Qué biomarcadores y factores de riesgo cardiovascular podemos medir confiablemente en 2017?

Qué biomarcadores y factores de riesgo cardiovascular podemos medir confiablemente en 2017? Dr. Fernando D. Brites fdbrites@hotmail.com Profesor Asociado, Dpto. de Bioq. Clin., FFyB, UBA Investigador Principal del CONICET Director de la Revista Bioquímca y Patología Clínica

Organización Mundial de la Salud

Prevención de la ECV - OMS

Evolución de las Guías del NCEP

Consensos Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento de los Factores Lipídicos que Modifican el Riesgo Cardiovascular. Director: Dr. Fernando Brites. Revista Argentina de Cardiología 2006;74 (Supl. 1):1-13. Prevención Cardiovascular. Dislipemias. Director: Dr. Jorge Lerman. Revista Argentina de Cardiología 2012;80(Supl. 1):31-47. 2016 ESC/EAS Guidelines on the management of dyslipidaemias. Catapano A et al. Atherosclerosis 253: 281-344. 2017 American Association of Clinical Endocrinologists and American College Of Endocrinology Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease. Jellinger P et al. Endocrine Practice 2017;23 (Suppl 2).

Categorías de Riesgo - ATPIII Categoría de riesgo Objetivo de colesterol-ldl. CLASE I. TIPO A. Recomendación de cambios en el estilo de vida. CLASE I. TIPO B. Tratamiento Medicamentoso. CLASE I. TIPO A. Muy elevado <100 mg/dl (opcional<70 mg/dl) >100 mg/dl >100 mg/dl Elevado: sujetos con enfermedad coronaria previa o equivalentes coronarios (>20%) Intermedio: sujetos con 2 o + facts de riesgo (>10%) Intermedio-bajo: sujetos con 2 o + factores de riesgo y menos de 10% de riesgo a 10 años. <100 mg/dl >100 mg/dl >100 mg/dl <130 mg/dl (opcional <100 mg/dl) >130 mg/dl >130 mg/dl <130 mg/dl >130 mg/dl >160 mg/dl Bajo: sujetos con ningún o un factor de riesgo (<10%) <160 mg/dl >160 mg/dl >190 mg/dl

Los Eventos CV Ocurren en Todas las Categorías de Riesgo según el score de Framingham DESVENTAJA -ESTIMACION A CORTO PLAZO; NO ENFATIZA LA NECESIDAD DE TTO PREVENTIVO. -EXCLUYE AHF DE ECV -EXCLUYE OBESIDAD/SEDENTARISMO -POCAS MUJERES CALIFICAN PARA TRATAMIENTO

Predicciones para el ATP-IV

Evaluar Factores de Riesgo y Medir C-LDL Basal ECVA DBT tipo 1 o 2 40 a 75 años C-LDL=70-189 mg/dl No DBT 40 a 75 años C-LDL=70-189 mg/dl C-LDL 190 mg/dl Estatina a Máxima Dosis Calcular Riesgo de ECVA a 10 años Calcular Riesgo de ECVA a 10 años Estatina a Máxima Dosis Riesgo <7,5% Estatinas Dosis Medias a Altas Riesgo 7,5% Estatinas Dosis Altas Riesgo 7,5% Estatinas Dosis Medias a Altas

Estudio de Lípidos y Lipoproteínas Triglicéridos Colesterol total Colesterol-LDL Colesterol-HDL Colesterol-no-HDL Apo B Apo A-I Lp(a)

Triglicéridos La medida de los TG agrega información útil en la estimación del riesgo cardiovascular.

Triglicéridos La medida de los TG contribuye al diagnóstico y a la elección del tratamiento.

Triglicéridos Valores de Referencia. Límites de Decisión (mg/dl) ATPIII Optimo Límite Elevado Muy elevado 150 150-199 200-499 500 Leve a Moderada Hipertrigliceridemia (mg/dl) EAS Severa 180-880 > 880

Es probable (aunque aún no probado con elevado grado de evidencia) que reduciendo los niveles de LIPOPROTEÍNAS RICAS EN TRIGLICÉRIDOS se reduzca el riesgo de sufrir un evento cardiovascular Philip Barter 2017

TRIGLICÉRIDOS

Colesterol Total El CT debe ser utilizado para la estimación de riesgo cardiovascular total a través del empleo de scores de riesgo.

Colesterol Total El CT debe ser considerado pero generalmente no es suficiente para la caracterización de la dislipemia antes de iniciar un tratamiento.

