Bacterioascitis: tratar o no tratar? Dr. Julio Spiess Clínica Médica A Prof. Dra. Gabriela Ormaechea Hospital de Clínicas Setiembre 2017

Bacterioascitis: tratar o no tratar? Dr. Julio Spiess Clínica Médica A Prof. Dra. Gabriela Ormaechea Hospital de Clínicas Setiembre 2017

Objetivos Revisar: Importancia clínica y definición de bacterioascitis (BA) Indicaciones de tratamiento Evidencia del manejo clínico actual

Caso clínico SM, 58 años, AP: Cirrosis por alcohol, tabaquista EA: 24 hs de disnea leve, distensión y dolor abdominal. Sin sangrados evidentes, apirético. Abandono de medicación días previos, consumo de alcohol. EF: lúcido, apirético, ascitis, FC 100 cpm, abdomen doloroso difuso, resto s/p Laboratorio: GB 7000/mm3, Creatininemia 0,98 mg/dl, BT 2.85 mg/dl Paracentesis: líquido citrino, PMN 196/mm3, cultivo desarrolla E. coli

Caso clínico En cuanto a la conducta terapéutica a seguir (señale la más correcta): 1. Inicia antibiótico dado desarrollo bacteriano en cultivo, para evitar una eventual PBE 2. No inicia antibiótico, y controla con paracentesis en 48hs con nuevo recuento PMN y cultivos para decidir tratamiento 3. No inicia antibiótico dado recuento de PMN menor a 250/mm3, por lo que corresponde a contaminación de líquido

Caso clínico Si se hubiera presentado sin dolor abdominal, sin evidencia de otro foco infeccioso extraperitoneal (señale la más correcta): 1. Realiza paracentesis de control, y trata sólo si presenta PMN > 250/ml 2. Realiza paracentesis de control, y trata sólo si cultivo es positivo 3. Realiza paracentesis de control, y trata si PMN>250/ml y/o cultivo es positivo

BA: Importancia del tema Origen de colonización incierto: foco extraperitoneal vs foco peritoneal Evolución incierta: progresión a PBE o resolución espontánea Retraso diagnóstico y eventualmente terapéutico (> 24 48 horas) Poca evidencia al respecto en cuanto a las indicaciones de tratamiento

BA: Diagnóstico Paracentesis: líquido de ascitis PMN < 250/mm3 + Cultivo positivo HAY QUE TRATAR? A QUIÉN? Foco extraperitoneal BACTERIOASCITIS Foco peritoneal: ascitis European Association for the Study of the Liver. Guías de práctica clínica de la EASL sobre el manejo de la ascitis, la peritonitis bacteriana espontánea, y el síndrome hepatorrenal en la cirrosis. J Hepatol. 2010; 53: 397-417.

BA: Indicaciones de tratamiento De la Hoz MA, Such J. Espectro clínico de la peritonitis bacteriana espontánea en el paciente cirrótico. GH Continuada. 2006; 5(1): 7-9.

BA: Indicaciones de tratamiento Prospectivo, objetivo: evaluar características e indicaciones de tratamiento de BA 105 pacientes: 44 episodios de BA sintomáticos (15) y asintomáticos (29) Sin tratamiento (21): 62% resolvieron espontáneamente, 38% progresaron a PBE Síntomas en progresores vs no progresores: p < 0,05 Runyon BA. Monomicrobial Nonneutrocutic Bacgterascites: A Variant of Spontaneous Bacteral Peritonitis. Hepatology. 1990. 12(4): 710-715.

BA: Indicaciones de tratamiento Prospectivo, objetivo: evaluar características evolutivas de BA 22 pacientes con BA asintomáticos Progresión a PBE en pacientes tratados vs no tratados: p > 0,05 Pelletier G, Lesur G, Ink O, Hagege H, Attali P, Buffet C, et al. Asymptomatic Bacterascites: Is It Spontaneous Bacterial Peritonitis?. Hepatology. 1991; 14 (1): 112-115.

BA: Evidencia de manejo actual EVIDENCIA SUFICIENTE? ABORDAJE INCLUÍDO DENTRO DE LA PBE? POCO INTERÉS DE LA COMUNIDAD CIENTÍFICA?

BA: Evidencia de manejo actual Prospectivo: Objetivo: evaluar efectividad del conteo relativo de PMN (PMN/GB) como predictor de riesgo de PBE 269 pacientes cirróticos: 44 episodios de BA PMN/GB es mayor en pacientes que requieren tratamiento Lutz P, Goeser F, Kaczmarek DJ, Schlabe S, Nischalke HD, Natterman J, et al. Relative Ascites Polymorphonuclear Cell Count Indicates Bacterascites and Risk of Spontaneous Bacterial Peritonitis. Dig Dis Sci. 2017; 62: 2558 2568. https://doi.org/10.1007/s10620-017-4637-4

BA: Evidencia de manejo actual VPN 98% Diferenciar entre quienes precisan tratamiento y los que no Lutz P, Goeser F, Kaczmarek DJ, Schlabe S, Nischalke HD, Natterman J, et al. Relative Ascites Polymorphonuclear Cell Count Indicates Bacterascites and Risk of Spontaneous Bacterial Peritonitis. Dig Dis Sci. 2017; 62: 2558 2568. https://doi.org/10.1007/s10620-017-4637-4

Conceptos a llevarse Origen y evolución incierta Poca evidencia publicada que oriente a mejor estrategia terapéutica Tener en cuenta la presencia de síntomas PMN/GB: nueva herramienta para tomar decisión terapéutica de forma precoz?

BA: Algoritmo SINTOMAS PMN/GB? Bunchorntavakul C, Chamroonkul N, Chavalitdhamrong. D Bacterial infections in cirrhosis: A critical review and practical guidance. World J Hepatol. 2016; 8(6): 307-321.

Caso clínico En cuanto a la conducta terapéutica a seguir (señale la más correcta): 1. Inicia antibiótico dado desarrollo bacteriano en cultivo, para evitar una eventual PBE 2. No inicia antibiótico, y controla con paracentesis en 48hs con nuevo recuento PMN y cultivos para decidir tratamiento 3. No inicia antibiótico dado recuento de PMN menor a 250/mm3, por lo que corresponde a contaminación de líquido

Caso clínico Si se hubiera presentado sin dolor abdominal, sin evidencia de otro foco infeccioso extraperitoneal (señale la más correcta): 1. Realiza paracentesis de control, y trata sólo presenta PMN > 250/ml 2. Realiza paracentesis de control, y trata sólo si cultivo es positivo 3. Realiza paracentesis de control, y trata si PMN>250/ml y/o cultivo es positivo

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