ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO

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2 ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO

3 Miguel Madueño Dávila Jorge Alarcón Villaverde César Sanabria Montañez ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO

4 ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO MADUEÑO DÁVILA, MIGUEL ALARCÓN VILLAVERDE, JORGE SANABRIA MONTAÑEZ, CÉSAR ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO PHRplus Perú. Lima, 2003 OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD / POLÍTICAS DE INVERSIÓN SECTORIAL / METODOLOGÍAS DE ESTUDIO DE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD / ECONOMÍA DE LA SALUD Formato: 17 x 24 cm. N de páginas: 272 No está permitida la reproducción total o parcial de esta obra ni su tratamiento o transmisión por cualquier medio sin autorización escrita de PHRplus Perú. La publicación expresa la opinión de los autores y no necesariamente la de USAID. DERECHOS RESERVADOS Partners for Health Reformplus. PHRplus. Teléfono: Noviembre, 2003 ISBN: Hecho el depósito legal: Proyecto: Análisis de brecha de oferta y demanda de servicios de salud para la programación de inversión sectorial de mediano plazo. Equipo responsable Coordinación general: Midori De Habich. Supervisión técnica: Alexander Telyukov. Investigadores: Miguel Madueño D., Jorge Alarcón V., César Sanabria M. Corrección y cuidado de edición: Enrique Watanabe. Diseño gráfico de carátula: Maricel Gonzáles. Impresión: FIMART S.A.C. Editores e impresores. Esta publicación ha sido posible gracias al apoyo financiero de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). 4

5 PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD CONTENIDO AGRADECIMIENTO PREFACIO INTRODUCCIÓN PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD OBJETIVO DEL ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD CAPÍTULO I. PERFIL DE LA DEMANDA: HALLAZGOS ESTILIZADOS CAPÍTULO II. DISEÑO INSTRUMENTAL:EL MODELO SECUENCIAL DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD II.1. Consideraciones generales II.2. Diseño instrumental: El modelo de demanda de servicios de salud II.2.1. Especificación funcional del modelo II Modelo de percepción de enfermedad II Modelo de la demanda de acceso a los servicios de salud II Modelo de selección de establecimientos de salud II.2.2. Variables II.2.3. Métodos de estimación II.2.4. Fuente de información CAPÍTULO III. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL MODELO SECUENCIAL DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD III.1. Modelo de percepción de enfermedad III.2. Modelo de la demanda de acceso a los servicios de salud

6 ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO III.3. Modelo de selección de establecimientos III.4. Demanda potencial y análisis de sensibiladad CAPÍTULO IV. IMPLICANCIAS DE POLÍTICA APÉNDICE METODOLÓGICO: ÍNDICE DE INEQUIDAD AJUSTADO POR NECESIDADES PARTE II. PERÚ: EL PERFIL EPIDEMIOLÓGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUD OBJETIVO DEL ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO CAPÍTULO I. ASPECTOS CONCEPTUALES Y METODOLÓGICOS I.1. Análisis de morbilidad vs. análisis de mortalidad I.2. Indicadores de análisis I.2.1. Tasa de mortalidad I.2.2. Años de vida potencial perdidos (AVPP) I.2.3. Esperanza de vida marginal (EVM) I.3. Fuentes de información CAPÍTULO II. ANÁLISIS DE RESULTADOS II.1. Cambios demográficos II.1.1. La mortalidad infantil II.1.2. El incremento de la población en edad productiva II.1.3. La concentración urbana II.1.4. Migraciones internas II.2. Análisis de la tasa de mortalidad II.2.1. Mortalidad por zonas geográficas II.2.2. Mortalidad por causas genéricas de defunción II.2.3. Mortalidad por causas específicas de defunción II.3. Análisis de los años de vida potencialmente perdidos II.3.1. AVPP por zonas geográficas II.3.2. AVPP por causas genéricas de defunción

7 PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD II.3.3. AVPP por causas genéricas de defunción y regiones II.3.4. por causas específicas de defunción II.4. Otras fuentes de información II.4.1. Mortalidad de la población asegurada II.4.2. Egresos hospitalarios II.4.3. Emergencias II.4.4. Enfermedades infecciosas II.5. Propuestas de priorización sanitaria II.5.1. La esperanza de vida marginal II.5.2. Matriz de priorización de AVPP y REM CAPÍTULO III. IMPLICANCIAS DE POLÍTICA ANEXO METODOLÓGICO ANEXO ESTADÍSTICO PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE LA OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS OBJETIVO DEL ESTUDIO CAPÍTULO I. PERFIL DE LA OFERTA DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL PERÚ: PRINCIPALES HALLAZGOS ESTILIZADOS CAPÍTULO II. ANÁLISIS DE BRECHAS DE LA DEMANDA Y OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD EN EL PERÚ: II.1. El desequilibrio inicial II.2. Análisis dinámico de las brechas demanda oferta II.2.1. Definición de escenarios II.2.2. Resultados principales II Escenario pasivo II Escenario potencial II Escenario activo

8 ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO CAPÍTULO III. METODOLOGÍA DE ESTIMACIÓN DE LA EFICIENCIA TÉCNICA Y LA OFERTA POTENCIAL DE SERVICIOS DE SALUD III.1. El concepto de eficiencia en los servicios de salud III.2. Métodos y técnica de medición de eficiencia III.3. Análisis envolvente de datos III.3.1. El modelo de eficiencia III.3.2. Determinación de la producción potencial III.4. Estrategia metodológica para la estimación de la eficiencia y producción potencial III.4.1. Unidades de análisis III.4.2. Diseño muestral III.4.3. Variables seleccionadas y fuentes de información III.4.4. Fuentes de información III.4.5. Software CAPÍTULO IV. METODOLOGÍA DE CÁLCULO DE LOS COMPONENTES DEL GASTO EN SALUD A PARTIR DE UN MODELO DE BRECHAS IV.1. Determinación de las brechas oferta - demanda IV.2. Determinación de los componentes del gasto en salud CONSIDERACIONES DE POLÍTICA ANEXO ESTADÍSTICO REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

