AEO 4 1 de 30 EVALUAIÓ DE LA on el objetivo de unificar criterios para la evaluación de la Pauta de Fiscalización se adjuntan las siguientes consideraciones. Los puntos que evalúa esta pauta consideran aspectos del Dto. 433 Reglamento de Laboratorios línicos, Estándar General de Acreditación del Ministerio de Salud y ch 2547.Of2003, de ésta última sólo se consideraron los puntos que complementan de mejor manera a los otros dos reglamentos. Según la experiencia adquirida durante los años 2008 y 2009 en las visitas inspectivas realizadas por la Unidad de Fiscalización del ISP a laboratorios públicos y privados del país, hemos podido constatar que el nivel de implementación de un sistema de calidad en los laboratorios clínicos tiene diversos estados de desarrollo. En algunos laboratorios el personal no ha sido capacitado en temas de calidad, lo que es primordial para la implementación de un sistema de calidad. Esta Pauta no profundiza mayormente en lo relacionado con la validación de métodos y otros tópicos que son evaluados por otras áreas del. Siguiendo los requerimientos del Ministerio de Salud, esta Pauta incluye también aspectos relacionados con brindar un trato digno y seguro al paciente durante la atención. omo y siguiendo los lineamientos del Ministerio de Salud, nuestro objetivo para el uso de esta Pauta de Fiscalización va en relación con la importancia que los laboratorios implementen sistemas de calidad con el fin de garantizar que las prestaciones alcancen la calidad requerida para la seguridad de los usuarios 1
I.- ITRODUIÓ AEO 4 2 de 30 Esta Pauta es una herramienta eficaz para el mejoramiento de la calidad, estandarizando la fiscalización a los laboratorios clínicos en base al cumplimiento de las normas de calidad, tanto para laboratorios públicos y privados, garantizando que las prestaciones otorgadas por los prestadores institucionales alcancen la calidad requerida para la seguridad de los usuarios. Dentro del marco de la Ley de Autoridad Sanitaria (DL-2763), al de hile le corresponde la Fiscalización del umplimiento de ormas de alidad y Acreditación y Bancos de Sangre del país, tanto públicos como privados. ada ítem de la pauta tiene asignada una calificación, con la finalidad de que las fiscalizaciones a realizar respondan a criterios de evaluación objetivos y uniformes, los cuales se detallan a continuación: Elaborado por Revisado por Aprobado por Personal Unidad de Jefe Unidad de Fiscalización Jefe Departamento Fiscalización Laboratorio Biomédico 2
AEO 4 3 de 30 RÍTIO: alificación: 2 puntos Abreviatura correspondiente:. Se ha otorgado a aquellos ítems de la Pauta cuyo cumplimiento es del 100%. Debe ser cumplido de modo absoluto e incuestionable para aprobar la inspección. En caso contrario se otorgará un plazo no mayor a un año, para el cumplimiento de los compromisos adoptados. EESARIO: alificación: 1 puntos Abreviatura correspondiente:. Se ha otorgado a aquellos ítems de la Pauta cuyo cumplimiento se exige que no sea inferior al 50%. Este porcentaje debe ser cumplido para aprobar la inspección. En caso contrario se otorgará un plazo no mayor a un año para el cumplimiento de los compromisos adoptados. REOMEDABLE: alificación: 0.5 puntos Abreviatura correspondiente: R. Se ha otorgado a aquellos ítems de la Pauta cuyo cumplimiento ayudarían a mejorar los procesos y la calidad de las prestaciones otorgadas por el laboratorio. Estos ítems están relacionados con procedimientos y buenas prácticas que permitan un adecuado funcionamiento. 3
AEO 4 4 de 30 IFORMATIVO: alificación: 0 punto Abreviatura correspondiente: I. Se ha otorgado a aquellos ítems que brindan información que por el momento no se consideran obligatorios pero que sería importante que los laboratorios los incorporen paulatinamente. 4
AEO 4 5 de 30 Abreviaturas S.E: Sala de Espera T.M: Toma de Muestra Lab.: Laboratorio alif.: alificación Dir.: Dirección del establecimiento II.- Definiciones Para los efectos de la presente Pauta de fiscalización, se entenderá por: - Fiscalización: conjunto de actividades destinadas a velar por el cumplimiento de la normativa vigente por parte de las entidades fiscalizadas, ajustando su comportamiento a ésta con la finalidad de resguardar los derechos de los beneficiarios del Sistema Público y Privado de Salud (Fonasa e Isapres). - Dirección del establecimiento: documento que debe ser elaborado por la dirección del establecimiento y que debe ser conocido y/o ejecutado en las áreas en que aplique. 5
