Dolor lumbar 2015 Federico Buonanotte
Dolor lumbar 80% de los individuos de una población van a tener dolor lumbar en algún momento de la vida El dolor es en general autolimitado en el 90% de los casos dentro de las 4-6 semanas. Es la causa más frecuente de discapacidad en personas menores de 45 años
Dolor lumbar La segunda causa de tiempo laboral perdido La 5ta causa de hospitalización La 3ra causa de procedimientos quirúrgicos Enorme impaco económico Los dolores lumbares NO son todos iguales El tratamiento efectivo contribuye a disminuir el impacto global
Evaluación Historia Inicio del dolor: momento del día, actividad,etc Localización del dolor: irradia?,lugar? Carácter del dolor Factores de mejoría o empeoramiento Historial médica Factores estresantes Señales de alerta
Definiciones Dolor axial puro Debajo de margen costal y encima de glúteos Dolor referido(pseudo-radicular) Irradiado en área no dermatoma Dolor radicular Distribución por dermatoma
Preguntas Es un dolor lumbar mixto? Como identificar el componente neuropatico? Dolor pseudorradicular: puede extenderse a miembros pero nunca llega al pie o dedos y no puede ser ubicado como una raiz nerviosa ( es nociceptivo, facetario)
Causas comunes de dolor lumbar Mecánicas: Desconocidas atribuidas a musculo o ligamentaria (65-70%) Degeneración discal o articular Fractura vertebral Deformidad congénita Espondilosis Inestabilidad Neurogénica (5-15%) Hernia discal Estenosis espinal Radicular osteofítico Fisura anular con irritacion quimica de la raiz Columna fallida: aracnoiditis, adherencias, hernia recurrente
Banderas Rojas
Banderas Amarillas
Tipos de dolor Somático-nociceptivo Neuropatico
Dolor radicular: neuropatico Hernia discal Estenosis lumbar ( adulto mayor Estenosis foraminal ( adulto mayor) Diabetes Disco degenerado} Cicatriz de cx previa Daño directo de nervio Espondilolistesis tumor
Dolor pseudo-radicular Imita una lesión radicular Se extiende hacia brazo o pierna pero nunca alcanza el pie o la mano! Atribuido a estructuras no nerviosas tales como faceta articular Puede percibirse en dermatoma proximales ES UN DOLOR NOCICEPTIVO
Causas de dolor pseudo-radicular Distensiones musculares Síndromes facetarios Degenerativos Sacroileitis Bursitis ACV
Distensión lumbar La causa mas común de DA Mecanismo: distensión/rotura de tendón/ligamento/ musculo ( mas frecuentes los posteriores) Búsqueda de información: circunstancia de inicio, localización y duración, irradiación, mov que agravan o alivian FR: debilidad muscular anterior y posterior, propiocepcion, condiciones previas ( patología o trauma)
Dolor Facetario
Dolor Facetario Mejora con movilización Los estudios son heterogeneos y contradictorios No hay una clasificación validada de dolor lumbar El dolor Facetario puede ser tanto como el 75% Empeora de mañana Peor con extensión y rotación
Dolor lumbar Uni o bilateral Iradiación del dolor a la región inguinal, muslo anterior o posterior, raramente por debajo de la rodilla En algunos casos puede imitar dolor radicular típico
Dolor a la palpación Menos dolor a la flexión Mayor dolor a la extensión y rotación (Maniobra de Patrick s) Dolor más intenso en maniobras de carga Menos dolor al estar acostado
Dolor Miofasial Involucra ligamentos y tendones Triggers points pueden ayudar al dx y tratamiento Multiples posibles origenes Reposo NO ayuda Evolucion corta: 3-4 meses
Dolor Sacroiliaco Dolor área sacra referido hacia abajo en la pierna Muy raro debajo de la rodilla Puede irradiarse a la ingle Unilateral y para mediano Empeora con flexionar, sentarse y en auto
Dolor Sacroiliaco Examen poco claro Inconsistente Bloqueo con respuesta variable Glaensel s, tijera y dolor con presion en EIPS
Dolor discogenico Degeneración discal no es necesariamente un diagnostico Dolor empeora al sentarse Se alivia mucho y rápido al acostarse
Algorritmo básico dolor lumbar Descartar alertas rojas Ubicación del dolor Evaluar por encima de la cintura Discogenico, al sentarse MF empeora al final del dia Facetario peor a la mañana Por debajo Miofasial Sacro iliaco
Clin Med North Am. 2014
Dolor radicular: neuropatico Hernia discal Estenosis lumbar ( adulto mayor Estenosis foraminal ( adulto mayor) Diabetes Disco degenerado} Cicatriz de cx previa Daño directo de nervio Espondilolistesis tumor
Hallazgos en DN lumbar Dolor fijo e irradiado a dermatoma Dolor unilateral mas que axial Dolor presente en maniobras evocadoras Postura Tono muscular Fuerza Examen motor y sensitivo Parestesias o entumecimiento en dermatoma
Fisiopatologia DN lumbar Puede ser causado por: Lesion de sprouting nociceptivo dentro de disco degenerado ( neuropatico local) Compresion mecánica de raíz (neuropático mecánico) Accion de mediadores inflamatorios originados en degeneracion discal (neuropatico inflamatorio)
Mecanismos DN lumbar
Fármacos de Primera Línea en Dolor Neuropatico Pregabalina- Gabapentina Antidepresivos Amitriptilina, desipramina, nortriptilina Duloxetina, venlafaxina Lidocaína tópica
Prescripcion Pregabalina: hasta 600 mg/dia, 4 semanas Gabapentina: hasta 3600 mg/dia, 3-8 semanas ADT: 150 mg/dia, 6-8 semanas SSNRI: Venlafaxina: 225 mg/dia, 4-6 semanas Duloxetina: 120 mg/dia, 4 semanas Lidocaína tópica: 3 aplicaciones/parches/dia, 3 semanas
Causas dolor lumbar cronico 70% INESPECIFICO distensión osteo muscular 27% mecánico: disco, degenarativo, fx oteoporotica, estenosis, otras 3% dolor referido 1% otras: cancer, infeccion, inflamatorias, otras. Am Phys Pract 2009.
Mecanismos de Cronificación en Dolor Lumbar Mecanismos Neurofisiologicos Neuroplasticidad Mecanismos Psicológicos Premórbidos Traumáticos Post Traumático Barreras
Barreras Heterogéneo : multicausal Diagnóstico: Comorbilidad psicológica Comorbilidad médica Pobre respuesta a medicación Persistencia de sintomas Resonancia: normal Electromiografia:!! Pruebas diagnóstico/terapeutica inconclusiva (bloqueos)
Banderas Rojas: Pronóstico Síntomas y signos de desordenes no orgánicos Disociación verbal Compensación Sin trabajo, búsqueda de discapacidad Psicológicos: D y A Adicciones Fallos en tratamientos
Guías: resúmen Diagnóstico: dolor inespecífico, radicular, estenosis, otra causa. Considerar entorno No solicitar estudios de rutina en dolor inespecífico Estudios sí con: severidad, progresión o red flags. Imagen si se considera cirugía. Opinión/pronóstico/informacion. Tratamientos