Perú: Estudio de demanda de servicios de salud (Documento 1)

Perú: Estudio de demanda de servicios de salud (Documento 1) Mayo del 2002 Preparado por: Miguel Madueño Dávila Consultor Abt Associates Inc. Socios para la reforma del sector salud Abt Associates Inc. 4800 Montgomery Lane, Suite 600 Bethesda, Maryland 20814 Tel: 301/913-0500 Fax: 301/652-3916 En colaboración con: Development Associates, Inc. Emory University Rollins School of Public Health Philoxenia International Travel, Inc. Program for Appropriate Training in Health SAG Corporation Social Sectors Development Strategies, Inc. Training Resource Group Tulane University School of Public Health and Tropical Medicine University Research Co., LLC. Financiado por: U.S. Agency for International Development Order No. TE012

Mission Socios para la Reforma del Sector Salud (Partners for Health Reformplus, o PHRplus) es el proyecto bandera de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional para el fortalecimiento de las políticas y el sistema de salud en los países en desarrollo y en transición. Este proyecto quinquenal (2000 2005) amplía el proyecto predecesor de Colaboraciones para la Reforma del Sector Salud (Partnerships for Health Reform, PHR) y continúa el enfoque de este último en políticas, financiamiento y organización de los sistemas de salud, con un nuevo acento en la participación de la comunidad, la vigilancia de las enfermedades infecciosas y los sistemas de información que apoyan la administración y prestación de servicios apropiados de atención de salud. PHRplus se concentrará en los siguientes resultados: Ejecución de una reforma apropiada del sistema de salud. Generación de nuevo financiamiento para atención de salud y un uso más eficaz de los fondos existentes. Diseño y puesta en marcha de sistemas de información de salud con fines de vigilancia de las enfermedades infecciosas. Prestación de servicios de buena calidad por parte de los trabajadores de salud. Disponibilidad y uso apropiado de productos para el mantenimiento de la salud. Mayo del 2002 Mención recomendada Dávila, Miguel Madueño. Mayo del 2002. Perú: Estudio de demanda de Servicios de Salud (Documento 1). Informe Técnico No. 012. Bethesda, MD: Socios para la reforma del sector salud, Abt Associates Inc. Para obtener copias adicionales de este informe, comuníquese con el Centro de Recursos de PHRplus en PHR-InfoCenter@abtassoc.com o visite nuestro sitio Web en www.phrproject.com. Contrato / Proyecto No.: Presentado a: HRN-C-00-00-00019-00 Karen Cavanaugh, CTO División de Políticas y Reforma de Sectores Oficina de Salud y Nutrición Centro para la Población, Salud y Nutrición Oficina para Programas Globales, Apoyo e Investigación en Terreno Agencia para el Desarrollo Internacional de los EE.UU. The opinions stated in this document are solely those of the authors and do not necessarily reflect the views of USAID.

Resumen El nivel de pobreza en el Perú es un factor que limita el acceso a los servicios de salud de una parte mayoritaria de la población, dando origen a una significativa demanda reprimida. Este fenómeno se halla asociado a individuos que, por razones económicas, no se declaran enfermos o a individuos enfermos que por falta de ingresos u disponibilidad de atenciones, no hacen uso de los servicios de salud, aunque perciban su enfermedad. Como estos individuos no acuden a los establecimientos médicos, su demanda no se refleja directamente en las estadísticas del sector salud ni se captura en las encuestas. La omisión o consideración inadecuada de la demanda reprimida por parte de las autoridades de salud pueden conllevar a una percepción equívoca respecto a la real dimensión del problema de salud en el Perú y a diseño de políticas poco eficientes. En este sentido, el objetivo principal del presente documento es cuantificar el tamaño potencial del mercado de servicios de salud en el Perú, desagregándolo por áreas geográficas y según las condiciones de acceso de la población: población con necesidad de salud atendidas (demanda efectiva) y con necesidades de salud insatisfechas (demanda encubierta).

Índice Agradecimientos...ix Prefacio...xi Resumen Ejecutivo...xiii 1. Introduccion...1 1.1 Objetivo del proyecto...1 1.2 Organización del proyecto...3 1.3 Organización del reporte de demanda...5 2. Perfil de demanda: Hallazgos estilizado...7 3. Análisis de resultados modelo secuencial de demanda de servicios de salud... 23 3.1 Consideraciones generales... 23 3.2 Modelo de percepción de enfermedad... 24 3.3 Modelo de demanda de acceso a los servicios de salud... 26 3.4 Modelo de selección de establecimientos... 28 3.5 Demanda potencial y rebalanceo tarifario óptimo... 29 4. Consideraciones finales... 35 Anexo A: Cuadros... 37 Anexo B: Diseño Instrumental: Modelo de demanda de servicios de salud... 71 Anexo C: Indice de inequidad ajustado por necesidades... 81 Bibliografía... 83 Gráficos Gráfico 1: Análisis de brecha oferta y demanda de servicios de salud...2 Gráfico 2: Perú: Distribución de la población según riesgo social de enfermarse...7 Gráfico 3: Perú: Reporte de enfermedad según niveles de riesgos...9 Gráfico 4: Perú: Reporte de enfermedad según grupos de edad y condición de asegurado... 10 Gráfico 5: Perú: Demanda encubierta por barreras de entrada... 12 Índice vii

Gráfico 6: Perú: Tasa de asistencia por niveles socioeconómicos... 13 Gráfico 7: Perú: Reporte de enfermedad y tasas de asistencia de la población no asegurada por tramos de edad... 14 Gráfico 8: Perú: Cuotas de mercados por tipo de servicios... 15 Gráfico 9: Población no asegurada en pobreza extrema: Costes de utilización de los servicios MINSA... 18 Gráfico 10: Curva de Lorenz: Gastos de salud... 21 Gráfico 11: Perú: Descomposición de la demanda potencial... 30 Gráfico 12: Perú: Demanda insatisfecha por áreas geográficas... 31 Gráfico 13: Perú: Tasa de auto reporte de enfermedad y demanda potencial... 31 Gráfico 14: Rebalanceo tarifario óptimo... 32 viii Índice

