INFORMACIÓN DEL PADRE/ ENCARGADO LEGAL Nombre de la Madre Fecha de Nacimiento Número de Seguro Social

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1 Kidz & Family Care 745 Orienta Ave. STE 1191 Altamnte Springs Fl Buena Vista St. Lakeland FL INFORMACIÓN DEL PACIENTE NUEVO Apellid, Nmbre Fecha de Nac. Femenin Masculin Númer de Segur Scial Dirección Apt# Númer de Teléfn Ciudad Estad Códig Pstal Dirección de Crre Electrónic INFORMACIÓN DEL PADRE/ ENCARGADO LEGAL Nmbre de la Madre Fecha de Nacimient Númer de Segur Scial Númer de Teléfn Móbil Númer de Teléfn del Trabaj Lugar de Emple/ Ocupación Nmbre del Padre Fecha de Nacimient Númer de Segur Scial Númer de Teléfn Móbil Númer de Teléfn del Trabaj Lugar de Emple/ Ocupación INFORMACIÓN DE PERSONA A CONTACTAR EN CASO DE EMERGENCIA Nmbre Teléfn Móbil INFORMACIÓN DE SEGURO MÉDICO Cmpañía de Segur Médic Númer de Teléfn de la Cmpañía de Segur Médic Nmbre del Asegurad Principal Relación del Asegurad Principal al Paciente (Circular Un) Padre/ Mism / Otr: Númer de Póliza (ID#): Númer de Grup (Grup #): Dirección de la Cmpañía de Segur Médic Cuidad y Estad Quién, si si alguien además del del padre padre encargad legal, legal, tiene tiene permis permis a a traer al niñ(a) a a Lngwd Kids And Pediatrics Family Care LLC en su ausencia, y a tmar decisines en relación al al tratamient médic, incluyend exámenes exámenes diagnóstics? diagnóstics? Nmbre N/A Sí, ls siguientes individus: Nmbre Nmbre Pr éste medi certific que la infrmación prveída anterirmente es crrecta. Pr este medi elimin a Lngwd Kidz And Family Pediatrics CareLLC, sus empleads y persnal clínic de tda respnsabilidad pr resultads adverss causads pr mi autridad para tartar, revelar, y discutir infrmación cn ls individus antes nmbrads en relación al cuidad y expediente médic de mi hij(a). Firma del Padre/ Encargad Lega y Persna Respnsible Financieramente: _ Fecha: Lngwd Pediatrics LLC frm1 rev 10/31/2012

2 *Favr de cmpletar TODOS ls espacis Histrial del Paciente Nmbre Cmplet: Fecha de Nacimient: _ Fecha de hy: Mencine a tdas las persnas que viven cn el paciente presentemente: Nmbre Edad Precupacines de Salud Idima[s] hablad[s] en la casa: Inglés Españl Prtugués Francés Creóle Urdú Chin Otr[s] (cmenzad pr el más hablad): Etnicidad: Hispan Prefier n cntestar Otr: _ Raza: Asiátic American/Indi Nativ Negr Blanc Hawaian Nativ Islas del Pacífic Prefier n cntestar Alergias: (mencinar qué tip de reacción) Medicament[s]: Cmida[s]: Otr[s]: Histria Natal del Paciente Dónde nació el paciente? (Hspital y Cuidad) Pes al nacer: _ Estatura al nacer: Edad Gestacinal( cuántas semanas?): Part de Cesásea Part Natural (vaginal) Prblemas/cmplicacines (mencine): Histrial Médic Familiar (Marque y circule tds ls que apliquen) Enfermedad del Crazón: Madre Padre AbuelaMaterna AbuelMatern AbuelaPaterna AbuelPatern Tía Tí Hermana Herman Asma: Madre Padre AbuelaM AbuelM AbuelaP AbuelP Tía Tí Hna Hn Cáncer: Madre Padre AbuelaM AbuelM AbuelaP AbuelP Tía Tí Hna Hn Tip f Cáncer: Diabetes: Madre Padre AbuelaM AbuelM AbuelaP AbuelP Tía Tí Hna Hn Quiste en el Ovari: Madre Padre AbuelaM AbuelM AbuelaP AbuelP Tía Tí Hna Hn Tiride: Madre Padre AbuelaM AbuelM AbuelaP AbuelP Tía Tí Hna Hn Tip de Cndición de Tiride: Otr[s] (mencine): _ Lngwd Pediatrics LLC frm1 rev 10/31/2012