9 PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD AGRADECIMIENTO En la preparación del documento final nos hemos beneficiado de los comentarios y críticas de diversos colegas. Agradecemos sobremanera las sugerencias realizadas por Rafael Cortez (Universidad del Pacífico), Martín Valdivia (GRADE), Beatriz González López-Valcarcel (Universidad de las Palmas de Gran Canaria), Guillermo Vallenas (UNMSM), así como a Manuel Tello (Pontificia Universidad Católica del Perú) por su asesoría en los aspectos metodológicos del trabajo. También nuestro agradecimiento al Instituto de Medicina Tropical (UNMSM) y a la Oficina General de Epidemiología (MINSA), por las facilidades brindadas en el desarrollo de este trabajo y al Sr. Carlos Rojas por el soporte en aspectos informáticos. De manera especial agradecemos a Midori de Habich (PHRplus Perú) por su confianza y valiosos comentarios y a Alexander Telyukov (Abt Associates Inc. / PHRplus) por su invalorable apoyo y permanente asesoría. Queremos dejar constancia que, a pesar de los inestimables aportes recibidos, los errores y debilidades subsistentes son de exclusiva responsabilidad de los autores. 9

10 Blanco ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO 10

11 PREFACIO PREFACIO Para el diagnóstico de la realidad la información es imprescindible. Sin ésta no es posible una rectoría acertada. No obstante, es conocido que la ineficiencia de nuestro sistema de salud recién fue evidenciada con claridad al término del siglo XX, gracias a la evaluación que realizó la Organización Mundial de la Salud. Ante la crítica situación, en agosto del 2001 el Ministerio de Salud conformó una Comisión de Alto Nivel a fin que propusiera la organización del sistema nacional de salud peruano, lo cual se concretó mediante su informe final y un anteproyecto de ley presentados en enero del Luego del correspondiente perfeccionamiento por el Poder Ejecutivo y el Congreso de la República, el proyecto fue aprobado y en agosto de dicho año se convirtió en la Ley N que creó el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS). El SNCDS es el conjunto interrelacionado de organizaciones, instituciones, dependencias y recursos nacionales, regionales y locales del sector salud y otros sectores, cuya finalidad es coordinar la implementación concertada y descentralizada de la política nacional de salud, a efecto de lograr el cuidado integral de la salud de todos los peruanos y avanzar hacia la seguridad social universal en salud. Su órgano nacional de concertación y coordinación -el Consejo Nacional de Salud- fue instalado en setiembre del 2002, habiéndose conformado hasta el presente en los niveles descentralizados, los Consejos Regionales de Salud de Ayacucho, Cajamarca, La Libertad, Lambayeque, Loreto, Madre de Dios, Pasco, Puno, San Martín, Tacna y Ucayali, encontrándose la totalidad restante en proceso de formación, igual como sucederá posteriormente con los Consejos Provinciales y Distritales de Salud. Las acciones en salud se encuentran en continua evolución, con grandes oportunidades para el desarrollo, y se orientan al aseguramiento universal, a la descentralización, al fortalecimiento del primer nivel de cuidado de la salud, a su organización articulada con los otros niveles, al acceso universal a medicamentos genéricos de calidad y a la programación coordinada de las inversiones, entre otras, a fin de superar la inequidad, la exclusión, el centralismo, la desorganización y la tradicional segmentación de instituciones, así como lograr un mejor desempeño del SNCDS. A fines del 2001, la Comisión de Alto Nivel antes señalada sugirió la realización de diversas consultorías para el mejor y más rápido desarrollo de las numerosas propuestas que presentó -de gran valor para el SNCDS-, para lo cual habría de tener especial importancia el apoyo de la cooperación técnica internacional. A propuesta de su Comité de Inversión en Salud, los primeros términos de referencia de la Comisión plantearon la necesidad de realizar una consultoría para el estudio de brechas de oferta y demanda de servicios de salud, a fin de programar la inversión y luego preparar el plan nacional de inversión en salud. Su propósito fue múltiple. Por un lado, realizar un análisis de las brechas de demanda insatisfecha por servicios de salud, vale decir demanda reprimida asociada a barreras de acceso y uso. Por otro, llevar a cabo un análisis de la capacidad instalada y el grado de uso de la infraestructura y recursos humanos del sistema de salud, lo que sería complementado por un análisis del perfil epidemiológico actual y futuro. Con base en los resultados, se realizarían proyecciones de mediano y largo plazo y se estimarían bajo diversos escenarios las brechas de oferta y demanda por servicios de salud, a fin de evaluar los requerimientos de inversión del SNCDS en el corto, mediano y largo plazo. Los objetos de estudio o unidades de análisis serían los individuos y hogares en el nivel nacional y los establecimientos de salud públicos y privados. El ámbito de estudio de demanda 11