Agradecimientos En la preparación del documento final me he beneficiado significativamente de los comentarios y críticas de diversos colegas. Agradezco sobremanera la colaboración del Dr. Jorge Alarcón y Cesar Sanabria, miembros del equipo de investigación, así como a Rafael Cortéz (Universidad del Pacífico), Martín Valdivia (GRADE), Maria Angélica Borneck (USAID/Lima) y Midori de Habich (Proyecto 2000) por sus valiosos comentarios. De manera especial quisiera agradecer a Alexander Telyukov (Abt Associates Inc./PHRplus) por su invalorable apoyo y permanente asesoría. Sin embargo, los errores y debilidades subsistentes son de exclusiva responsabilidad del autor. Agradecimientos ix

Prefacio En muchas partes del mundo, las oportunidades de acceso a los servicios de salud no son equitativas, lo cual atenta contra el estado de salud de las poblaciones con menores recursos. Mas aún, la poca capacidad adquisitiva de los segmentos pobres para satisfacer regular y oportunamente sus necesidades de salud pone en riesgo el desarrollo de las capacidades productivas y en situaciones extremas, caso de muerte, es factor de destrucción de capital humano. En ausencia de políticas adecuadas de salud, la inequidad en el acceso a los servicios de salud perjudica los valores sociales, limita el grado de desarrollo económico, debilita la cohesión social de un país e impide la construcción de una sociedad democrática donde se ejerza efectivamente los derechos de los ciudadanos. En este sentido, la Comisión de Alto Nivel de Inversiones solicitó a finales del 2001 el desarrollo de un instrumento para la programación de los requerimientos de los gastos de capital de mediano plazo en el sector salud que sirva de soporte para la definición de un Plan Nacional de Inversión en el marco de una política global orientada a mejorar las condiciones de equidad y eficiencia en la provisión de servicios de salud. Esto implica, definir criterios de asignación del gasto de capital por regiones y por componentes sobre la base de las necesidades prioritarias de atención de la población y la distribución geográfica de las dotaciones de recursos (criterio de eficiencia) que coadyuven a la reducción de los déficit de acceso a nivel intra e interregional y a un mejoramiento del estado de salud de la población (criterio de equidad). Para atender los requerimientos de la Comisión de Alto Nivel, la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) a través del programa Partnerships for Health Reform Plus (PHRplus) dirigido por Abt Associates Inc., está financiando el desarrollo del proyecto global Requerimientos de inversión de mediano plazo basados en el análisis de la brecha de la oferta y demanda potencial de los servicios de salud compuesto de cuatro estudios interdependientes: (1) Análisis de los determinantes socioeconómicos de la demanda de servicios de salud, (2) Estructura de la demanda de acuerdo a los perfiles epidemiológico de la población, (3) Análisis de la eficiencia productiva de los establecimientos de servicios de salud y de la oferta potencial de servicios de salud y (4) Evaluación de las brechas oferta-demanda de servicios de salud para la formulación de los lineamientos de inversión de mediano plazo. El presente estudio de los determinantes de la demanda de servicios de salud constituye la primera etapa del proyecto e intenta dar luces al Gobierno y a autoridades del Ministerio de Salud respecto a preguntas claves para el diseño de una política nacional de salud orientada a reducir la inequidad, tales como: (a) Cuán grande es la brecha entre, por un lado, las necesidades de salud de la población y, por otro lado, la demanda efectiva, es decir la articulada a los proveedores de servicios y la satisfecha con servicios de adecuada calidad.?, (b) Qué niveles de atención y áreas geográficas registran las mayores necesidades de salud insatisfechas?, (c) Qué factores aportan a esta brecha?, (d) Cuán desatendidos se encuentran los segmentos pobres frente a los de mayores recursos? y (e) Las políticas actuales son eficaces para reducir la inequidad? Si no, en uno u otro aspecto, Cuál serían las estrategias y cuántos recursos se requerirían para eliminar la brecha? Prefacio xi

Resumen Ejecutivo 1. En muchas partes del mundo, las oportunidades de acceso a los servicios de salud no son equitativas, lo cual atenta contra el estado de salud de las poblaciones con menores recursos. Mas aún, la poca capacidad adquisitiva de los segmentos pobres para satisfacer regular y oportunamente sus necesidades de salud pone en riesgo el desarrollo de las capacidades productivas y en situaciones extremas, caso de muerte, es factor de destrucción de capital humano. En ausencia de políticas adecuadas de salud, la inequidad en el acceso a los servicios de salud perjudica los valores sociales, limita el grado de desarrollo económico, debilita la cohesión social de un país e impide la construcción de una sociedad democrática donde se ejerza efectivamente los derechos de los ciudadanos. 2. El presente estudio de demanda, se dirige al Gobierno y al Ministerio de Salud (MINSA) del Perú e intenta dar luces respecto a preguntas claves para el diseño de una política nacional de salud orientada a reducir la inequidad, tales como: Cuán grande es la brecha entre, por un lado, las necesidades de salud de la población y, por otro lado, la demanda efectiva, es decir, la articulada a los proveedores de servicios y la satisfecha con servicios de adecuada calidad? Qué niveles de atención y áreas geográficas registran las mayores necesidades de salud insatisfechas? Qué factores favorecen a esta brecha? Cuán desatendidos se encuentran los segmentos pobres frente a los de mayores recursos? Las políticas actuales son eficaces para reducir la inequidad? Si no, en uno u otro aspecto, Cuáles serían las estrategias y cuántos recursos se requerirían para eliminar la brecha? 3. Como resultado de este estudio se ha identificado una significativa demanda encubierta (es decir, insatisfecha) de servicios de salud, asociada a individuos que, por razones económicas, no se declaran enfermos o a individuos enfermos que por falta de ingresos o disponibilidad de atenciones, no hacen uso de los servicios de salud, aunque perciban su enfermedad. Como estos individuos no acuden a los establecimientos médicos, sus demandas no se reflejan directamente en las estadísticas del sector salud. Tampoco se encuentran en las encuestas. La omisión o consideración inadecuada de la demanda reprimida por parte de las autoridades de salud pueden conllevar a diagnósticos equívocos respecto a la real dimensión del problema de salud en el Perú y a un diseño de políticas poco eficientes. 4. Este informe que analiza los determinantes de la demanda de servicios de salud constituye la primera etapa del estudio Requerimientos de inversión de mediano plazo basados en el análisis de la brecha de la oferta y demanda de servicios de salud, solicitado por la Comisión de Alto Nivel a finales del año 2001. Resumen Ejecutivo xiii