AEO 4 6 de 30 IDIE I Introducción. 2-4 II Definiciones. 5 III Ficha de datos del laboratorio. 7 IV Requisitos de Gestión: 8-10 1. Respeto a la dignidad del paciente. 2. El prestador institucional cuenta con política y programa orientados a garantizar la calidad y seguridad de las prestaciones otorgadas a los pacientes. 3. Los exámenes de laboratorios contratados a terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad. V Requisitos Técnicos: 11-16 4. Los técnicos y profesionales de salud del prestador institucional están habilitados. 5. Planta Física y ondiciones Ambientales. 6. El equipamiento clínico cumple con las condiciones necesarias de seguridad para su funcionamiento y es operado de manera adecuada. 7. El prestador institucional asegura que los insumos y reactivos que utiliza son de la calidad requerida para la seguridad de los procesos. VI Etapa pre-analítica: 17-19 8. El laboratorio aplica procedimientos explícitos y evalúa sistemáticamente los procesos de la etapa pre-analítica. VII Procedimientos Analíticos: 20-22 9. El laboratorio aplica procedimientos explícitos y evalúa sistemáticamente los procesos de la etapa analítica. VIII Procedimientos post-analíticos: 23-25 10. El laboratorio aplica procedimientos explícitos y evalúa sistemáticamente los procesos de la etapa post-analítica. I Bioseguridad: 26-30 11. El laboratorio asegura las condiciones de bioseguridad en todas las etapas del proceso. 6
AEO 4 7 de 30 OMBRE DEL REITO III.- FIHA DE DATOS DEL LABORATORIO DIREIÓ: DIRETOR DEL ESTABLEIMIETO DIRETOR TÉIO EARGADO DE ALIDAD Y PERSOAL ETREVISTADO OMBRE FISALIZADOR FEHA RED MISAL/ TELEFOO IP: F: º PAIETES POR DÍA VISITA ATERIOR OMETARIOS 7
AEO 4 8 de 30 IV.- REQUISITOS DE GESTIÓ 1.- Respeto a la dignidad del paciente. 1.1.- La institución cautela que el paciente reciba un trato digno. Si o Dir. S.E. T.M Lab. alif. Existe un instrumento de difusión de carácter institucional y accesible que incluye los derechos relativos a: a) o discriminación. b) Respeto a la privacidad y pudor. c) Respeto a la confidencialidad. d) Información al paciente o responsables. e) Información respecto al carácter docente asistencial del establecimiento, cuando corresponda. El instrumento es fácilmente accesible, legible y comprensible. Se describe en un documento de carácter Institucional el procedimiento de gestión de los reclamos. Existe un análisis global de los reclamos que considera al menos: Evaluación por áreas y oportunidad de respuesta. Se verifica presencia de libro de reclamos, buzones u otros sistemas para efectuar la formulación del reclamo, en cantidad suficiente para asegurar el acceso. 8
AEO 4 9 de 30 2.- El prestador institucional cuenta con política y programa orientados a garantizar la calidad y seguridad de las prestaciones otorgadas a los pacientes. 2.1.- El prestador institucional cuenta con políticas de calidad de nivel estratégico y una estructura organizacional que es responsable de liderar las acciones de mejoría continua de la calidad. Existe un documento de carácter institucional que describe la política de calidad de la institución. Se ha designado responsable de dirigir y coordinar las actividades de mejoría continua de la calidad en el laboratorio clínico. Existen metas de calidad anual (relacionadas con la seguridad de los pacientes) Si o Dir. S.E. T.M Lab. alif. 2.2. El prestador institucional utiliza un sistema de priorización de la atención: Se describe en un documento de carácter institucional el sistema de categorización de pacientes en las salas de espera de toma de muestras indicando criterios a utilizar y se han definido responsables de su aplicación. Si o Dir. S.E. T.M Lab alif. 9
AEO 4 10 de 30 3.- Los exámenes de laboratorios contratados a terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad. Existe registro de todos los laboratorios de derivación que utiliza. Existen convenios u otros documentos oficiales que permitan comprobar la relación contractual con servicio de derivación. Existe un listado de exámenes que están en el convenio. Verificar que estén definidos y documentados los requisitos pre-analíticos de los exámenes que se derivan. Si o Dir. S.E. T.M Lab. alif. I I I R a) ondiciones de toma de muestra. b) ondiciones de almacenamiento de muestra antes de su envío. c) ondiciones de transporte de muestras. d) Horario de entrega de resultados. f) Vía de entrega de resultados. 10
