TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCION PLATAFORMA ESTRATÉGICA 1. GESTIÓN DE LA AFILIACIÓN Y MERCADEO 2. GESTIÓN PLANEACION DE SERVICIOS DE SALUD 3. GESTIÓN DE CALIDAD 4. GESTIÓN JURÍDICA 5. AUTORIZACIONES DE SERVICIOS DE SALUD 6. GESTIÓN DE INTERVENCIÓN DEL RIESGO 7. GESTIÓN ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA 8. ANEXOS 8.1. Acta de Reunión Informe de Rendición de Cuentas 2015. 8.2. Registro de fotos. 8.3. Registro de asistencia. 8.4. Modelo distintivo entregado a los usuarios al inicio de la reunión por su participación y asistencia 8.5. Aviso de invitación a los afiliados.
INTRODUCCION La Rendición de Cuentas es un componente de los principios constitucionales de transparencia, publicidad y responsabilidad, enfocada al cumplimiento de los objetivos trazados y la revisión a los resultados de los procesos que hacen parte de una Organización, con el propósito de dar a conocer la gestión realizada de quienes participan para el logro efectivo de los mismos. La Rendición de Cuentas, más que un ejercicio de información de lo realizado en la gestión, debe entenderse como un momento privilegiado de interlocución entre los actores del sistema de salud y la ciudadanía, siendo una oportunidad para que la ciudadanía conozca al respecto y a la vez sea una herramienta para contribuir en el fortalecimiento de los procesos de la Entidad, generando confianza entre los actores del sistema de salud y la ciudadanía. Con base en La Normatividad Vigente, en especial a las Circulares Externas 049 de 2008 y 052 de 2008 de la Superintendencia Nacional de Salud, Resolución 425 de 2008 del Ministerio de la Protección Social, refiere por mandato legal, las entidades de salud, deben adelantar procesos de Rendición de Cuentas a la comunidad, por lo menos una vez al año. En tal sentido, las entidades administradoras de los planes de beneficios y prestadoras del servicio de salud deberán convocar, programar, organizar y desarrollar la Rendición de Cuentas, a través de las Audiencias Públicas, dando Informe sobre la gestión adelantada en la prestación del servicio de salud, el manejo presupuestal, financiero y administrativo, los avances y logros obtenidos como producto de las reuniones concertadas con las asociaciones respectivas y las acciones correctivas tomadas por el ejercicio del proceso veedor. La EPS COMFAMILIAR, de conformidad con La Normatividad Vigente, dio cumplimiento a la Audiencia Pública de Rendición de Cuentas Año 2015, con una participación positiva y activa de los Representantes de las Asociaciones de usuarios en los Municipios donde La EPS hace presencia, la cual se programó, organizó y realizó a cabalidad, el día 20 de Mayo de 2016, sustentado la gestión efectuada por cada una de las áreas de proceso de la EPS.
PLATAFORMA ESTRATÉGICA La EPS COMFAMILIAR, a través de su plataforma estratégica, tiene como misión: liderar programas de intervención social que generen inclusión y bienestar en afiliados y comunidad en general. Su visión en el año 2020, seremos los referentes de intervención social en Colombia, teniendo siempre como enfoque contribuir positivamente en la aplicación de nuestros principios y valores éticos, como son: compromiso, honestidad, honradez y transparencia. La EPS COMFAMILIAR HUILA, hace presencia a Nivel Nacional en los Departamentos de: Vichada, Huila y Boyaca, garantizando el aseguramiento y promoviendo el cuidado de la salud y la calidad de vida de la población afiliada. COMFAMLIAR, es una corporación de derecho privado, sin ánimo de lucro, creada para prestar servicios de alto contenido social, con el objetivo de elevar la calidad de vida de los afiliados y su núcleo familiar, se caracteriza por brindar servicios con un nivel de calidad, para el logro y cumplimiento de los mismos contamos con un equipo de líderes y colaboradores que trabajan día a día con constancia y dedicación en cada uno de los procesos de la EPS, permitiendo identificar situaciones débiles inmediatas, las cuales generan acciones preventivas y correctivas hacia el mejoramiento y fortalecimiento del servicio, encaminadas al logro de la satisfacción de nuestros afiliados. La EPS COMFAMILIAR, es la Entidad Promotora de Salud que mantiene el nivel más alto en la prestación de servicios de salud en el País, producto de un trabajo esmerado en pro de sus afiliados, resultado de la encuesta de percepción EPS realizada por el Ministerio de Salud y Protección Social en el año 2015. Ofrecemos una amplia red de servicios con alta tecnología y actitud humana, lo que nos ha permitido llegar a 37 Municipios en el Departamento del Huila, 70 en Boyacá y 1 en Vichada, garantizando la accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad en la prestación de los servicios de salud a nuestros afiliados.