12 PREFACIO consideraría costa, sierra, selva y Lima Metropolitana, y el alcance del análisis de oferta sería de nivel provincial y departamental, según la disponibilidad de información. La consultoría fue desarrollada gracias al gentil apoyo de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional - USAID a través del proyecto Partners For Health Reformplus - PHRplus, con la participación especial del consultor Dr. Miguel Madueño Dávila. Comprende estudios referidos a la demanda de servicios de salud, al perfil epidemiológico en un contexto de demanda reprimida, a la oferta de servicios en el Perú y al análisis de brechas Se trata de un trabajo bien realizado, que responde a sus términos de referencia y cuyas tres partes contienen valiosos resultados, información y sugerencias, que sin duda motivarán otros análisis interesantes y opiniones diversas. Ha ocurrido así al ser presentado en el seno de la Comisión de Apoyo a la Reforma en Salud, recientemente constituida por el Ministerio de Salud a fin de diseñar y apoyar la implementación de las propuestas necesarias para el desarrollo de la reforma en Salud. Se menciona a continuación -a manera de ejemplo- significativos resultados y opiniones, cuya trascendencia y repercusión no es difícil anticipar: Como consecuencia de los cambios demográficos y socioeconómicos y del proceso de transición epidemiológica, en la carga de morbilidad y mortalidad estarían adquiriendo mayor importancia relativa enfermedades asociadas a problemas cardíacos, neoplásicos y de violencia, que requerirían de servicios de atención hospitalaria. La demanda potencial por servicios hospitalarios en las áreas rurales representa el 51% de la demanda de la zona. Este resultado sugiere la poca sostenibilidad para mantener una política de salud basada exclusivamente en un modelo de atención primaria, revelando la necesidad de buscar una composición más equilibrada de la oferta. Es necesaria una intervención más activa para generar recursos complementarios del Seguro Integral de Salud, que requeriría de un conjunto de mecanismos y fuentes de financiamiento, como la eliminación de subsidios públicos para los segmentos no pobres y el prepago para el aseguramiento de personas actualmente no aseguradas que tienen altos ingresos. La difusión y conocimiento de este trabajo no sólo va a interesar por los temas de acceso a servicios, brechas e inversiones, sino igualmente en diversas áreas comprendidas en los importantes procesos de descentralización y de desarrollo del SNCDS. Esto contribuirá a efectuar ajustes y tomar mejores decisiones en las estrategias y el planeamiento de la nueva política de salud. Un comentario final. La consultoría que dio base a esta publicación fue la única que logró aprobación y ejecución, entre las veintiséis que propuso la Comisión de Alto Nivel en los años 2001 y Al verla realizada y publicados sus resultados, se infiere cuál sería hoy el escenario real para el progreso en salud, si contáramos con la ejecución, resultados y aportes de todas ellas. Pero, nunca es tarde dice la sabiduría popular. Y sigue siendo un reto lograrlo, juntos. Una vez más, gracias a USAID, a PHRplus y a los señores consultores. Tener los resultados de la primera consultoría es haber comenzado a concretar el apoyo técnico que requiere el proceso de desarrollo del SNCDS. Tenerla con resultados de calidad es haber comenzado bien. 12 Dr. Francisco Sánchez Moreno Ramos Presidente Comisión de Apoyo a la Reforma en Salud Ministerio de Salud

13 INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN OBJETIVO DEL PROYECTO La Comisión de Alto Nivel de Inversiones del Ministerio de Salud (MINSA), solicitó a finales del 2001 el desarrollo de un instrumento para la programación de los requerimientos de gastos de capital de mediano plazo en el sector salud, que sirviera de soporte para la definición de un Plan Nacional de Inversión, en el marco de una política global orientada a mejorar las condiciones de equidad y eficiencia en la provisión de servicios de salud. Esto implicó la definición de criterios para la asignación del gasto de capital por regiones y por componentes sobre la base de las necesidades prioritarias de atención a la población y la distribución geográfica de las dotaciones de recursos (criterio de eficiencia), que contribuyan a la reducción de los déficit de acceso a nivel intra e interregional y a un mejoramiento del estado de salud de la población (criterio de equidad). Estudios antecesores como el desarrollado por Bitrán (1999), muestran, para el caso peruano, una evolución favorable de la inversión pública en infraestructura de salud en los últimos 15 años, sin embargo, los aspectos distributivos que caracterizaron dichas inversiones revelan serias inconsistencias con los objetivos de equidad y eficiencia de la política de salud. En primer lugar, como resultado de este proceso de inversiones, se observa una desigual distribución de los recursos físicos y humanos, concentrándose éstos en áreas urbanas. En segundo lugar, las inversiones han estado concentradas en el incremento de establecimientos de salud con atención ambulatoria, privilegiando el acceso a la atención primaria, particularmente en el área materno - infantil, lo cual no necesariamente guarda armonía con el perfil de morbilidad de la población, que es dinámico y heterogéneo por regiones. Al respecto, cabe señalar que en el Perú el perfil actual de morbilidad expresa un período de transición, en el cual coexisten problemas de salud propios de un país poco desarrollado, con problemas habitualmente observados en países con mayor desarrollo económico; por ello cobran importancia problemas de salud diferentes a los tradicionales, como el estrés o la depresión, los accidentes de tránsito, la violencia, la drogadicción y aquellos derivados de emergencias y desastres. Por otro lado, los elevados costos de las atenciones curativas han determinado niveles de demanda efectiva inferiores a las necesidades de atención de la población, lo cual genera 13

14 ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO efectos perversos que limitan el proceso de inversión y que se reflejan en a) altos niveles de subutilización de los recursos productivos en los establecimientos de nivel III, observándose en estos establecimientos un incremento significativo de las labores de consulta de carácter primario y b) carencia de infraestructura hospitalaria o de equipos especializados en zonas de bajos recursos. Finalmente, en algunas áreas geográficas principalmente rurales, se observa un desequilibrio entre los niveles de inversión y de productividad asociado a una inadecuada combinación de factores productivos. Dos aspectos permiten explicar este problema: El primer aspecto está referido al sistema de asignación del presupuesto recurrente a las Direcciones de Salud. Tal como lo plantea Bitrán, el MINSA privilegia las asignaciones históricas o criterios de caja en lugar de establecer prioridades sanitarias, "... perpetuando falencias pasadas en la asignación del gasto, impidiendo que las localidades más desfavorecidas puedan contar con recursos suficientes para hacer pleno uso de sus inversiones y para otorgar atenciones de calidad en cantidades suficientes para satisfacer la demanda". El segundo aspecto está referido a la duplicidad de inversiones que pudiera existir entre las realizadas por el MINSA y EsSalud. Desde un punto de vista estático, la realidad mostrada por Bitrán apunta a señalar que los recursos físicos no son factores limitantes de la capacidad productiva del sector, existiendo a nivel agregado un problema de exceso de oferta de servicios de salud, atribuible principalmente a la insuficiencia de demanda efectiva o a la demanda encubierta de un porcentaje de la población que no puede satisfacer sus necesidades de salud por la existencia de barreras de carácter económico (carencia de seguro, ingresos bajos o tarifas de acceso elevadas). De lo anterior se infiere que existen bajos requerimientos de inversión en recursos físicos en el corto plazo. Sin embargo, desde un punto de vista dinámico, el plan de inversiones es sensible a los cambios en diversos factores, tales como las condiciones demográficas, las condiciones de morbilidad y de las políticas de salud, los que tienden a alterar tanto los niveles de demanda efectiva y encubierta como los niveles de productividad de los establecimientos de salud, obteniéndose requerimientos de inversión superiores a los inicialmente previstos. Estos aspectos evidencian las múltiples dimensiones de análisis y condicionantes que deben tenerse presente en el diseño de la política de inversión en el sector salud en el Perú actual, y plantean la necesidad de una programación técnica de los requerimientos de inversión, sobre la base de un análisis integral y dinámico de la oferta y demanda potencial de los servicios de salud por áreas geográficas, que responda a las siguientes interrogantes: a) Cuáles son las necesidades de salud actuales y proyectadas que requieren atenderse por el sistema de salud? b) Cuál es la capacidad resolutiva de los diferentes establecimientos de salud, medidos en términos de eficiencia técnica y asignativa? Qué factores productivos son limitantes y en qué áreas geográficas? 14

