ONDANSETRON Ó DEXAMETASONA COMO PROFILAXIS DE LAS NAUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS EN CIRUGIA ABDOMINAL

Transcripción

1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA HOSPITAL CENTRAL DR. URQUINAONA 1 ONDANSETRON Ó DEXAMETASONA COMO PROFILAXIS DE LAS NAUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS EN CIRUGIA ABDOMINAL Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al título de Anestesiología. TUTOR: AUTOR: Dr. Joni Velázquez M.C. Neila Ortega Mavarez C.I.: C.I.: Especialista en Anestesiología Doctor en Ciencias Médicas Maracaibo, Octubre de 2015

2 4 DEDICATORIA A Dios por darme la sabiduría y entendimiento, por abrirme los caminos y por guiarme siempre hacia el triunfo. A mis padres por su apoyo incondicional en este proceso largo y extenuante. A mi esposo por su amor y comprensión.

3 5 AGRADECIMIENTO A la Universidad del Zulia por permitirme desarrollar esta especialización con herramientas de calidad, y maestros de excelentes niveles de intelectualidad. A mi tutor Dr. Joni Velazquez, por sus enseñanzas y por aceptar esta responsabilidad en la asesoria de mi tesis. A todos y cada unas de las personas que de una u otra forma aportaron algo para esta meta, que hoy se hace realidad.

4 6 ÍNDICE DE CONTENIDO Pág. Dedicatoria.. 5 Agradecimiento.. 6 Índice de Contenido.. 7 Índice de Tablas Índice de Figuras Resumen Abstract Introducción Materiales y Métodos Resultados.. 17 Discusión. 33 Conclusiones.. 36 Recomendaciones 37 Literatura Citada Anexos.. 40

5 7 ÍNDICE DE TABLAS TABLA 1 TABLA 2 TABLA 3 TABLA 4 TABLA 5 TABLA 6 TABLA 7 TABLA 8 Pág. Características generales de la población evaluada Distribución de la muestra según náuseas y vómitos durante las primeras 24 horas del postoperatorio. 23 Valores promedio de la presión arterial sistólica en los dos grupos de estudio 24 Valores promedio de la presión arterial diastólica en los dos grupos de estudio 25 Valores promedio de la presión arterial media en los dos grupos de estudio 26 Valores promedio de la frecuencia cardíaca en los dos grupos de estudio.. 27 Valores promedio de la frecuencia respiratoria en los dos grupos de estudio.. 28 Valores promedio de la saturación de oxígeno en los dos grupos de estudio.. 29

6 8 ÍNDICE DE FIGURAS FIGURA 1 Distribución de la muestra según tipo de cirugía.. 21 FIGURA 2 Distribución de la muestra según riesgo anestésico 22 FIGURA 3 Factores de riesgo para NVPO según la Escala de Apfel.. 30 FIGURA 4 Distribución de la muestra según efectos adversos.. 31 FIGURA 5 Principales efectos adversos en la muestra evaluada.. 32 Pág.

7 9 Ortega Mavarez, Neila Rosanna (Autor); Velázquez, Joni (Tutor académico). Ondansetron ó dexametasona como profilaxis de las nauseas y vomitos postoperatorios en cirugia abdominal. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, p. RESUMEN Objetivos: Comparar la efectividad del ondansetrón y la dexametasona en la profilaxis de las nauseas y vómitos postoperatorios en pacientes sometidos a cirugía abdominal selectiva realizadas el Hospital Universitario de Maracaibo del estado Zulia. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio explicativo, prospectivo y transversal con diseño experimental. Se seleccionaron 50 pacientes adultos ASA I y II, los cuales ameritaron cirugías electivas, durante los meses de octubre 2014 a septiembre La muestra fue dividida en dos grupos para recibir medicacion profilactica antiemetica con Grupo A, Ondansetrón 8 mg durante la inducción y Grupo B: Dexametasona 8mg durante la inducción. Los datos se analizaron calculando el promedio, desviación estándar para cada variable. Para la estadística comparativa se realizó mediante Chi cuadrado. Se consideró p<0,05 como estadísticamente significativa. Resultados: La edad promedio evaluada para el grupo A correspondió a 40,8 ± 4,2 años y para el grupo B de 44,8 ± 3,9 años. No se encontró una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la duración de la cirugía y el riesgo anestésico. El 40% de los pacientes del grupo A y el 20% del grupo B presentaron náuseas y vómitos durante las primeras 24 horas del postoperatorio, siendo el momento de aparición en su mayoría a las 2 horas. En cuanto a las variables hemodinámicas no se encontraron cambios en los dos grupos evaluados. El 60% de los pacientes del grupo A presentaron un riesgo alto de presentar NVPO según la Escala de Apfel, mientras que en el grupo B el 80% de los pacientes tuvieron riesgo moderado. El 40% de los pacientes del grupo A y el 60% del grupo B presentaron efectos adversos. Conclusiones: Los dos tratamientos (Ondansetrón y Dexametasona) fueron efectivos para la profilaxis de las náuseas y vómitos postoperatorios en el paciente adulto sometido a cirugía electiva. Palabras claves: Cirugía abdominal; Vómitos; Náuseas; Ondansetrón; Dexametasona Correo: neilaortega.no@gmail.com

