Constancia de Cobertura:

Transcripción

1 1 de ener al 31 de diciembre de 2017 Cnstancia de Cbertura: Sus Beneficis de Salud y Servicis de Medicare y Cbertura de Medicaments Recetads cm Afiliad de BlueMedicare HMO LifeTime (HMO) Este fllet cntiene infrmación detallada sbre su cbertura de atención médica y de medicaments recetads de Medicare para el perid cmprendid entre el 1 de ener y el 31 de diciembre de En él se explica cóm btener cbertura para ls servicis de atención médica y ls medicaments recetads que usted necesita. Este es un dcument legal imprtante. Manténgal en un lugar segur. Este plan, BlueMedicare HMO LifeTime, está a carg de Flrida Blue HMO. (Cuand esta Cnstancia de Cbertura dice nstrs, "ns" nuestr, se refiere a Flrida Blue HMO. Cuand se hace referencia a plan nuestr plan, se refiere a BlueMedicare HMO LifeTime). Flrida Blue HMO es un Plan HMO que tiene un cntrat cn Medicare. La inscripción en Flrida Blue depende de la renvación del cntrat. Esta infrmación está dispnible de manera gratuita en trs idimas. Cmuníquese cn Atención al cliente al para recibir infrmación adicinal. (Ls usuaris de TTY deben llamar al ). El hrari es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hra lcal, ls siete días de la semana desde el 1 de ctubre hasta el 14 de febrer, except el día de Acción de Gracias y el día de Navidad. Sin embarg, desde el 15 de febrer hasta el 30 de septiembre deberá dejar un mensaje ls sábads, ls dmings y ls días feriads. Les devlverems la llamada en el transcurs de un día hábil. El departament de servici al cliente también frece servicis gratuits de interpretación, que están dispnibles para las persnas que n hablan inglés. El departament de Atención al cliente frece servicis de interpretación de manera gratuita, dispnibles para las persnas que n hablan inglés. Esta infrmación está dispnible en frmats alternativs, incluyend letra grande, cintas de audi, CD y Braille. Si necesita infrmación sbre el plan en tr frmat, llame a Atención al cliente al númer que se indica arriba. Ls beneficis, las primas y/ ls cpags/casegurs pueden cambiar el 1 de ener de El frmulari, la red de farmacias y/ la red de prveedres y hspitales pueden cambiar en cualquier mment. Usted recibira un avis en cas de ser necesari Frm CMS ANOC/EOC OMB Apprval (Apprved 03/2014) Y0011_33346S 0816 File & Use

2 Cntenid 1 Evidencia de Cbertura para 2017 Cntenid Esta lista de númers de páginas y capítuls es su punt de partida. A fin de btener más ayuda para encntrar la infrmación que necesita, vaya a la primera página de un capítul. Encntrará una lista detallada de temas al principi de cada capítul. Capítul 1. Cóm iniciarse cm miembr... 4 Explica l que significa estar en un plan de salud de Medicare y cóm usar este fllet. Le infrma sbre ls materiales que le enviarems, la prima de su plan, su tarjeta de inscripción al plan y cóm mantener actualizad su registr de asegurad. Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes Le infrma cóm pnerse en cntact cn nuestr plan (BlueMedicare HMO LifeTime) y cn tras rganizacines, tales cm Medicare, Prgrama de Asistencia para Segur Médic Estatal (SHIP, pr sus siglas en inglés), la Organización para el Mejramient de la Calidad, el Segur Scial, Medicaid (el prgrama de segur de salud estatal para las persnas cn bajs ingress), ls prgramas de salud que ayudan a las persnas a pagar pr sus medicaments recetads y la Junta de Jubilación de Empleads Ferrviaris. Capítul 3. Cóm usar la cbertura del plan para sus servicis médics Explica csas imprtantes que debe saber acerca de cóm btener atención médica cm miembr de nuestr plan. Entre ls temas que se tratan se incluye cóm usar ls prveedres de la red del plan y cóm btener atención en cas de emergencia. Capítul 4. Tabla de Beneficis Médics (qué está cubiert y qué paga usted) Brinda detalles sbre qué tips de atención médica están cubierts y qué tips n están cubierts para usted cm miembr de nuestr plan. Explica cuánt pagará usted cm parte de ls csts cmpartids de su atención médica cubierta. Capítul 5. Cóm usar la cbertura del plan para sus medicaments recetads de la Parte D Explica las nrmas que debe cumplir cuand recibe sus medicinas de la Parte D. Indica cóm usar la Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari) para saber cuáles sn ls medicaments cubierts. Indica qué tip de medicinas n están cubiertas. Explica varis tips de restriccines que se aplican a la cbertura de cierts medicaments. Explica dónde btener un