15 INTRODUCCIÓN c) A cuánto asciende la población actual y proyectada cuya demanda de salud se halla encubierta o sus necesidades de salud se hallan insatisfechas? (C-A en el gráfico I) Qué porcentaje es atribuible por razones de oferta y cuál por razones económicas? Demanda efectiva Oferta potencial Demanda potencial A B C sin potenciales problemas de oferta con potenciales problemas de oferta Demanda encubierta d) Considerando las condiciones productivas de los establecimientos de salud Qué porcentaje de la demanda encubierta puede ser absorbida por el mercado anualmente a través de políticas de salud tendentes a mejorar las condiciones de acceso de la población (vía un sistema tarifario diferenciado o una mejora en la asignación presupuestaria de los gastos de salud), o a mejorar los niveles de productividad (vía integración de los servicios, mejoramiento de las capacidades gerenciales o compras de servicios a proveedores privados)? Ante los incrementos inducidos en la demanda efectiva Cuál es el horizonte de tiempo para que los recursos físicos y humanos se vuelvan limitantes a la capacidad productiva? (B-A en el gráfico) Qué áreas geográficas enfrentarían cuellos de botella? e) En este nuevo contexto A cuánto asciende la demanda que se queda sin atender por razones de oferta? (C-B en el gráfico I) Cuál es volumen de inversión requerido para atender la demanda insatisfecha y en qué componentes (equipos, camas, personal o infraestructura)? ORGANIZACIÓN DEL PROYECTO Para atender los requerimientos de la Comisión de Alto Nivel del MINSA, la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) a través del programa Partners for Health Reform Plus (PHRplus) dirigido por Abt Associates Inc., financió el desarrollo del proyecto "Requerimientos de inversión de mediano plazo basados en el análisis de la brecha de la oferta y demanda potencial de los servicios de salud", convocando a un equipo de trabajo compuesto por el Dr. Jorge Alarcón y los economistas César Sanabria y Miguel Madueño, los cuales trabajaron bajo la supervisión técnica de Alexander Telyukov de PHRplus. 15

16 ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO Para atender los requerimientos de la Comisión, es decir, proveer las herramientas de análisis que contribuyeran a la definición de los criterios de asignación de la inversión a nivel regional, el equipo concentró sus labores en cuatro áreas de trabajo: 1) análisis de los determinantes socioeconómicos de la demanda de servicios de salud, 2) estructura de la demanda de acuerdo al perfil epidemiológico de la población, 3) análisis de la eficiencia productiva de los establecimientos de salud y de la oferta potencial de servicios de salud y, 4) evaluación de las brechas para la formulación de los lineamientos de inversión de mediano plazo. La primera línea de trabajo fue desarrollada por Miguel Madueño y sus principales resultados son presentados en la primera parte de este libro, "Perú: Estudio de la demanda de servicios de salud". En él, el autor realiza un análisis de los determinantes de la demanda de servicios de salud en el Perú por áreas geográficas y evalúa los patrones de autorreporte de enfermedad y patrones de utilización de los servicios de salud por factores socioeconómicos, tipo de enfermedad, tipo de proveedor, condición de asegurado, entre otros factores. Asimismo, se calculó el tamaño del mercado potencial y su estructura (demanda efectiva y encubierta) por áreas geográficas a partir de la estimación de un modelo secuencial de salud (auto reporte de enfermedad, demanda de acceso y de selección de proveedores). Finalmente, se presenta un análisis de sensibilidades de la demanda efectiva y encubierta ante diferentes escenarios de política de salud. Los resultados obtenidos en el estudio de la demanda de servicios de salud constituyeron un insumo básico para el desarrollo del módulo epidemiológico, el cual fue elaborado por el Dr. Jorge Alarcón. Los resultados de dicho estudio son presentados en la segunda parte de este libro, "Perú: El perfil epidemiológico en un contexto de demanda reprimida de servicios de salud", en el cual se presentan de manera integral proyecciones de demanda potencial para cada área geográfica según necesidades de atención para un horizonte de diez años. Dichos resultados se obtuvieron a partir: a) del análisis del perfil epidemiológico (patrones de morbilidad por grupos de edad, gravedad de la enfermedad, tipo de servicios, áreas geográficas); y b) el desarrollo de un instrumental de simulación que permitió evaluar cambios en las condiciones de morbilidad atribuibles a factores demográficos (movimientos migratorios), el crecimiento esperado de las enfermedades infecto contagiosas (i.e. SIDA), mortalidad, entre otros. El desarrollo de las líneas de trabajo relativas al análisis de la oferta fue elaborado por el economista César Sanabria, quien tuvo como objetivo principal el cálculo de la oferta potencial de las prestaciones de servicios de salud por áreas geográficas, sobre la base del análisis de los niveles de eficiencia económica de los diferentes tipos de establecimiento de salud (productividad total). Dichos niveles de eficiencia, representados por los coeficientes técnicos óptimos de producción, se obtuvieron a partir de la estimación de un modelo de programación lineal de costes de producción utilizando un enfoque sistémico, es decir, desde la perspectiva de un proceso de producción en paralelo de múltiples líneas de producción de servicios. 16