3 *Favr de cmpletar TODOS ls espacis HISTORIA DE SALUD DEL PACIENTE (Marque tds ls que apliquen) El paciente ha tenid alguna de las siguientes cndicines médicas alguna vez?: (Marque tdas las que apliquen) ADD/ ADHD Alergias (Rinitis Alérgica) Anemia Asma Autism Brnquitis/ Crup Cáncer Cnvulsines (Epilepsia) Tuberculsis Hepatitis Enfermedad Renal Clesterl Alt Cnvulsines (Epilepsia) Diabetes Eczema (Dermatitis Atópic) Obesidad Parálisi Cerebral PresióAlta Pulmnía Retras en el Desarrll Sinusitis Spl en el Crazón Varicela (Fecha: ) Otr: Me gustaría discutir las siguientes precupacines cn el dctr: Histria de Operacines Cirugías Amígdalas Adenides Reparación de Hernia Inguinal Tubs en ls Oíds Operación del Crazón Reparación de Hues[s] Rt[s] Otr[s]: Hspitalizacines: Ninguna Sí Razón (si alguna): Fecha[s]: Medicaments Medicaments Diaris (incluya dsis): Medicaments tmads hy: Histria Scial Cuid Escuela (Grad: ) Masctas: Perr[s]: Gat[s]: Otr[s]: Relativs que fuman en la casa fuera: Hábits (si el paciente es >13 añs de edad) N fuma Fuma: Tabac Otr: Farmacia** (Muy Imprtante! Sus recetas serán enviadas electrónicamente a la farmacia de su preferencia en un futur cercan. Necesitams cm mínim el númer telefónic de su farmacia.) CVS Walgreens Publix Target Wal-Mart Otr: Númer telefónic (incluya códig de área): Dirección: Lngwd Pediatrics LLC frm1 rev 10/31/2012

4 AVISO DE PÓLIZA DE PRIVACIDAD Ésta ntificación describe cóm la infrmación médica de su niñ(a) (cm paciente de este cnsultri) usted (cm paciente de este cnsultri) puede ser utilizada, revelada, y/ accesada. Favr de leer cuidadsamente. NUESTRO COMPROMISO A LA PRIVACIDAD Lngwd Kidz And Pediatrics Family Care LLC está dedicad a mantener la prtección de la infrmación privada de sus pacientes (PHI). La ley ns require que mantengams cnfidencial la infrmación médica de ls misms. La ley también ns require a prveer a nuestrs pacientes cn este avis de nuestras respnsabilidades legales y el cmprmis a la privacidad que mantenems en nuestr cnsultri (PHI). Ns reservams el derech de enmendar nuestr avis. Pr órden de la ley federal y estatal, debems seguir ls términs de la Póliza de Privacidad que tenems en efect al mment. USO Y REVELACIÓN DE INFORMACIÓN PRIVADA DEL PACIENTE (PHI) Nuestr cnsultri pdría utilizar y revelar parte de la infrmación privada del paciente (PHI) para prpósits de tratamient, pag y peracines de negci. Las siguientes categrías describen las diferentes maneras en las que pdríams utilizar y/ revelar PHI para ésts prpósits: Tratamient Finanzas Operacines de Cuidad Médic Revelación de Infrmación Cmpartida Derechs de Menres y Representantes Persnales Revelación de Infrmación a Cmpañers de Negci Revelación de Infrmación Pr Requerimient Legal Prpósits de Investigación Prpósits de Mercade SUS DERECHOS A SU INFORMACIÓN MÉDICA Usted tiene ls siguientes derechs en relación al PHI que mantenems de usted su niñ(a): Slicitar Restriccines del PHI Inspección y Cpias del PHI Enmiendas al PHI Cntabilidad de Revelacines Derech a una cpia en papel de éste avis Derech a una querella Derech a Prveer una Autrización a Otrs Uss y Revelacines Si usted tiene alguna pregunta sbre cualquiera de nuestras pólizas de privacidad, Lngwd Pediatrics at Hé leíd el avis de las pólizas de privacidad de éste cnsultri, el cual explica cóm mi infrmación médica pdría ser utilizada y/ revelada. Entiend que teng el derech a recibir una cpia de éste avis. _ Nmbre del Paciente (Letra de Mlde) _ Fecha _ Firma del Paciente del Padre Encargad Legal del Paciente (La firma de el/la encargad(a) es requerida si el paciente es menr de edad está incapacitad para firmar) _ Relación del Representate cn el Paciente Lngwd Pediatrics LLC frm1 rev 10/31/2012