3 Cntenid 2 medicament recetad. Explica ls prgramas sbre seguridad de medicaments y administración de medicinas del plan. Capítul 6. L que usted paga pr sus medicinas recetadas de la Parte D Brinda infrmación sbre las tres etapas de la cbertura de medicaments (Perid de Cbertura Inicial, Etapa de Brecha en la Cbertura, Etapa de Cbertura para Events Médics Catastrófics) y de qué manera estas etapas afectan a l que usted paga pr sus medicaments. Explica ls cinc niveles de cst cmpartid para sus medicaments de la Parte D y le indica cuánt debe pagar pr un medicament en cada nivel de cst cmpartid. Brinda infrmación sbre la multa pr inscripción tardía. Capítul 7. Cóm slicitarns que paguems nuestra parte de una factura que usted ha recibid pr servicis médics medicinas Le explica cuánd y cóm enviarns una factura cuand desea pedirns que le reintegrems nuestra parte del cst pr ls medicaments servicis cubierts. Capítul 8. Sus derechs y respnsabilidades derechs y respnsabilidades Explica ls derechs y las respnsabilidades que tiene cm miembr de nuestr plan. Indica qué puede hacer si cnsidera que n se están respetand sus derechs. Capítul 9. Qué debe hacer si tiene un prblema una queja (decisines de cbertura, apelacines, quejas Se le infrma pas a pas l que debe hacer si tiene prblemas inquietudes cm miembr de nuestr plan. Explica cóm slicitar decisines de cbertura y hacer apelacines si tiene prblemas para btener atención médica medicaments recetads que usted cree que sn cubierts pr nuestr plan. Est incluye slicitarns hacer excepcines a las reglas restriccines adicinales de su cbertura de medicaments recetads, y pedirns mantener la cbertura para atención hspitalaria y determinads tips de servicis médics si usted cree que su cbertura va a finalizar prnt. Explica cóm presentar una queja acerca de la calidad de la atención, ls tiemps de espera, la atención al cliente u tras inquietudes. Capítul 10. Cóm finalizar su inscripción al plan Explica cuánd y cóm puede finalizar su inscripción a nuestr plan. Explica situacines en que nuestr plan está bligad a finalizar su inscripción.

4 Cntenid 3 Capítul 11. Aviss legales legales Incluye ls aviss sbre las leyes vigentes y sbre la n discriminación. Capítul 12. Definicines de palabras imprtantes Explica ls términs claves usads en este fllet.

5 CAPÍTULO 1 Cóm iniciarse cm miembr

6 Capítul 1. Cóm iniciarse cm miembr 5 Capítul 1. Cóm iniciarse cm miembr SECCIÓN 1 Intrducción... 7 Sección 1.1 Es miembr de BlueMedicare HMO LifeTime, el cual es una HMO de Medicare... 7 Sección 1.2 De qué se trata este fllet de Cnstancia de Cbertura?... 7 Sección 1.3 Infrmación legal sbre la Cnstancia de Cbertura... 7 SECCIÓN 2 Qué requisits debe cumplir para ser un miembr del plan?... 8 Sección 2.1 Sus requisits de elegibilidad... 8 Sección 2.2 Qué sn la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare?... 8 Sección 2.3 A cntinuación se incluye el área de cbertura del plan para BlueMedicare HMO LifeTime... 9 Sección 2.4 Ciudadanía residencia legal en ls Estads Unids... 9 SECCIÓN 3 Qué trs materiales le prprcinarems?... 9 Sección 3.1 Su tarjeta de miembr del plan - Úsela para btener tda la atención y las medicinas recetadas cubiertas... 9 Sección 3.2 El Directri de Prveedres: Su guía de tds ls prveedres de la red del plan Sección 3.3 El Directri de Farmacias Su guía de farmacias de nuestra red Sección 3.4 La Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari) del plan Sección 3.5 La Explicación de Beneficis de la Parte D (la EOB de la Parte D ): Infrmes cn un resumen de ls pags realizads pr sus medicaments recetads de la Parte D SECCIÓN 4 Su pag mensual para BlueMedicare HMO My Time Sección 4.1 Cuánt es el pag de su plan? Sectin 4.2 Si paga una multa pr inscripción tardía de la Parte D, hay varias maneras de efectuar el pag de su multa Sección 4.3 Pdems cambiar su prima mensual del plan durante el añ? SECCIÓN 5 Mantenga actualizad su registr de asegurad del plan Sección 5.1 Cóm ayudar a garantizar que tengams infrmación precisa sbre usted.. 17 SECCIÓN 6 Prtegems la privacidad de su infrmación de salud persnal Sección 6.1 Ns asegurams de que se prteja su infrmación de salud... 18

7 Capítul 1. Cóm iniciarse cm miembr 6 SECCIÓN 7 Cóm funcinan trs segurs cn nuestr plan Sección 7.1 Cuál plan paga primer cuand usted tiene tr segur?... 18

