Farmacia Preferida: Direccion Telefono: HISTORIA MEDICA Por favor explique la razon de su visita hoy:

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1 INFORMACION DEL PACIENTE Nmbre: Fecha: Fecha de Nacimient: Edad: Sex: Estatura: Pes: Tiemp cn ls prblemas de venas: Direccin Cuidad Estas Cdig Pstal Crre Electrnic: (Le Gustaria ser incrit a nuestr crre de carta infrmativa)? SI N Origen Etnic: (Pr Favr Seleccine un): Indigena American/ Nativ de Hispan Nativ de Hawaii / Islen del Alaska Blanc Pacific Asiatic Negr / Aframerican Idima Preferid: cm se di cuenta de nstrs? Nmbe del Medic que l refirri: Amig(a)/Familiar (Nmbre): Publicidad (tip): INFORMACION SOCIAL Casad(a) Slter(a) Divrciad(a) Viud(a) Ocupacin: Empleadr: Cigarrills/ Tabac: # de paquetes Dia/ Semana/ Mes Nunca he Fumad Bebidas Alchlicas: # de bebidas Dia/ Semana/ Mes Cafeina #de tasa /Dia INFORMACION DE SU DOCTOR PRIMARIO Dctr Primari: Telefn: Usted libera la autrizacin para nstrs mandar un reprte a su medic? (circule un) SI NO Farmacia Preferida: Direccin Telefn: HISTORIA MEDICA Pr favr explique la razn de su visita hy: Pr favr revise si usted a experimentad ls siguientes sintmas: Venas visibles inflamacin de sus piernas Dlr mlestia en sus piernas Declracin debaj de la rdilla LLagas / Ulceracines Caguls sanguines TVP Sindrme de piernas inquietas Ardr/ cmezn / Hrmigue en sus piernas Histrial Familiar(quien) Otr: TRATAMIENTOS ANTERIORES DE VENAS NINGUNO Dctr/Practica Realizada Cuand Tip de tratamient: (marque/circule tds ls que aplican) Inyeccines Csmeticas Radifrecuencia/ VNUS Sclerterapia / Inyeccines EVLT? Laser Laser para venas de arana Flebectmia Cirugia/ Extirpacin Medias de cmpresin (Rdilla/ Musl/Pantimedias) (3 meses / 6 meses / ans ) ALERGIAS NINGUNO Alergias a medicaments: Alergias al Latex: Alergias a la cinta adhesiva: Iniciales

2 A SIDO TRATADO(A) O EXPERIMENTADO : (ELIJA TODO LO QUE APLICA) NINGUNO Alergias Enfermedad del Crazn Enfermedad Arterial Periferica Arritmias Spl Cardiac Emblia Pulmnar Asma Hepatitis/Enfermedad Hepatica Enfermedad Reumatide Sangrad/trastrn sanguin VIH (Sida) Cnvulsines Cancer Alta Presin Emblia Dlr de pech/ Opresin Inflamacin Intestinal Traumatism en las Piernas Trmbsis de Vensa Enfermedad Prlapse de la valvula mitral Prfunda /Cágul de ls Riñnes Otr Diabetes Migraña / Dlres de Cabeza SINTOMAS QUE HAN EXPERIMENTADO RECIENTEMENTE(6 SEMANAS) NINGUNO Embaraz Debilidad / Cansanci Dlr en las Articulacines Cambis en la piel del Tbill Fiebre Dlr en la pantrilla Ulceras en las piernas Migraña / Dlres de Cabeza Erupcines en la piel Mretnes facilmente Trastrns Visuales Entumecimient Sangrand de las venas Dlr de Pech Hrmigue Caguls de sangre Dificultad para respirar Espasms / Paralisis Traumatism en las piernas Nauseas / Vmits / Dlr del Ansiedad vientre Depresin MEDICAMENTOS NINGUNO Pr favr liste tds ls medicaments que esta tmand: (Recetads, N-Recetads, Vitaminas y Naturales) Para que enfermedad tma estas? HISTORIAL QUIRURGICO NINGUNO Pr favr liste alguna y tdas sus cirugias y ls ans cuand fuern realizadas: PARA MUJERES SOLAMENTE (CIRCULE UNO) Actualmente Embarazada SI NO Tratand de Embarazarse SI NO Dand Pech SI NO Dia de Ultima Mestruacin Nmbre del paciente: Numer de Embarazs Numer de Mrtinats/ Abrts Dlr Pelvic Pesadez SI NO Venas en musls superires, Vulva Labis Genitales SI NO Firma del paciente: Fecha:

