Retos financieros y legales para alcanzar el acceso efectivo universal en salud Dr. Eduardo Gonzalez Pier 12 de junio de 2013 Funsalud Fundación Mexicana para la Salud Institución privada al servicio de la comunidad
Contenido Contexto Retos financieros Retos legales Propuesta de reforma del SNS 2
Contexto FUNSALUD tiene una amplia trayectoria en la formulación de políticas para el SNS 3
Miles Contexto El avance de la medicina en México y los cambios en la estructura de la población han contribuido a modificar el panorama epidemiológico de nuestro país Defunciones en México, por causas seleccionadas 1931-2008 250 200 150 100 50 0 1931 1950 1970 1990 2008 Enfermedades infecciosas y parasitarias Diabetes y otras enfermedades metabolicas Causas externas Enfermedades del sistema Circulatorio Tumores Fuente: INEGI. Estadísticas Históricas de México, 2009 4
Contexto Disminución de enfermedades infecciosas y aumento de las enfermedades crónicas como principales causas de mortalidad prematura 25 causas principales de años de vida perdidos por muerte prematura, AVPMP, en miles (% del total) Rango y enfermedad 1990 2,075 (11.2%) 1 Enfermedades diarreicas 2,024 (10.9%) 2 Infecciones respiratorias bajas 1,236 (6.6%) 3 Complicaciones de la prematurez 1,080 (5.8%) 4 Anomalías congénitas 863 (4.6%) 5 Violencia interpersonal 833 (4.5%) 6 Accidentes de tránsito 711 (3.8%) 7 Enfermedad isquémica del corazón 713 (3.8%) 8 Encefalopatía neonatal 657 (3.5%) 9 Cirrosis 606 (3.3%) 10 Diabetes 464 (2.5%) 11 Desnutrición proteico calórica 452 (2.4%) 12 Accidente vascular cerebral 342 (1.8%) 13 Sepsis neonatal 314 (1.7%) 14 Enf. pulmonar obstructiva crónica 283 (1.5%) 15 Asfixia por inmersión 294 (1.6%) 16 VIH/ sida 248 (1.3%) 17 Enfermedad renal crónica 226 (1.2%) 18 Tuberculosis 168 (0.9%) 19 Leucemia 164 (0.9%) 20 Meningitis 157 (0.8%) 21 Causas externas 149 (0.8%) 22 Abuso del alcohol 134 (0.7%) 23 Cáncer cérvico uterino 123 (0.7%) 24 Otras enfs. cardiovasculares 123 (0.7%) 25 Lesiones autoinflingidas 26 Cáncer pulmonar 32 Enf. hipertensiva del corazón 36 Cáncer de mama México, 1990-2010 AVPMP: Años de vida perdidos por muerte prematura. Fuente: IHME. Global burden of diseases, injuries and risk factors study 2010. Rango y enfermedad 2010 1 Enfermedad isquémica del corazón 2 Diabetes 3 Enfermedad renal crónica 4 Violencia interpersonal 5 Cirrosis 6 Accidentes de tránsito 7 Anomalías congénitas 8 Infecciones respiratorias bajas 9 Accidente vascular cerebral 10 Complicaciones de la prematurez 11 Enf. pulmonar obstructiva crónica 12 Encefalopatía neonatal 13 Lesiones autoinflingidas 14 Asfixia por inmersión 15 Sepsis neonatal 16 Enfermedades diarreicas 17 Leucemia 18 VIH/ sida 19 Cáncer pulmonar 20 Abuso del alcohol 21 Otras enfs. cardiovasculares 22 Enf. Hipertensiva del corazón 23 Cáncer de mama 24 Desnutrición proteico calórica 25 Cáncer cérvico uterino 31 Tuberculosis 34 Causas externas 36 Meningitis AVPMP, en miles % (% del total) cambio 1,321 (8.2%) 87 1,085 (6.7%) 76 1,041 (6.4%) 364 1,030 (6.4%) 14 1,015 (6.3%) 54 930 (5.7%) 14 723 (4.5%) -28 687 (4.2%) -66 627 (3.9%) 40 569 (3.5%) -54 314 (1.9%) 0 295 (1.8%) -59 241 (1.5%) 129 217 (1.3%) -24 225 (1.4%) -34 208 (1.3%) -90 189 (1.2%) 13 233 (1.4%) -29 164 (1.0%) 44 184 (1.1%) -3 152 (0.9%) 24 151 (0.9%) 75 149 (0.9%) 110 149 (0.9%) -67 150 (0.9%) 2 5
Contexto Los principales problemas de salud se concentran en enfermedades asociadas a la discapacidad y con mayor prevalencia en población adulta Años vividos con discapacidad por causa y por edad, México, 2010 Fuente: IHME. Global burden of diseases, injuries and risk factors study 2010. 6
Anomalías congénitas Inf. Respiratorias bajas Prematurez Encefalopatía neonatal Enfermedad diarreica Porcentaje de modificación 1990-2010 Diabetes Enf. isquémica del corazón Enfermedad renal crónica Accidentes de tránsito Cirrosis Dolor lumbar Depresión Enfermedad cerebrovascular Enf. musculoesquelético Dolor columna cervical EPOC Epilepsia Migraña Alcoholismo Abuso de substancias Ansiedad Osteoartritis Caídas Desorden bipolar Contexto Las causas no transmisibles y lesiones han aumentado mientras que las transmisibles y neonatales han disminuido Años de vida ajustados por discapacidad: principales causas y modificación, México 1990-2010 Transmisible, materna, neonatal y nutricional No transmisible Lesiones Fuente: IHME. Global burden of diseases, injuries and risk factors study 2010. 7
Contexto El 50% de la carga de la enfermedad es atribuible a solo cinco factores de riesgo Carga de la enfermedad atribuible a los 15 principales factores de riesgo, México 2010 Fuente: IHME. Global burden of diseases, injuries and risk factors study 2010. 8
Contexto El reto de la cobertura universal en salud es más complejo que solamente sumar poblaciones 9
costos Contexto En México se ha privilegiado la cobertura de afiliación, quedando pendiente el incremento de intervenciones y fundamentalmente la compartición de los costos 49% aún es gasto de bolsillo 53 millones de personas afiliadas al IMSS 52 millones al SPSS y 12 millones al ISSSTE (Traslape estimado 14%) afiliación En población con seguridad social: cobertura completa En población con protección social: intervenciones limitadas CAUSES: 284 G. Catastróficos: 57 10
