10 AÑOS DE AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER GÁSTRICO Juan Carlos Torrego García Hospital Universitario Río Hortega Salamanca 17 de Mayo de 2018
INTRODUCCIÓN ADYUVANCIA: 1.- Sigue siendo válido el esquema Mc Donald como QT/RT adyuvante? 2.- Algún esquema de QT/RT adyuvante superior a McDonald? 3.- Ha aparecido alguna modalidad de tratamiento diferente a QT/RT aceptada como tratamiento adyuvante? 4.- Ha aparecido algún factor predictivo que identifique pacientes que se puedan beneficiar de QT? 5.- Hay beneficio en SG de QT/RT vs QT? o viceversa? NEOADYUVANCIA: 6.- Tras la publicación del MAGIC en 2006, sigue siendo la QT pre/perioperaratoria un estándar de tratamiento? 7.- Ha aparecido algún esquema de QT superior a (E)CF? 8.- Sigue siendo la QT/RT neoadyuvante un estándar de tratamiento (ADC 1/3 inferior esófago/uge/cardias? 9.- Hay algún esquema de QT/RT que se haya mostrado superior a CF/RT? METASTÁSICA: 10.- Se han publicado nuevos datos sobre el beneficio del tratamiento sistémico vs BSC en 1ª Línea? Y en líneas sucesivas? 11.- En 1ª Línea de tratamiento, ha aparecido algún biológico/factor predictivo con beneficio en SG? 12.- En pacientes Her2-, qué novedades/cambios se han producido en estos últimos 10 años? 13.- En 2ª-3ª Línea de tratamiento, qué novedades/cambios se han producido en estos últimos 10 años? 14.- Tiene algún papel la inmunoterapia? Hay algún factor predictivo de respuesta a este tipo tratamiento?
ADYUVANCIA: QUIMIORADIOTERAPIA SIGUE SIENDO VÁLIDO EL ESQUEMA DE McDONALD COMO QUIMIO/RADIOTERAPIA ADYUVANTE?
ADYUVANCIA: QUIMIORADIOTERAPIA SG 5 años: 43% SG 5 años: 28% HR SG: 1,32 (1,10-1,60), p:0.0046 HR SLE: 1,51 (1,25-1,83), p <.001 Smalley et al. J Clin Oncol 2012; 30:3237 (INT0116)
ADYUVANCIA NCCN Guidelines Gastric Cancer 2018
ADYUVANCIA ALGÚN ESQUEMA NUEVO DE QUIMIO/RADIOTERAPIA ADYUVANTE SE HA MOSTRADO SUPERIOR AL ESQUEMA DE McDONALD?
ADYUVANCIA: QUIMORADIOTERAPIA Fuchs et al. J Clin Oncol 2017; 35:3671 (CALGB 80101)
ADYUVANCIA: QUIMIOTERAPIA HA APARECIDO ALGUNA MODALIDAD DE TRATAMIENTO DIFERENTE A LA QUIMIO/RADIOTERAPIA ACEPTADA TRATAMIENTO ADYUVANTE?
ADYUVANCIA: QUIMIOTERAPIA Diaz Nieto et al. Cochrane Database Sys Rev 2013; CD008107
ADYUVANCIA: QUIMIOTERAPIA Diaz Nieto et al. Cochrane Database Sys Rev 2013; CD008107
ADYUVANCIA: QUIMIOTERAPIA HR SG: 0,66 (0,54-0,82) HR SG: 0,65 (0,53-0,79) Sasako et al. J Clin Oncol 2011; 29:4387 (ACTS-GC)
ADYUVANCIA: QUIMIOTERAPIA SG 5 años: 78% SG 5 años: 69% HR SG: 0,58 (0,47-0,72), p<0.0001 HR SG: 0,66 (0,51-0,85), p:0.0015 Noh et al. Lancet Oncol 2014; 15:1389 (CLASSIC)
ADYUVANCIA: QUIMIOTERAPIA HA APARECIDO EN ADYUVANCIA ALGÚN FACTOR PREDICTIVO QUE PERMITA IDENTIFICAR PACIENTES QUE SE BENEFICIEN DE TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO?
ADYUVANCIA: QUIMIOTERAPIA Cheong et al. Lancet Oncol 2018; 5:629
ADYUVANCIA: QUIMIOTERAPIA Cheong et al. Lancet Oncol 2018; 5:629
ADYUVANCIA Cheong et al. Lancet Oncol 2018; 5:629
ADYUVANCIA Cheong et al. Lancet Oncol 2018; 5:629
ADYUVANCIA: QUIMIOTERAPIA EN ADYUVANCIA, ALGUNA DE LAS 2 MODALIDADES DE TRATAMIENTO DESCRITAS PREVIAMENTE SE HA MOSTRADO SUPERIOR A LA OTRA EN SUPERVIVENCIA GLOBAL?
