1 de abril de 2012 Estimado(a) miembro de UPMC for You: UPMC for You realizará algunas modificaciones a sus beneficios odontológicos. Dichos cambios entrarán en vigencia el 1 de mayo de 2012. Los documentos adjuntos explican en qué consisten esas modificaciones a sus beneficios. Por favor, lea atentamente los documentos adjuntos. Los adjuntos: 1. Enumeran los servicios con cobertura, con vigencia a partir del 1 de mayo de 2012, para los miembros con beneficios odontológicos limitados. 2. Explican en qué casos puede reunir los requisitos para recibir una excepción en los límites. 3. Explican sus derechos a apelar. Estas modificaciones se aplican a su caso si usted posee beneficios odontológicos limitados. No todos los miembros percibirán modificaciones en sus beneficios. Las modificaciones no se aplican a su caso si usted vive en: una residencia de ancianos, o un centro de atención intermedia (ICF). Le garantizamos que estas modificaciones no afectarán la calidad de nuestros servicios. Usted gozará de la misma atención de alta calidad, los mismos servicios al cliente y el mismo respeto que ya conoce y que, como miembro, espera de UPMC for You. Lo alentamos a que siga visitando a su proveedor odontológico para ayudar a coordinar su atención odontológica. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicios para los Miembros de UPMC for You al 1-800-286-4242 para la región sudoeste o al 1-866-353-4345 para Lehigh Capital (Lehigh Valley y región capital). Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Con gusto, nuestros representantes les explicarán las modificaciones. Los representantes están disponibles los lunes, martes, jueves y viernes de 7 a. m. a 7 p. m., los miércoles de 7 a. m. a 8 p. m. y los sábados de 8 a. m. a 3 p. m. Le deseamos una buena salud. UPMC for You Documentos adjuntos 1
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INFORMACIÓN IMPORTANTE ACERCA DE SUS BENEFICIOS ODONTOLÓGICOS UPMC for You Por favor, lea esta información cuidadosamente para saber en qué afectan estas modificaciones a sus beneficios odontológicos UPMC for You. Estas modificaciones entrarán en vigencia el 1 de mayo de 2012. Se aplican estas modificaciones a su caso? Estas modificaciones se aplican a su caso si usted posee beneficios odontológicos limitados, a menos que viva en una residencia de ancianos o un centro de atención intermedia (ICF). En qué consisten las modificaciones? A partir del 1 de mayo de 2012, los miembros que poseen beneficios odontológicos limitados (que tienen 21 años o más y no viven en residencias de ancianos ni en centros de atención intermedia) únicamente reunirán los requisitos para gozar de los siguientes beneficios: Cuidados paliativos (tratamiento de emergencia del dolor de dientes). Algunos servicios de atención odontológica necesarios desde el punto de vista médico que deben ser prestados en una Unidad de Procedimientos Cortos (SPU), un Centro de Cirugía Ambulatoria (ASC) o a pacientes internados en un hospital. *CONSULTE EL CUADRO ADJUNTO PARA VER UNA LISTA DE ESTOS SERVICIOS* Qué ocurre en el caso de que necesite servicios odontológicos que requieren una excepción de límites de beneficios? UPMC for You puede concederle una excepción de límites de beneficios si: tiene una enfermedad crónica o un trastorno graves y su estado de salud puede correr peligro si no recibe el servicio adicional; o tiene una enfermedad crónica o un trastorno graves y su estado de salud puede empeorar significativamente si no recibe el servicio adicional; o puede necesitar servicios más costosos si no se concede la excepción; o UPMC for You estaría violando las leyes federales si le negara la excepción. SI POSEE PREGUNTAS ACERCA DE LAS MODIFICACIONES EN LOS BENEFICIOS ODONTOLÓGICOS, POR FAVOR LLAME A SERVICIOS PARA LOS MIEMBROS: Servicios para los Miembros de UPMC for You: 1-800-286-4242 para la región sudoeste, o bien al 1-866-353-4345 para Lehigh Capital (Lehigh Valley y región capital). Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los representantes están disponibles para ayudarlo los lunes, martes, jueves y viernes de 7 a. m. a 7 p. m., los miércoles de 7 a. m. a 8 p. m. y los sábados de 8 a. m. a 3 p. m. 3