17 INTRODUCCIÓN Por otro lado, la integración de los resultados de los tres módulos, de demanda, epidemiológico y de oferta en un modelo de programación de inversiones de mediano plazo estuvo bajo la responsabilidad de Miguel Madueño. Dicho modelo constituye una herramienta de previsión presupuestal de carácter prospectivo y permite establecer montos y criterios de asignación regional de los gastos de capital, a partir de la identificación de los principales cuellos de botella y la cuantificación del desequilibrio sectorial por áreas geográficas y tipo de establecimiento. Los resultados del análisis de la oferta de servicios de salud así como los del modelo de programación de inversiones son presentados en la parte III, "Perú: Estudio de la oferta de servicios de salud y análisis de brechas ". Cabe señalar que el equipo liderado por Ricardo Bitrán fue el primero en realizar un estudio de brechas de demanda - oferta de servicios de salud para el caso peruano y también en desarrollar una metodología para el cálculo de los requerimientos de inversión pública en salud. Sin embargo, existen algunas diferencias de carácter conceptual y metodológico entre aquel estudio y el presente, las cuales se señalan a continuación: 1. La cobertura del análisis es el sector público, lo cual limita el diseño de una política sectorial. El presente proyecto extiende la cobertura de análisis incorporando al sector privado. 2. Bitrán no utilizó un modelo de comportamiento para proyectar los niveles de demanda, por el contrario se simplificó el módulo de proyección a la calibración de una función logística. Ello introdujo rigidez al modelo, impidiendo realizar análisis de sensibilidad de la demanda de servicios ante cambios en las condiciones de acceso de la población o en la política de salud (tarifas, cobertura de seguro, entre otros). 3. El modelo de Bitrán subestima de manera significativa la demanda potencial al no considerar la demanda reprimida de servicios de salud. 4. El estudio de Bitrán no cuenta con el soporte de un análisis de la transición epidemiológica que sustente las proyecciones de demanda potencial por tipo de necesidades de atención. 5. Del lado de la oferta, se considera un enfoque de prestaciones médicas analizadas de manera independiente. Este enfoque genera severos sesgos de estimación de la oferta potencial, por cuanto no considera a los establecimientos de salud como productores de una canasta de servicios o prestaciones médicas que enfrentan recursos productivos limitados para la producción conjunta y simultánea de servicios. 6. Los criterios para determinar la capacidad de planta de los establecimientos de salud (oferta potencial), son establecidos en el estudio de Bitrán en base a criterios técnicos y no necesariamente reflejan una eficiencia desde el punto de vista económico. Como consecuencia, se tendería a subestimar los requerimientos de inversión. 17

18 18 ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO

19 PARTE I PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD Miguel Madueño Dávila

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21 OBJETIVO DEL ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD En muchas partes del mundo, la oportunidad de acceso a los servicios de salud no es equitativa. La inequidad atenta contra el estado de salud de las poblaciones con menores recursos. Mas aún, la poca capacidad adquisitiva de los segmentos pobres para satisfacer de manera regular y oportuna necesidades de salud pone en riesgo el desarrollo de sus capacidades productivas y, en situaciones extremas, como en los casos de muerte, es factor de destrucción de capital humano. En ausencia de políticas adecuadas de salud, la inequidad en el acceso a los servicios de salud trastoca los valores sociales, limita el grado de desarrollo económico, debilita la cohesión social de un país e impide la construcción de una sociedad democrática basada en el ejercicio efectivo de los derechos ciudadanos. El presente estudio de demanda está dirigido al gobierno y a las autoridades de salud del Perú, e intenta dar luces respecto a interrogantes clave para el diseño de la diseño de una política nacional de salud orientada a reducir la inequidad, tales como: Qué magnitud tiene la brecha entre las necesidades de salud de la población y la demanda efectiva? Cuál es la demanda atendida por los proveedores de servicios y cuál la demanda satisfecha con servicios de adecuada calidad? Qué niveles de atención y áreas geográficas registran las mayores necesidades de salud insatisfechas? Qué factores aportan a esta brecha? Cuán desatendidos se encuentran los segmentos pobres frente a los de mayores recursos? Las políticas actuales son eficaces para reducir la inequidad? Cuáles serían las estrategias y cuántos los recursos se requerirían para eliminar la brecha de la inequidad? Esta parte del libro está organizada en cuatro capítulos. En el primero, se presentan los resultados del perfil de la demanda de servicios de salud obtenido de la información procesada de la Encuesta Nacional de Niveles de Vida que se realizó en diciembre del El perfil de la demanda de servicios de salud es de utilidad por cuanto proporciona estadísticas descriptivas relativas a las características socioeconómicas de los usuarios de 21

22 ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO servicios de salud, a los patrones de acceso y utilización de estos servicios, a las percepciones respecto de los servicios utilizados, a la estructura del mercado y al grado de equidad del sistema, entre otros. El análisis del perfil de demanda también contribuyó al ejercicio de modelización de un modelo secuencial de demanda de servicios de salud, similar al utilizado por el Proyecto 2000 en el "Estudio de demanda de salud para la definición de la línea de base del Sistema de Tarifas y Exoneraciones" (2001) y que fuera aplicado en las ciudades de Trujillo y Arequipa. Las razones para replicar la metodología utilizada en el mencionado estudio se sustentan en primer lugar, debido a que los resultados del perfil de demanda en ambos estudios coinciden en identificar al mismo conjunto de determinantes socioeconómicos que afectan a la demanda, dando lugar a especificaciones funcionales similares. En segundo lugar, el instrumental resulta adecuado para fines de la programación de inversiones, por cuanto permite cuantificar de una manera directa el tamaño del mercado potencial y el déficit de acceso a los servicios de salud por niveles socioeconómicos y áreas geográficas, así como realizar análisis de sensibilidades ante cambios discrecionales en la política de salud (i.e. política tarifaria). El planteamiento teórico y los resultados de estimación del modelo secuencial de demanda se presentan en los capítulos 2 y 3, respectivamente. Finalmente, en el capítulo 4 se resume los principales resultados y se plantean algunas implicancias de políticas. 22