AEO 4 V.- REQUISITOS TÉIOS 11 de 30 4.- Los técnicos y profesionales de salud del prestador institucional están habilitados. Si o Dir. S.E. T.M Lab. alif. ertificados de título otorgados por una universidad reconocida por el Estado, de los médicos que cumplen funciones permanentes. ertificados de título otorgados por una universidad reconocida por el Estado de los médicos que cumplen funciones transitorias (durante último año) ertificados de título otorgados por establecimientos de educación superior reconocidos por el Estado, de las enfermeras que cumplen funciones permanentes. ertificados de título otorgados por establecimientos de educación superior reconocidos por el Estado, de las enfermeras que cumplen funciones transitorias (durante último año) ertificados de título otorgados por establecimientos de educación superior reconocidos por el Estado, de las matronas que cumplen funciones permanentes. ertificados de título otorgados por establecimientos de educación superior reconocidos por el Estado, de las matronas que cumplen funciones transitorias (durante último año) ertificados de título otorgados por establecimientos de educación superior reconocidos por el Estado, de los tecnólogos médicos que cumplen funciones permanentes. 11
AEO 4 12 de 30 Si o Dir. S.E. TM. Lab. alif. ertificados de título otorgados por establecimientos de educación superior reconocidos por el Estado, de los tecnólogos médicos que cumplen funciones transitorias (durante último año) ertificados de título otorgados por una universidad reconocida por el Estado, de los químico farmacéuticos que cumplen funciones permanentes. ertificados de título otorgados por una universidad reconocida por el Estado de los químico farmacéuticos que cumplen funciones transitorias (durante último año) ertificados de título otorgados por establecimientos de educación superior reconocidos por el Estado, de los bioquímicos que cumplen funciones permanentes. ertificados de título de técnico de nivel superior 1 o medio de enfermería 2 o certificado de competencia 3 emitido por la autoridad sanitaria, del personal que cumple funciones de técnicos paramédicos en forma permanente. ertificados de título de técnico de nivel superior o medio de enfermería o certificado de competencia emitido por la autoridad sanitaria, del personal que cumple funciones de técnicos paramédicos en forma transitoria (durante último año). 1 Título de Técnico de ivel Superior (TS), otorgado por un establecimiento de educación superior reconocido por el Estado en las siguientes áreas de desempeño en salud: TS en Enfermería, TS Laboratorio y Banco de Sangre. 2 Título de Técnico de ivel Medio en Atención de Enfermería, otorgado por un establecimiento de educación técnicoprofesional reconocido por el Estado. 3 ertificado de ompetencia otorgado por la Autoridad Sanitaria a la persona que acredite el cumplimiento de los requisitos establecidos en el Reglamento respectivo, correspondientes a la realización del curso de 1.600 horas según Programa del MISAL y a la aprobación del Examen de ompetencia que toma dicha AS para autorizar el ejercicio de los Auxiliares Paramédicos de Enfermería (DS 2147/78 y DS 261/79, del MISAL) y el ejercicio de los Auxiliares Paramédicos de: Odontología, Farmacia, Alimentación y Radiología, Radioterapia, Laboratorio y Banco de Sangre (DS 1704/93 del MISAL). 12
AEO 4 13 de 30 5.- Planta Física y ondiciones Ambientales. 5.1. Respecto a planta física y condiciones ambientales, constatar que: El espacio asignado para el laboratorio es el adecuado para llevar a cabo la carga de trabajo sin comprometer su calidad. Hay una efectiva separación entre las secciones adyacentes, en las que se desarrollan actividades incompatibles. Las áreas de trabajo deben estar limpias y bien mantenidas Si o Dir. S.E. T.M Lab. alif. R Existen registros de temperatura en áreas que lo requieran. Existen condiciones adecuadas de: Iluminación. Ventilación. R 6.- El equipamiento clínico cumple con las condiciones necesarias de seguridad para su funcionamiento y es operado de manera adecuada. 6.1 Se aplica un procedimiento establecido para la adquisición y reposición del equipamiento en la institución, que vela por mantener la calidad de éstos. Si o Dir. S.E. T.M Lab. alif. Se describe en un documento de carácter institucional el procedimiento para la adquisición de equipamiento que considera al menos: a) Responsable de la adquisición. b) Participación de personal técnico y usuario. c) Sistema de evaluación de la calidad técnica del equipamiento a ser adquirido. Existe constancia de la participación del personal técnico y usuarios en la compra del equipamiento. 13