ADYUVANCIA: QUIMIORADIOTERAPIA VS QUIMIOTERAPIA Park et al. J Clin Oncol 2015; 33: 3130 (ARTIST)
ADYUVANCIA: QUIMIORADIOTERAPIA ó QUIMIOTERAPIA? Park et al. J Clin Oncol 2015; 33: 3130 (ARTIST)
ADYUVANCIA: QUIMIORADIOTERAPIA ó QUIMIOTERAPIA? Cats et al. Lancet Oncol 2018; (19):5, 616-628. CRITICS
ADYUVANCIA: QUIMIORADIOTERAPIA ó QUIMIOTERAPIA? Cats et al. Lancet Oncol 2018; (19):5, 616-628. CRITICS
ADYUVANCIA: QUIMIORADIOTERAPIA ó QUIMIOTERAPIA? Dai Q et al. J Surg Oncol 2015; 111: 277
ADYUVANCIA: QUIMIORADIOTERAPIA ó QUIMIOTERAPIA? HR SG: 1,32 (0,92-1,88) HR Recurrenca Loco-Reg: 0,46 (0,32-0,67) Dai Q et al. J Surg Oncol 2015; 111: 277
NEOADYUVANCIA: QUIMIOTERAPIA TRAS LA PUBLICACIÓN DEL ESTUDIO MAGIC EN 2006, SIGUE SIENDO LA QUIMIOTERAPIA PRE/PERIOPERATORIA UN ESTÁNDAR DE TRATAMIENTO?
NEOADYUVANCIA: QUIMIOTERAPIA 38% 24% 34% 19% Schumacher et al. J Clin Onc 2010; 28: 5210 (EORTC 40954) Ychou et al. J Clin Oncol 2011; 29: 1715 (FNLCC/FFCD)
NEOADYUVANCIA: QUIMIOTERAPIA 10 Estudios (2062 pacientes) HR SG: 0,87 (0,79-0,96) Aumento SG a 2 años: 5,1% NNT: 19 pacientes Sjoquist et al. Lancet Oncol 2011; 12: 681
NEOADYUVANCIA: QUIMIOTERAPIA 14 Estudios (2422 pacientes) HR SG: 0,81 (0,73-0,89) ALTO Nivel de evidencia Ronellenfitsch et al. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12: CD008107
NEOADYUVANCIA: QUIMIOTERAPIA HA APRECIDO ALGÚN ESQUEMA DE QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE QUE MEJORE LOS RESULTADOS DE (E)CF?
NEOADYUVANCIA: QUIMIOTERAPIA Fase III ; N:716 ECF/X FLOT Mediana SG 35 m. 50 m. SG a 3 años 48% 57% RCpatológica 6% 16% Completan tto.preop/postop 91%/37% 90%/50% Complicaciones perioperatorias 51% 50% Diarrea 3-4 Naúseas 3-4 Vómitos 3-4 Ev,. Tromboembólicos 3-4 Neutropenia 3-4 Infecciones 3-4 Neutotoxicidad 3-4 10% 16% 8% 6% 39% 9% 2% 4% 7% 2% 3% 51% 18% 7% Al-Batrán et al.lancet Oncol 2016;17:1697;ASCO 2017. Abs 4004 (FLOT4/AIO)
NEOADYUVANCIA: QUIMIO/RADIOTERAPIA SIGUE SIENDO LA QUIMIO/RADIOTERAPIA NEOADYUVANTE UN ESTÁNDAR DE TRATAMIENTO (ADC 1/3 inferior de esófago, UGE, cardias)?
NEOADYUVANCIA / PERIOPERATORIO (II) 13 Estudios (1932 pacientes) HR SG: 0,78 (0,70-0,88) Aumento SG a 2 años: 8,7% NNT: 11 pacientes Sjoquist et al. Lancet Oncol 2011; 12: 681
NEOADYUVANCIA: QUIMIO/RADIOTERAPIA 47% 33% Shapiro et al. Lancet Oncol 2015; 16: 1090 (CROSS)
NEOADYUVANCIA: QUIMIO/RADIOTERAPIA HAY ALGÚN ESQUEMA DE QUIMIO/RADIOTERAPIA QUE SE HAYA MOSTRADO SUPERIOR A OTROS?
