El Cáncer de Mama en el Área Sanitaria de Teruel: Incidencia y Supervivencia Autor José Ángel Muniesa Boletín Oncológico - Introducción - Material y métodos - Resultados - Discusión - Bibliografía Introducción: El cáncer de mama constituye un grave problema de salud pública en los países occidentales. Se estima que 1 de cada 8 mujeres desarrollará una neoplasia de mama durante su vida (1). Es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer de nuestro medio, después de los epiteliomas cutáneos (23% de todos los tumores malignos excepto el cáncer cutáneo) (2). El cáncer de mama supone un fuerte impacto emocional para la mujer, pues pone en riesgo su vida y distorsiona su imagen, pero hay que significar que es una neoplasia curable en estadios precoces. Hace algunos meses que, gracias a la colaboración entre Diputación General de Aragón, Insalud y Asociación Española Contra el Cáncer de Teruel, se ha puesto en marcha en nuestra provincia una campaña de detección precoz del cáncer de mama. El cribado se realiza en el grupo de mujeres entre 50 y 65 años. El objetivo del estudio es conocer la situación actual y real del cáncer de mama en nuestra área sanitaria. Este conocimiento puede ser de ayuda en la interpretación de la eficacia de la campaña y en determinar si la población diana es suficiente. Material y método: Se han recogido todos los casos de cáncer de mama
diagnosticados en nuestra áreas sanitaria durante el período de 1.987 a 1.998 (12 años) con un seguimiento evolutivo hasta el 1 de enero de 2000 (14 años). Los datos han sido extraídos del Registro Hospitalario de Tumores, del registro de Admisión, del registro e informes de Anatomía Patológica, de la revisión de las Historias Clínicas y de la información de Tarjeta Sanitaria Personalizada del Insalud. La información recogida hace referencia a los datos de filiación, edad, fecha de diagnóstico, localización del tumor, estadiaje según al TNM de la UICC (3) (tabla 1 y 2), número de ganglios libres y metastatizados, tipo histológico (CIE-O, 2nd) (4), grado histológico y supervivencia en años y meses con causa de fallecimiento. Tabla 1. Clasificación TNM para el cáncer de mama. Tabla 2. Estadios del cáncer de mama. Para el cálculo de las tasas se han tomado como referencia los datos del Padrón Municipal de 1.996 del I.N.E. El estudio de supervivencia ha sido realizado mediante el Método Actuarial corregido a la causa de éxitus (5). Los cálculos han sido elaborados con la hoja de cálculo Excel y con el paquete estadístico Epi-Info. Resultados: Durante el período de estudio, de 1.987 a 1.998, se han diagnosticado 318 nuevos casos de cáncer de mama. La edad media ha sido de 62 años (rango entre 29 y 96 años). El 39% han correspondido a mujeres de Teruel urbano y el 61% del resto del área sanitaria. El cáncer de mama supone en el área sanitaria de Teruel una tasa de incidencia bruta de 63'3 nuevos casos por 100.000 habitantes y una tasa ajustada a la población mundial
estandarizada de Doll de 38'4 por 100.000 h (tabla 3). Tabla 3. Tasa bruta y ajustada del cáncer de mama en la población del Area Sanitaria de Teruel (1.987 a 1.998) Tasa bruta Tasa ajustada* 63'3 38'4 * Tasa ajustada a la población mundial estandarizada (Doll 1.966) La tabla y gráfico de frecuencias por grupo de edad permiten apreciar una elevación de la incidencia a partir del quinquenio de edad 40-44 (tabla 4 y figura 1) Tabla 4. Distribución de los casos según la edad. Figura 1. Diagrama de barras con las frecuencias absolutas por grupos de edad.