1. GESTIÓN DE LA AFILIACIÓN Y MERCADEO La EPS Comfamiliar, para el 2015, se ubicó como la segunda EPS del régimen subsidiado más grande en el Departamento del Vichada, con una participación del 39% del total de la población afiliada, como se evidencia en la siguiente gráfica.
La Pirámide Poblacional, para el año 2015, refleja que la mayor concentración de los afiliados a la EPS, se ubicó en el rango de edades comprendido entre los 5 y 19 años de edad.
Para el Departamento del Vichada las solicitudes de portabilidad aprobadas presentaron una tendencia al aumento; así mismo, los usuarios en portabilidad representan el 0,02 % del total de la población afiliada para Vichada. Las ciudades a las que más población migró fue Villavicencio, La Primavera (Vichada), Piedecuesta (Santander) y Girardota (Antioquia) con un 25% cada. Para el Departamento del Vichada la movilidad al Régimen Contributivo aumento en un 69,2%; por su parte los usuarios en movilidad representan el 0,16 % del total de la población afiliada para el municipio de Cumaribo. 2. GESTIÓN PLANEACION DE SERVICIOS DE SALUD La EPS Comfamiliar, con el fin de garantizar las coberturas en salud a la población afiliada, en el lugar más cercano a su residencia, cuenta con acuerdos de voluntades con la red de I nivel del municipio de Cumaribo; de igual manera con la las IPS de mediana y alta complejidad públicas y privadas en la ciudad de Villavicencio. De igual manera, se han suscrito acuerdos de voluntades con IPS en la ciudad de Bogotá, como es el caso del Hospital San Ignacio, Hospital la Misericordia, Instituto Nacional de Cancerología, Instituto Roosevelt, entre otros; en Medellín con la Fundación San Vicente de Paúl y Pablo Tobón Uribe, y en las ciudades de Pasto y Florencia para patologías relacionadas con Salud Mental.
3. GESTIÓN DE CALIDAD Asociaciones de Usuarios y Cronogramas de Capacitación. La EPS Comfamiliar, cuenta con la Asociación de Usuarios vigente para el municipio de Cumaribo; adicionalmente, se elaboró cronograma de capacitaciones con una periodicidad mensual, de acuerdo a temas de obligatorio cumplimiento y otros de interés para nuestros afiliados, como son: Derechos y Deberes - Plan Obligatorio de Salud Subsidiado - Servicios POS - Servicios No Pos y Proceso para solicitar autorizaciones, Socialización Carta de Derechos y Carta de Desempeño - - Socialización Ley 1448 de 2011 (Victimas), - Buzón de sugerencias - Quejas y reclamos - Línea 018000.
Encuestas de Satisfacción Para el 2015, los resultados de las encuestas de satisfacción, tanto para la EPS, como para las IPS, se situaron en el 93% y 90% respectivamente, ubicándose por encima de la meta que es del 90% para cada uno de ellos. Sin embargo, conjuntamente, entre la EPS y las IPS, se realizan acciones tendientes a mejorar el grado de satisfacción de nuestros afiliados, de tal manera que la brecha sea cada vez menor. Peticiones, Quejas, Reclamos y Sugerencias A continuación se presenta en detalle cual fue el comportamiento de las PQR en el municipio de Cumaribo, para el año 2015; en las gráficas se puede observar cual fue la distribución de acuerdo al tipo de servicio. COMPORTAMIENTO PQR REGIONAL VICHADA AÑO 2015 POR MUNICIPIOS Municipio Cantidad % CUMARIBO 17 100% COMPORTAMIENTO PQR REGIONAL VICHADA AÑO 2015 POR SERVICIO SERVICIO MOTIVO RECLAMO CANTIDAD % Afiliacion 4 24% Autorizaciones 7 41% Referencia y Contrareferencia 4 24% SIAU - Atencion al Afiliado 2 12% TOTAL 17 100.00
Auditorias de Calidad Con el fin de garantizar el cumplimiento de los estándares de calidad, nuestra EPS llevó a cabo auditorías de calidad a la red de prestadores IPS del I Nivel ubicadas en el municipio de Cumaribo, las 2 tuvieron planes de mejoramiento, como se evidencia en la siguiente gráfica: 4. GESTIÓN JURÍDICA A continuación se observa el comportamiento de las acciones de tutela que fueron interpuestas por nuestros afiliados, en las que se detalla el comportamiento mes a mes, por servicio, así como, del total, cuántas de ellas tuvieron fallos absolutorios y cuantas, condenatorias. Es importante mencionar que nuestra EPS, de manera mensual, realiza monitoreo al comportamiento de las acciones de tutela, con el fin de implementar acciones de mejora que garanticen el acceso a los servicios y en consecuencia minimicen el impacto de las tutelas.