23 CAPÍTULO I PERFIL DE LA DEMANDA: HALLAZGOS ESTILIZADOS 1. La población es medianamente vulnerable o propensa a adquirir enfermedades (cuadro I). De acuerdo a las condiciones de salubridad y de alimentación registradas en los hogares, el 63% de la población del país se encuentra en situación de riesgo social de adquirir enfermedades 1, de ese porcentaje, 15% tiene condiciones de riesgo críticas. La vulnerabilidad de los hogares es diferenciada entre áreas geográficas de acuerdo a la distribución del bienestar: así, en las zonas rurales donde se registran las mayores carencias de los principales servicios básicos del hogar y se reportan los menores ingresos relativos, el porcentaje de la población en situación de riesgo asciende al 92%; mientras que en Lima Metropolitana este porcentaje disminuye a 41%. Gráfico 1 Perú: Distribución de la población según riesgo social de enfermarse riesgo alto 15% riesgo bajo 36% riesgo moderado 49% Cabe señalar que si se incorpora en el análisis elementos que recojan los riesgos del individuo según su posición en el ciclo de vida (edad), el porcentaje de población sujeto a un riesgo crítico disminuye a 8% a nivel nacional y de 35% a 20% en las áreas 1 La clasificación de riesgo se ha elaborado con base al promedio de cuatro indicadores: a) fuentes y tiempo promedio de abastecimiento de agua, b) tipo de servicios higiénicos, c) grado de hacinamiento (miembros de la familia por cuarto) y d) nivel de pobreza (como "proxy" de las condiciones alimenticias del hogar). 23

24 ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO Cuadro I Indicadores de condiciones de vida por grupo de riesgo social de enfermarse Dominio de estudios Grado de vulnerabilidad Indicadores de condicones de vida Abastecimiento de agua SS.HH. Hacinamiento Gasto medio % de población Dentro de la vivienda Hrs. prom. de abast. Red pública Miembros por habitación Lima Metropolitana riesgo bajo 99% % % 61% riesgo moderado 77% % % 38% riesgo alto 20% % % 1% Total 89% % % 100% Costa urbana riesgo bajo 100% % % 41% riesgo moderado 90% % % 56% riesgo alto 36% % % 3% Total 90% % % 100% Sierra urbana riesgo bajo 97% % % 64% riesgo moderado 82% % % 33% riesgo alto 40% 3.8 0% % 3% Total 89% % % 100% Selva urbana riesgo bajo 96% % % 40% riesgo moderado 66% % % 56% riesgo alto 26% % % 4% Total 73% % % 100% Costa rural riesgo bajo 87% % % 4% riesgo moderado 24% 4.3 7% % 72% riesgo alto 4% 2.7 0% % 24% Total 17% 3.9 6% % 100% Sierra rural riesgo bajo 99% % % 14% riesgo moderado 62% % % 70% riesgo alto 11% % % 16% Total 51% % % 100% Selva rural riesgo bajo 85% % % 8% riesgo moderado 46% % % 65% riesgo alto 6% 4.3 0% % 27% Total 29% 8.6 5% % 100% US$ Total Incluyendo riesgo por edad Notas metodológicas: La clasificación de los individuos en cada una de las categorías de riesgo se obtuvo a partir del promedio de los valores estandarizado de cada una de las variables en tres niveles: 1 (riesgo bajo), 2 (riesgomoderado) y 3 (riesgo alto). Para la variable abastecimiento de agua se consideró como riesgo bajo si los hogares se abastecen vía red pública más de 8 hrs al día, como riesgo moderado si se abastecen con cisterna o con red pública de manera parcial (entre 5 y 8 hrs al día) y crítico si se abastecen a través de un pozo, río o acequia o vía red pública parcialmente (menos de 5 hrs al día). Para la variable servicios higiénicos se consideró como riesgo bajo si se cuenta con estos servicios conectados a la red pública, moderado si tienen pozo séptico y alto si usan pozo ciego, acequia o no tienen servicios higiénicos En términos de hacinamiento, se consideró como bajo si el ratio es menor a 2, moderado entre 3 y 4 y alto mayor a 4 Para la variable "proxy" de las condiciones alimenticias del hogar se clasificó como riesgo bajo si pertenece al segmento no pobre, moderado si pertenece a los pobres no extremo y alto si es clasificado como pobre extremo. 24