5. El objetivo principal del presente documento es determinar el tamaño potencial del mercado de los usuarios de servicios de salud por áreas geográficas, desagregándolo según las condiciones de acceso de la población: población con necesidad de salud atendidas (demanda efectiva) y con necesidades de salud insatisfechas (demanda encubierta). Estos resultados servirán de insumo para una definición integral de las necesidades y prioridades de atención de la población sobre criterios epidemiológicos (segunda etapa del proyecto) y el cálculo de la brecha oferta-demanda para fines de programación de la inversión. Asimismo, el estudio es de utilidad por cuanto permite identificar algunas distorsiones presentes que atentan contra la equidad y eficiencia del mercado y posibilita el diseño de estrategias de políticas correctivas (ej. política tarifaria, de focalización y presupuestarias, entre otras). 6. El instrumental de análisis se basa en la estimación de un modelo secuencial de demanda, es decir, que reproduce la secuencia de decisiones que toman los individuos para utilizar los servicios de salud. En este sentido, el modelo consta de tres bloques: (1) el modelo de percepción de enfermedad, (2) el modelo de acceso al sistema de salud y (3) el modelo de selección de proveedores. 7. Los resultados de la estimación del modelo secuencial muestran que las variables asociadas al ciclo de vida (edad) y las de carácter económicas (tarifa o coste unitario de acceso, tenencia de seguro e ingresos) son determinantes y fundamentales para explicar el comportamiento de la demanda de servicios. En menor medida, la educación condiciona el acceso a los servicios de salud, principalmente en la población con menor grado de instrucción, debido a que este segmento tiene menor capacidad para identificar síntomas de enfermedades. Por otro lado, variables como la distancia de recorrido, tiempo de espera, resultaron ser poco significativos; mientras que la calidad de atención influye de manera moderada en la elección del proveedor de salud. 8. Los principales resultados del estudio de la demanda muestran evidencias de un problema crítico de inequidad que se refleja en los siguientes hallazgos y conclusiones: a. La población de alto riesgo, compuesta básicamente por la población pobre 1, tiende a no declararse como enfermo (sub reporte de enfermedad) debido a sus bajos niveles de ingresos y a la carencia de cobertura de seguro que le impiden asumir los costos de enfermedad. Los pobres no asegurados evitan contactar el sector salud por temor de dos tipos de pérdida económica: (a) gastos de bolsillo (costo monetario) y (b) los ingresos que se dejan de percibir por reportarse como enfermo (costo de oportunidad). b. Los niveles de sub reporte de enfermedad son directamente proporcionales a los niveles de pobreza de la población e inversamente a la disponibilidad del seguro de salud: cuanto más pobres y menos asegurados, tanto menos reportan. Como contraparte, los niveles de utilización son inversamente proporcionales a los niveles de pobreza y directamente proporcionales a la disponibilidad del seguro del individuo: cuanto más pobres y menos asegurados, tanto menos utilizan los servicios de salud. Cabe señalar, que al interior de los no asegurados el grupo de la tercera edad es el más desprotegido: si bien, de acuerdo al ciclo de vida este grupo es el más propenso a 1 El 15% de la población en el Perú pertenece a hogares clasificados como pobres extremos teniendo un gasto per cápita anual de US$ 192; mientras que un 39% de la población se ubica en hogares en situación de pobreza no extrema (con un gasto per cápita anual de US$ 447). xiv Perú: Estudio de demanda de servicios de salud

enfermarse, en términos de acceso son los que han enfrentado las mayores barreras de entradas, habiendo estado excluidos del Seguro Escolar y del Seguro Materno Infantil. Actualmente, el Seguro Integral de Salud (SIS) los cubre de una manera limitada, a pesar de que por su condición de salud y bajos ingresos la vejez merece el acceso privilegiado a los cuidados médicos. c. El gasto de bolsillo en salud en enfermedades de capa compleja de los individuos no asegurados es elevado representando el 10% de su presupuesto anual. En ausencia de ahorros, los individuos no asegurados van a tener que sacrificar un monto equivalente al 25% de su canasta alimentaria por cada evento de enfermedad. d. Los individuos con mayor riesgo de enfermarse, los cuales se concentran en los segmentos en pobreza extrema (los que no pueden satisfacer una canasta mínima alimentaria), son los que tienen las menores probabilidades de utilizar o acceder a los servicios de salud. Este resultado muestra una realidad dramática: las condiciones de mercado hacen que se revelen las necesidades de salud (reporte de enfermedad) de sólo los individuos con mayor probabilidad de acceso a los servicios de salud. Ello tiende a reforzar las evidencias encontradas respecto a la existencia de una demanda reprimida de servicios de salud que no se materializa en el mercado por existir individuos que no declaran su situación de enfermedad por razones económicas. e. Los programas de subsidios a los servicios de salud no han sido eficaces para canalizar los beneficios hacia la población objetivo, concentrándose los subsidios otorgados en la población no pobre. Al respecto, cabe señalar que, en el resto Urbano el 67% de los subsidios fueron otorgados a la población no pobre, mientras que en Lima Metropolitana este porcentaje se elevó a 85%. f. Los resultados del análisis de equidad horizontal muestran que existe un sesgo pro-no pobre en la distribución del gasto en salud, es decir, los gastos de salud están concentrados en los segmentos no pobres. 9. La demanda encubierta de servicios de salud ha restringido el acceso del 11% de la población no asegurada, concentrándose el déficit en los segmentos de pobreza extrema y en las áreas rurales. El peso relativo de cada una de las razones de la demanda encubierta varía entre estratos económicos. En los estratos de pobreza la demanda reprimida (sub reporte de enfermedad por falta de percepción) y la demanda encubierta por barreras de entradas (enfermos que no utilizan los servicios de salud por razones económicas o de oferta) contribuyen de manera similar a explicar el déficit de acceso, mientras que en los estratos no pobres la demanda encubierta por barreras de entrada explica totalmente el déficit de acceso. Este es un resultado relevante por cuanto muestra la importancia de utilizar variadas estrategias de políticas (instrumentos de mercados, de financiamiento y gastos de capital) para reducir la inequidad en el acceso a los servicios de salud. 10. La concentración del déficit de acceso en los segmentos de menores recursos determina la urgencia y necesidad de establecer un sistema de aseguramiento gratuito para la población en pobreza extrema que los exonere de los pagos de todos los servicios de salud (consulta, laboratorio, hospitalización y de medicamentos). Sin embargo, dada la magnitud del déficit de acceso, cabe preguntarse si es el Seguro Integral de Salud (SIS) una solución real y efectiva para mejorar las condiciones de equidad? El presupuesto reducido del SIS y plan de beneficio limitado es suficiente para eliminar el déficit de acceso?. Este es un aspecto que se propone Resumen Ejecutivo xv

