de Enfermería Antes de Intervención Quirúrgica

Transcripción

1 Proceso de Atención de Enfermería Cesárea Programada Antes de Intervención Quirúrgica NOMBRE: P.H.P SEXO: Mujer EDAD: 28 ESTADO CIVIL: Casada NACIONALIDAD: Española MOTIVO DE INGRESO: Cesárea Programada La paciente es una mujer de 28 años que ingresa en el servicio de maternidad para ser intervenida de una cesárea por una cesárea anterior. Viene acompañada de su madre y por su propio pié. Antecedentes Familiares No hay antecedentes familiares. Antecedentes Personales Ingreso por cesárea en el año 1991 Aborto espontáneo (gestación de dos meses) en No se le realizó legrado después del aborto. 25-III-03 Ingresa en planta. Se pide analítica y pruebas cruzadas Se cursa pic para anestesia Se le pone dieta absoluta desde las 00:00 h. de este día Se le enema a las 21 h. 1

2 26-IV-03 Se le enema a las 07:00 h. Se le dice que se desnude y se meta en la cama. Se le rasura, se le sonda y se le pinta con Betadine el campo quirúrgico. Profilaxis pautada: o Primperán o Zantac o Antibiótico si precisa Se completa la hoja de protocolo quirúrgico Se le avisa de que a quirófano no puede llevar ni objetos metálicos, ni las uñas pintadas, ni lentillas. Durante todo este proceso la paciente está tranquila y relajada porque ya conoce lo que conlleva una cesárea. Diagnóstico Objetivos Acciones Imposibilidad de parto normal relacionado con cesárea anterior. Evitar posibles complicaciones para la viabilidad del feto o peligro para la madre. Cesárea Después de Intervención Quirúrgica VALORACIÓN Al subir de la unidad de Reanimación (Rea) vigilo: Estado de conciencia: está consciente y orientada. Metrorragia: es normal. Sus constantes vitales son 100/60 de T.A. su temperatura es normal: 36,5. Vendaje: trae un apósito compresivo limpio. Venoclisis: trae suero con 20 unidades de Synto. Permeabilidad del sondaje vesical. Diuresis: el volumen, color y densidad son normales. 2

3 RESPIRACIÓN No tiene dificultad al respirar. Ahora no es fumadora, pero lo ha sido anteriormente a este embarazo. ALIMENTACIÓN-HIDRATACIÓN Lega a planta con sueroterapia. Posteriormente se le asigna una dieta. Tiene poco apetito, más bien no quiere comer para adelgazar los 13 kg aumentados en el embarazo. No tiene prescrita una dieta especial pero no come grasas. No le gusta la leche, la aborrece. Se alimenta sola. No tiene problemas digestivos. La lactancia materna es efectiva. No toma bebidas alcohólicas, solo una clara de verano. No consume estimulantes ni los ha consumido. ELIMINACIÓN Tiene buena micción pero es algo estreñida, actualmente lleva 2 días sin ir al baño. Está incomoda por que le han salido hemorroides en el embarazo. ACTIVIDAD Y EJERCICIO No tiene dificultad para moverse pero no lo hace muy rápido por la hinchazón de sus piernas y porque dice que le tiran los puntos. REPOSO Y SUEÑO Nunca ha sido de buen dormir, pero ahora menos por las tomas nocturnas del bebe y porque el niño pasa noches muy malas, toda la noche llorando, creo que tiene gases me cuenta. VESTIRSE Y DESVESTIRSE Los primeros días de la cesárea necesitaba ayuda, posteriormente ella ya se arreglaba sola. TEMPERATURA Presenta febrículas desde su segundo día de cesárea hasta el sexto. No se considera friolera ni calurosa pero dice estar destemplada. HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL El primer día es aseada por las auxiliares en la cama, al día siguiente nos comenta que tiene muchas ganas de ducharse, no puede hacerlo porque es portadora de catéter epidural, al sacárselo se asea sin dificultad alguna. Presenta una correcta turgencia en la piel. SEGURIDAD Debido a la herida quirúrgica presenta dolor en zona abdominal y de no realizarse una buena higiene corre el riesgo de sufrir alguna infección. También existe el riesgo de que haya alguna infección en la vía urinaria, debido a que la paciente es portadora de sonda vesical, y una infección y flebitis por tener una vía intravenosa. 3

4 COMUNICAR Se expresa perfectamente, sabe lo que dice y está orientada. No tiene cambios en su concentración ni en su memoria. Está algo decaída por el bebé, y por la tremenda cicatriz que le han dejado. RELIGIÓN La paciente es católica pero no practicante solo voy a misa en bodas y funerales TRABAJAR Y REALIZARSE Trabaja como dependienta, actualmente está en paro. Hace dos años que vive en Móstoles, es sevillana, hecha de menos su tierra natal, pero aquí se siente a gusto aunque no tenga a su familia. Vive con su marido y su hijo de 12 años. Comenta estoy muy bien atendida en el hospital, pero tengo muchas ganas de irme a casa, a ver a mi niño. RECREARSE Antes iba a la piscina y al gimnasio, le gusta mucho el cine, pero ahora su vida se reduce a leer unas revistas del corazón que le ha dejado su anterior compañera. APRENDIZAJE Ha estado hospitalizada anteriormente. Su última hospitalización fue hace un año y dos meses y medio. Tiene interés sobre su evolución y tratamiento, por lo que pregunta acerca de esto. Diagnóstico Objetivos Acciones Recuperar su frecuencia habitual al hacer deposiciones, teniendo en cuenta que es estreñida de por si. Estreñimiento relacionado con actividad física disminuida manifestado por frecuencia inferior a la habitual. Trastorno de la movilidad relacionado con cesárea manifestado por dolor y falta de movilidad. Deterioro de la deambulación relacionado con movilidad insuficiente manifestado por hinchazón de las extremidades inferiores. Alteración del patrón del sueño relacionado con llantos del bebé manifestado por cansancio y apatía. Riesgo de alteración de la temperatura relacionada con infecciones. Recuperar la movilidad de la zona abdominal. Reducir la hinchazón Recuperar en la medida de lo posible el patrón del sueño. Evitar la alteración de la temperatura y mantenerla dentro de los márgenes establecidos. 4 Administración de Micralax. Curar la herida con Betadine y Clorhexidina. Animarla a caminar. Recuperar las horas que no ha podido dormir durante la noche en algunas horas del día, media mañana, siesta, etc. Curar la herida Administrar antibióticos