5 PÓLIZAS FINANCIERAS Y DE SEGUROS MÉDICOS FAVOR DE PONER SUS INICIALES EN CADA LÍNEA DESPUÉS DE LEER, ENTENDER, Y ESTAR DE ACUERDO CON TODAS LAS PÓLIZAS ESCRITAS EN ÉSTA PÁGINA. Pr éste medi autriz el pag direct de mis beneficis médics a Lngwd Kidz And Pediatrics Family CareLLC pr ls servicis recibids de ls dctres de la rganización; entiend que sy respnsable de cualquier balance n cubiert pr mi segur médic. Reclams n pagads a tiemp (60 días) pr mi cmpañía de segur sn mi cmpleta respnsabilidad. Cualquier carg de c-pag, deducible y servicis n cubierts deberá ser recibid al mment de la visita pr cmplet. Cualquier tr arregl de pag deberá ser hech cn nuestr departament financier 24 hras antes de la cita. Cualquier cheque devuelt pr el banc tendrá un carg de penalidad a la cuenta del paciente de $25. Éste carg será eliminad si el cheque fué devuelt pr errr del banc, siempre y cuand se prvea la dcumentación adecuada para sstener el errr. El cheque devuelt y el carg de penalidad deberán ser pags en efectiv, cn tarjeta de crédit, cn gir pstal. Si el cheque devuelt fue usad para pagar pr más de un paciente, el carg de $25 se aplicará a la cuenta de cada un de ls pacientes pr ls cuales el cheque fué dad. Cuentas de un paciente en negativ pr causa de un cheque devuelt sn debidas y deberán saldarse de inmediat. Sy respnsible de slicitar cualquier órden y / referid necesari antes de ver a algún especialista, y/ antes de realizar cualquier exámen diagnóstic, prcedimient, radigrafías. Cuand sea psible, ésts deben ser slicitads cn al mens 2 díasde anticipación a mi cita cn el especialista. Está a discreción de Lngwd Kidz And Family Pediatrics Care LLC si se prveerá n se prveerá un referid slicitad el mism día después de la cita prcedimient. Ls referids n sn garantía de pag de mi segur beneficis médics. Precupacines en referencia a pags denegads pr pruebas, prcedimients rdenads, visitas a prveedres de tercer partid deberán ser dirigidas a mi respectiva cmpañía de segur medic. Pr este medi autriz a Lngwd Kidz And Pediatrics Family Care LLC a revelar cualquier infrmación médica de algún incidente que sea necesaria tant para cuidad medic, así cm para prcesar beneficis financiers. Pr éste medi certific que la infrmación prveída pr mí en la slicitud de pag baj el títul XVII del act de Segur Scial es crrecta. Autriz a cualquier respnsable de mi infrmación, ya sea médica u tra, a revelar a la administración de segur scial sus intermediaris cualquier infrmación necesaria para ésts prpósits, prpósits en relación a Medicaid/ Medicare, en relación a reclams del segur médic. Pr éste medi asign y transfier a ls médics u rganización encargada de ls servicis de tds mis derechs, títul e interés del reembls de mis beneficis médics baj mi póliza de segur cn cualquier y tda cmpañía de segur médic, y permit que se utilice una cpia de ésta autrización en lugar de la riginal. FECHA FIRMA DEL PADRE/ ENCARGADO NOMBRE LEGAL DEL PADRE/ ENCARGADO NOMBRE DEL PACIENTE Lngwd Pediatrics LLC frm1 rev 10/31/2012 Kidz & Family Care 745 Orienta Ave. STE 1191 Altamnte Springs Fl Buena Vista St. Lakeland FL 33805