revaluar a las autoridades de salud. 11. Desde un punto de vista de la eficiencia, capta la atención las siguientes distorsiones de mercados: a. El MINSA está subsidiando a un porcentaje elevado de la población que cuenta con recursos y posibilidades de adquirir una cobertura de seguro. En este sentido, el MINSA está desviando recursos que podrían ser utilizados, ya sea para financiar el acceso de poblaciones con menos oportunidades o para fines de capitalización de sus establecimientos. Esta distorsión sugiere la necesidad que el MINSA introduzca políticas tarifarias diferenciadas que permitan: (a) extraer el excedente del consumidor de la población no pobre, no asegurada y con ello recuperar parcialmente sus costos y/o (b) alterar precios relativos que incentiven a esta población a tomar cobertura de seguro. En este contexto, se deberá evaluar la estrategia más eficiente de absorberlos en el mercado de seguro, ya sea, a través de la promoción de ofertas de seguro de salud por parte de EsSalud o poner a disposición un seguro público con primas diferenciadas. b. El MINSA está subsidiando a EsSalud al atender parte de los asegurados a esta institución sin que haya una simetría en la atención que proporciona EsSalud a los usuarios no asegurados. Así, el 11% de los usuarios del MINSA son individuos afiliados a EsSalud, mientras que, el 4% de los clientes de EsSalud son no asegurados. Lo anterior requiere de la aplicación de mecanismos de compensación institucional (sistema de liquidaciones periódicas) para eliminar los sobrecostos de los servicios de salud a esta población y mejorar los flujos financieros del MINSA. 12. El estudio muestra la existencia de condiciones de mercado favorables para que el MINSA realice un rebalanceo de la estructura tarifaria actual estableciendo cobros diferenciados según la capacidad de pago de los usuarios de los servicios de salud. Se sugiere que los establecimientos de salud del MINSA puedan elevar sus tarifas a los usuarios con mayores recursos, cobrándoles la proporción más alta posibles de sus costos, y exonerar a los usuarios con mayor pobreza relativa (pobres extremos). Entre las condiciones que garantizarían la efectividad de esta política se pueden identificar: a. Los establecimientos de salud del MINSA tienen una posición dominante de mercado, b. La sensibilidad de la demanda ante aumento de tarifas (en el lenguaje económico elasticidad de demanda por precio ) es baja en los segmentos no pobres, por lo tanto no se espera que los no pobres bajen significativamente el consumo de servicios como consecuencia del aumento de tarifas. Así que una diferenciación de tarifas u otras formas de pagos (primas, deducibles, copagos, etc.) más a favor de los pobres no reduciría los ingresos percibidos por el MINSA. 13. En este contexto, una política diferenciada de cobro a usuarios, tendería a mejorar las condiciones de equidad y eficiencia en el mercado de salud, por cuanto incentivaría la demanda salud de la población con menores recursos y permitiría al MINSA recuperar parcialmente sus costos para fines de capitalización y/o financiar la cobertura de salud de la población en situación de pobreza. Sobre la base de una evaluación del excedente del consumidor, se ha determinado que el aumento óptimo de tarifas a la población no pobre no asegurada sería de 65%, con lo cual, se podría sustraer adicionalmente a los no pobres no asegurados un equivalente al 30% de los ingresos que éstos generan al MINSA. Con estos recursos, los establecimientos del MINSA podrían cubrir xvi Perú: Estudio de demanda de servicios de salud

cómo máximo las necesidades de salud del 50% de la demanda potencial (demanda actual más déficit de acceso) de los pobres extremos no asegurados. 14. Para que el rebalanceo tarifario sea efectivo en mejorar la equidad del sistema se requiere complementarla con una adecuada política de focalización del subsidio público. Con ello, se estaría garantizando que los recursos sean canalizados hacia la población objetivo y no se desvíen recursos a financiar las necesidades de salud de los no pobres. 15. La magnitud de la demanda insatisfecha sugiere la existencia de una brecha oferta-demanda significativamente menor a la que reportan estudios previos. Ello revela la necesidad de armonizar las políticas de inversión y las políticas de salud que se orientan a promover el acceso y uso de los servicios de salud en las poblaciones más desfavorecidas, con el fin de no generar problemas potenciales de oferta en algunas áreas geográficas. En este contexto, adquiere importancia promover el uso de mecanismo de compras de servicios a proveedores privados por parte del Estado. 16. La escasa competencia en el mercado de salud no genera incentivos para elevar la calidad de los servicios de salud, principalmente en los establecimientos del MINSA. Sin embargo, la evidencia muestra que existe una correlación positiva entre el grado de satisfacción del cliente y el tipo de proveedor que selecciona, con lo cual el sistema de salud pública tiene un mercado potencial por explotar a través de la implementación de mejoras de gestión en los procesos administrativos y productivos de servicios de salud. 17. En resumen, se proponen seis líneas de políticas orientadas a mejorar las condiciones de equidad y eficiencia en el sistema a corto plazo: (1) aseguramiento gratuito a la población extrema, (2) redireccionamiento del subsidio público de los no pobres a los pobres extremos (rebalanceo tarifario), (3) promover que los segmentos no pobres que no se encuentran asegurados tomen coberturas de seguro, (4) estrategia de focalización y (5) mecanismos de liquidación entre el MINSA y EsSalud y (6) la implementación de mejoras de gestión en los procesos administrativos y productivos de servicios de salud. Sin embargo, en la medida que estás políticas tengan un impacto favorable en reducir la demanda encubierta elevando la asistencia de segmentos pobres a los establecimientos de salud, los problemas de oferta tenderán a cobrar importancia. Como consecuencia, el diseño y ejecución de políticas de inversión deberá ser considerada parte prioritaria de la agenda de política de mediano plazo del sector salud. Resumen Ejecutivo xvii

