Elite Home Health and Elite Hospice

Transcripción

1 Elite Hme Health and Elite Hspice Avis sbre las prácticas de privacidad ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PODRÍAN UTILIZAR Y DIVULGAR SUS DATOS MÉDICOS Y CÓMO PUEDE USTED TENER ACCESO A DICHA INFORMACIÓN. SÍRVASE REVISARLO DETENIDAMENTE SUS DERECHOS Cuand se trata de la infrmación de su salud, usted tiene cierts derechs. Usted tiene derech a: Obtener una cpia electrónica impresa de sus registrs médics Puede pedir u btener una cpia electrónica impresa de sus registrs médics y tra infrmación que tengams sbre su salud. Pregúntens cóm hacer est. Le prveerems una cpia un resumen de la infrmación sbre su salud, y pdríams cbrarle un mnt raznable pr hacerl, basad en ls csts. Pedirns crregir sus registrs médics Puede pedirns crregir su infrmación de salud, que usted cree n ser crrecta estar incmpleta. Pregúntens cóm hacer est. Pdems denegar su slicitud, y de hacerl le indicarems la razón pr escrit. Slicitar cmunicacines cnfidenciales Ns puede pedir cmunicarns cn usted de una frma específica (pr ejempl, al teléfn de su casa u ficina), que enviems su crre pstal a tra dirección. Cumplirems cn cualquier slicitud raznable. Pedirns limitar l que usams revelams Ns puede pedir n usar revelar cierta infrmación de la salud para el tratamient, pag nuestras peracines. Si creems que la infrmación pdría afectar su cuidad, pdems negar su slicitud Si paga un servici artícul de cuidad médic pr cmplet y de su prpi blsill, ns puede pedir n revelar dicha infrmación para fines de pag para nuestras peracines cn su cmpañía de segur médic. Cumplirems cn su slicitud a mens que la ley ns bligue revelar esa infrmación Obtener una lista de las persnas a quienes hems revelad su infrmación Usted puede slicitar una lista (rendimient de cuentas) de las veces y a quienes hems revelad infrmación de su salud, de hasta seis (6) añs anterires a la fecha de su slicitud. Incluirems tdas las revelacines efectuadas except aquellas relacinadas cn el tratamient, pag u peracines del cuidad de salud, y ciertas tras divulgacines (cm cualquiera que usted ns haya pedid hacer). Prprcinarems un rendimient de cuentas pr añ sin cst y pdems cbrar un mnt raznable, basad en ls csts, si slicita listas adicinales dentr de dce (12) meses.

2 Obtener una cpia de este avis de privacidad Puede slicitar una cpia impresa de este avis en cualquier mment, aún si ha aceptad anterirmente recibir el avis electrónicamente. Le prveerems una cpia impresa de manera prtuna. Escger a una persna quien l represente Si usted le ha dad a alguien un pder médic, si alguien es su tutr legal, esa persna puede ejercer sus derechs y tmar decisines en cuant a su infrmación de salud. Verificarems que dicha persna cuenta cn esa autridad y tiene el derech de actuar a nmbre suy, antes de tmar ninguna acción Presentar una queja si piensa que se han infringid sus derechs Para presentar una queja, si piensa que hems infringid su derech, puede cmunicarse cnfrme a la infrmación a cntinuación. N tmarems ninguna represalia cntra usted pr presentar una queja. Nuestra Línea de Asistencia de Cumplimient, , está dispnible 24 hras pr día, 7 días a la semana. Puede presentar una queja cn la Oficina de Derechs Civiles del Departament de Salud y Servicis Humans de ls EE UU, pr carta a: 200 Independence Avenue, S.W. Washingtn, D.C 20201, pr teléfn al Internet en SUS OPCIONES Para cierta infrmación de salud, usted ns puede indicar sus deses cn respect a l que revelams. Si tiene una clara preferencia en cuant a cóm tratams su infrmación en las situacines a cntinuación, pr favr, cmuníquese cn nstrs. Dígans qué es l que quiere que hagams y seguirems sus instruccines. Si n ns puede decir su preferencia, pr ejempl si está incnsciente, pdems revelar su infrmación si creems que es l mejr para usted. También pdems revelar su infrmación cuand sea para reducir una amenaza grave e inminente a la salud seguridad. En ests cass, usted tiene tant el derech cm la pción de pedirns: Revelar la infrmación a su familia, sus amigs cercans u tras persnas que participan en su cuidad Revelar infrmación en una situación de ayuda tras una catástrfe Incluir su infrmación en un directri En ls siguientes cass, n pdems revelar su infrmación a mens que usted ns dé permis pr escrit: Fines de mercadtecnia Venta de su infrmación La mayría de las ntas de psicterapia En el cas de recaudación de fnds Ns pdems cmunicar cn usted para fines de recaudación de fnds, per usted ns puede pedir n vlverle a cntactar