AEO 4 14 de 30 Si o Dir. S.E. TM. Lab. alif. Se describe en un documento el programa de mantenimiento preventivo que incorpora al menos: a) ampana de flujo laminar. b) Equipos de laboratorio: - ontadores hematológicos. - Equipos para determinación de electrolitos y gases. - Analizadores automatizados de: Química línica. - Equipos automatizados para: Microbiología. - Hormonas. - Inmunología. - Microscopio de fluorescencia. - Lectores de ELISA. - Equipos de tratamiento de agua. - Autoclave. - Otros: Existe constancia que se ha ejecutado el mantenimiento preventivo según programa, en los equipos mencionados. Existe registro de temperatura a estufas de cultivos. R Existe registro de temperatura a refrigeradores. R El laboratorio cuenta con todos los equipos necesarios para proporcionar el servicio. R 14
AEO 4 15 de 30 Registro individual de equipamiento que incluyan al menos: - Identificación del equipamiento. Si o Dir. S.E. T.M Lab. alif. I - ombre del fabricante y nº de serie u otra identificación única. - Instrucciones del fabricante (referencia a su ubicación). - Existen instrucciones sobre su uso en el laboratorio. - Fecha de recepción y puesta en marcha. - ondiciones en que fue recibido (Ej. uevo, usado, reacondicionado). - Registros de mantenciones realizadas. - Registros de daño, mal funcionamiento, modificación o reparación. 15
AEO 4 16 de 30 Se describe en un documento de carácter institucional la competencia técnica profesional del personal que opera los equipos. onsiderando al menos: - Autoclaves. - Equipos de laboratorio. Si o Dir. S.E. T.M Lab. alif. 7.- El laboratorio asegura que los insumos y reactivos que utiliza son de la calidad requerida para la seguridad de los procesos. Existen procedimientos explícitos para asegurar la vigencia de los reactivos, insumos y KIT usados. Si o Dir. S.E. T.M Lab. alif. 16
AEO 4 VI.- ETAPA PRE-AALITIA 17 de 30 8.- El laboratorio aplica procedimientos explícitos y evalúa sistemáticamente los procesos de la etapa pre-analítica. 8.1.- Se describen en documento(s) elaborado(s) por el Laboratorio línico, los procedimientos relacionados con el Proceso de toma de muestra y su traslado, incluyendo: Si o Dir. S.E. T.M Lab. alif. Instrucciones de preparación del paciente: Procedimiento de toma de muestra para los exámenes realizados. Rotulación de las muestras. Se dispone de documento que especifique las condiciones de conservación de muestras. Existe procedimiento documentado de traslado de muestras que incluya: a) Periodo de tiempo. b) Rango de temperatura especificado. c) Garantía de seguridad para el portador, público en general y del personal que recibe en el laboratorio. riterios de rechazo de muestras en esta etapa. Se encuentran disponibles los procedimientos relacionados con el proceso de toma de muestras en las diferentes unidades del hospital y/o clínica donde se realice toma de muestra. 17
AEO 4 18 de 30 Se constata que el Laboratorio dispone de formularios para entrega de información a los pacientes ambulatorios, en relación con: - Instrucciones de preparación del paciente. - Toma y traslado de muestras (cuando corresponda). - Plazos de entrega de los exámenes. Si o Dir. S.E. T.M Lab. alif. 8.2. Verificar la evaluación del proceso de toma de muestra a través de: Se han definido responsables de la aplicación de los procedimientos de toma de muestras. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento relacionado con problemas de la toma de muestra detectados en el Laboratorio. Existe constancia que se ha ejecutado el seguimiento y evaluación periódica de las mejorías realizadas y si se documentan las decisiones adoptadas. Si o Dir. S.E. TM. Lab. alif. 18
AEO 4 19 de 30 8.3. Verificar durante la Toma de Muestra que se le indique al paciente. Se corrobora la identificación del paciente? Si o alif. R Se consulta al paciente si se encuentra en las condiciones adecuadas para la toma de los exámenes? R Se indica al paciente el plazo de entrega de resultados. R 19