8 Ortega Mavarez, Neila Rosanna (Autor); Velázquez, Joni (Tutor académico). Ondansetron or dexamethasone as prophylaxis of the nausea and vomiting, postoperative in abdominal surgery. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, p. 10 ABSTRACT Objectives: To compare the effectiveness of ondansetron and dexamethasone in the prophylaxis of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing abdominal surgery performed selectively University Hospital of Maracaibo, Zulia state. Materials and Methods: a descriptive, prospective and cross-sectional study was conducted with experimental design. 50 adult patients ASA I and II were selected, which merited elective surgeries during the months of October 2014 to September The sample was divided into two groups to receive prophylactic antiemetic medication with Group A, Ondansetron 8 mg during induction and Group B: Dexamethasone 8mg during induction. Data were analyzed by calculating the mean, standard deviation for each variable. For statistical comparison was performed using chi-square. We considered p <0.05 as statistically significant. Results: The average age evaluated for group A corresponded to 40.8 ± 4.2 years and for group B 44.8 ± 3.9 years. A statistically significant in the duration of surgery and anesthesia risk difference was found. 40% of patients in group A and 20% in group B reported nausea and vomiting during the first 24 hours after surgery, with the time of onset mostly within 2 hours. Regarding hemodynamic variables, no changes were found in the two groups evaluated. 60% of patients in group A had a high risk of PONV as Scale Apfel, while in group B 80% of patients had moderate risk. 40% of patients in group A and 60% in group B had adverse effects. Conclusions: The two treatments (Ondansetron and Dexamethasone) were effective for the prophylaxis of postoperative nausea and vomiting in adult patients undergoing elective surgery. Keywords: Abdominal surgery; Vomiting; Nausea; Ondansetron; Dexamethasone. neila ortega.no@gmail.com

9 INTRODUCCIÓN 11 Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) han sido descritos como el pequeño gran problema, tan antiguo como la propia cirugía; aunque existen numerosos trabajos realizados sobre este tema, es a partir del año 2003, donde las NVPO cobran mayor interés. No obstante, recientemente han sido divulgadas diferentes guías de consenso, la estrategia para la prevención y el tratamiento de NVPO sigue siendo aún controvertida (Golembiewski y cols., 2005). Las NVPO se presentan en aproximadamente el 30% de los pacientes adultos, alcanzando a más del 70% de los considerados de alto riesgo, durante las primeras 24 horas. El vómito incrementa el riesgo de aspiración y se puede asociar a Evisceración, dehiscencia de sutura anastomotica y otros riesgos (Acosta-Villegas y cols. 2010). Las nauseas es una sensación desagradable, subjetiva, asociado con urgencia de vomitar, se acompaña de signos autonómicos: sudoración fría, palidez, taquicardia, hay perdida del tono gástrico, contracciones duodenales y reflujo del contenido intestinal al estomago; las nauseas son el reconocimiento del consciente de la excitación inconsciente de un área del bulbo íntimamente asociada con el centro del vomito o que forma parte del mismo (Montoya y cols. 2006). Por otra parte, la arcada es la contracción rítmica de los músculos respiratorios, incluyendo el diafragma y músculos abdominales sin expulsión de contenido gástrico. El vómito o emesis es la expulsión forzada del contenido gástrico a través de la boca. Es el resultado de una actividad coordinada de músculos abdominales, intercostales, laríngeos y faríngeos e incluye relajación del fundus gástrico, cierre de la glotis y elevación del paladar blando. Esto se asocia con taquicardia, taquipnea y sudoración (Ceballos, 2010). El centro del vómito se localiza en la formación reticular ascendente. Se relaciona estrechamente con el núcleo del tracto solitario (NTS) y el área postrema. Dentro de esta última destaca la zona de quimiorreceptores gatillo (ZQG). El centro del vómito recibe estímulos centrales y periféricos, ya sea directamente o indirectamente a través de la ZQG. Los estímulos periféricos provienen de la orofaringe