Si la muestra la distribuimos en tres grandes grupos de edad (menores de 50 años, de 50 a 64 y mayores de 64 años), podemos apreciar que casi las dos terceras partes de los cánceres se han diagnosticado fuera del grupo de 50 a 64 años (tabla 5). Tabla 5. Distribución de los pacientes según la edad en tres grandes grupos Edad Número Porcentaje < 50 63 20 50 a 64 110 34'9
> 64 142 45 La localización del tumor por cuadrantes ha podido ser precisada en 297 casos, resultando el cuadrante superior externo el más afectado (51'2%), seguido de la región central retroareolar (13'5%), cuadrante inferior externo (10'4%), cuadrante superior interno (8'4%), región intercuadrántica superior (6'7%), cuadrante inferior interno (5'4%), intercuadrántica interna (1'7%), intercuadrántica externa (1'7%) e intercuadrántica inferior (1%). El 52'2% de los tumores estaban situados en la mama izquierda y el 47'8% en la derecha. En la tabla 6 se puede apreciar la distribución de los casos según su extensión en el momento del diagnóstico determinada por el estadio. Tabla 6. Distribución de la muestra por estadios. Estadio (UICC) Número %
0 12 4% I 42 13'7% IIA 92 30% IIB 78 25'4%
IIIA 51 16'6% IIIB 20 6'5% IV 12 3'9% De las 290 pacientes que han sido intervenidas quirúrgicamente en nuestro hospital (las otras 28 pacientes han sido intervenidas en otros centro sanitarios después del diagnóstico o no se han tratado por causa principalmente de la edad), en 152 se han detectado metástasis ganglionares axilares (52'4%) y en un 31'3% de este grupo el número de ganglios era de
4 ó superior. En el 4'1% de las pacientes se detectaron metástasis en el momento del diagnóstico. En lo referente al tamaño del tumor, el 4'3% era inferior a 1 cm de diámetro, el 15'5% estaba entre 1 y 1'9 cm, el 45'4% era mayor o igual a 3 cm y en el 14'6% de 5 ó más cm de diámetro. Los tipos histológicos encontrados y su frecuencia podemos apreciarlos en la tabla 7. Tabla 7. Tipos histológicos de los cánceres de mama y su frecuencia. * El resto (2'8%) no tienen biopsia y han sido diagnosticadas mediante P.A.A.F. y/o mamografía. El grado histológico, determinado por el método de Scarff-Bloom-Richardson y clasificado en I (bien diferenciado), II (moderadamente diferenciado) o III (pobremente diferenciado), en el 18'5% es de grado I, en el 53% de grado II y en el 28'5% de grado III. En lo referente a la supervivencia, se ha concluido el seguimiento a fecha 1/1/2000 en 295 pacientes, habiendo perdido el control en las restantes (7'23%). La supervivencia global es del 71'1% a los 5 años y del 56% a los 10 años para el conjunto de casos. El resto de supervivencias según estadio y ganglios axilares afectados puede apreciarse en la tabla 8. Tabla 8. Supervivencia a los 5 y 10 años de seguimiento en relación con el estadio y otras premisas. Número Edad media
Supervivencia 5 a. (%) e.e. Supervivencia 10 a. (%) e.e. Global 295 62'4 75'4 2.8 62'2 4.1 Estadio 0 10 54'8
100 100 Estadio I 43 58'8 92'1 5.3 92'1 5.3 Estadio II 158 62'3 88'9 2.9
75'3 5.6 Estadio IIA 88 62'7 94'1 1.8 89'0 5.6 Estadio IIB 70 61'6 78'2
5.6 56'5 11.2 Estadio III 68 65'4 36'1 6.4 20'2 6.6 Estadio IIIA 49 65'9 39'6
7.6 24'1 8.6 Estadio IIIB 19 66'5 27'4 12.1 9'1 8.4 Estadio IV 13 60'4 22'5
13.9 0 0 N 0 (1) 134 62'1 93'9 2.4 90'9 3.1 N 1-2 (2) 161 62'6 61'9
4.2 40'3 5.8 G 1-3 (3) 52 62'4 83'7 5.6 66'2 9.5 G ³ 4 (4) 72 61'4 51'7
6.5 35'9 7.6 e.e. Error estándar, N 0: Sin metástasis axilares, N1-2: Con metástasis ganglionares, G 1-3: Con 1 a 3 ganglios positivos, G ³ 4: Con 4 ó más ganglios positivos. Discusión: La supervivencia del cáncer de mama en la mujer está estrechamente relacionada con su extensión o estadio en el momento del diagnóstico. Sólo el 13'7% de las pacientes del estudio se encontraban en estadio I (tumores hasta 2 cm de diámetro y sin ganglios linfáticos) y el 52'4% ya presentaban ganglios linfáticos metastatizados (N1ó N2). Todo esfuerzo realizado en hacer un diagnóstico precoz del cáncer de mama redundará en el aumento de la supervivencia y en la mejoría de la calidad de vida de la mujer. Nuestra tasa de incidencia comparada con la de otros Registros de Tumores Poblacionales está situada en una posición intermedia entre los registros de Murcia (29'4 x 105) y el de Huesca (46'4 x 105) (tabla 9). Tabla 9. Tasas de incidencia del cáncer de mama en Registros de Tumores Poblacionales Nacionales.
