Relación del paciente crónico complejo con la enfermera gestora de casos V, Andreu Guillamón Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria Master Dirección y Gestión de centros y proyectos sociosanitarios
Planes de Cronicidad
DESARROLLO DEL PILOTAJE En 2007 se inició el pilotaje en dos departamentos de salud (Castellón y Alicante). La cobertura poblacional de las EGCC en ambos departamentos fue de 210.689 habitantes (39% de su población total). Los datos presentados abarcan 4 años hasta final de 2010. En 2009, estas enfermeras se incorporaron a los circuitos de atención a personas susceptibles de atención paliativa, los datos para este colectivo solo incluyen los años 2009 y 2010
MODELO PROFESIONAL DE LAS ENFERMERAS GESTORAS DE CASOS El perfil profesional es único Enfermera Gestora de Casos Comunitaria (EGCC), que desarrolla sus funciones en el ámbito comunitario. Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria (EGCH), que desarrolla sus funciones en el ámbito hospitalario Sus funciones son similares, aunque adaptadas a cada contexto Actúan entre sí como un equipo departamental de gestión de casos Dependen de la dirección de enfermería del departamento Las EGCC trabajan adscritas a uno o varios EAP Las EGCH trabajan estrechamente asociadas a las UHD
Visión poblacional del modelo de atención integrada de Casos Complejos
OBJETIVO GENERAL Mejorar la calidad de la atención de los casos complejos, manteniendo al paciente el máximo de tiempo posible en el entorno comunitario con la mejor calidad de vida posible, previniendo o retrasando el empeoramiento clínico, funcional o social y, en su caso, garantizándole una muerte digna.
Pirámide kaiser Pirámide de Kaiser Permanente (USA): Gestión de las Enf. Crónicas POBLACIÓN DIANA Gestión de casos nivel 3 Riesgo alto atención profesional atención profesional Gestión de enfermedad nivel 2 Riesgo moderado Gestión de autocuidados autocuidado autocuidado nivel 1 Riesgo bajo Promoción y prevención sanos nivel 0 Sin enf. crónica sanos
Perfil tipo de los casos complejos Edad, cualquiera generalmente >65 años Crónicos avanzados o paliativos Pluripatologicos Polimedicados Usuarios de tecnología para compensar funciones vitales Requieren de la administración de procedimientos complejos Dependencia funcional la mayoría domiciliarios Con frecuencia necesitan ayudas técnicas Deterioro cognitivo, demencia Fragilidad en estructura de cuidadores Problemas sociales añadidos Frecuentes cambios de situación clínica o del entorno Alto uso de urgencias Múltiples ingresos hospitalarios Seguimiento en Consultas externas de múltiples especialidades
DEFINICIÓN DE CASO Se considera caso al conjunto formado por paciente, cuidador y entorno de vida Paciente: Se trata de una persona con una serie de diagnósticos en el ámbito biomédico, lo que le confiere la condición de enfermo de una mayor o menor gravedad con patología(s) crónica(s) avanzada(s) y alto riesgo de hospitalización. El requisito de lesión de órgano con pérdida funcional y sintomatología es necesario para situar al paciente en el vértice de la pirámide de Kaiser así como la situación de final de vida con necesidad de atención paliativa. Como pacientes, se incluyen enfermos con condiciones crónicas avanzadas en sentido amplio, abarcando enfermedades tanto orgánicas como mentales, en fase curativa o con necesidad de atención paliativa y tanto población adulta como pediátrica
Cuidadores: Se trata de aquellas personas, habitualmente familiares, que ante la aparición de enfermedad y dependencia asumen las tareas de cuidado y acompañamiento del paciente, atienden a sus necesidades personales y ofrecen apoyo en las tareas de la vida diaria. Sus circunstancias particulares determinarán la calidad y cantidad de los cuidados que pueden asumir y, en consecuencia, las necesidades de apoyo externo. Sin la presencia de personas cuidadoras, la atención domiciliaria es imposible o difícil. La ausencia de cuidadores no invalida la condición de caso, simplemente introduce una mayor complejidad.
Entorno de vida: Conjunto de factores no clínicos que van a condicionar los resultados de las intervenciones sanitarias y que incluyen, entre otros: Medio ambiente: lugar de residencia, condiciones higiénicosanitarias de la vivienda, barreras arquitectónicas y otros riesgos del hogar... Culturales: idioma, etnia, religión... Estilos de vida: comportamientos relativos a dieta, ejercicio, tabaco, alcohol... Socioeconómicos: nivel de instrucción, situación laboral, condiciones económicas... Tipo de convivencia: paciente golondrina, convive con cuidador
CASO COMPLEJO [enfermo + cuidadores + entorno] complejidad Enf. Crónicas Avanzadas: Orgánica - Mental Adulto - Infantil Curativa - Paliativa De manejo clínico o biomédico: Gravedad Pluripatología Final de vida Inestabilidad: alto uso de urgencias - multiingreso hospitalario De manejo comunitario Polimedicación Tecnología: manejo de terapias respiratorias, nutrición artificial... Dependencia funcional y cognitiva Fragilidad estructura cuidadores Problemas sociales asociados Entorno físico: barreras, condiciones higiénico-sanitarias vivienda Factores individuales: 75 años, nivel instrucción, idioma, cultura Frecuentes cambios de estado clínico y/o del entorno
INDICE DE COMPLEJIDAD
Funciones de las EGC Área Asistencial. Funciones de: Captación (búsqueda activa y selección) Gestión (valoración, planificación e implementación de intervenciones) Enlace entre ubicaciones asistenciales Seguimiento presencial y a distancia (teléfonico y/o telemático) Coordinación asistencial, administrativa e intersectorial Apoyo y atención al cuidador Área Organización. Funciones de: Consultoría Control de prestaciones Mejora de circuitos Sistemas de información Sistemas de gestión Área Gestión del Conocimiento. Funciones de: Crear conocimiento: investigación Adquirir conocimiento: formación Difundir el conocimiento: docencia y divulgación Normalizar el conocimiento: protocolización
EGC HOSPITALARIA EGC COMUNITARIA PACIENTE DE ELA CIE 335.20 CCEE NEUROLOGIA HOSPITALIZACION EAP EGCC PACIENTE DE ELA CIE 335.20 DATOS DE LA HC EGCH EAP EGCH TELF 441179 COORDINAR CCEE NEUROLOGIA REHABILITACION NEUMOLOGIA UHD/UCI/URG LOGOPEDA T SOCIAL NEUROFISIOLOGIA PSICOLOGA PSIQUIATRA INFORMACIÓN A EAP REFERENTE Y VALORACIÓN INTEGRAL CONJUNTA EGCC INFORMACIÓN A TS REFERENTE INCLUSION EN STP CITA CON EGCC o ER PERIODICAMENTE PREGUNTAS REFERENTES AL CONTROL DE SINTOMAS Sgto de la enfermedad INCLUSIÓN EN GC Y PAD REAGRUPAR CITAS TRAMITES BUROCRÁTICOS DESDE LA COMUNIDAD