CUADRO RESUMEN: INDICADORES DE DEMANDADEMANDA Principales indicadores de demanda Lima Metropolitana Resto Urbano Rural Perú Porcentaje de individuos: en situación de riesgo 39% 55% 92% 63% en situación de pobreza 45% 49% 66% 54% en situación de pobreza extrema 5% 9% 30% 15% con cobertura de seguro 49% 44% 27% 39% Porcentajes individuos que se reportan enfermos 27% 32% 31% 30% sin seguro 23% 30% 31% 29% con seguro 30% 34% 31% 32% enfermos que demandan servicios de salud 35% 37% 36% 36% sin seguro 32% 25% 33% 32% con seguro 44% 59% 44% 48% Gasto de bolsillo en servicios de salud ( como % del presupuesto población enferma) Total de gasto de salud sin seguro 5.1% 4.3% 4.5% 4.6% con seguro 1.7% 2.3% 1.4% 1.9% Gasto en enfermedades de mayor complejidad sin seguro 9.5% 10.9% 9.4% 10.0% con seguro 3.1% 3.4% 3.7% 3.3% Demanda potencial 23% 27% 30% 23% (% de la población no asegurada) Demanda efectiva (a) 13% 12% 12% 12% Demanda encubierta (b) 10% 14% 18% 11% Demanda insatisfecha (b/a) 79% 116% 145% 87% Estructura de mercado MINSA 45% 41% 59% 48% % de afiliados EsSalud 13% 17% 4% 11% EsSalud 20% 27% 8% 19% Fuerzas Armadas 2% 1% 0% 1% Privados (clínicas) 10% 9% 5% 8% Otros privados 22% 22% 28% 24% Total 100% 100% 100% 100% Memo % de no pobres no asegurados que se atienden en el MINSA 57% 50% 56% 54% xviii Perú: Estudio de demanda de servicios de salud

1. Introduccion 1.1 Objetivo del proyecto La Comisión de Alto Nivel de Inversiones solicitó a finales del 2001 el desarrollo de un instrumento para la programación de los requerimientos de los gastos de capital de mediano plazo en el sector salud que sirva de soporte para la definición de un Plan Nacional de Inversión en el marco de una política global orientada a mejorar las condiciones de equidad y eficiencia en la provisión de servicios de salud. Esto implica, definir criterios de asignación del gasto de capital por regiones y por componentes sobre la base de las necesidades prioritarias de atención de la población y la distribución geográfica de las dotaciones de recursos (criterio de eficiencia) que coadyuven a la reducción de los déficit de acceso a nivel intra e interregional y a un mejoramiento del estado de salud de la población (criterio de equidad). Estudios anteriores, como el desarrollado por Bitrán (1999), muestran para el caso peruano, una evolución favorable de la inversión pública en infraestructura de salud en los últimos 15 años, sin embargo, los aspectos distributivos que caracterizaron dichas inversiones revelan serias inconsistencias con los objetivos de equidad y eficiencia de la política de salud. En primer lugar, como resultado de este proceso de inversiones se observa una desigual distribución de los recursos físicos y humanos, concentrándose éstas en áreas urbanas. En segundo lugar, las inversiones han estado concentradas en el incremento de establecimientos de salud ambulatoria, privilegiando el acceso a la atención primaria y preventiva, particularmente en el área materno-infantil, lo cual no necesariamente se empareja con el perfil de morbilidad de la población, el cual es dinámico y heterogéneo por regiones, o con aquellas que son costes efectivas. Al respecto cabe señalar que en el Perú, el perfil de morbilidad expresa un período de transición, en el cual coexisten problemas de salud propios de una país poco desarrollado con problemas habitualmente observados en países con mayor desarrollo económico cobrando importancia problemas de salud diferentes a las tradicionales, como la salud mental, los accidentes de tránsito, la violencia, la drogadicción y los desastres. Por otro lado, los elevados costos de las atenciones curativas han determinado niveles de demanda efectiva inferiores a las necesidades de atención de la población, lo cual genera efectos negativos que limitan el proceso de inversión y que se reflejan en (a) altos niveles de subutilización de los recursos productivos en los establecimientos de nivel III, observándose en estos establecimientos un incremento significativo de las labores de consultas de carácter primaria y (b) carencia de infraestructura hospitalaria o de equipos especializados en zonas de bajos recursos. Finalmente, se observa en algunas áreas geográficas, principalmente rurales, un desequilibrio entre los niveles de inversión y los niveles de productividad asociado a una inadecuada combinación de factores productivos. Diversos factores permiten explicar este problema. Un primer aspecto está referido al sistema de asignación del presupuesto correspondiente a las Direcciones de Salud. Tal como lo plantea Bitrán, el Ministerio de Salud (MINSA) da prioridad las asignaciones históricas o criterios de caja en lugar de establecer prioridades sanitarias,... perpetuando falencias pasadas en la 1. Introduccion 1