AEO 4 20 de 30 VII.- PROEDIMIETOS AALÍTIOS 9.- El laboratorio aplica procedimientos explícitos y evalúa sistemáticamente los procesos de la etapa analítica. 9.1. Existen procedimientos explícitos sobre: Verificar si están establecidos los criterios de aceptación y rechazo de muestras en esta etapa. Verificar la existencia de procedimiento de trabajo y las respectivas responsabilidades del personal de cada área del laboratorio. Técnicas de ejecución de exámenes en las distintas áreas del laboratorio. Si o Microbiol Qca Hamatol. alif. R 9.2. Respecto a ontrol de alidad Interno: Si o Microbiol Qca Hamatol. alif. Se describe en un documento los procedimientos de ontrol de alidad Internos, requisitos de calidad y utilización de calibradores o controles cuando corresponda. Se realiza ejecución de control de calidad interno en forma periódica en cada área del laboratorio. Verificar que se realiza análisis estadístico y evaluaciones del control de calidad interno. 20
AEO 4 21 de 30 9.3. Existen registros de participación en Programa de Evaluación Externa de la alidad en todas las áreas en que el laboratorio realiza prestaciones. Bacteriología. Si o alif. Serología. Virus Respiratorio. Inmunología. Hematología. Química sanguínea. Química orina. Hormonas. Parasitología. Tuberculosis. Otros. 21
AEO 4 22 de 30 9.4. Se documentan análisis y acciones de mejora en caso de incumplimiento de requisitos establecidos en el Programa de ontrol de alidad Externo. Bacteriología. Serología. Virus Respiratorio. Inmunología. Hematología. Química sanguínea. Química orina. Hormonas. Parasitología. Tuberculosis. Otros. Análisis Mejorías alif. 22
AEO 4 23 de 30 VIII.- PROEDIMIETOS POST-AALÍTIOS 10.- El laboratorio aplica procedimientos explícitos y evalúa sistemáticamente los procesos de la etapa post-analítica. 10.1. El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de registro de datos clínicos y administrativos de los pacientes. Si o Dir. S.E. T.M Lab. alif. Se describe en un documento de carácter institucional las características de los registros de informes que contemple: a) Responsables del llenado y contenidos mínimos a llenar por cada registro. b) Legibilidad. Se describe en un documento de carácter institucional los procedimientos de protección y respaldo de la información generada manualmente, analizadores automáticos y computadores. Se constata utilización de un formulario único de resultados de acuerdo a norma local. Se describe en un documento de carácter institucional los resultados críticos que requieren notificación, el procedimiento de notificación y se han definido los responsables de su aplicación. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia que se ha realizado la evaluación periódica. Se constata registro de notificaciones realizadas. 23
AEO 4 24 de 30 10.2 Respecto de los exámenes de urgencia Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento relacionado con: tiempos de respuesta de exámenes de rutina, urgentes o provenientes de unidades críticas. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica. Si o Dir. S.E. T.M Lab. alif. Verificar que esta información está disponible en los distintos servicios y/o instituciones a la que el laboratorio presta servicios (a través de registro de recepción de documentos). R 24
AEO 4 25 de 30 10.3. El informe debe incluir, pero no debe estar limitado a lo siguiente: Identificación del examen. Si o alif. I Identificación del laboratorio. Procedencia. ombre del profesional que solicitó el análisis y/o persona que lo requirió, si fuese necesario. ombre del paciente. Fecha y hora de recepción de la muestra. Fecha y hora del informe. Tipo de muestra. Resultado del examen. Intervalo de Referencia. Técnica. Equipo utilizado. Otros comentarios (calidad de la muestra, etc.). Identificación de la persona que valida el informe. 25
AEO 4 26 de 30 I.- BIOSEGURIDAD 11.- El laboratorio asegura las condiciones de bioseguridad en todas las etapas del proceso. Se describe en un documento las condiciones de bioseguridad en todas las etapas del proceso del laboratorio que incluya: Precauciones estándar. Transporte y eliminación de sustancias biológicas y químicas. Desinfección y esterilización. Si o Dir. S.E. T.M Lab. alif. Lavado de material. Primeros auxilios (que incluya reanimación cardiopulmonar). Manejo de derrames. orrecto uso de equipos y elementos de bioseguridad. Se han definido los responsables de su aplicación. Se han definido indicadores y umbrales de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación en forma periódica. Se constata cumplimiento de uso de protección del personal en la manipulación de muestras clínicas de acuerdo a procedimiento local: - Delantal. - Guantes protectores. - Gafas protectoras. - Mascarillas. 26