United States Netherlands France Germany Canada Switzerland Denmark Austria Portugal Belgium Greece New Zealand Spain Sweden United Kingdom Japan Norway Iceland Italy Ireland Australia Slovak Republic Slovenia Finland Chile Israel Luxembourg Hungary Czech Republic Korea Poland Estonia Mexico Turkey Retos financieros El gasto en salud como porcentaje del ingreso asciende a 6.2%, en contraste con 9.5% para los países OCDE Gasto total en salud como porcentaje del PIB, 2010 18.0 16.0 14.0 12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0 Nota: 1.2009. 2.2008. e. Estimado. Fuente: OECD Stat 2012. 11
Retos financieros El desarrollo económico del país avanza más lentamente que los cambios en las necesidades de atención a la salud Regla de acceso por costo efectividad: Costo/AVISA menor a 1-3 PIB/cápita Costos mayores por tratamientos asociados a discapacidad Ganancias de AVISA menores con retos de salud de alta prevalencia en población adulta PIB per cápita con crecimiento moderado A falta de un proceso estructurado (y explícito) de nuevos criterios de inclusión y ante un contexto de presupuestos públicos limitados, las decisiones de acceso se han concentrado en la contención de los costos de atención médica. 12
France United Kingdom New Zealand Luxembourg United States Slovenia Denmark Germany Canada Czech Republic Norway Japan Sweden Ireland Italy Iceland Australia Estonia Finland Belgium Spain Turkey Poland Switzerland Slovak Republic Portugal Hungary Israel Korea Chile Greece Mexico Retos financieros El porcentaje de gasto de bolsillo, en relación al gasto total en salud, sigue siendo alto a pesar del sistema de protección social en salud 50.0 45.0 40.0 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 Porcentaje de gasto de bolsillo en relación al gasto total en salud, países OCDE 2010 Promedio OCDE 20.1% 49.0 % * Excepto Austria y Países Bajos, sin datos disponibles Fuente: OECD Health Data 2012 13
Retos legales Además del reto financiero, hay retos para obtener mayor valor por el dinero invertido en salud y optimizar los recursos públicos Estructuras rígidas del sector ligadas al derecho de salud como prestación de seguridad social, más que como derecho ciudadano Cambio de paradigma requiere una amplia reforma legal y hacendaria Intereses de grupos de poder (instituciones, sindicatos, partidos políticos) Necesidad de separar el factor de presiones políticas de las decisiones de cobertura sustentadas en criterios técnicos Uso limitado de la evidencia de evaluación económica para apoyar las decisiones de cobertura financiera, las negociaciones de precios y las adquisiciones de insumos para la salud Necesidad de formar a profesionales y académicos en las nuevas necesidades de salud 14
Propuesta de reforma del SNS Se requiere transitar de la organización del Sistema por grupos a organización por funciones Funciones Con Seguridad Social Grupos sociales Sin Seguridad Social Con SEGURO capacidad POPULAR de pago Funciones Rectoría Población mexicana sin distinción de grupos Secretaría de Salud Regulación Secretaría de Salud Financiamiento Fondo unificado de salud Rectoría Financiamiento Prestación Instituciones de seguridad social Secretaría de Salud, SESA s Instituciones del sector privado Articulación Prestación Instituciones públicas y privadas Redes plurales de atención 15
Propuesta de reforma del SNS La separación de funciones permite la especialización y la rendición de cuentas. La integración del sistema universal con prestación plural imprime equidad, libertad de elección y promueve la calidad por competencia Acciones de salud pública, dirigidas a la comunidad y el medio ambiente Acciones de salud a la persona (incluidas educación para la salud, atención preventiva, atención medica curativa y rehabilitación) 112 millones Población Mexicana acceso sin costo a beneficios universales garantizados acceso a otras intervenciones Elección del prestador por parte del usuario Jurisdiccio nes Sanitarias y Municipios Red de unidades médicas de los SESA s Red de unidades médicas del IMSS Red de unidades médicas de ISSSTE Red de unidades médicas públicas y privadas PRESTACIÓN Servicios Estatales de Salud Articuladoras PSS, IMSS, ISSSTE y privadas, con representación estatal ARTICULACIÓN Fondo de salud pública Fondo de aportaciones para Servicios Universales de Salud a la persona FINANCIAMIENTO Secretaría de Salud Federal y SESA s RECTORÍA 16
Propuesta de reforma del SNS Perspectivas y factibilidad 1. Disociación entre el seguro de salud y otras prestaciones, en la seguridad social 2. Demarcación del financiamiento y operación entre los bienes de salud pública y la atención médica 3. Separación del financiamiento y la provisión de servicios 4. Unificación de fondos 5. Uniformidad mínima de la capacidad de respuesta de la oferta (recursos humanos, infraestructura, equipamiento, capacidad gerencial / organizativa) 6. Desarrollo de la capacidad de elección del usuario / participación ciudadana 17