asignación del gasto, impidiendo que las localidades más desfavorecidas puedan contar con recursos suficientes para hacer pleno uso de sus inversiones y para otorgar atenciones de calidad en cantidades suficientes para satisfacer la demanda. Un segundo aspecto, está referido a la duplicidad de inversiones que pudiera existir entre los realizados por el MINSA y EsSalud. Desde un punto de vista estático, la realidad mostrada por Bitrán apuntan a señalar que los recursos físicos no son factores limitantes de la capacidad productiva del sector, existiendo a nivel agregado un problema de exceso de oferta de servicios de salud atribuible principalmente a un problema de insuficiencia de demanda efectiva o de demanda encubierta por parte de un porcentaje de la población que no puede satisfacer sus necesidades de salud por la existencia de barreras de entradas de carácter económico (carencia de seguro, ingresos bajos o tarifas de acceso elevadas). De lo anterior se deduce que existen bajos requerimientos de inversión en recursos físicos a corto plazo. Sin embargo, desde un punto de vista dinámico el plan de inversiones es sensible a cambios en diversos factores, tales como: las condiciones demográficas, las condiciones de morbilidad y de las políticas de salud que tienden a alterar tanto los niveles de demanda efectiva y encubierta de los servicios de salud como los niveles de productividad de los establecimientos de salud, obteniéndose requerimientos de inversión superiores a los inicialmente previstos. Estos aspectos evidencian las múltiples dimensiones de análisis y condicionantes actuales que deben tenerse presente en el diseño de la política de inversión en el sector salud en el Perú y plantean la necesidad de una programación técnica de los requerimientos de inversión sobre la base de un análisis integral y dinámico de la oferta y demanda potencial de los servicios de salud por áreas geográficas que responda a las siguientes interrogantes: a. Cuáles son las necesidades de salud actuales y proyectadas que requieren atenderse por el sistema de salud? b. Cuál es la capacidad resolutiva de los diferentes establecimientos de salud, medidos en términos de eficiencia técnica y asignativa? Qué factores productivos están siendo limitantes y en qué áreas geográficas? c. A cuánto asciende la población actual y proyectada cuya demanda de salud se halla encubierta o sus necesidades de salud se hallan insatisfechas? (C-A en el gráfico I) Qué porcentaje es atribuible por razones de oferta y cuáles son por razones económicas? Gráfico 1: Análisis de brecha oferta y demanda de servicios de salud Demanda efectiva Oferta potencial Demanda potencial A B C sin potenciales problemas de oferta con potenciales problemas de oferta Demanda encubierta 2 Perú: Estudio de demanda de servicios de salud

d. Considerando las condiciones productivas de los establecimientos de salud, Qué porcentaje de la demanda encubierta puede ser absorbida por el mercado anualmente a través de políticas de salud tendentes a mejorar las condiciones de acceso de la población (vía un sistema tarifario diferenciado o una mejora en la asignación presupuestaria de los gastos de salud) o a mejorar los niveles de productividad (vía integración de los servicios, mejoramiento de las capacidades gerenciales o compras de servicios a proveedores privados)? Ante los incrementos inducidos en la demanda efectiva, cuál es el horizonte de tiempo para que los recursos físicos y humanos se vuelven limitantes a la capacidad productiva? (B-A en el gráfico) Qué áreas geográficas enfrentarían cuellos de botellas? e. En este nuevo contexto, a cuánto asciende la demanda que se queda sin atender por razones de oferta? (C-B en el gráfico I) cuál es volumen de inversión requerido para atender la demanda insatisfecha y en que componentes (equipos, camas, médicos o infraestructura)? 1.2 Organización del proyecto En este sentido, el proyecto global tiene como objetivo proveer las herramientas de análisis que coadyuven a la definición de los criterios de asignación de la inversión a nivel regional, concentrando sus labores en cuatro áreas de trabajo (1) análisis de los determinantes socioeconómicos de la demanda de servicios de salud, (2) estructura de la demanda de acuerdo a los perfiles epidemiológico de la población, (3) análisis de la eficiencia productiva de los establecimientos de servicios de salud y de la oferta potencial de servicios de salud y (4) evaluación de las brechas para la formulación de los lineamientos de inversión de mediano plazo. La primera línea de trabajo, que es materia del presente documento, tiene como objetivos: a. realizar un análisis de los determinantes de la demanda de servicios de salud en el Perú por áreas geográficas. Esto es, analizar los patrones de auto reporte de enfermedad y patrones de utilización de los servicios de salud por factores socioeconómicos, tipo de enfermedad, tipo de proveedor, condición de asegurado, entre otros factores. b. Determinar el tamaño potencial de los usuarios de los servicios de salud y su estructura (demanda efectiva y encubierta) por áreas geográficas a partir de la estimación de un modelo secuencial de salud (auto-reporte de enfermedad, demanda de acceso y de selección de proveedores); y c. realizar análisis de sensibilidades de la demanda efectiva y encubierta ante diferentes escenarios de política de salud. Los resultados obtenidos constituyen un insumo para el desarrollo del módulo epidemiológico en el cuál se obtendrá de manera integral proyecciones de demanda potencial para cada área geográfica según necesidades de atención para un horizonte de 10. Dichos resultados se obtendrán a partir: a. del análisis del perfil epidemiológico (patrones de morbilidad por grupo de edades, gravedad de la enfermedad, tipo de servicios, áreas geográficas); y 1. Introduccion 3