Cómo se obtiene una excepción de límites de beneficios? Su odontólogo debe solicitar la excepción. Puede hacerlo antes de brindar los servicios o después de haberlos prestado. Su odontólogo puede pedir una excepción hasta 60 días después de haberle prestado servicios odontológicos, y deberá enviar por correo una solicitud escrita a: Avesis UPMC for You P.O. Box 7777 Phoenix, AZ 85011-7777 ATTN: Benefit Limit Exceptions La excepción de límites de beneficios enviada por su odontólogo debe incluir: Un formulario completo de solicitud de BLE de Avesis Dental. El servicio odontológico requerido. El motivo por el cual es necesaria la excepción. El nombre y el número de teléfono del odontólogo. Un formulario de reclamo de la American Dental Association (ADA) completado en su totalidad. Si su odontólogo solicita una excepción de límites de beneficios antes de comenzar a prestar el servicio odontológico, él y usted recibirán una respuesta en un lapso de 21 días. Si su odontólogo solicita una respuesta rápida antes de comenzar a prestar el servicio odontológico porque usted presenta una necesidad urgente, él y usted recibirán una respuesta en un lapso de 48 horas. Si su odontólogo solicita una excepción de límites de beneficios después de prestarle el servicio odontológico, él y usted recibirán una respuesta en un lapso de 30 días. Qué ocurre si se le niega su solicitud de excepción de límites de beneficios? Si se le niega su solicitud de excepción de límites de beneficios, usted puede presentar una reclamación o queja a UPMC for You o solicitar una audiencia justa ante el Departamento de Bienestar Público (DPW). Su derecho a apelar Cuáles son sus derechos a apelar? Puesto que estas modificaciones tienen por causa modificaciones en la ley estatal, usted no puede apelarlas. Si considera que estas modificaciones no se aplican a su caso, o que no contamos con los datos correctos sobre usted, tales como su edad o dirección, y por lo tanto las modificaciones no se deberían aplicar a su caso, puede presentar una apelación y solicitar una audiencia justa antes del 1 de junio de 2012. Consulte en la próxima página las instrucciones para presentar una apelación. Si desea consultar a un abogado acerca de estas modificaciones, llame al: En Pennsylvania Central MidPenn Legal Services 1-800-326-9177 En Pennsylvania Noroeste Northwestern Legal Services 1-800-655-6957 En Pennsylvania Sudoeste Laurel Legal Services 1-800-253-9558 Southwestern PA Legal Services 1-888-855-3873 Neighborhood Legal Services 1-866-761-6572 En todo el estado Pennsylvania Health Law Project 1-800-274-3258 Pennsylvania Legal Aid Network 1-800-322-7572 4
Cómo se presenta una apelación? Si considera que estas modificaciones no se aplican a su caso, o que no contamos con los datos correctos sobre usted, tales como su edad o dirección, y por lo tanto las modificaciones no se deberían aplicar a su caso, puede presentar una apelación y solicitar una audiencia antes del 1 de junio de 2012. Si desea una audiencia, puede llamar a su asistente social, pero además deberá completar y firmar el formulario que se incluye con esta carta. Una vez que haya completado el formulario, envíelo por correo o llévelo a la Oficina de Asistencia del Condado. Si su solicitud no es recibida antes del 1 de junio de 2012, o no posee matasellos del correo con fecha anterior al 1 de junio de 2012, su apelación será desestimada sin audiencia. Dado que estas modificaciones tienen por causa modificaciones en la ley estatal, no se le concederá una audiencia a menos que su apelación se origine por errores en su información personal. Si únicamente apela las modificaciones, su apelación será desestimada. Presente o no una apelación en este momento, siempre podrá solicitar a su asistente social que verifique si estas modificaciones se deberían aplicar a su caso. En la audiencia, podrá informar al funcionario de audiencias por qué considera que los datos que tenemos sobre usted son incorrectos. Podrá presentar evidencia y testigos. Podrá ser su propio representante o hacer que otra persona lo represente. Puede obtener ayuda legal gratuita llamando a uno de los números de teléfono que se enumeran en la notificación. Si no habla inglés y necesita un intérprete, deberá solicitarlo con anticipación y le ayudaremos a obtener los servicios gratuitos de un profesional. Si usted o su representante desean reunirse con nosotros para debatir de manera informal los contenidos a apelar o para entregarnos información que podría cambiar la resolución sobre sus beneficios, por favor llame a su asistente social. Dicha reunión informal no retrasará ni cancelará su audiencia. Se fijará una audiencia para usted, en la que podrá participar personalmente o por teléfono, cualquiera de las opciones que elija. Si decide concurrir personalmente a la audiencia, se realizará en la ciudad correspondiente a su condado de acuerdo a la siguiente lista: SITIOS DE REALIZACIÓN DE AUDIENCIAS Erie, para: Crawford, Mercer Harrisburg, Adams, Cumberland, Dauphin, Lancaster, Lebanon, Perry, York. para: Pittsburgh, para: Allegheny, Armstrong, Beaver, Bedford, Butler, Clearfield, Fayette, Greene, Indiana, Lawrence, Washington, Westmoreland. Reading, para: Berks, Lehigh, Northampton. 5