10 12 (nervio glosofaríngeo), de las vísceras abdominales (Estímulos químicos y mecánicos conducidos por el vago), del mediastino, del peritoneo y de la pelvis renal, entre otros. Los estímulos centrales, por su parte, provienen de la corteza cerebral, la ZQG, los núcleos del tallo cerebral, el aparato vestibular del oído interno y del centro visual. El área postrema carece de una barrera hematoencefálica efectiva, por lo que recibe estímulos químicos presentes en la sangre o el líquido cefalorraquídeo, los que transmite a la ZQG (Lagos-Quezada, 2009). Los factores de riesgo emético se dividen en tres: dependientes del paciente, de la anestesia y de la cirugía. En relación con los primeros se menciona la edad, sexo femenino, antecedente de episodios eméticos, vértigo, condiciones médicas preoperatorias, ansiedad, contenido gástrico, obesidad y no fumadores. Los dependientes de la anestesia incluyen la ventilación incorrecta, con mascarilla facial, uso perioperatorio de opioides, ketamina, etomidato, halotano, enflurano, isoflurano y óxido nitroso, períodos de hipotensión, bradicardia, dolor postoperatorio. Finalmente los dependientes de la cirugía son: la duración, el tipo (abdominal, ginecológica y otorrinolaringológica), la estimulación quirúrgica de la pared posterior, colocación de sondas gástricas y reacciones inflamatorias intraabdominales (Oriol-López y cols, 2009). En adultos se ha reportado una mayor presentación de NVPO sometidos a cirugías intra-abdominales, ginecológica (mayor en LUI, dilatación cervical), laparoscopica, ortopédica, otológica, oftálmica (corrección de estrabismo) orquidopexia. Los opioides para inducción, mantenimiento de la anestesia y para tratamiento del dolor postoperatorio son altamente emetogenicos, ya que estimulan directamente la zona quimiorreceptora desencadenante, también estimulan el sistema vestibular, por lo que los pacientes a los que se les administra este tipo de medicamentos tiene un riesgo de 1-5 mayor de padecer NVPO (Montoya y cols. 2006). En la actualidad existen muchos fármacos que han demostrado su utilidad en la prevención de la náusea y vómito postoperatorio. Uno de los fármacos que ha demostrado acciones antieméticas en cirugías abiertas o laparoscópicas es la dexametasona (Prieto-Díaz y Cols, 2011).

11 13 La Dexametasona es un glucocorticoide sintético que es 25 veces más potente que la hidrocortisona y 5-7 veces mayor que la prednisona, además es uno de los corticoides de acción más prolongada. Carece casi por completo de la propiedad de retener sodio como los otros glucocorticoides. Se absorbe rápidamente después de una dosis oral, las máximas concentraciones plasmáticas se obtienen al cabo de 1-3 horas, en la circulación sistémica se une pobremente a las proteínas plasmáticas, siendo activa la porción no fijada a las proteínas (Montoya y cols. 2006). En el caso de la dexametasona, está demostrado que administrada sola o en combinación con otros antieméticos, es una efectiva profilaxis de NVPO. Aunque su mecanismo de acción no se conoce, suponiéndose que puede ser a través del antagonismo de prostaglandinas o disminución de la secreción de serotonina intestinal, su uso en el ambiente perioperatorio deriva de la observación de la efectividad de la dexametasona como profilaxis de emesis por quimioterapia. El bajo costo y falta de efectos adversos importantes de esta droga, a las dosis administradas para la prevención de emesis posoperatoria, la hacen una alternativa atractiva para el manejo de NVPO, sin embargo, su efectividad como tratamiento no ha sido evaluada (Muñoz y cols, 2006). La nueva literatura menciona que los antagonistas del receptor 5-HT3 (ondansetrón, dolasetrón, granisetron, tropisetrón), ejercen su principal acción antiémetica a nivel de la ZQG y secundariamente a nivel de las aferencias vagales del tracto gastrointestinal Si bien, los 4 antagonistas del receptor 5-HT3 del sistema serotoninérgico son considerados igual de efectivos y seguros en la profilaxis de las NVPO, el más estudiado y utilizado es el ondansetrón. La dosis profiláctica de ondansetrón recomendada es de 4 mg (Carrillo y cols, 2012). El ondansetrón es un potente antagonista, altamente selectivo del receptor de serotonina (5-HT3), que se localiza en gran cantidad en el área postrema, tracto del núcleo solitario y otras áreas del cerebro así como en las terminales aferentes del nervio vago. Se puede utilizar por vía oral e intravenosa, para tratar la emesis producida por la quimioterapia y radiaciones, recientemente se ha introducido a la práctica anestésica para el control de la emesis. Tiene una biodisponibilidad oral cercana al

12 60% y aparecen concentraciones sanguíneas eficaces minutos después de su aplicación (Ojeda, 2013). 14 El ondansetron se tolera bien por lo general, y produce efectos adversos transitorios y leves únicamente, como son cefalea, estreñimiento y mareos. No hay evidencia de efectos adversos en la función cardiaca (ECG, frecuencia cardiaca) ni en la función hemostática de pacientes voluntarios. La depresión respiratoria inducida durante la anestesia general no es potencializada por el ondansetron. Más de una década ha pasado desde que los antagonistas de la serotonina fueron usados primeramente en prevención de émesis inducida por quimioterapia para tratamiento de padecimientos oncológicos. Ondansetrón fue el primer fármaco de este grupo en ser usado para la prevención de nausea y vomito en el periodo postoperatorio (Montoya y cols. 2006). Sobre las bases de las consideraciones anteriores se realizó la presente investigación, cuyo objetivo general fue comparar la efectividad del ondansetrón y la dexametasona en la profilaxis de las nauseas y vómitos postoperatorios en pacientes sometidos a cirugía abdominal selectiva realizadas el Hospital Universitario de Maracaibo del estado Zulia. Para lo cual se formularon los siguientes objetivos específicos: - Determinar la incidencia de NVPO durante las primeras 24 horas del postoperatorio luego de la administración de 8mg de dexametasona o 8 mg de ondansetrón. - Valorar la presión arterial sistólica, diastólica y media, frecuencia cardiaca y presión saturada de oxigeno, antes, durante y después de la cirugía. - Estratificar los factores de riesgo en la población según la escala de Apfel. - Identificar los efectos adversos de ambos medicamentos en la población evaluada.