5. AUTORIZACIONES DE SERVICIOS DE SALUD A continuación se presentan las cantidades de servicios de las patologías agrupadas como Alto Costo para el Municipio de Cumaribo. De los casos de usuarios con servicios autorizados, se seleccionaron los 10 eventos más relevantes en costo, evidenciando el mayor peso en patologías congénitas, cáncer y hemofilia. El mayor impacto de consumo se presenta para Cumaribo en el agrupador Cuidados Intensivos. COBERTURA ALTO COSTO % Cáncer 36,00% Unidad de Cuidados Intensivos 22,00% Insuficiencia Renal 21,00% Enfermedad Cardiovascular 12,00% Sistema Nervioso Central 3,00% Infección por VIH 1,00% Patologías Congénitas 1,00% Gran Quemado 1,00% Traslado de Pacientes en Ambulancia 1,00% Reemplazos Articulares 0,40% CTC 0,30% Albergue 0,30% Otros 0,30% Apoyo Diagnóstico 0,25% Medicamentos 0,25% Consulta 0,20% TOTAL 100%
Del total de servicios autorizados en la vigencia de 2015, se tomaron los 10 usuarios que mayor impacto tuvieron en el costo de la EPS, evidenciando un total de $547.705.108 6. GESTIÓN DE INTERVENCIÓN DEL RIESGO SEGUIMIENTO 2015, CUENTA ALTO COSTO DE CÁNCER: RESOLUCIÓN 247/2014 Reporte de obligatorio cumplimiento que deben realizar las EAPB al Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo. Las personas a reportar son aquellas con diagnóstico de Cáncer, que se encontraban vivas y afiladas a la EAPB. En el reporte se realizó la notificación en la regional Vichada de 6 personas con el diagnostico, de las cuales el 100% (20 usuarios) se encontraban afiliados al régimen subsidiado.
En esta gráfica se encuentra el número de casos para la regional Vichada agrupados por tipo. El tipo de cáncer que realiza más afección a nuestros afiliados es el cáncer de Piel, seguido por las Leucemias - Linfomas. La prevalencia de una enfermedad es el número total de los individuos que presentan un atributo o enfermedad en un momento o durante un periodo dividido por la población La prevalencia de la artritis reumatoide en Colombia es de 0,5 por cada 100 personas. Para la EPS Comfamiliar, de la población Afiliada en Cumaribo no se ha podido lograr esta meta; por lo tanto, la EPS está trabajando en diversas estrategias de identificación y captación de estas personas a fin de vincularlas a los programas de intervención.
SEGUIMIENTO 2015, CUENTA ALTO COSTO DE VIH: RESOLUCIÓN 4725/2011 Reporte de obligatorio cumplimiento que deben realizar las EAPB al Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo. Las personas a reportar son aquellas con diagnóstico de VIH, que se encontraban vivas y afiladas a la EAPB En el reporte se realizó la notificación en la regional Vichada de 1 persona con el diagnostico, que se encontraba afiliada al régimen subsidiado.
En este reporte a la Cuenta de Alto Costo de Enfermedad Renal Crónica se entrega información de los usuarios con diagnóstico de Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus y enfermedad renal. Para el reporte del 2015, se realizó en la Regional Cumaribo la notificación de 182 usuarios. En total, en la regional Vichada se reportaron 151 personas con Diagnostico de Hipertensión Arterial y 49 con Diabetes Mellitus. Tres usuarios en programa de terapia de reemplazo renal. La tasa de mortalidad materna es un indicador que refleja el grado de desarrollo sanitario, cultural y económico de un país. Es en este indicador donde se establecen las brechas más amplias entre los países según su nivel de desarrollo. El comportamiento de este indicador desde el 2011 al 2014 presento un marcado descenso atribuible a todas las estrategias desarrolladas por la EAPB a fin de garantizar una atención oportuna, con calidad y eficiencia a todas las usuarias gestantes. En los años 2014 y 2015 se presentó un caso, respectivamente, de Mortalidad Materna que al ser analizados no se encontraron demoras o dificultades en las atenciones y en la prestación de los servicios de salud. Desafortunadamente el evento se presenta y genera la alarma para continuar prestando servicios con calidad y exigir a las IPS la implementación de estrategias optimas de captación y aplicabilidad de las normas y guías de atención. En Cumaribo la EPS tiene implementada las estrategias de maternidad segura mediante búsqueda de las gestantes en sus domicilios y traslado a las IPS para garantizar la atención.