b. el desarrollo de un instrumental de simulación que permita evaluar cambios en las condiciones de morbilidad atribuibles a factores demográficos (movimientos migratorios), el crecimiento esperado de las enfermedades infecto-contagiosas (i.e. SIDA), mortalidad, entre otros. Respecto al módulo de oferta, el objetivo principal de este componente del proyecto es calcular la oferta potencial de las prestaciones de servicios de salud por áreas geográficas a partir de estimados de los niveles de eficiencia económica de los diferentes tipos de establecimiento de salud (productividad total). Dichos niveles de eficiencia, representados por los coeficientes técnicos óptimos de producción, se obtendrían a partir de la estimación de un modelo de programación lineal de costes de producción utilizando un enfoque sistémico, es decir, desde la perspectiva de un proceso de producción en paralelo de múltiples líneas de producción de servicios Los resultados de los tres módulos, de demanda, epidemiología y de oferta se integrarán en un modelo de programación de inversiones de mediano plazo, estableciendo montos y criterios de asignación regional de los gastos de capital a partir de la identificación de los principales cuellos de botellas y la cuantificación del desequilibrio sectorial por áreas geográficas y tipo de establecimiento. Cabe señalar que el equipo liderado por Ricardo Bitrán fue el primero en realizar un estudio de brechas de demanda-oferta de servicios de salud para el caso peruano y desarrollar una metodología para el cálculo de los requerimientos de inversión pública en salud. Sin embargo, se hallaron algunas debilidades de carácter conceptual y metodológicas que dificultan su utilización para fines de programación de la inversión sectorial. Entre estas limitaciones se pueden mencionar: 1. La cobertura del análisis es el sector público, lo cual limita el diseño de una política sectorial. El presente proyecto amplia la cobertura de análisis incorporando al sector privado. 2. Bitrán no utilizó un modelo de comportamiento para proyectar los niveles de demanda, por el contrario se simplificó el módulo de proyección a la calibración de una función logística. Ello introdujo rigidez al modelo, impidiendo realizar análisis de sensibilidad de la demanda de servicios ante cambios en las condiciones de acceso de la población o en la política de salud (tarifas, cobertura de seguro, entre otros). 3. El modelo de Bitrán subestima de manera significativa la demanda potencial al no considerar la demanda reprimida de servicios de salud. 4. El estudio de Bitrán no cuenta con el soporte de un análisis de la transición epidemiológica que sustente las proyecciones de demanda potencial por tipo de necesidades de atención. 5. Por el lado de la oferta, se considera un enfoque de prestaciones médicas analizadas de manera independiente. Este enfoque genera severos sesgos de estimación de la oferta potencial, por cuanto no considera a los establecimientos de salud como productores de una canasta de servicios o prestaciones médicas que enfrentan recursos productivos limitados para la producción conjunta y simultánea de estos servicios. 6. Los criterios para determinar la capacidad de planta de los establecimientos de salud (oferta potencial) son establecidos en el estudio de Bitrán en base a criterios técnicos y no necesariamente reflejan una eficiencia desde el punto de vista económico. Como consecuencia, se tendería a subestimar los requerimientos de inversión. 4 Perú: Estudio de demanda de servicios de salud

1.3 Organización del reporte de demanda Los resultados que se consignan en el presente reporte corresponden al estudio de Demanda de Servicios de Salud en el Perú (modulo 1). Este documento está organizado en 4 capítulos. En el primero, se presentará los resultados del perfil de demanda de los servicios de salud obtenido de la información procesada de la Encuesta Nacional de Niveles de Vida que se realizó en diciembre del 2000. El perfil de demanda de servicios de salud es de utilidad, por cuanto proporciona estadísticas descriptivas relativas a las características socioeconómicas de los usuarios de los servicios de salud, a los patrones de acceso y utilización de estos servicios, a las percepciones respecto a los servicios utilizados, a la estructura del mercado y al grado de equidad del sistema, entre otros. Por otro lado, el análisis del perfil de demanda coadyuvó al ejercicio de modelización de un tipo secuencial de demanda de servicios de salud, similar al utilizado por el Proyecto 2000 en El estudio de demanda de salud para la definición de la línea de base del Sistema de Tarifas y Exoneraciones (2001) y que fuera aplicado en las ciudades de Trujillo y Arequipa. La racionalidad de replicar la metodología se sustenta en varios factores. En primer lugar, debido a que los resultados del perfil de demanda en ambos estudios coinciden en identificar al mismo conjunto de determinantes socioeconómicos que afectan a la demanda, dando lugar a especificaciones funcionales similares. En segundo lugar, el instrumental resulta adecuado para fines de la programación de inversiones, por cuanto permite cuantificar de una manera directa el tamaño del mercado potencial y el déficit acceso a los servicios de salud por niveles socioeconómicos y áreas geográficas, así como realizar análisis de sensibilidades antes cambios discrecionales en la política de salud (i.e. política tarifaria). El planteamiento teórico y los resultados de estimación del modelo secuencial de demanda se presentan en los capítulos 2 y 3, respectivamente. Finalmente, en el capítulo 4 se resume los principales resultados y se plantean algunas implicancias de políticas. 1. Introduccion 5

2. Perfil de demanda: Hallazgos estilizado 1. La población es medianamente vulnerable o propensa a adquirir enfermedades (cuadro I) De acuerdo a las condiciones de salubridad y de alimentación registradas en los hogares, el 63% de la población a nivel nacional se encuentran en situación de riesgo social de adquirir enfermedades 2, de las cuales un 15% sus condiciones de riesgo son críticas. La vulnerabilidad de los hogares es diferenciada entre áreas geográficas de acuerdo a la distribución del bienestar: así, en las zonas rurales donde se registran las mayores carencias de los principales servicios básicos del hogar y se reportan los menores ingresos relativos el porcentaje de la población en situación de riesgo asciende al 92%; mientras que en Lima Metropolitana este porcentaje disminuye a 41%. Gráfico 2: Perú: Distribución de la población según riesgo social de enfermarse riesgo alto 15% riesgo bajo 36% riesgo moderado 49% Cabe señalar que si se incorpora en el análisis elementos que recojan los riesgos del individuo según su posición en el ciclo de vida (edad), el porcentaje de población sujeto a un riesgo crítico disminuye a 8% a nivel nacional y de 35% a 20% en las áreas rurales. Ello es así debido a que un porcentaje elevado de la población (39%) se ubica en el rango de edades entre 7 y 25 años, el cual es considerado un grupo de baja vulnerabilidad relativa. 2 La clasificación de riesgo se ha elaborado con base al promedio de cuatro indicadores: a) fuentes y tiempo promedio de abastecimiento de agua, b) tipo de servicios higiénicos, c) grado de hacinamiento (miembros por cuarto) y d) nivel de pobreza (como proxy de las condiciones alimenticias del hogar). 2. Perfil de demanda: Hallazgos estilizado 7