13 MATERIALES Y MÉTODOS 15 Se realizó un estudio de tipo explicativo, prospectivo y transversal con diseño experimental. Los pacientes seleccionados fueron aquellos pacientes adultos ASA I y II, los cuales acudieron a la Unidad Quirúrgica para cirugías electivas en el Hospital Universitario de Maracaibo del estado Zulia, durante octubre 2014 a septiembre Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes menores de 18 años y mayores de 65 años, pacientes ASA III y ASA IV, pacientes con enfermedades respiratorias, terapia antineoplásica, uso de sonda nasogástrica, uso crónico de antieméticos o esteroides, mujeres embarazadas, y aquellos pacientes que se negaron a participar en el estudio y/o ficha incompleta. A todos los pacientes se les solicitó por escrito el consentimiento informado para ser incluido en la presente investigación. Los pacientes fueron admitidos en el hospital dos horas antes de la cirugía, todas las intervenciones quirúrgicas fueron realizadas en horas de la mañana. Posteriormente, los pacientes fueron asignados aleatoriamente en dos grupos para recibir analgesia postoperatoria: Grupo A: recibió medicación profiláctica antiemética con Ondansetrón 8 mg durante la inducción y Grupo B: recibió medicación profiláctica antiemética con Dexametasona 8mg durante la inducción. Todos los pacientes fueron monitorizados con presión arterial no invasiva, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y presión de saturación de oxígeno antes, durante y después de la cirugía. Asimismo, se estratificó el riesgo de NVPO (náuseas y vómitos postoperatorios) según escala de Apfel: sexo femenino, no fumadores, historia de NVPO y uso de opioides postoperatorios, clasificando el riesgo anestésio de la siguiente manera: a) Riesgo bajo (0-1 puntos, 10-20%), b) Riesgo moderado (2 puntos, 40%) y c) Riesgo alto (3-4 puntos, 60-80%). Asimismo, se tomó en cuenta el momento de aparición de náuseas, vómitos y/o arcadas. Consecutivamente, se evaluaron los efectos colaterales como: náuseas, vómitos, irritación gástrica, taquicardia, bradicardia, hipotensión definida como la caída de la presión arterial media en un 20% de la basal, hipertensión arterial, depresión respiratoria, fatiga. La presencia de baja saturación de oxígeno considerada por debajo

14 16 del 92%; bradicardia cuando la frecuencia cardíaca sea menor de 50 latidos por minuto. La depresión respiratoria se definió como la frecuencia respiratoria menor de ocho respiraciones por minuto. El análisis de los resultados se llevó a cabo utilizando la estadística descriptiva. Los resultados fueron expresados mediante valores absolutos y porcentuales. Asimismo, se utilizó medidas de tendencia central como la media y la desviación estándar. Se empleo el paquete estadístico SPSS 19 para Windows y el Programa Excel. Los datos fueron expresados en tablas y/o figuras.

15 RESULTADOS 17 Se evaluaron 50 pacientes adultos divididos en dos grupos de 25 pacientes cada uno, el grupo A recibió Ondansetrón 8 mgs y el grupo B recibió Dexametasona 8 mgs, obteniéndose los siguientes resultados: Tabla 1, se presenta las características generales de la población evaluada, donde se observó que la edad promedio de los pacientes del grupo A (Ondansetrón) correspondió a 40,8 ± 4,2 años y del grupo B (Dexametasona) fue 44,8 ± 3,9 años. Asimismo, se determinó la duración de la cirugía siendo el promedio para el grupo A de 2,1 ± 0,5 horas y para el grupo B de 2,25 ± 0,3 horas. No se encontró una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la edad y duración de la cirugía en ambos grupos (p > 0,05). Figura 1, muestra el tipo de cirugía observándose en el grupo A que en el 60% (15) de los pacientes se les realizó histerectomia, 20% (5) gastrectomia y 20% (5) laparotomía exploratoria; mientras que, en el grupo B el 40% (10) se realizó hicterectomia, 20% (5) hernioplastia inguinal, 20% (5) cura de eventración y en el 20% (5) colecistectomia convencional. Figura 2, muestra la distribución de la población evaluada según el estado físico de los pacientes donde se encontró en el grupo A un 40% (10) con ASA I y 60% (15) con ASA II; mientras que, en el grupo B el 20% (5) de los pacientes correspondieron a ASA I y 20% (80) con ASA II. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) en los dos grupos de estudio. Tabla 2, muestra la incidencia de náuseas y vómitos durante las primeras 24 horas del postoperatorio, donde se observa que el 40% (10) de los pacientes del grupo A y 20% (5) del grupo B presentaron náuseas y vómitos, mientras que el 60% (15) del grupo A y 80% (20) del grupo B no presentaron. Tabla 3, muestra los promedios encontrados de la presión arterial sistólica (PAS) en los dos grupos evaluados, donde se encontraron los siguientes promedios en el