5 Déficit de autocuidado (baño higiene) relacionado con cesárea manifestado por dolor, falta de movilidad y presencia de cateter epidural. Dolor relacionado con herida quirúrgica manifestado por molestias al moverse. Riesgo de infección relacionado con herida quirúrgica y presencia de vía intravenosa. Riesgo de infección de la vía urinaria relacionado con sonda vesical. Desesperanza relacionada con situación de salud después de la cesárea manifestado por un estado de ánimo decaído. Déficit de conocimientos relacionados con las técnicas y tratamiento manifestado por preguntas al personal sanitario. Poder ser autosuficiente a la hora de asearse. Calmar el dolor. Prevenir, detectar y tratar precozmente la infección de la herida y de la vía. Evitar infecciones en la vía urinaria. Expresar sus sentimientos y temores. Llegar a un estado de ánimo óptimo. Conocer, a grandes rasgos, y de forma sencilla, las técnicas aplicadas. Curar la herida. Retirar catéter epidural. Administrar calmantes como Metamizol por vía I.V. Curar la herida con Clorhexidina cada día. Administración de antibióticos. Observar la zona de alrededor de la vía intravenosa y limpiarla en caso necesario. Aseando los genitales todos los días. Limpiando la sonda si se ensuciase. Impulsar la comunicación con personas de su entorno. Reforzar sus aptitudes y actitudes. Explicarle lo que se le está haciendo y el por qué, para que se sienta más segura y cómoda. Instruirla en el cuidado de las mamas y lactancia materna. EVALUACIÓN 02-IV-03 Cinco días después de subir de la Rea. La paciente a las 24 h. de subir de la Rea prueba tolerancia por orden médica previa valoración óptima del peristaltismo intestinal. El día 27 se le retira la sonda vesical, observándose micción espontánea. Se le levanta al sillón y comienza a caminar. También se le retira el cateter epidural, pudiendo asearse completamente por si misma. Tras unos días de febrícula se le aplica el tratamiento pautado y se le pauta Augmentine v.o. El día 31 refiere molestias al orinar por lo que es recogido un sedimento. El día 01-IV se valora los resultados del sedimento, no encontrando ninguna infección urinaria. Se le observa la zona quirúrgica y se decide la extracción de la mitad de las grapas. A día 2-IV se le cura la herida quirúrgica por salida del líquido seroso de un punto. Presenta febrícula y se le retiran el resto de las grapas, observándose la salida de líquido serohemático. 5

6 Diagnóstico Objetivos Acciones Trastorno de la movilidad relacionado con cesárea manifestado por dolor y falta de movilidad. Alteración del patrón del sueño relacionado con llantos del bebé manifestado por cansancio y apatía. Alteración de la temperatura relacionada con infecciones manifestado por aumento de la temperatura. Alteración de la continuidad de la piel relacionada con extracción de grapas manifestada por dehiscencia de la herida. Recuperar la movilidad de la zona abdominal. Recuperar en la medida de lo posible el patrón del sueño. Bajar la temperatura y mantenerla dentro de los márgenes establecidos. Cicatrización de la herida Curar la herida con Betadine y Clorhexidina. Recuperar las horas que no ha podido dormir durante la noche en algunas horas del día, media mañana, siesta, etc. Curar la herida Administrar antibióticos Curar la herida. Dolor relacionado con herida quirúrgica manifestado por molestias al moverse. Infección relacionado con herida quirúrgica manifestado por drenaje serohematoso y enrojecimiento de la zona. Posible infección relacionado con presencia de vía intravenosa. Desesperanza relacionada con situación de salud después de la cesárea manifestado por un estado de ánimo decaído. Calmar el dolor. Acabar con la infección Prevenir, detectar y tratar precozmente la infección de la vía. Expresar sus sentimientos y temores. Llegar a un estado de ánimo óptimo. Administrar calmantes como Metamizol por vía I.V. Drenar y curar la herida con Clorhexidina y Betadine cada día. Administración de antibióticos. Observar la zona de alrededor de la vía intravenosa y limpiarla en caso necesario. Impulsar la comunicación con personas de su entorno. Reforzar sus aptitudes y actitudes. EVALUACIÓN (Alta) 04-IV-03 Paciente que ingresa en el servicio de Obstetricia el día 26-III-03 para ser intervenida de una cesárea programada. Después de tratar la infección y de la buena evolución de la paciente se le da el alta hospitalaria, quedando los siguientes problemas pendientes: Trastorno de la movilidad Alteración de la continuidad de la piel Alteración del patrón del sueño Dolor relacionado con herida quirúrgica Puede caminar por si sola y se le da el alta después de retirarle la vía intravenosa. 6