25 PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD rurales. Ello es así debido a que un porcentaje elevado de la población (39%) se ubica en el rango de edades entre 7 y 25 años, el cual es considerado un grupo de baja vulnerabilidad relativa. 2. El entorno para una demanda intensiva y sostenida de servicios de salud es bastante débil. Concentración de los usuarios potenciales de servicios de salud en segmentos de bajos ingresos (cuadro II). 54% de la población a nivel nacional pertenece a hogares clasificados como pobres, concentrando este segmento al 70% de la población en situación de riesgo social y con un gasto per cápita anual inferior a US $ 447 (cuadro ll). La asimetría entre la distribución del ingreso y la distribución del riesgo social de la población así como los bajos niveles de ingresos medios son indicios de a) baja capacidad de pago para asumir de manera sostenida los costos de acceso y de utilización de los servicios institucionales de salud y b) elevada exposición financiera a la que está sujeta una parte mayoritaria de la población ante eventos de enfermedad y que atentan contra la equidad del sistema. La cobertura de seguro no tiene un uso extendido (cuadro III). Un factor limitante de la demanda de servicios de salud es el bajo porcentaje de la población que no cuenta con una cobertura de seguro. A nivel nacional, el porcentaje de asegurados sólo representa 39% de la población y varía de manera progresiva según el grado de desarrollo de las diferentes áreas geográficas o los niveles socioeconómicos. Así, en Lima Metropolitana dicho porcentaje asciende a 49%, mientras que en las áreas rurales sólo representa 27% de la población, registrando los segmentos no pobres en todas las áreas los mayores porcentajes de aseguramiento. 3. Existen factores económicos que condicionan el auto reporte de enfermedad y que pueden dar lugar a una demanda reprimida (cuadro IV). La decisión de auto reportarse enfermo implica asumir dos tipos de costos: 1) los gastos de bolsillo asociados a los cuidados de las salud (consulta, análisis, gasto en medicinas) y 2) un costo de oportunidad asociado a los ingresos que se dejan de percibir durante el periodo de enfermedad. En este sentido, los individuos que no cuentan con cobertura de seguro tienen menos incentivos para declararse enfermos respecto de los asegurados, debido a que estos últimos sólo tendrían que asumir el costo de oportunidad. Es por ello que en las áreas donde se registran los mayores porcentajes de asegurados, como en Lima Metropolitana y el resto urbano, las tasas de auto reporte de enfermedad son superiores a la de los no asegurados. En consecuencia, dadas las restricciones que enfrentan los no asegurados, las decisiones de auto reportarse enfermo estarán influidas por la capacidad de pago de este grupo. Lo anterior es consistente con el patrón creciente de la tasa de auto reporte según el nivel de ingresos de los no asegurados al interior de cada área geográfica. 25

26 ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO Cuadro II Distribución horizontal de la población según grupo de riesgo y nivel socioeconómico Dominio de estudios Grado de vulnerabilidad Grupo socioeconómico Pobres Extremos Pobres No Extremos No pobres Total Distribución % Lima Metropolitana riesgo bajo 0% 25% 75% 100% 59% riesgo moderado 8% 64% 28% 100% 38% riesgo alto 65% 35% 0% 100% 3% Total 5% 40% 55% 100% 100% Gasto medio anual (US$) Resto urbano riesgo bajo 0% 22% 78% 100% 45% riesgo moderado 10% 60% 30% 100% 48% riesgo alto 52% 44% 4% 100% 7% Total 8% 41% 50% 100% 100% Gasto medio anual (US$) Rural riesgo bajo 0% 36% 64% 100% 8% riesgo moderado 12% 41% 47% 100% 57% riesgo alto 65% 29% 6% 100% 35% Total 30% 36% 34% 100% 100% Gasto medio anual (US$) Perú riesgo bajo 0% 24% 75% 100% #REF! riesgo moderado 11% 53% 36% 100% #REF! riesgo alto 63% 32% 6% 100% #REF! Total 15% 39% 46% 100% 100% Gasto medio anual (US$)

27 PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD Cuadro III Población asegurada y autorreporte de enfermedad Área geográfica Riesgo Autorreporte de enfermedad Porcentaje de asegurados Lima Metropolitana Bajo 28.8% 54.9% Moderado 24.4% 40.0% Alto 14.3% 35.8% Total 26.0% 48.7% Resto urbano Bajo 33.1% 49.9% Moderado 30.5% 38.9% Alto 30.0% 35.4% Total 31.6% 43.7% Rural Bajo 27.1% 28.4% Moderado 32.6% 26.8% Alto 28.5% 27.3% Total 30.7% 27.1% Nacional Bajo 30.6% 50.6% Moderado 30.0% 34.2% Alto 28.1% 29.0% Total 29.9% 39.4% Un aspecto que es importante anotar es que en el caso de la población asegurada, en todas las áreas geográficas, la tasa de autorreporte tampoco es neutral al nivel de ingreso. Existen diversas hipótesis que podrían explicar este resultado. En primer lugar, no obstante la restricción presupuestaria desaparece por la cobertura de financiamiento, persisten aún diferencias en el costo de oportunidad que tiene que asumir cada segmento socioeconómico y que influye sobre las decisiones de autorreportarse enfermo. En segundo lugar, existen diferencias en el tipo de cobertura, teniendo las personas del segmento con menor capacidad económica programas de beneficios básicos que los obligan a ser más selectivos en sus decisiones de autorreporte de enfermedad. Las diferencias existentes en las tasas de autorreporte de enfermedad, discriminando por condición de aseguramiento y niveles de ingresos, pueden ser un indicio de la existencia de una demanda reprimida, ya que estos resultados muestran que se estarían revelando principalmente las necesidades de atención de los individuos con mejores condiciones de acceso o de capacidad de pago. 4. Además de los factores económicos, existen otros determinantes asociados al riesgo de los individuos (por condiciones de vida o por ciclo de vida) o a factores socioeconómicos que influyen sobre la decisión de los individuos de autorreportarse como enfermos (cuadro IV). Existen tres fuentes o canales de selección en el autorreporte de enfermedades, entendiéndose éste como la capacidad del individuo para identificarse como enfermo. La primera está referida al grado de vulnerabilidad o riesgo de enfermarse del individuo por condiciones de vida, el cual está determinado por factores genéticos, de entorno, o 27