16 18 grupo A, antes de la cirugía una PAS de 107,7 ± 11,2 mmhg, durante de 98,6 ± 4,9 mmhg y después de 101,8 ± 4,3 mmhg; mientras que, en el grupo B la PAS correspondió a 104,8 ± 6,2 mmhg, durante 101,7 ± 4,4 mmhg y después 103,9 ± 4,3 mmhg. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) en los dos grupos de estudio. Tabla 4, muestra la distribución de la población según la presión arterial diastólica observándose en el grupo A, una presión arterial promedio antes de la cirugía de 84,5 ± 4,3 mmhg, durante de 82,9 ± 3,2 mmhg y después de 79,5 ± 5,9 mmhg; mientras que en el grupo B la PAD fue de 83,3 ± 3,1 mmhg, durante de 80,9 ± 2,1 mmhg y después de 75,1 ± 5,8 mmhg. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) en los dos grupos de estudio. Tabla 5, muestra la distribución de la población según la presión arterial media (PAM) observándose en el grupo A, una PAM promedio antes de la cirugía de 81,2 ± 2,5 mmhg, durante 80,1 ± 2,9 mmhg y después de 74,3 ± 2,1 mmhg; mientras que, en el grupo B la PAM correspondió a 82,4 ± 3,9 mmhg, durante 79,6 ± 3,2 mmhg y después de 70,3 ± 3,2 mmhg. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) en los dos grupos de estudio. Tabla 6, muestra la distribución de la población según la frecuencia cardíaca observándose en el grupo A, una FC antes de la cirugía de 78,2 ± 4,9 latidos x minutos, durante de 76,7 ± 4,8 latidos x minutos y después de 72,3 ± 6,5 latidos x minutos; mientras que, en el grupo B la FC correspondió a 76,8 ± 5,1 latidos x minutos, durante 74,9 ± 6,1 latidos x minutos y después 72,2 ± 3,1 latidos x minutos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) en los dos grupos de estudio. Tabla 7, muestra la distribución de la población según la frecuencia respiratoria observándose en el grupo A, una FR antes de la cirugía de 16,7 ± 2,8 respiraciones x minutos, durante de 17,7 ± 3,1 respiraciones x minutos y después de 16,9 ± 3,2 respiraciones x minutos; mientras que, en el grupo B la FR correspondió a 17,2 ± 2,3 respiraciones x minutos, durante 16,9 ± 3,1 respiraciones x minutos y después 17,2 ±

17 2,3 respiraciones x minutos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) en los dos grupos de estudio. 19 Tabla 7, muestra los promedios obtenidos del porcentaje de saturación de oxígeno en los dos grupos evaluados, dónde se observó un porcentaje promedio en el grupo A antes de la cirugía de 99,1 ± 0,3%, durante de 99,5 ± 0,2% y después de 99,1 ± 0,1%; mientras que, en el grupo B antes de la cirugía fue de 99,6 ± 0,2%, durante de 99,7 ± 0,1% y después de 99,9 ± 0,1%. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) en los dos grupos de estudio. Figura 3, muestra los factores de riesgo según la Escala de Apfel, encontrándose en el grupo A 20% (5) pacientes con un riesgo bajo, 20% (5) con riesgo moderado y un 60% (15) con riesgo alto; mientras que en el grupo B, el 80% (20) de los pacientes tuvieron un riesgo mderado y el 20% (5) con riesgo alto. Figura 4, muestra los efectos adversos donde se encontró en el grupo A 40% (10) con efectos adverso y 60% (15) sin efectos adversos; mientras que en el grupo B en el 60% (15) estuvieron presentes y en el 40% (10) de los pacientes no. Figura 5, muestra los principlaes efectos adversos en la población evaluada, obteniéndose en el grupo A 20% (5) con náuseas y 20% (5) con nistagmus; mientras que, en el grupo B, se presentó 20% (5) con náuseas, 20% (5) con rash cutáneo, 20% (5) con aumento de las secreciones y en 20% (5) prúrito.

18 20 TABLA 1 CARACTERISTICAS GENERALES DE LA POBLACIÓN EVALUADA CARACTERISTICAS GENERALES GRUPO A (Ondansetrón) Ẋ ± DE GRUPO B (Dexametasona) Ẋ ± DE Edad (años) 40,8 ± 4,2 44,8 ± 3,9 Duración de la cirugía (horas) 2,1 ± 0,5 2,25 ± 0,3 Fuente: Ortega (2015). Ẋ: Promedio; DE: Desviación estándar. p>0,05 (estadísticamente no significativo).

19 21 FIGURA 1 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN TIPO DE CIRUGÍA Fuente: Ortega (2015).

20 22 FIGURA 2 DISTRIBUCIÓN SEGÚN RIESGO ANESTÉSICO Fuente: Ortega (2015).

21 23 TABLA 2 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN NÁUSEAS Y VÓMITOS DURANTE LAS PRIMERAS 24 HORAS DEL POSTOPERATORIO POSTOPERATORIO Náuseas y vómitos Ausente Presente Momento de aparición 2 horas 3 horas Fuente: Ortega (2015). GRUPO A (Ondansetrón) Nº(%) 15 (60%) 10 (40%) 5 (20%) 5 (20%) GRUPO B (Dexametasona) Nº(%) 20 (80%) 5 (20%) 5 (20%) -

22 24 TABLA 3 VALORES PROMEDIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA EN LOS DOS GRUPOS DE ESTUDIO PAS (mm/hg) GRUPO A (Ondansetrón) Ẋ ± DE GRUPO B (Dexametasona) Ẋ ± DE ANTES 107,7 ± 11,2 104,8 ± 6,2 DURANTE 98,6 ± 4,9 101,7 ± 4,4 DESPUÉS 101,8 ± 4,3 103,9 ± 4,3 p>0,05 (estadísticamente no significativo). Fuente: Ortega (2015). Ẋ: Promedio; DE: Desviación estándar.