Para presentar una queja: Además, puede presentar una queja ante UPMC for You en un plazo de 45 días a partir de la fecha de esta notificación. Llame a Servicios para los Miembros de UPMC for You al 1-800-286-4242 para la región sudoeste o al 1-866-353-4345 para Lehigh Capital (Lehigh Valley y región capital). Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Envíe su queja a UPMC for You a la siguiente dirección: UPMC for You Complaints, Grievance and Appeals P.O. Box 2939 Pittsburgh, PA 15230-2939 Si tiene alguna pregunta acerca de las modificaciones a los beneficios odontológicos, por favor llame a Servicios para los Miembros de UPMC for You al 1-800-286-4242 para la región sudoeste o al 1-866-353-4345 para Lehigh Capital (Lehigh Valley y región capital). Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los representantes están disponibles para ayudarlo los lunes, martes, jueves y viernes de 7 a. m. a 7 p. m., los miércoles de 7 a. m. a 8 p. m. y los sábados de 8 a. m. a 3 p. m. Estas modificaciones están autorizadas por la sección 443.6 de 62 P.S., según enmienda realizada por Ley 2011-22 Si desea solicitar una audiencia justa, por favor complete el formulario que sigue a continuación y envíelo por correo o llévelo a la Oficina de Asistencia del Condado antes del 1 de junio de 2012. 6
SOLICITO UNA AUDIENCIA PORQUE: (adjunte páginas adicionales, de ser necesario) DESEA UNA AUDIENCIA POR TELÉFONO O EN PERSONA? (marque con un círculo una de las opciones) POR TELÉFONO EN PERSONA NECESITA UN INTÉRPRETE? (marque con un círculo una de las opciones) SÍ NO Si marcó SÍ, de qué idioma? Fecha Número de identificación del destinatario Firma del representante Número de teléfono del representante Su firma Su número de teléfono SU DIRECCIÓN CONDADO NÚMERO DE REGISTRO DE CASO Envíe este formulario por correo o entréguelo a su asistente social en la Oficina de Asistencia del Condado. 7
Servicios odontológicos Los siguientes beneficios y límites odontológicos se aplican a los miembros de 21 años en adelante, incluyendo a los miembros de 21 años o más que residan en centros de atención personal y centros de vida asistida. Los límites odontológicos no se aplican a los miembros menores de 21 años ni a los adultos que viven en residencias de ancianos o centros de atención intermedia (ICF). Los servicios que excedan el límite de beneficios del miembro no recibirán cobertura, a menos que el miembro o su proveedor soliciten y reciban aprobación para una excepción de límites de beneficios (BLE). Anestesia (puede requerir autorización previa) Beneficios odontológicos limitados Descripción Exámenes (Examen de rutina, incluyendo radiografías) Limpiezas (Profilaxis) Coronas y servicios complementarios Dentaduras postizas (Una dentadura postiza superior parcial o una dentadura postiza superior total, y una dentadura postiza inferior parcial o una dentadura postiza inferior total) Procedimientos quirúrgicos dentales Emergencias odontológicas (Atención de emergencia) Extracciones (Extracción de dientes retenidos) Extracciones - (extracciones simples de dientes) Empastes - (Restauraciones) Ortodoncia Cuidados paliativos (Tratamiento de emergencia del dolor de dientes) Servicios periodontales y endodónticos Endodoncias Radiografías La atención odontológica para pacientes internados en hospitales/unidades de Procedimientos Cortos (SPU)/Centros de Cirugía Ambulatoria (ASC) puede recibir la siguiente cobertura: De 21 años en adelante CON COBERTURA CON COBERTURA Puede requerir autorización previa 1. Cirugía de la boca y extracción de dientes retenidos cuando la naturaleza del procedimiento o la afección del paciente puedan ocasionar riesgo excesivo si el procedimiento se llevara a cabo de forma ambulatoria. 2. Extracción de dientes y servicios de restauración odontológica para miembros que, por padecer enfermedades físicas y/o mentales graves, son difíciles de manejar, por lo que se hace necesario recurrir a la utilización de anestesia general administrada por un anestesiólogo. 8