Tratamiento de Infecciones Osteoarticulares en Pediatría Dr. Juan Pablo Torres Torretti (MD, PhD) Pediatra Infectólogo Unidad de Infectología Hospital Calvo Mackenna Facultad de Medicina U. de Chile Sub Director de Investigación Clínica Las Condes Julio 2010
Artritis Séptica Def: Infección bacteriana aguda de las articulaciones Recién Nacido Lactante Menor Lactante Mayor Pre escolar Escolar Osteoartritis Abscesos Partes Blandas Abscesos Subperiósticos Artritis Osteomielitis
Etiologías según edad Especie Frecuencia según grupo etario 0-2 meses 2 meses 5 años > 5 años Staphylococcus aureus +++ +++ +++ Streptococcus pyogenes + + + Salmonella sp + + + Echerichia coli + - - Klebsiella sp + - - Streptococcus agalactiae + - - Streptococcus pneumoniae - + - Pseudomonas aeruginosa - - + Kingella kingae - + - Haemophilus influenzae tipo b - - -
Algunas etiologías curiosas - Neisseria gonorrhoeae - Neisseria meningitidis - Kingella kingae - Pasteurella multocida - Pseudomonas aeruginosa
Tratamiento artritis séptica en pediatría Drenaje Tratamiento antimicrobiano Manejo del dolor Terapia de rehabilitación
Tratamiento antibiótico artritis séptica
Tratamiento antimicrobiano empírico NEONATOS EDAD PATÓGENO ANTIBIÓTICO DOSIS (mg/k/d) S. aureus S. agalactiae Bacilos Gram (-) < 5 AÑOS S. aureus K. kingae S. pyogenes S. pneumoniae > 5 AÑOS S. aureus S. pyogenes Cloxacilina + Cefotaxima o Amika Cloxacilina + Ampicilina o Cefo 100 100-150 / 15 100 Cloxacilina 100 Adolescente N. gonorrhoeae Ceftriaxona 50 10% SAMR comunidad: considerar vancomicina, clindamicina, linezolid Ajustar según resultado de cultivo 100-300 / 100-150
Monitoreo (ingreso) 87 51 n= 265 niños 3m-15a, cultivo positivo Clin Orthop Rel Res 2010;468:861-6
Monitoreo (días valor normal) n= 265 niños 3m-15a, cultivo positivo Sensibilidad VHS+PCR= 98% 100% con elevación VHS y/o PCR 1eros 3 días Clin Orthop Rel Res 2010;468:861-6
Duración del tratamiento Depende: -Patógeno - Respuesta clínica y de laboratorio - Osteomielitis adyacente PATÓGENO S. aureus, Gram (-) * 3 4 semanas H. influenzae, S. pneumoniae, S. pyogenes, K. kingae 2 3 semanas DURACIÓN * ~6 semanas si es cadera EV hasta evidenciar respuesta clínica + descenso PCR J Microbiol Immunol Infect 2006;39:342 Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 3 rd Ed, 2008.
Duración tratamiento n= 70 infecciones osteoarticulares Tto ev x 7 días + 3-5 semanas oral Rev Chil Infectol 2008; 25:30-6
Duración tratamiento Rev Chil Infectol 2008; 25:30-6
Duración del tratamiento 10 días (2-4 ev) 30 días (2-4 ev) Clin Infect Dis 2009;48:1201-10
Duración del tratamiento Clin Infect Dis 2009;48:1201-10
Duración del tratamiento 12% tuvo drenaje quirúrgico 9/130 falla tratamiento: -5 grupo 10 días -4 grupo 30 días Tratamiento acortado podría ser efectivo en AS que responden adecuadamente los primeros días Clin Infect Dis 2009;48:1201-10
Por quétratamientos prolongados, especialmente en infecciones óseas por S.aureus? Expresión de moléculas de adhesión a componentes de la matriz Expresión óseade moléculas de adhesión a componentes de la matriz ósea Fibronectina Colágeno Laminina Sialoglicoproteína ósea NEJM 1997; 336:999-1006
Por quétratamientos intravenosos cortos, seguidos de terapia oral? Un buen tratamiento oral, es igual o mejor que uno IV Alternativas: S.aureus flucloxacilina cotrimoxazol - rifampicina quinolonas (ciprofloxacino) linezolid S.pneumoniae, Hib Cefalosporinas de 2 a generación J Pediatr Orthop 2000; 20:44-7
Artrotomía vs Artroscopía Dias hospitalización: 6,4 vs 3,8 (p<0.05) Duración antimicrobianos: 43,3 vs 45,6 (p>0.05) Seguimiento: Artrotomía: 7 / 3 Artroscopía: 9 / 1 J Child Orthop (2008) 2:229 237
Artritis infecciosa, conclusiones Alta sospecha clínica Diagnóstico precoz Manejo multidisciplinario Drenaje inmediato Buenas muestras bacteriológicas Tratamiento antibiótico racional tipo vía tiempo
Tratamiento Osteomielitis Consideraciones: -Edad - Enfermedades concomitantes - Sospecha del patógeno y su susceptibilidad - Farmacodinamia del antimicrobiano Cloxacilina: +++ Clindamicina: +++ Vancomicina: + Ciprofloxacino: +++ Aminoglucósidos: -
Tratamiento antimicrobiano empírico NEONATOS EDAD PATÓGENO ANTIBIÓTICO DOSIS (mg/k/d) S. aureus S. agalactiae Bacilos Gram (-) < 3 AÑOS S. aureus K. kingae H. influenzae B Cloxacilina + Cefotaxima o Amika Cloxacilina + Ampicilina o Cefo 100 100-150 / 15 100 > 3 AÑOS S. aureus Cloxacilina 100 100-300 / 100-150 10% SAMR comunidad: considerar vancomicina, clindamicina, linezolid Ajustar según resultado de cultivo
Tratamiento empírico cultivo (-) N = 85 episodios osteomielitis (retrospectivo) 45 cultivos (+) 40 cultivos negativo Menos antecedentes de trauma y de cambios en la piel (p<0.05), edad mayor (50% >5a) Pacientes cultivo (-) tratados con terapia antiestafilocócica excelente evolución Pediatr Infect Dis J 2003;22:731-5
Evaluación cirugía traumatológica Fiebre prolongada Eritema, dolor y aumento de volumen Persistencia de la bacteremia pese a ATB Absceso perióstico o de partes blandas Presencia de tejido necrótico óseo
Duración del tratamiento 3 6 semanas < 3 semanas: > recaída, recurrencia Duración tratamiento ev hasta control de: -Fiebre - Dolor e inflamación local -PCR en descenso (cae 7-10d, VHS cae 3-4 sem) Am J Dis Child 1975;129:1273 Pediatrics 1994;93:59
Situaciones clínicas especiales Osteomielitis neonatal Osteomielitis vertebral Osteomielitis fúngica Osteomielitis tuberculosa