23 25 TABLA 4 VALORES PROMEDIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA EN LOS DOS GRUPOS DE ESTUDIO PAD (mm/hg) GRUPO A (Ondansetrón) Ẋ ± DE GRUPO B (Dexametasona) Ẋ ± DE ANTES 84,5 ± 4,3 83,3 ± 3,1 DURANTE 82,9 ± 3,2 80,9 ± 2,1 DESPUÉS 79,5 ± 5,9 75,1 ± 5,8 p>0,05 (estadísticamente no significativo). Fuente: Ortega (2015). Ẋ: Promedio; DE: Desviación estándar.

24 26 TABLA 5 VALORES PROMEDIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL MEDIA EN LOS DOS GRUPOS DE ESTUDIO PAM (mm/hg) GRUPO A (Ondansetrón) Ẋ ± DE GRUPO B (Dexametasona) Ẋ ± DE ANTES 81,2 ± 2,5 82,4 ± 3,9 DURANTE 80,1 ± 2,9 79,6 ± 3,2 DESPUÉS 74,3 ± 2,1 70,3 ± 3,2 p>0,05 (estadísticamente no significativo). Fuente: Ortega (2015). Ẋ: Promedio; DE: Desviación estándar.

25 27 TABLA 6 VALORES PROMEDIO DE LA FRECUENCIA CARDÍACA EN LOS DOS GRUPOS DE ESTUDIO FC (Latidos x minutos) GRUPO A (Ondansetrón) Ẋ ± DE GRUPO B (Dexametasona) Ẋ ± DE ANTES 78,2 ± 4,9 76,8 ± 5,1 DURANTE 76,7 ± 4,8 74,9 ± 6,1 DESPUÉS 72,3 ± 6,5 72,2 ± 3,1 p>0,05 (estadísticamente no significativo). Fuente: Ortega (2015). Ẋ: Promedio; DE: Desviación estándar.

26 28 TABLA 7 VALORES PROMEDIO DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA EN LOS DOS GRUPOS DE ESTUDIO FR (Respiraciones x minutos) GRUPO A (Ondansetrón) Ẋ ± DE GRUPO B (Dexametasona) Ẋ ± DE ANTES 16,7 ± 2,8 17,2 ± 2,3 DURANTE 17,7 ± 3,1 16,9 ± 3,1 DESPUÉS 16,9 ± 3,2 17,2 ± 3,2 p>0,05 (estadísticamente no significativo). Fuente: Ortega (2015). Ẋ: Promedio; DE: Desviación estándar.

27 29 TABLA 8 VALORES PROMEDIO DE LA SATURACIÓN DE OXÍGENO EN LOS DOS GRUPOS DE ESTUDIO SaO2 GRUPO A (Ondansetrón) Ẋ ± DE GRUPO B (Dexametasona) Ẋ ± DE ANTES 99,1 ± 0,3 99,6 ± 0,2 DURANTE 99,5 ± 0,2 99,7 ± 0,1 DESPUÉS 99,1 ± 0,1 99,9 ± 0,1 p>0,05 (estadísticamente no significativo). Fuente: Ortega (2015). Ẋ: Promedio; DE: Desviación estándar.

28 30 FIGURA 3 FACTORES DE RIESGO PARA NVPO SEGÚN LA ESCALA DE APFEL Fuente: Ortega (2015).

29 31 FIGURA 4 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN EFECTOS ADVERSOS Fuente: Ortega (2015).

30 32 FIGURA 5 PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS EN LA MUESTRA EVALUADA Fuente: Ortega (2015).

31 DISCUSIÓN 33 Las nauseas y/o vómitos continúan siendo una de las complicaciones más comunes y desagradables del postoperatorio. Además de esto, trae consigo un incremento de tiempo de la estancia intrahospitalaria, recuperación, cuidados por el personal de salud y costos. Habitualmente hasta el 50% de las cirugías cursan con esta complicación postquirúrgica. La prevención y control de la náusea y el vómito son de importancia capital en el período postoperatorio, ya que su aparición puede dar lugar a serios trastornos metabólicos deterioro del estado mental y físico del paciente desgarros esofágicos fracturas, herniación, deshidratación, hemorragia intraocular, dehiscencia de herida quirúrgica, broncoaspiración, entre otras. A pesar de la mejora en las técnicas quirúrgicas y anestésicas, así como de los avances en farmacología antiemética, la incidencia de NVPO en la población general se mantiene constante alrededor de un 20-30%, pudiendo llegar hasta un 80% en pacientes de alto riesgo. The Big Little Problem, como algunos autores han calificado a la NVPO está ganando importancia con la mayor preocupación actual por la calidad asistencial y el progreso de la cirugía de alta precoz entre otros. Desde el punto de vista del paciente, tener NVPO es uno de los problemas que más preocupa, especialmente si el paciente ha sido operado previamente y en el postoperatorio ha sufrido episodios de NVPO. Un estudio prospectivo realizado con pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas de diferentes tipos, situaba las NVPO como el tercer problema en preocupación para el paciente, por detrás del dolor postoperatorio y de la posibilidad de sufrir un episodio de despertar intraoperatorio. Conocer las bases fisiopatológicas de la emesis, las opciones de tratamiento y guías de actuación publicadas sobre manejo de las NVPO, lleva a preguntarse: se pueden combatir de forma eficaz y eficiente las NVPO con las armas terapéuticas actuales? Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se realizó la presente investigación con la finalidad de comparar la efectividad del ondansetrón y la dexametasona en la profilaxis de las nauseas y vómitos postoperatorios en pacientes sometidos a cirugía abdominal selectiva. Los resultados mostraron una edad promedio