3 LOS USOS Y DIVULGACIONES QUE HACEMOS DE SU INFORMACIÓN Pdems utilizar revelar su infrmación de salud para fines de tratamient, para btener pag, y/ para perar nuestra empresa. Para tratarle a usted Pdems utilizar su infrmación de salud y revelarla a trs prfesinales que le estén tratand Ejempl: Cuand un dctr que le está tratand pr una lesión le pregunta a tr dctr acerca de la cndición general de su salud. Para perar nuestra rganización Pdems utilizar y cmpartir su infrmación de salud para perar nuestr centr, mejrar su cuidad, y cmunicarns cn usted cuand sea necesari Ejempl: Utilizams la infrmación de su salud para administrar su tratamient y servicis. Para facturar pr ls servicis que le prestams Pdems utilizar y revelar su infrmación de salud para facturar y recibir pag de ls planes de segur médic u tras entidades Ejempl: Dams infrmación acerca de usted a su plan de segur médic para btener el pag pr ls servicis prestads. Hay tras maneras en que se ns permite u bliga revelar su infrmación las que, pr l general, sn medis que cntribuyen al bienestar públic, cm la salud seguridad pública, la investigación. Antes de pder revelar su infrmación para ests fines, debems primer cumplir muchas cndicines impuestas pr la ley. Para más infrmación, visite: Para ayudar cn asunts de salud y seguridad pública Pdems revelar infrmación de su salud en ciertas situacines, cm: Prevención de enfermedades Ayuda cn la retirada de prducts Infrmes sbre reaccines adversas a medicaments Reprtar la sspecha de abus, desatención vilencia dméstica Prevención reducción de una amenaza grave a la salud seguridad de una persna Para realizar investigacines Pdems utilizar revelar su infrmación para investigacines médicas, cn su permis pr escrit Para cumplir cn la ley Pdems revelar infrmación acerca de usted si las leyes estatales federales l exigen, inclus cn el Departament de Salud y Servicis Humans (DHHS, pr sus siglas en inglés)

4 Para respnder a peticines de dnación de órgans y tejids Pdems revelar infrmación de su salud a rganizacines de btención de órgans, y tras entidades participantes en la btención, cnservación trasplante, a fin de facilitar la dnación de órgans y/ tejids. Para trabajar cn un médic frense, médic legista directres de funerarias Pdems revelar infrmación de salud a ls médics frenses, médics legistas directres de funerarias, según sea necesari para permitirles cumplir sus respnsabilidades. Para tratar la ejecución de la ley de cmpensación a ls trabajadres y tras slicitudes gubernamentales Pdems utilizar cmpartir infrmación sbre su salud: Para reclamacines de cmpensación a ls trabajadres. Para fines de ejecución de la ley cn un agente plicia.l Cn agencias que vigilan la salud, para actividades autrizadas pr la ley. Para funcines gubernamentales especiales cm servicis militares, de seguridad nacinal y de prtección al presidente. Para respnder a demandas y accines jurídicas Pdems revelar infrmación de su salud en respuesta a una rden judicial administrativa, en respuesta a una citación. NUESTRAS RESPONSABILIDADES Tenems la bligación de guardar la privacidad y seguridad de su infrmación de salud prtegida. Tenems la bligación de ntificarle de manera prtuna si su infrmación se ha vist cmprmetida. Debems seguir las respnsabilidades y prácticas de privacidad descritas en este avis y darle una cpia de las mismas baj petición suya. N utilizarems ni revelarems su infrmación de tra manera n descrita aquí, a mens que usted ns dé permis, pr escrit, de hacerl. Si ns dice que l pdems hacer, puede cambiar de parecer en cualquier mment. Si cambia de parecer, debe infrmarns pr escrit. Para btener infrmación adicinal, visite: Cambis a las cndicines de este avis Pdems cambiar las cndicines de este avis, y ls cambis serán aplicables a tda la infrmación que tengams cn respect a usted. El nuev avis estará dispnible baj petición y en nuestr siti web.

5 Acuse de recib del avis de prácticas de privacidad Mi firma al pie del presente dcument sirve de cnstancia de haber recibid el Avis de prácticas de privacidad del Centr/Agencia (cn la fecha de revisión del 1 de marz de 2016). El negarse a firmar n impide al centr/agencia utilizar divulgar ls dats médics según l permitid pr ley. Firma: Fecha: Si n es el paciente/residente, parentesc cn el paciente/residente: (Nmbre en letra de mlde) Cóm se entregó el Avis al paciente/residente: Pnga un círcul alrededr de un En admisión En persna después de admisión Pr crre pstal/ Otr: Regrese este acuse de recib a la recepción del centr/agencia, al crdinadr(a) de admisines, al departament de registrs médics. [PARA USO EXCLUSIVO DEL CENTRO/AGENCIA] Si n se btuv el acuse de recib, cmplete l siguiente: Nmbre del paciente/residente: Fecha en que se intentó btener el acuse de recib: Razón pr la cual n se btuv el acuse de recib: El paciente/residente/familiar recibió el avis per se negó firmar el acuse de recib Situación de tratamient urgente El paciente/residente estuv incapacitad y n estuv presente ningún familiar N hub cmunicación debid a barreras de idima Otra (favr describir): Firma del emplead: Fecha:

6 Para us exclusiv de SNF/ALF Slicitud sbre el métd de cmunicación Nmbre del paciente/residente Fecha Sí quier que mi nmbre aparezca fuera de mi habitación N quier que mi nmbre aparezca fuera de mi habitación Sí quier que se revele infrmación a mis familiares/amigs. Amigs/Familiares cn quienes usted desea hablar N quier que se revele infrmación sbre mi cndición a ningun de mis familiares/amigs Sí quier que las persnas que llamen sepan que sy paciente/residente aquí N quier que las persnas que llamen sepan que sy paciente/residente aquí Si quier que se revele mi afiliación religisa cn ls miembrs del cler N quier que se revele mi afiliación religisa cn ls miembrs del cler Firma del paciente/residente Representante del Centr Fecha Fecha Sírvase entregar este frmulari llen a la siguiente dirección: Elite Hme Health and Elite Hspice Atención: Enlace de HIPAA 1372 Bridge Street Clarkstn, WA (509)