NEOADYUVANCIA: QUIMIO/RADIOTERAPIA CONTROL INTERVENCIÓN TOTAL EPIDERMOIDE ADENOCARCINOMA CIRUGÍA PLATINO 5FLUORACILO HR:0,79 (0,68-0,92) HR:0,82 (0,67-1,01) HR:0,81 (0,54-1,01) CIRUGÍA TAXANO PLATINO HR:0,63 (0,50-0,80) HR:0,50 (0,36-0,71) HR:0,81 (0,63-1,05) PLATINO 5FLUORACILO TAXANO PLATINO HR:0,80 (0,60-1,05) HR:0,61 (0,41-0,91) HR:0,91 (0,61-1,36) Huang et al. Jpn J Clin Oncol 2015; 45:1023
METASTÁSICA SE HAN PUBLICADO NUEVOS DATOS SOBRE EL BENEFICIO DEL TRATAMIENTO SISTÉMICO EN 1ª LÍNEA VS BSC? Y EN LÍNEAS SUCESIVAS?
METASTÁSICA - Beneficio de tratamiento sistémico CONTROL INTERVENCIÓN N (Ens) N (Pts) Mediana SG HR Mediana TTP Nivel Evidencia (N.E.) (N.E.) BSC QUIMIOTERAPIA 1ª LÍNEA (1) 3 184 4,3 m. vs 11 m. HR:0,37: 0,24-0,55 MODERADO 2,5 vs 7,4 HR:0,31: 0,22-0,43 MODERADO BSC QUIMIOTERAPIA 2º LÍNEA (2) 3 410 3 m vs 5 m. (*) HR: 0,63 (0,51-0,77) P<0.0001 BSC TTO. SISTÉMICO 3ª LÍNEA (3) 6 890 3,2 m. vs 4,8 m. HR: 0,63 (0,46-0,87) BAJO NA HR:0,29 (0,18-0,45) BAJO (1). Wagner et al. Cochrane Database Syst Rev 2017; CD004064; (2) Janowitz et al. Br J Cancer 2016;114:381; (3) Chan et al. Crit Rev Onc/Hemat. 2017; 116:68; (*): estimado
METASTÁSICA EN 1ª LÍNEA DE TRATAMIENTO, HA APARECIDO ALGÚN BIOLÓGICO CON/SIN FACTOR PREDICTIVO QUE HAYA DEMOSTRADO BENEFICIO EN SG?
METASTÁSICA. 1ª LÍNEA Her2+ Bang et al. Lancet 2010; 376:687 (ToGA)
METASTÁSICA. 1ª LÍNEA MET+ Catenacci et al. Lancet Oncol 2017; 18:1467 (RILOMET 1)
METASTÁSICA EN PACIENTES HER2 NEGATIVOS, EN 1ª LÍNEA DE TRATAMIENTO, QUÉ NOVEDADES/CAMBIOS SE HAN PRODUCIDO EN ESTOS ÚLTIMOS 10 AÑOS?
METASTÁSICA - MTA 1ª Línea de tratamiento. Her2 -
METASTÁSICA - MTA 1ª Línea de tratamiento. Her2-1.- Doblete Platino-Fluoropirimidina: estándar en la mayoría de los pacientes 2.- Cisplatino vs Oxaliplatino? - Montagnani: OXP > CP en SLP y SG. - Ter Veer: FOXP > FCP en SLP y SG - Wagner: OXPbased > CPbased en SG (no en SLP) 3.- 5FU vs Capecitabina (S1)? - Wagner: 5FUbased similar a Capecitabina (S1) based en SG y SLP 4.- CPT-11? - Ter Veer: FI > CF en SG (no en SLP) - Wagner: Irino-based > Non-irino based en SG y SLP 5.- Docetaxel? - Wagner: Docetaxel-based > Non-docetaxel based en SG y SLP 6.- Esquemas más aceptados: FOLFOX, Xelox (CPFU, CPX, Taxano-Platino, FOLFIRI)
METASTÁSICA - MTA 1ª Línea de tratamiento. Her2-7.- Pacientes seleccionados: considerar tripletes 8.- Antraciclinas tripletes? - Ter Veer: Antr-Tripletes no beneficio en SG ni SLP - Wagner: Antr-CP-5FU > CP-5FU en SG y SLP - Carmona: Antr-CP-5FU vs CP-5FU, no beneficio en SG ni SLP 9.- Docetaxel tripletes? - Ter Veer: TCF > CF ó CT en SLP, no en SG FOxT > CF, CT, FT,FI,FOx, AFM en SLP; > CF, CT en SG - Wagner: TCF vs TP > SLP, no beneficio en SG 10.- Esquemas más aceptados: FOxT (mtcf, EOX,ECF, ECX, EOF) 11.- Biológico distinto a Trastuzumab: NO BENEFICIO en 1ª Línea
METASTÁSICA. 2ª-3ª LÍNEA EN 2ª-3ª LÍNEA DE TRATAMIENTO, QUÉ NOVEDADES/CAMBIOS SE HAN PRODUCIDO EN ESTOS ÚLTIMOS 10 AÑOS?