28 ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO Cuadro IV Tasa de enfermedad por principales indicadores socioeconómicos Unidad de análisis Área geográfica Lima Metropolitana Urbano Rural Perú Sin seguro Con seguro Total Sin seguro Con seguro Total Sin seguro Con seguro Total Sin seguro Con seguro Total Nivel de pobreza 23.0% 29.7% 26.7% 30.0% 34.0% 31.6% 30.6% 31.1% 31.0% 28.8% 32.0% 29.9% Pobres extremos 22.7% 12.2% 18.7% 31.9% 27.7% 30.2% 26.2% 28.2% 26.7% 26.9% 26.1% 26.7% Pobres no extremos 21.2% 28.1% 23.8% 27.1% 28.8% 27.8% 30.8% 27.3% 29.8% 26.8% 28.2% 27.3% No pobres 27.0% 31.6% 29.6% 33.0% 37.2% 35.1% 34.5% 37.0% 35.3% 31.8% 34.8% 33.2% Sexo 23.0% 29.7% 26.7% 30.0% 34.0% 31.6% 30.6% 31.1% 31.0% 28.8% 32.0% 29.9% Hombre 21.8% 28.8% 25.3% 28.1% 31.8% 29.7% 29.4% 29.8% 29.5% 27.1% 30.3% 28.4% Mujer 26.0% 30.6% 28.2% 32.0% 35.3% 33.4% 31.8% 32.5% 32.0% 30.5% 32.9% 31.4% Sexo del jefe del hogar 1/ 23.0% 29.7% 26.7% 30.0% 34.0% 31.6% 30.6% 31.1% 31.0% 28.8% 32.0% 29.9% Hombre 26.5% 29.7% 28.6% 27.3% 30.4% 29.2% 26.9% 29.2% 28.0% 27.0% 29.8% 28.5% Mujer 32.3% 26.2% 28.1% 33.6% 32.9% 33.2% 25.2% 33.2% 28.7% 30.4% 30.0% 30.1% Instrucción del jefe del hogar 1/ 23.0% 29.7% 26.7% 30.0% 34.0% 31.6% 30.6% 31.1% 31.0% 28.8% 32.0% 29.9% Ninguna 35.3% 29.6% 32.2% 36.3% 27.0% 31.7% 29.7% 39.8% 33.0% 31.5% 34.5% 32.6% Primaria 22.7% 32.4% 28.6% 30.2% 27.7% 28.9% 24.1% 28.6% 26.2% 25.6% 29.0% 27.3% Secundaria 27.8% 24.5% 25.6% 27.4% 29.8% 28.9% 30.4% 28.6% 29.6% 28.9% 27.8% 28.3% Universitaria 34.4% 32.6% 33.0% 23.4% 36.1% 32.6% 27.2% 35.8% 32.1% 27.8% 34.5% 32.7% PEA 23.0% 29.7% 26.7% 30.0% 34.0% 31.6% 30.6% 31.1% 31.0% 28.8% 32.0% 29.9% Dependiente 15.9% 18.9% 17.2% 21.5% 30.6% 25.8% 33.3% 37.3% 33.8% 19.8% 25.5% 22.1% Independiente 22.3% 31.8% 24.7% 32.9% 39.0% 34.5% 23.4% 32.7% 25.3% 30.1% 35.2% 31.3% Desempleado 29.0% 35.8% 30.5% 26.3% 32.8% 27.5% 38.5% 24.3% 36.1% 29.0% 33.3% 29.8% PENA 29.0% 33.1% 31.5% 32.0% 33.7% 32.9% 31.7% 28.6% 30.6% 31.1% 32.4% 31.8% Edad 23.0% 29.7% 26.7% 30.0% 34.0% 31.6% 30.6% 31.1% 31.0% 28.8% 32.0% 29.9% menor a % 35.7% 38.2% 48.6% 52.4% 49.6% 42.0% 52.6% 42.7% 43.5% 45.7% 43.9% 3-17 años 23.1% 28.4% 26.9% 21.4% 29.4% 26.7% 21.3% 29.0% 25.4% 21.6% 29.0% 26.2% años 21.4% 25.2% 22.8% 27.9% 32.5% 29.4% 30.8% 36.3% 31.3% 27.2% 29.6% 27.8% mayor a % 56.6% 54.8% 65.5% 62.5% 64.1% 53.3% 53.3% 53.3% 57.3% 58.8% 58.0% 1/ La tasa de reporte de enfermedad se está refiriendo a los niños menores de edad 28

29 PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD de salubridad del hogar. Independientemente de los niveles de ingresos de los individuos, se esperaría de manera teórica que la tasa de autorreporte de enfermedad sea una función creciente del nivel de riesgo, debido a la frecuencia o complejidad de las enfermedades a las que están expuestos los grupos más vulnerables o de mayor riesgo. Dicha asociación se cumple a nivel interregional: Si se toma en consideración el grado de desarrollo de las áreas geográficas, se observa que la tasa de autorreporte de los no asegurados en Lima Metropolitana (23.%) es inferior a la registrada en las áreas rurales (30.6%), lo cual se explica por las diferencias en las condiciones de salubridad y nutricionales que hacen que las zonas rurales sean más propensas o riesgosas para adquirir enfermedades (ver punto 1). Gráfico 2 Perú: Reporte de enfermedad según niveles de riesgo (% de la población) 31.0% 30.5% 30.0% 29.5% 29.0% 28.5% 28.0% 27.5% 27.0% 26.5% Bajo Moderado Alto Sin embrago, a nivel intrarregional la relación positiva entre niveles de riesgo y autorreporte de enfermedad no se mantiene. Contrariamente a lo esperado, el porcentaje de autorreporte en Lima Metropolitana y el resto urbano es mayor en los grupos menos vulnerables (28% y 33%, respectivamente) que los que pertenecen al grupo de mayor riesgo (14 y 30%). Esta aparente contradicción estaría siendo explicada por: La asimetría entre el perfil de riesgo y los niveles de ingresos descritos en el punto 2, que estarían limitando las decisiones de aquellos con menor capacidad de pago, principalmente la de los no asegurados. Frente a esta restricción, el grupo de alto riesgo social actuaría de manera selectiva, respondiendo de manera extrema sólo ante enfermedades complejas u orientándose a atender las necesidades de menor costo relativo. Las diferencias en el grado de instrucción entre las poblaciones de los diferentes niveles de riesgo que influyen sobre la capacidad de los individuos de reconocer síntomas e identificarse como enfermos: Mientras que más del 50% de la población de bajo riesgo cuenta con un nivel de educación secundaria o superior, la población de alto riesgo está concentrada en niveles básicos (primaria) o sin ningún grado de instrucción. 29