7. GESTIÓN ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA INGRESOS Durante el 2015, la EPS COMFAMILIAR Regional Vichada obtuvo ingresos por la suma de nueve mil trescientos cuarenta y dos millones novecientos sesenta y seis mil novecientos cincuenta y siete pesos M/te ($9.342.966.957) detallados como se muestra a continuación: DETALLE TOTAL % INGRESOS OPERACIONALES 9.342.966.957 100,00% INGRESOS POR UPC 9.326.141.311 99,82% RECOBROS AL FOSYGA Y SGP 15.844.304 0,17% RECOBROS REASEGURADORAS 0 0,00% COPAGOS Y OTROS 981.342 0,01% COSTOS Los costos de la prestación de los servicios de salud, durante la vigencia del 2015, para la EPS COMFAMILIAR Regional Vichada, ascendieron a la suma de nueve mil quinientos treinta y cinco millones doscientos cuarenta y cinco mil seiscientos noventa y siete pesos M/cte., discriminados por cada uno de los niveles de complejidad y por servicios No Pos, como se detalla a continuación: DETALLE TOTAL % COSTOS POR SERVICIOS POS 9.535.245.697 100,00% PRIMER NIVEL 5.106.676.787 53,56% SEGUNDO Y TERCER NIVEL 3.675.613.222 38,55% CUARTO NIVEL - ALTO COSTO 752.955.688 7,90% COSTOS POR SERVICIOS NO POS 99.099.791
GASTOS Los gastos de operación, durante la vigencia del 2015, para la EPS COMFAMILIAR Regional Vichada, ascendieron a la suma de tres mil quinientos setenta y seis millones seiscientos setenta y tres mil setecientos veintisiete pesos M/cte., discriminados en Gastos de Personal, Generales y Depreciaciones, como se detalla a continuación: DETALLE TOTAL % GASTOS OPERACIONALES 3.576.673.727 100,00% GASTOS DE PERSONAL 38.727.800,00 1,08% GASTOS GENERALES 3.531.724.059,00 98,74% DEPRECIACIONES 6.221.869,00 0,17%
8. ANEXOS 8.1. Acta de Reunión Informe de Rendición de Cuentas 2015 ACTA DE LA REUNION FECHA: 20 de mayo de 2016 LUGAR: Hogar de Paso Proyectar HORA DE INICIO: 09:00 A.M. HORA DE FINALIZACION: 11:30 A.M. Siendo las 09:00 a.m. del día 20 de mayo de 2016, se reunieron en la Ciudad de Villavicencio, en el auditorio de las Instalaciones del Hogar de Paso PROYECTAR, ubicado en la carrera 35 N 34 A - 61 Barrio Barzal, los Representantes de la Asociación de Usuarios del municipio de Cumaribo, donde la EPS hace presencia en el Departamento del Vichada; la funcionaria responsable de la Regional, con el objetivo de socializar el Informe de Rendición de Cuentas de la gestión correspondiente a la EPS, año 2015. DESARROLLO AGENDA 1. Registro de asistencia De acuerdo a convocatoria realizada para llevar a cabo Rendición de Cuentas correspondiente al año 2015, se tomó registro de firmas de cada uno de los convocados, con el fin de evidenciar la asistencia y participación. 2. Lectura y aprobación del orden del día. Se realizó lectura del orden del día, así mismo se resaltó la Normatividad Vigente aplicable y criterios a tratar en cada uno de los temas objeto de la Rendición de Cuentas Vigencia 2015. 3. Apertura del evento Se da la bienvenida a los asistentes por parte de la funcionaria de la EPS, LIDA BUITRAGO ARROYO, quien procedió a hacer la apertura del evento con un saludo a los asistentes, presentes en el auditorio. Se entonan los Himnos Posteriormente, se socializó el Marco Normativo en el cual se basa el informe, aplicable a la Rendición de Cuenta, Principios y Políticas Corporativas (Misión, Visión y Valores Éticos),
áreas de influencia, estructura organizacional, destacando el compromiso con el Afiliado la razón de ser de La EPS. 4. Presentación Informe Rendición de Cuentas 2015 La EPS COMFAMILIAR en cumplimiento de la Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud, en especial a las Circulares Externas 049 de 2008 y 052 de 2008, Resolución 425 de 2008 del Ministerio de la Protección Social, realizó la socialización del Informe Rendición de Cuentas 2015 de la Regional Cumaribo, para tal efecto se desarrolló este ítem con la presentación de diapositivas. 5. Inquietudes presentadas por los asistentes Terminada la presentación del informe se da la palabra a los asistentes a la reunión, quienes agradecen la invitación, se presentan unas inquietudes que se resuelven por parte de la funcionaria LIDA BUITRAGO. 6. Cierre de la Reunión Se da por terminada la reunión siendo las 11:30 am.
8.2. Registro Fotográfico
8.3. Registro de Asistencia 8.4. Modelo Distintivo Entregado a los Usuarios al inicio de la reunión por su participación y asistencia
8.5. Aviso de invitación a los afiliados.