Colesterol Total El CT debe ser considerado como blanco terapéutico si no se dispone de otros parámetros útiles.

Colesterol Total Valores de Referencia. Límites de Decisión (mg/dl) ATPIII Nivel 200 Óptimo 200-239 Límite 240 Elevado

Colesterol Total

LDL - Fosfolípidos - Colesterol Libre - Acidos Grasos apo -Triglicéridos -Colesterol Esterificado

Colesterol-LDL Se recomienda el uso del C-LDL como el análisis lipídico primario para screening, para estimación del riesgo, para diagnóstico y manejo.

Colesterol-LDL El C-LDL debe ser usado como el como el análisis lipídico primario.

Colesterol-LDL El C-LDL es identificado como el blanco primario de tratamiento.

COLESTEROL-LDL Valores de Referencia. Límites de Decisión (mg/dl) ATPIII Nivel 100 Óptimo 100-129 Cercano al óptimo 130-159 Límite 160-189 Elevado 190 Muy elevado

Metas de tratamiento para C-LDL, C-No HDL y Apolipoproteína B ATPIII Meta terapéutica, mg/dl Categoría de riesgo C-LDL C-No HDL Apo B Riesgo coronario muy elevado (ej: DM+ECV) < 70 <100 <70 EC o equivalente al riesgo coronario <100 <130 <90 Riesgo intermedio <130 <160 <110 Riesgo bajo <160 <190 <130 Grundy SM. Circulation 2002;106:2526 2529 Brunzell JD et al. J Am Coll Cardiol 2008,51:1512-1524

Se ha probado con certeza a través de grandes ensayos clíncios que la reducción de los niveles de C-LDL reduce el riesgo de sufrir un evento cardiovascular Philip Barter 2017

COLESTEROL-LDL Formula de Friedewald C-VLDL C-LDL = CT - (TG/5 + C-HDL)

COLESTEROL-LDL

Colesterol-LDL Medido Calculado

Colessterol-LDL

HDL - Fosfolípidos - Colesterol Libre - Acidos Grasos apo -Triglicéridos -Colesterol Esterificado 35

Colesterol-HDL El C-HDL usado en el Score Cardíaco mejora la estimación del riesgo.

Colesterol-HDL La medida del C-HDL está recomendada antes del tratamiento.

Colesterol-HDL El C-HDL no está recomendado como blanco terapéutico.

Colesterol-HDL ATPIII Valores de Referencia. Límites de Decisión Nivel Hombres 40 Mujeres 50 Óptimo Óptimo

Es probable (aunque aún no probado con elevado grado de evidencia) que aumentando los niveles de HDL se reduzca el riesgo de sufrir un evento cardiovascular Philip Barter 2017

Colesterol-HDL

Colesterol-no-HDL El C-no-HDL es un fuerte factor de riesgo independiente y debería ser considerado como un marcador de riesgo, especialmente en sujetos con TG altos.

Colesterol-no-HDL Se recomienda el cálculo del C-no-HDL, especialmente en sujetos con TG altos.

Colesterol-no-HDL El C-no-HDL debería ser considerado como blanco terapéutico secundario.

Colesterol-no-HDL Colesterol-no HDL = Colesterol total C-HDL Valor de referencia: C-LDL + 30 mg/dl

Apo B La apo B debería ser considerada como un marcador de riesgo alternativo (cuando está disponible), especialmente en sujetos con TG altos. El cociente apo B / apo A-I puede ser considerado como una alternativa para la estimación del riesgo.

Apo B La apo B debería ser una alternativa del C-no- HDL (cuando está disponible).

Apo B La apo B debería ser considerada como un blanco terapéutico secundario (cuando está disponible).

Apo B La concentración de Apo B provee, no solo una medida del riesgo asociado a VLDL, IDL, y LDL, sino también una medida del número de partículas.

Apo B vs. Colesterol-no-HDL 20º percentilo De la población C-No-HDL no puede sustituir a la apo B

Apo B Apo A-I Apo B Apo A-I

Apo A-I

Lipoproteína (a) Kringle Apo B-100 Dominio Proteasa Cys residuo

Lp(a) La Lp(a) debería ser considerada en casos particulares de riesgo elevado, en pacientes con historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, y para la reclasificación de sujetos con riesgo límite.

Lp(a) Lp(a)

Conclusiones Respecto a la medida: Triglicéridos Colesterol total Colesterol-LDL Colesterol-HDL Apo B Apo A-I Lp(a) Satisfactoria Satisfactoria Aceptable Aceptable Satisfactoria Aceptable en espera

Muchas Gracias por su Atención