32 34 para el grupo A de 40,8 ± 4,2 años y para el grupo B de 44,8 ± 3,9, siendo las características generales similares en los dos grupos en cuanto a edad, duración de la cirugía y riesgo anestésico, coincidiendo con los resultados de Ojeda (2013) quien encontró la media de edad en el grupo que recibió dexametasona de ± años, mientras que en el grupo de ondansetrón la edad media fue de 45.3 ± años. Al comparar la incidencia de náuseas y vómitos durante las primeras 24 horas se encontró que el 40% de los pacientes que recibieron ondansentrón presentaron NVPO, a diferencia del grupo que recibió dexametasona (20%). Sin embargo, es importante destacar en cuanto a los factores de riesgo que el grupo que recibió ondansetrón tenía un riesgo alto (60%) en comparación con los pacientes con dexametasona donde el 80% (20) tenían riesgo moderado. Prieto-Díaz Chávez y colaboradores (2011) en un estudio sobre comparación de Dexametasona vs Ondansetrón en la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios, posterior a colecistectomía laparoscópica arrojaron los siguientes resultados: Los pacientes experimentaron mayor proporción de episodios de NVPO en el grupo de dexametasona que en el grupo de ondansetrón (p = 0.2), en aquellos que lo presentaron fue significativamente más intenso en el grupo de ondansetrón. Veinticuatro pacientes no experimentaron episodio de náusea comparados con 28 a quienes se les administró ondansetrón (p = 0.6). Igualmente, Oriol-López y colaboradores (2009) en una investigación titulada Ondansetrón o dexametasona? tratamiento de náusea y vómito postoperatorios en cirugía abdominal, encontró que el riesgo emético se clasificó como leve. Se presentó náusea y vómito en el 12.5% de los pacientes, de A y B, más en mujeres y no fumadores. La ventilación con mascarilla facial fue adecuada, las dosis de opioide utilizadas fueron estándar, en cirugías de dos horas, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre grupos, por lo que concluyen que la dexametasona a dosis de 8 mg es efectiva en cirugía abdominal y con riesgo leve a moderado de presentar esta complicación. En relación a las variables hemodinámicas se encontró valores promedios similares en los dos grupos de estudio no encontrándose diferencias significativas (p 0,05) en los dos grupos evaluados. Asimismo, se determinó que los pacientes del grupo A y los del

33 35 grupo B presentaron efectos adversos (40% vs 60%), sin embargo los autores consultados no reportaron efectos asociados a estos dos fármacos. Se concluye que tanto la dexametasona como el ondansetrón son antieméticos seguros y eficaces en paciente sometidos a cirugía abdominal; sin embargo, el éxito quirúrgico puede estar basado en la reducción de los costos de atención y en mayor disponibilidad del medicamento.

34 CONCLUSIONES 36 El promedio de edad evaluado para el grupo que recibió ondansetrón fue de 40,8 años y para el grupo que recibió dexametasona de 44,8 años. No se encontraron diferencias significativas en cuanto al tiempo de duración de la cirugía en los dos grupos evaluados, siendo la histerectomia el tipo de cirugía más frecuente. El estado físico ASA en los dos grupos de estudio correspondió en su mayoría a la Clase II. Los pacientes evaluados de ambos grupos presentaron una incidencia baja de náuseas y vómitos postoperatorios, siendo el tiempo de aparición a las 2 horas. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a las variables hemodinámicas en los dos grupos evaluados. Se encontraron pocos efectos adversos en los dos grupos de estudio, por lo que se concluye que el ondansetrón y la dexametasona poseen el mismo efecto para la prevención de la NVPO para cirugía abdominal programada.

35 RECOMENDACIONES 37 Una vez realizado el presente trabajo y con las conclusiones obtenidas se dan las siguientes recomendaciones: - Realizar otros estudios donde se compare la efectividad del ondansetrón con la dexametasona en otros tipos de cirugía y técnicas anestésicas, los cuales permitan evaluar la efectividad antiemetica de ambos fármacos. - Utilizar el ondansetrón y la dexametasona para prevenir las NVPO en los pacientes sometidos a cirugía abdominal, considerando que el efecto fue similar, sin embargo considerar la reducción de los costos de atención y la mayor disponibilidad del medicamento.