2. El entorno para una demanda intensiva y sostenida de servicios de salud es bastante débil Concentración de los usuarios potenciales de servicios de salud en segmentos de bajos ingresos (cuadro II) El 54% de la población a nivel nacional pertenece a hogares clasificados como pobres, concentrando este segmento al 70% de la población en situación de riesgo social y con un gasto percapita anual inferior a US$ 447 (ver cuadro II). La asimetría entre la distribución del ingreso y la distribución del riesgo social de la población así como los bajos niveles de ingresos medios son indicios de (a) la baja capacidad de pago para asumir de manera sostenida los costos de acceso y de utilización de los servicios institucionales de salud y (b) la elevada exposición financiera a las que se hallan sujeta una parte mayoritaria de la población ante eventos de enfermedad y que atentan contra la equidad del sistema. La cobertura de seguro no tiene un uso extendido (cuadro III) Un factor limitante a la demanda de servicios de salud es el bajo porcentaje de la población que no cuenta con una cobertura de seguro. A nivel nacional, el porcentaje de asegurados sólo representa al 39% de la población y varía de manera progresiva según el grado de desarrollo de las diferentes áreas geográficas o los niveles socioeconómicos de la población. Así, en Lima Metropolitana dicho porcentaje asciende a 49% mientras que en las áreas rurales sólo representa al 27% del país, registrando los segmentos no pobres en todas las áreas los mayores porcentajes de aseguramiento. 3. Existen factores económicos que condicionan el auto reporte de enfermedad y que pueden dar lugar a una demanda reprimida (cuadro IV) La decisión de auto reportarse enfermo implica asumir dos tipos de costos: (1) los gastos de bolsillo asociados a los cuidados de las salud (consulta, análisis, gasto en medicinas) y (2) un costo de oportunidad asociado a los ingresos que se dejan de percibir durante el periodo de enfermedad. En este sentido, los individuos que no cuentan con cobertura de seguro tienen menos incentivos a declararse enfermos respecto a los asegurados, debido a que estos últimos sólo tendrían que asumir el costo de oportunidad. Es por ello que en las áreas donde se registran los mayores porcentajes de asegurados, como son Lima Metropolitana y el resto urbano, las tasas de auto reporte de enfermedad son superiores a la de los no asegurados. En consecuencia, dada las restricciones que enfrentan los no asegurados, las decisiones de auto reportarse enfermo estarán influidas por la capacidad de pago de este grupo. Lo anterior es consistente con el patrón creciente de la tasa de auto reporte según el nivel de ingresos de los no asegurados al interior de cada área geográfica. Un aspecto que es importante hacer notar es que en el caso de la población asegurada, la tasa de auto-reporte en todas las áreas geográficas, tampoco es neutral al ingreso. Existen diversas hipótesis que podrían explicar este resultado. En primer lugar, no obstante la restricción presupuestaria desaparece por la cobertura de financiamiento, aún persiste diferencias en el costo de oportunidad que tiene que asumir cada segmento socioeconómico y que influyen sobre las decisiones de auto-reportarse enfermo. En segundo lugar, existen diferencias en el tipo de cobertura teniendo el segmento con menor capacidad económica programas de beneficios básicos que los obliga a ser más selectivos en sus decisiones de auto reporte de enfermedad. Las diferencias existentes en las tasas de auto reporte de enfermedad discriminando por condición de aseguramiento y niveles de ingresos pueden ser un indicio de la existencia de una 8 Perú: Estudio de demanda de servicios de salud

demanda reprimida, ya que estos resultados muestran que se estarían revelando principalmente las necesidades de atención de los individuos con mejores condiciones de acceso o de capacidad de pago. 4. Además de los factores económicos, existen otros determinantes asociados al riesgo de los individuos (por condiciones de vida o por ciclo de vida) o a factores socioeconómicos que influyen sobre la decisión de los individuos a auto reportarse como enfermo (cuadro IV) Existen tres canales o fuentes de selección en el auto-reporte de enfermedades, entendiéndose ésta como la capacidad del individuo para identificarse como enfermo. La primera está referida al grado de vulnerabilidad o riesgo de enfermarse del individuo por condiciones de vida, el cual está determinado por factores genéticos, de entorno o de salubridad del hogar. Independientemente de los niveles de ingresos de los individuos, se esperaría de manera teórica que la tasa de auto-reporte de enfermedad sea una función creciente del nivel de riesgo, debido a la frecuencia y/o complejidad de las enfermedades a las que están expuestos los grupos más vulnerables o de mayor riesgo. Dicha asociación se cumple a nivel interregional: si se toma en consideración el grado de desarrollo de las áreas geográficas se observa que la tasa de auto reporte de los no asegurados en Lima Metropolitana (23.%) es inferior a la registrada en las áreas rurales (30.6%), lo cual se explica por las diferencias en las condiciones de salubridad y nutricionales que hacen que las zonas rurales sean mas propensas o riesgosas a adquirir enfermedades (ver punto 1). Gráfico 3: Perú: Reporte de enfermedad según niveles de riesgos (% de la ponlación) 31.0% 30.5% 30.0% 29.5% 29.0% 28.5% 28.0% 27.5% 27.0% 26.5% Bajo Moderado Alto Sin embrago, a nivel intra-regional la relación positiva entre niveles de riesgos y auto reporte de enfermedad no se mantiene. Contrariamente a lo esperado, el porcentaje de auto-reporte en Lima Metropolitana y el resto urbano es mayor en los grupos menos vulnerables (28% y 33%, respectivamente) que los que pertenecen al grupo de mayor riesgo (14 y 30%). Esta aparente contradicción estaría siendo explicada por: La asimetría entre el perfil de riesgo y los niveles de ingresos descrita en el punto 2 y que estarían limitando la decisiones de aquellos con menor capacidad de pago, principalmente la de los no asegurados. Frente a esta restricción, el grupo de alto riesgo social actuaría de manera selectiva, respondiendo de manera extrema sólo ante enfermedades más complejas u orientándose a atender las necesidades de menor costo relativo. Las diferencias en el grado 2. Perfil de demanda: Hallazgos estilizado 9