3 INFORMACION DE ASEGURANZA MEDICA Y AUTORIZACION PARA FACTURAR Nmbre del Paciente: Fecha de Nacimient: Fecha: Direccin: Ciudad: Estad: Cdig Pstal: Telefn: (Primari) (Trabaj) Segur Scial del Paciente: Pes: Estatura: Cntact de Emergencia: (Nmbre) Telefn: (Iniciales)Y entiend y dy autrizacin a Vein Specialists f Arizna cbrar a mi cmpania(s) de aseguranza medica pr ls servicis prestads. (Iiciales) Y entiend que para btener una autrizacin para tratamient, mi cmpania(s) de aseguranza medica deben ser facturadas mi visita inicial y mi ultrasnid diagnstic. (Iniciales) Y autriz la cnversin de mi cita de un examen gratis a una cnsulta y ultrasnid. (Iniciales) Y entiend que una ves que ls servicis sn facturads, Vein Specialists f Arizna n pdra revertir la transaccin cn la cmpania(s) de aseguranza medica. (Iniciales) Y entiend que en dad cas que mi cmpania(s) de aseguranza medica n pague pr ls servicis prestads, y seria respnsible de la ttalidad de la factura y he recibid la hja de estimacin de pags. Aseguransa Primaria: Titular de la Pliza: Segur Scial: Fecha de Nacimient: Numer de Pliza : Number de Grup: Relacin del paciente cn Titular de la Pliza Y Espsa/ Hija/ Otr Aseguranza Secundaria Titular de la pliza: Segur Scial: Fecha de Nacimient: Numer de Pliza: Numer de Grup: Relacin del paciente cn Titular de la Pliza Y Espsa/ Hija/ Otr Nmbre del Paciente: Fecha: Firma del Paciente: Nmbre del Respnsable Pricipal: Relacin cn el Paciente: Firma del Respnsible Principal: Fecha:

4 HIPAA Nrma de Privacidad y Infrmacin Publica y Renuncia de Derechs Esta frma es para infrmarle (al paciente) que ha habid nuevs criteris establecids pr The Centers fr Medicare and Medicaid Services (CMS), para prmver la cmunicacin de instruccines medicas/ infrmacin a tds ls pacientes. En el prces de mantener cmunicacin a fnd de las instruccines, es inevitable que la Infrmacin Persnal y de Salud, se cnsideran prtegidas pr el Acta de Transferibilidad y Respnsabilidad del Segur de la Salud de 1996 *, pueden ser prprcinads a usted en el curs de una discusin significativa. Una ves que la infrmacin sea liberada a su persna sera su cmpleta y ttal respnsabilidad de prtegerla. Al firmar esta frma usted recnce que esta aceptand cmpleta respnsabilidad pr la seguridad y us de su infrmacin persnal de salud y que cualquier distribucin de tercers de la infrmacin de su cuidad n es la culpa de l cntrari respnsabilidad de Vein Specialists f Arizna, sus medics miembrs de persnal. Nmbre: Fecha de Nacimient: Firma: Fecha: Guía de ls CDC y ls EE.UU Departament de Salud y Servicis Humans Nuevas nrmas nacinales de la infrmación de salud y privacidad han sid emitidas pr EE.UU. departament de Salud y Servicis Humans (DHHS), de cnfrmidad cn la Ley de Prtabilidad y Act de A cntabilidad de 1996 (HIPAA). La nueva nrmative prtege la privacidad de cierts dats individualmente identificables, se refiere a la infrmación de salud prtegida (PHI).

5 CONSENTIMIENTO PARA FOTOGRAFIAR Y REGISTRO PARA EL EXPEDIENTE Y/O PARA LOS FINES DEL SEGURO MEDICO Nmbre del Paciente: Fecha de Nacimient: Y autriz a el medic encargd y al persnal de Vein Specialists f Arizna de: Tmar y reprducir ftgrafias cn mtiv relacin al diagnstic, tratamient (incluyend prcedimients quirurgics) y la capacidad funcinal de la practica. Us de material al igual que mi infrmacin esta tambien autrizada para us relacinad cn la aseguranza medica, tales cm: LLenar reclams, necesidades medicas y apelacines cn la cmpania de aseguranza medica. Y liber a Vein Specialists f Arizna y a su persnal y cnsultres de cualquier y tda respnsabilidad en cmbinacin cn el us de material indicad. Tambien cmprend que esta autrizacin asi cm la liberacin de respnsabilidades seguira siend efectiva a mens que sea revcad pr escrit. Miembr del persnal tmand fts: Firma del miembr de persnal cm testig: Fecha: Firma del paciente: Fecha: Firma del padre/madre tutr legal (Si es menr de 18 ans): Fecha: