prveer una selección de aliments l más amplia psible, cmpatible cn un plan de alimentación saludable Lgrar la adecuación individual teniend en cuenta ls factres sciales, culturales y ecnómics, ls gusts y preferencias Cntribuir a mejrar la calidad de vida VCT PARA LOGRAR Y MANTENER EL NORMOPESO Pacientes diabétics cn PC nrmal requerimient energétic para balance neutr Diabétics desnutrids en situacines de injuria cn estrés metabólic Plan de Alimentación cntrlad en prteínas y energía para sstén metabólic y/ repleción de masa magra Diabétics cn exces de pes u besidad Restricción Calòrica Mderada para lgrar un pes crpral raznable l que mejra el cntrl metabólic y cntribuye a mejrar prevenir las cmplicacines y las cmrbilidades DM1: debid al déficit agud y sever de insulina, generalmente llegan al diagnóstic adelgazads, presentand distints grads de desnutrición, cn pérdida de masa magra en pc tiemp, además esta situación se da generalmente en adlescentes y adults jóvenes. Se impne la repleción nutricinal y la prevención de ganancia excesiva de pes psterir. 10
DM2: el 80 % de ls diabétics tip 2 sn bess, en este cas la reducción pnderal es el primer bjetiv terapéutic. La besidad, especialmente la distribución centrípeta del tejid adips es el principal factr de riesg de desarrllar DM2 en individus genéticamente predispuests prevenir la besidad y realizar ejercici físic en frma regular sn las principales medidas para reducir la incidencia de la DM2. En ls diabétics bess la pérdida de pes se acmpaña de una mejría del metablism tant de H de C (reducción de la insulin resistencia) cm de lípids y cntribuye a disminuir la hipertensión arterial. HIDRATOS DE CARBONO CANTIDAD CALIDAD ÍNDICE GLUCÉMICO DISTRIBUCIÓN CANTIDAD DE H de C NORMAL 50 al 60 % del VCT El cntrl metabólic se puede lgrar cn prcentajes variables de energía aprtads pr ls distints macrnutrientes. La cantidad indicada depende de ls bjetivs del cntrl glucémic y lipídic, de las preferencias y psibilidades de cada paciente y de la respuesta individual al plan de alimentación. La cantidad de Hidrats de Carbn a prveer se debe determinar en frma individual para cada paciente: Adlescentes jóvenes cn mucha actividad física: ls hidrats de carbn bajan prprcinalmente pr que subims las prteínas En planes de alimentación que cubren más del 55 % de H de C se dificulta el aprte de alguns nutrientes esenciales y lgrar la reducción de hidrats de carbn simples Prveer altas cantidades de H de C puede tener efects perjudiciales en las lipprteínas plasmáticas, sbre td en ls niveles de triglicérids y HDL. Además alguns autres indican que pdrían aumentar la insulinemia y la insulin resistencia en DM2 Si se reducen ls H de C, subirán prprcinalmente ls lípids y aumentaría el riesg CV si n se seleccinan adecuadamente ls ácids grass suministrads Ls cnsenss recientes se basan en un gran acúmul de evidencias científicas que demuestran que el reemplaz de H de C de absrción rápida pr fuentes de ác. grass mninsaturads brinda buen cntrl glucémic en ls diabétics, sin aumentar ls factres de riesg de enfermedad cardivascular. 11
Pr este mtiv las recmendacines actuales indican reducir la prprción de H de C a expensas de lgrar el mayr aprte psible de AGM. RECOMENDACIÓN ADA / EASD 60 al 70 % del VCT se cubrirá cn H de C + AGM ADA: American Diabetes Assciatin EASD: Eurpean Assciatin fr the Study f Diabetes CALIDAD DE H de C Predmini de H de C cmplejs La velcidad de absrción y la magnitud de la curva pstprandial de glucemia depende en parte de la calidad de carbhidrats ingerida per es más influenciada pr el índice glucémic de ls misms Se deben suprimir ls hidrats de carbn simples cncentrads y de fácil absrción Se calcula un aprte de hidrats de carbn simples prveniente de ls aliments indispensables, cn estructura celular, fibra y/ de lenta absrción Se aumentan prprcinalmente ls hidrats de carbn cmplejs, ya que permiten menres scilacines de glucemia pstprandial, sbre td si se seleccinan aquells aliments que aprtan además fibra ÍNDICE GLUCÉMICO Mide la respuesta pstprandial de la glucemia a la ingestión de determinad aliment cmida que cntenga H de C. El índice glucémic es una clasificación de ls aliments y mezclas de ls misms, basad en la curva de glucemia que prduce su ingestión, cmparads cn igual cantidad de H de C prvenientes de un aliment de referencia (pan blanc slución de glucsa). Se calcula relacinand el increment de la glucemia prvcad pr el cnsum de un aliment y el increment de la glucemia prvcad pr un aliment patrón. El índice glucémic de ls aliments se mdifica pr diferentes factres: Cncentración y slubilidad de hidrats de carbn Tamañ de las partículas: cuant menr sea el tamañ de las partículas, mayr será el IG ya que sn más facilmente atacadas pr las enzimas digestivas 12
Ccción y grad de gelatinización del almidón: cuant mayr sea el grad de gelatinización de ls gránuls de almidón, mayr será el IG Ccción y frmación de almidnes resistentes que tienen menr IG Relación amilsa / amilpectina: la amilsa es una mlécula lineal y la amilpectina es una mlécula muy ramificada, pr l cual el IG para la amilpectina será mayr ya que las enzimas digestivas atacan mejr su estructura encadenada Mezcla digestiva: las grasas y las prteínas retardan el vaciamient gástric, cn l cual la digestión y absrción psterir en intestin delgad es más lenta disminuyend el IG Presencia de fibra dietética: la fibra sluble reduce la tasa de vaciad gástric, retardand la digestión y la fibra insluble acelera el tránsit intestinal, reduciend la absrción, de esta manera disminuye el IG Teniend en cuenta ests factres pdems explicar las distintas respuestas glucémicas que puede prvcar un mism aliment y est dificulta la cnfección del plan de alimentación en base al IG. Per sn indiscutibles las ventajas de su aplicación rientativa: cnsum preferencial de aliments cn fibra, preparacines de aliments cn prteínas y lípids, frmas de ccción. DISTRIBUCIÓN DE H de C A mayr fraccinamient del aprte de H de C durante el día, btenems curvas de glucemia pstprandial bajas y parejas. Se tendrán en cuenta en este aspect ls hraris de las cmidas: suficiente tiemp entre ingestas para permitir que baje la curva de la cmida anterir. Es imprtante además una adecuada distribución para evitar reducir la psibilidad de hipglucemias. Para la distribución de ls H de C se debe tener en cuenta: 1. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO 2. MEDICACIÓN: HIPOGLUCEMIANTES ORALES tip (insulin-secretaggs insulin-sensibilizadres) y hrari de administración. INSULINA númer de dsis, tip de insulina, tiemp de acción, hraris de aplicación 1 dsis NPH antes del desayun 2 dsis NPH antes del desayun y cena 4 dsis Insulina Rápida antes de cada cmida cada 6 hs 13
1 2 dsis NPH mezclada cn insulina de acción rápida 1 2 dsis NPH + dsis independientes de insulina de acción rápida antes de alguna más de una de las cmidas (crrección según autmnitre) 1 2 dsis NPH + dsis independientes de insulina de acción ultra-rápida generalmente antes de almuerz y cena DAFNE Ajuste de Dsis para Cmer Nrmal (crriente nueva experimental) 3. Actividad Física: Incrementa el cnsum de glucsa en tejid muscular. Permite al rganism una mejr utilización de la glucsa, disminuyend la resistencia a la insulina. Es el métd más eficaz y ecnómic para disminuir ls requerimients terapéutics habituales. Retarda la aparición de cmplicacines, en especial las cardivasculares. La hipglucemia inducida pr el ejercici hace necesaria la reducción de la dsis de insulina. En las persnas que realizan actividad física intensa, es necesari el cnsum de una cantidad extra de carbhidrats antes y/ durante el ejercici. Se debe determinar el tiemp y la intensidad del ejercici; de acuerd a ell, se disminuye la dsis de insulina y se aumenta la ingesta. Si el ejercici es casinal, se deberá cnsumir una clación 1 a 2 hras antes del mism, cnteniend 25 a 30 grams de carbhidrats (cmplementads cn prteínas y grasas). Actividad Glucemia Clación (carbhidrats) Leve 80 a 100 > 100 Mderada 80 a 100 100 a 180 180 a 300 > 300 10 a 15 gr - 20 a 25 gr 10 a 15 gr - N ejercici Intensa 80 a 100 100 a 180 180 a 300 > 300 50 gr 25 a 50 gr 10 a 15 gr N ejercici 14
PROTEÍNAS Deben cubrir: 10 a 15 % del VCT para DM tip 2 10 a 20 % del VCT para DM tip 1 pr menr cntrl metabólic, más neglucgénesis, mayr psibilidad de catablism prteic. Si sn jóvenes y físicamente activs: aumenta el requerimient. Se tendrá en cuenta el requerimient individual y la presencia de situacines que l mdifiquen: desnutrición, estrés metabólic. LÍPIDOS PREVENCIÓN CV 25 al 30 % del VCT AGS <7% del ttal de calrías AGM 13-20% del ttal de calrías AGP > 10% del ttal de calrías AG TRANS n dar aliments fuente de ls misms. < 200mg COLESTEROL Fitesterles: 2gr/día VITAMINAS Y MINERALES Se cubrirán el 100 % de las RDA Tener en cuenta: Sdi Vit. B6 y flats Vit. E, C, betacartens, seleni Crm ALCOHOL Recmendación similar a ls individus sans except en cas de exces de pes, hipertrigliceridemia, neurpatía diabética y descmpensación metabólica en que deberá evitarse su cnsum. La ingesta de alchl se debe hacer siempre cn la cmida pr que en ayunas puede prvcar hipglucemia. TRABAJO PRACTICO DIABETES y DLP Cas Clínic 1 Nra de 54 añs es derivada pr el Diabetólg pr DBT TIPO2 diagnsticada hace 3 añs, nunca fue al nutricinista. El médic de ese mment le di medicación y le dij que n cma azúcar, papa, ni arrz. Antecedentes: hiperuricemia y sbrepes. Tratamient farmaclógic: metfrmina en A y C y ahra le agreg glibenclamida cn el almuerz pr mal cntrl metabólic. Anamnesis: Trabaja en una ficina dnde permanece sentada, n realiza actividad física pr falta de tiemp. Desayuna café cn leche y tstaditas de gluten. 15
N almuerza (pictea galletitas de agua) y a la tarde mientras prepara la cena se cme td (pan, ques, galletitas, sbras del día anterir). Antrpmetría: PA: 84kg Talla: 1,53mts. Circ. Cint.: 102cm Labratri: Gluc: 199mg/dl Uremia: 36mg/dl creatininemia: 0,83mg/dl Uricemia: 9,4mg/dl TG: 195mg/dl C. T: mg/dl C. LDL: 172mg/dl C. HDL: 39mg/dl Hb A1c: 10,5% Cas Clínic 2: Daniel de 61 añs Internad en CM pr pie DBT. Antecedentes: HTA, DLP, DBT2 de 10 añs de evlución. Medicación: Atrvastatina, Cintrn, Amldipina, enalapril, meprasl. Metfrmmina cn A y C. Antrpmetría: P: 92,8kg PH:82kg Talla: 1,6mts Lab: Ht: 49,6 Hb: 16,2 HbA1:6 CT: 157mg/dl CLDL: 80mg/dl HDL:40mg/dl TAG:179mg/dl Urea: 38mg/dl Creatinina: 0,9mg/dl Ac.Úric: 4,7mg/dl Cas clínic 3: Fernand de 21 añs fue diagnósticad de DBT 1 hace 1 añ, cincidiend cn cetacidsis. Derivad del Servici de Diabetes para reiniciar plan de alimentación. Refiere que lueg de las ds primeras cnsultas tant cn el servici de Diabetes cm cn Nutrición n vlvió a cntrl, cntinuó cn el esquema de insulina indicad, sin mnitres y cmiend sin azúcar ni dulces. Insulinterapia actual: NPH 30 UI antes de almuerz y 10 UI antes de acstarse. Crreccines cn crriente antes del desayun 6UI, antes del almuerz 6UI y 6UI antes de la cena. Mnitre de glucemia antes de D, A, M, C y 2 hs después de cenar. Trabaja en una ficina. Almuerza entre las 13 y 14 hs en el trabaj cmida de delivery, merienda café cn galletitas de agua pr temr a padecer hipglucemias, cena en la casa. Ls fines de semana duerme hasta la hra del almuerz. Juega al fútbl ls dmings a la tarde en frma recreativa. ANTROPOMETRÍA: Talla: 1,80mts PA: 78,5kg Cas Clínic 4: Rsalina de 51 añs, es derivada pr el servici de Nutrición pr DBT insulindependiente de reciente diagnstic. 16
Esquema de insulinización: NPH 16 UI antes del desayun y 16 UI antes de la cena Mnitre de glucemia antes de D, A, M, C y 2hs después de cenar. Antrpmetría: talla: 1,56cm PA: 62kg Lab: glucemia: 287mg/dl C T: 246mg/dl C LDL: 164mg/dl 2da cnsulta: Leves hiperglucemias en ayunas: 143, 133, 142mg/dl. Aumentarn la dsis de insulina a la nche. NPH 16 UI antes del desayun y 22 UI antes de la cena PA: 61,3kg 17
Facultad de Ciencias de la Salud Nutrición Fisipatlgía y Dietterapia del adult I Diabetes Miellitus Lunes a viernes de 9 a 21 h. Trre Universitaria, Zabala 1837, primer nivel inferir. C1426DQG - CABA Teléfn: 4788-5400, interns 5002 y 2122. Email: fasciculs@ub.edu.ar www.ub.edu.ar Autr: Lic. Obeid M. Dlres Jefe de trabajs práctics Nº 3