METASTÁSICA. 2ª LÍNEA. QT vs BSC p = 0.012; HR: 0.48 (95% CI: 0.25 0.92). p =.007; HR: 0.65 (95% CI: 0.48 0.89) p = 0.01; HR: 0.67(95% CI: 0.49 0.92) ThussP et al. Eur JCan 2011; 47:236 Kang et al. JCO 2012; 30:1513 Ford et al. LanOnc 2014; 15:78
METASTÁSICA. 2ª LÍNEA. Ramucirumab vs BSC XSG: 5,2 m. vs 3,8 m.; HR:0,77 (0,6-0,99); p=0.047 SG 6 meses: 41% vs 8%; SG 12 meses: 17% vs 11% XSLP: 2,1 m vs 1,3 m; SLP 12 semanas: 40% vs 15% Fuchs et al. Lancet 2014; 383:31 (REGARD)
METASTÁSICA. 2ª LÍNEA. Ramucirumab-Paclitaxel vs Paclitaxel XSG: 9,6 m. vs 7,4 m.; HR:0,80 (0,67-0,96); p=0.017 XSLP: 4,4 m vs 2,9 m.; HR:0,63 (0,53-0,75); P<0,0001 Wilke et al. Lancet Oncol 2014; 15:1224 (RAINBOW)
METASTÁSICA. 3ª LÍNEA. Apatinib vs BSC XSG: 6,5 m. vs 4,7 m.; HR:0,70 (0,53-0,93); p=.0156 XSLP: 2,6 m vs 1,8 m.; HR:0,44 (0,33-0,59); P<.001 Li et al. J Clin Onc 2016; 34:1448
METASTÁSICA. INMUNOTERAPIA TIENE ALGÚN PAPEL LA INMUNOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON CG. AVANZADO? HAY ALGÚN FACTOR PREDICTIVO DE RESPUESTA?
INMUNOTERAPIA TTO TIPO N LÍNEA TTO./ POBLACIÓN RO (RC + RP) Mediana Duración R Mediana SG Grado3-5 Toxicidad KEYNOTE-012 LancetOncol 2016 PEMBRO Ib 39 2ª L /sucesivas PDL1 + 22% (0 % + 22%) 9 meses 11,4 m 13% KEYNOTE-059 Jama Oncol 2018 PEMBRO II 259 3ª L / sucesivas 57% PDL1+ 43% PDL1-11,6% (2,3% + 9,3%) 15% 6,4% 8,4 meses 16 meses 6,9 meses 5,6 m SG 6 m.:46% SG 12m.: 23% 17,8% ATTRACTION2 Lancet 2017 NIVO Vs BSC III 493 3ª L /sucesivas NO PDL1 11% 0% 9,53 meses ND 5,26 m 4,14 m 10% 4% LeDT SCIENCE 2017 PEMBRO 86 2ª L / sucesivas 12 tipos tumor d-mmr / IMS 53% (21% + 32%) NO ALCANZADA SG 1 año: 76% SG 2 años:63% (1). Muro et al. Lancet Oncol 2016; 17:717; (2): Fuchs et al Jama Oncol 2018; (3) Kang et al. Lancet 2017; 390:2461; (4) LeDT. Science 2017;357:409
INMUNOTERAPIA Mayo 2017: FDA aprueba PEMBROLIZUMAB para 2ª línea o sucesivas de distintos tumores sólidos d-mmr/ims-h, incluído cáncer gástrico. Septiembre 2017: FDA aprueba PEMBROLIZUMAB para ADC esofágogástrico PDL1+ para 3ª línea o sucesivas. Japón: NIVOLUMAB aprobado para cáncer gástrico recurrente, avanzado o irresacable, que ha progresado después de quimioterapia convencional. (1). Muro et al. Lancet Oncol 2016; 17:717; (2): Fuchs et al Jama Oncol 2018; (3) Kang et al. Lancet 2017; 390:2461; (4) LeDT. Science 2017;357:409
CONCLUSIONES. 10 años de avances ADYUVANCIA: - Quimioterapia complementaria como nueva opción válida. NEOADYUVANCIA: - Importancia de la incorporación de los taxanos (quimioterapia o quimio/radioterapia). METASTÁSICA: aparición de nuevos tratamientos (biológicos/inmunoterapia) / factores predictivos de respuesta: - Trastuzumab / Her2 + en 1ª línea - Ramucirumab en 2ª línea - Apatinib en 3ª línea - Inmunoterapia en 2ª línea y sucesivas en tumores d-mmr/ims-h ó PDL1+