AEO 4 27 de 30 11.1. Se utilizan procedimientos explícitos para proveer atención inmediata a los pacientes en situaciones de emergencia dentro de la institución. Si o Dir. S.E. T.M Lab. alif. Está descrito, en documento de carácter institucional, el sistema de alerta y organización en caso de que ocurra una emergencia. Se constata: conocimiento del procedimiento en personal entrevistado. 11.2. El prestador cuenta con programas de orientación o inducción, según corresponda, que enfatizan aspectos específicos del funcionamiento de la Unidad relacionados con la seguridad de los pacientes y son aplicados sistemáticamente al personal que ingresa a la institución. Se describe en un documento el programa de inducción que enfatiza temas relacionados con la seguridad de la atención. El programa considera a todo el personal técnico. Se describe en un documento el programa de orientación que enfatiza temas relacionados con la seguridad de la atención. El programa considera a todo el personal técnico. Existe constancia de que se ha ejecutado el programa de inducción establecido en al menos el 85% de los funcionarios que ingresan anualmente a la Unidad. Existe constancia de que se ha ejecutado el programa de orientación establecido en al menos el 85% de los funcionarios que ingresan anualmente a la Unidad. Si o Dir. S.E. T.M Lab. alif. 27
AEO 4 28 de 30 11.3. El prestador institucional incluye en su programa la capacitación en reanimación cardiopulmonar, destinada al personal que participa en atención directa de pacientes. Se incluye en un documento el programa de capacitación institucional anual, en el que se incluyen temas relacionados con: - reanimación cardiopulmonar. - Uso de extintores. La cobertura y periodicidad de las capacitaciones realizadas asegura que el personal reciba una actualización al menos cada 5 años en este tema. Si o Dir. S.E. T.M Lab. alif. 11.4. El prestador ejecuta acciones frente a accidentes laborales con material contaminado con sangre o fluidos corporales de riesgo. Si o Dir. S.E. T.M Lab. alif. Se describe en documento(s) de carácter institucional el procedimiento establecido para el manejo de accidentes relacionados con sangre o fluidos corporales de riesgo. Existen registros implementados y en uso de los accidentes ocurridos. Existe un análisis global que da cuenta de la evaluación de los accidentes ocurridos y las decisiones adoptadas al respecto. Se constata conocimiento del procedimiento local para el manejo de estos accidentes por parte del personal. Se describe en un documento el programa de vacunación del personal que incluye al menos vacuna anti hepatitis B. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento relacionado con la cobertura del personal de riesgo. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica. 28
AEO 4 29 de 30 11.5. Las instalaciones del prestador institucional cumplen las condiciones necesarias para garantizar la seguridad de los usuarios. Si o Dir. S.E. T.M Lab. alif. Se ha designado un responsable institucional del plan de prevención de incendios. Se documenta un plan institucional de prevención de incendios. Se constata: Recarga vigente de extintores. Red seca y húmeda accesible. umplimiento de mantenimiento preventivo de red seca, húmeda y sistemas automatizados de mitigación de incendios. Se ha designado un responsable institucional del plan de evacuación. Se ha designado un responsable institucional del plan de evacuación. Se documenta un plan institucional de evacuación, que contempla al menos: a) Las funciones y responsables locales de la aplicación del plan en caso de un evento como incendio, sismo o inundación. b) Procedimiento de evacuación. c) Sistemas de comunicación alternativos. 29
AEO 4 30 de 30 Si o Dir. S.E. TM. Lab. alif. Existe constancia de que se han ejecutado anualmente simulacros y/o simulaciones del plan de evacuación. Se constata: Personal entrevistado tiene conocimiento de aspectos generales del plan de evacuación. Se constata el cumplimiento de: Disponibilidad de señalética de vías de evacuación. onsiderar iluminación, posición, tamaño, claridad de lectura o interpretación. Se ha designado un responsable Institucional del mantenimiento preventivo de las instalaciones. Se constata ejecución de programa de mantenimiento preventivo. 30