Estudio comparativo de Registros Poblacionales * Teruel Tarragona Zaragoza Navarra Murcia Guipuzcoa Asturias Huesca Granada Gerona Soria
38 4 45 2 34 7 38 1 29 4 37 3 43 5 46 4 32 1 37 3 35 6 *Tasas de
incidencia ajustadas Alrededor de un tercio de las mujeres tenían entre 50 y 64 años en el momento del diagnóstico, edades entre las que se realiza la campaña de cribado o "screening" mamográfico. Entre dicho rango de edades hay 8344 mujeres en el Area Sanitaria de Teruel, según el último censo poblacional. Proponemos a las autoridades competentes aumentar este rango de edad para abarcar más población, que por ser una demografía tan castigada no resultaría excesivamente costoso. Hay muchas campañas que ya han adelantado la edad a los 40 años y, por otra parte, cada vez nuestra esperanza de vida es mayor y los años de nuestros mayores no tienen por qué tener menor "valor". Generalmente tendemos a mitificar lo que hacen los demás, especialmente si es en EEUU o en ciertas clínicas privadas. Nuestros índices de supervivencia son muy similares e incluso mejores que algunos de los ofrecidos en la literatura científica (6). La tabla 10 es un estudio comparativo que utiliza como referencia el estado de los ganglios linfáticos, el factor pronóstico más importante por sí solo (7). Tabla 10. Supervivencia a los 10 años en % (6). N 0 (%) N 1-2 (%) 1 a 3 G (%) ³ 4G (%) Hospital Obispo Polanco
90 40 66 35 Valagussa 80 38 50 29 Haagensen 76 48
63 27 Schottenfeld 72 43 - - Fisher 65 25 38 13
Spratt 68 27 Payne 76 35 Ferguson 72 39 52 27 Boletín Oncológico
N0 Sin ganglios linfáticos metastatizados, N 1-2 Con ganglios linfáticos metastatizados, 1 a 3 G De 1 a 3 ganglios linfáticos metastatizados, ³ 4G 4 ó más ganglios linfáticos metastatizados La tabla 11 expone los resultados de un reciente estudio de supervivencia por estadios realizado sobre 1349 pacientes tratadas de cáncer de mama en el Instituto Oncológico de San Sebastian entre los años 1.980 y 1.994 (8). Al comparar estos datos con los nuestros (tabla 8) podemos apreciar que son muy similares en su global. Tabla 11. Supervivencia global y por estadios a los 5 y 10 años del diagnóstico en el Instituto Oncológico de San Sebastian. Supervivencia 5 a. (%) Supervivencia 10 a. (%) Global 75 60 Estadio I
96'7 89'1 Estadio II 84'8 72'3 Estadio III 64'5 43'7 Estadio IV 30'6 8'7 Boletín Oncológico
Las figuras 2 y 3 son curvas de supervivencia por estadios hasta los 5 años después del diagnóstico. La figura 2 ha sido obtenida de la American Joint Committee on Cancer (9) y la figura 3 es la conseguida por nuestro hospital. Figura 2. Curvas de supervivencia por estadios a 5 años de la A.J.C.C. Figura 3. Curvas de supervivencia por estadios a 5 años del Hospital Obispo Polanco. De su confrontación podemos derivar que nuestra supervivencia a los 5 años en comparación con las pacientes americanas es sutilmente superior en los estadios IIA y IIB y ligeramente inferior en los estadios más avanzados IIIA y IIIB. Esta observación probablemente esté en relación con otros factores como la edad de las pacientes y tienen que ser objetivo de otros estudios. Resulta evidente la relación entre supervivencia y detección precoz del cáncer de mama. Por ello debemos de insistir en nuestras consultas médicas si la mujer nota algún bulto en su pecho y animarlas a integrarse en las campañas de cribado mamográfico. Agradecimientos: Gracias a la amable colaboración de las administrativas de los archivos de Historias Clínicas del Hospital Obispo Polanco, al Servicio de Admisión y a la Dirección de Atención Primaria del Área Sanitaria de Teruel. Bibliografía: - F.A. Tavassoli. Pathology of the breast. 2nd ed. Ed. Appleton & Lange, Hong Kong 1.999. - Informe del Registro de Tumores del Hospital Obispo Polanco. Resumen del quinquenio 1.994-1.998. Boletín Oncológico nº 10, 1.999.
- TNM Classification of Malignant Tumours, 4ª ed. UICC, Springer 1987. - C. Percy, V. Van Holten, C. Muir. Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología, 2nd ed. O.M.S., Ginebra 1.995. - O.M. Jensn, D.M. Parkin, R. Maclennan, C.S. Muir, R.G. Skeet. Cancer registration: Principles and methods. Ed. IARC Scientific Publicactions, Lyon 1.991. - De vita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 4ª ed. Ed. J.B. Lippincott Company, Washington, 1.993. - Kinne D.W. Staging and follow-up ob breast cancer patients. Cancer 1.991, 67: 1.196-8. - M.J. Mitxelena, I. Pericás, J.D. Toledo. Evolución de la supervivencia del carcinoma de mama femenino a partir de los datos de un registro hospitalario de tumores. Rev Esp Patol 1.998; 31(4): 365-371. - American Joint Committee on Cancer. Manual for staging of cancer. 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincott Co, 1.989. Autor: José Ángel Muniesa Soriano. Registro Hospitalario de Tumores y Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Obispo Polanco de Teruel.