36 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 38 Acosta-Villegas y cols. (2010) Manejo de las nauseas y vómitos postoperatorios. Revista Cirugía Española. 8 8(6): Aige-Cristòfol y cols. (2012) Náuseas y Vómitos Postoperatorios En Cirugía Mayor Traumatológica. Revista Enfermería Clínica Vol 22, num 6, Noviembre Diciembre 2012, Arias,F. (2012). El proyecto de investigación: introducción a la metodología científica (6ta ed.). Caracas: Episteme. Ceballos y cols. (2010) Guía de práctica clínica Profilaxis y tratamiento farmacológico de las Náuseas y vómitos en el Postoperatorio en pacientes adultos. Hospital Provincial Neuquén. Disponible en: _clinicas/4-guia2010_finy_gpc_nvpo.pdf Grünberg y cols. (2006) Dexametasona Para La Prevención De Náuseas Y Vómitos Postoperatorios. Revista Anestesia Analgesia Reanimación vol.21 no.2 Montevideo Hernández R, Fernández C, Batipsta P. (2008). Metodología de la investigación, segunda edición, México D.F. México, McGraw-Hill Interamericana editoras, pp.233. Lagos y Quezada (2009) Profilaxis Y Tratamiento De Las Náuseas y Vómitos Postoperatorios. Revista Chilena de Anestesiología, 2009; 38: Miller, R (2005) Miller Anestesia (6ta edición). España: El Sevier Montoya y cols. (2006) Dexametasona y Ondansetrón para prevención de náusea y vómito postoperatorio en cesárea. Boletín Médico - Facultad de Medicina UAS Núm. 13 Vol.2 mayo - julio de 2006, Muñoz y cols. (2006) Eficacia de la dexametasona en el tratamiento agudo de náuseas y vómitos posoperatorios. Comparación con droperidol y ondansetrón. Rev Méd Chile 2006; 134: Ojeda, R. (2013) Ondansetrón Vs Dexametasona Para La Prevención De Nausea Y Vómito Postoperatorios. Tesis de grado de postgrado no publicado, Hospital Regional De Alta Especialidad De Veracruz. Oriol-López y cols. (2009) Ondansetrón o dexametasona? Tratamiento de náusea y vómito postoperatorios en cirugía abdominal. Revista Mexicana de Anestesiología Volumen 32, No. 3, julio-septiembre 2009.

37 Prieto-Díaz Chávez y cols. (2011) Comparación de Dexametasona vs Ondansetrón en la Prevención de Náuseas y Vómitos Postoperatorios, Posterior a Colecistectomía Laparoscópica. Revista Latinoamericana de Cirugía Vol. 1, No. 1, Septiembre- Diciembre Tamayo y Tamayo. (2007). Metodología de la Investigación. México: Editorial Limuza. Vásquez y cols. (2010) Eficacia de la metoclopramida y la dexametasona en la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica. Trabajo de investigación no publicado, Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo. 39

38 ANEXOS 40

39 ANEXO A INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS Nº Historia: Nombre: Sexo: Masculino ( ) Femenino ( ) Cirugía practicada: Duracion: Estado fisico del paciente: ASA ( ) Fármacos administrados: GRUPO A: Ondansetrón 8mg ( ) GRUPO B: Dexametasona 8mg ( ) Escala de Apfel (riesgo): Edad: 41 Momento de aparición de las nauseas y vómitos ( minutos, horas): Parametros hemodinámicos: Parámetros 5 min 10 min 15 min 30 min 45 min Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Tensión arterial sistólica Tensión arterial media Tensión arterial diastólica Presión saturada de oxigeno - Efectos adversos: - Tensión arterial ( ) - Frecuencia Cardiaca ( ) - Temperatura ( ) - Secreciones ( ) - Náuseas ( ) - Vómitos ( ) - Apnea ( ) - Mareos ( ) - Nistagmus - Alucinaciones ( ) - Confusión - Rash Cutaneo ( ) - Otras. Especifique: Firma del Médico:

40 ANEXO B 42 CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo, mayor de edad, titular de la cedula de identidad N, en pleno uso de mis facultades mentales y en ejercicios de mis derechos como paciente, en completo conocimiento de la naturaleza, forma, duración, propósito, inconvenientes y riesgos relacionados con el estudio: ONDANSETRON Ó DEXAMETASONA COMO PROFILAXIS DE LAS NAUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS EN CIRUGIA ABDOMINAL realizado en el Hospital Universitario De Maracaibo, autosrizo por medio de la presente a la M.C. Neila Rosanna Ortega Mavarez, residente de anestesiología, a participar en su proyecto de tesis de grado. Fecha: / / Paciente: Testigo: Y yo, MC. NEILA ORTEGA, certifico en este mismo acto que he explicado la naturaleza, propósito, beneficios, alternativas y riesgos del presente estudio. Propuesto al paciente y que me he ofrecido a contestar a cualquier pregunta y, de hecho, he contestado íntegramente las preguntas formuladas. Es mi firme convicción que el paciente comprende completamente lo que he explicado. Firma del Médico. Paciente: Fecha: / /