8 Capítul 1. Cóm iniciarse cm miembr 7 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Intrducción Está asegurad a BlueMedicare HMO LifeTime, el cual es una HMO de Medicare Usted tiene cbertura de Medicare y ha elegid btener su atención médica y su cbertura de medicaments recetads de Medicare a través de nuestr plan, BlueMedicare HMO LifeTime. Existen distints tips de planes de salud de Medicare. BlueMedicare HMO LifeTime es un Plan Medicare Advantage HMO (HMO sn las siglas en inglés de Organización para el Mantenimient de la Salud) aprbad pr Medicare y dirigid pr una cmpañía privada. Sección 1.2 De qué se trata este fllet de Cnstancia de Cbertura? Este fllet de Cnstancia de Cbertura le indica cóm btener su atención médica y sus medicinas recetadas cubiertas de Medicare a través de nuestr plan. Este fllet explica sus derechs y respnsabilidades, qué está cubiert y qué paga usted cm miembr del plan. Ls términs cbertura y servicis cubierts hacen referencia a la atención y a ls servicis médics, y a ls medicaments recetads que tiene a su dispsición cm miembr de BlueMedicare HMO LifeTime. Es imprtante que sepa cuáles sn las nrmas del plan y qué servicis tiene a su dispsición. Le recmendams que se tme un mment para leer este fllet de Cnstancia de Cbertura. Si está cnfundid precupad, simplemente tiene una pregunta, cmuníquese cn Atención al Cliente de nuestr plan (ls númers de teléfn se encuentran en la cntraprtada de este fllet). Sección 1.3 Infrmación legal sbre la Cnstancia de Cbertura Es parte de nuestr cntrat cn usted Esta Cnstancia de cbertura es parte de nuestr cntrat cn usted sbre cóm BlueMedicare HMO LifeTime cubre su atención. Otras partes de este cntrat incluyen su frmulari de inscripción, la Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari) y cualquier ntificación que le enviems acerca de ls cambis en su cbertura las cndicines que pueden afectar su cbertura. Estas ntificacines, en casines, se denminan cláusulas adicinales enmiendas. El cntrat se encuentra en vigencia durante ls meses en que usted está inscrit en BlueMedicare HMO LifeTime, entre el lunes, 01 de ener de 2017 y el lunes, 31 de diciembre de 2017.

9 Capítul 1. Cóm iniciarse cm miembr 8 Cada añ calendari, Medicare ns permite hacer cambis a ls planes que frecems. Est quiere decir que pdems cambiar ls csts y beneficis de BlueMedicare HMO LifeTime después del lunes, 31 de diciembre de También pdems elegir dejar de frecer el plan u frecerl en un área de servici distinta, después del lunes, 31 de diciembre de Medicare debe aprbar nuestr plan cada añ. Medicare (ls Centrs de Servicis de Medicare y Medicaid) debe aprbar BlueMedicare HMO LifeTime cada añ. Puede seguir recibiend la cbertura de Medicare cm afiliad a nuestr plan siempre que decidams cntinuar freciend el plan y Medicare renueve su aprbación. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué requisits debe cumplir para ser un miembr del plan? Sus requisits de elegibilidad Usted es elegible para cnvertirse en asegurad de nuestr plan, siempre que: Cuenta cn la Parte A y la Parte B de Medicare (la Sección 2.2 le dice sbre la Parte A y la Parte B de Medicare). -- y -- usted vive en nuestra área de cbertura gegráfica (la Sección 2.3 a cntinuación describe nuestra área de cbertura) -- y -- usted es un ciudadan estadunidense reside legalmente en ls Estads Unids -- y -- n tenga Enfermedad Renal Terminal (ESRD, pr sus siglas en inglés), cn ciertas excepcines, cm si desarrlla ESRD cuand ya es miembr de un plan que frecems si ya era miembr de un plan diferente que caducó. Sección 2.2 Qué sn la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare? Cuand se afilió en un principi a Medicare, usted recibió infrmación sbre ls servicis cubierts pr la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare pr l general ayuda a cubrir ls servicis prestads pr ls hspitales (para servicis de hspitalización, Centrs de enfermería especializada agencias para el cuidad de la salud en el hgar). La Parte B de Medicare brinda cbertura para la mayría de ls trs servicis médics (tales cm servicis de un médic y trs servicis para pacientes ambulatris) y cierts artículs (tales cm equip médic durader y suministrs).

10 Capítul 1. Cóm iniciarse cm miembr 9 Sección 2.3 A cntinuación se incluye el área de cbertura del plan para BlueMedicare HMO LifeTime Si bien Medicare es un prgrama federal, BlueMedicare HMO LifeTime está dispnible sl para las persnas que viven en el área de cbertura de nuestr plan. Para permanecer cm miembr de nuestr plan, debe seguir viviend en esta área de cbertura. El área de cbertura se describe a cntinuación. Nuestra área de cbertura incluye ests cndads de Flrida: Bay, Brevard,Brward, Charltte, Citrus, Cllier, Duval, Escambia, Lake, Lee, Manatee, Marin, Martin, Santa Rsa, Sarasta, St. Jhns, St. Lucie y Sumter. Si planea mudarse fuera del área de cbertura, cmuníquese cn Atención al Cliente (ls númers de teléfn están impress en la cntraprtada de este fllet). Cuand usted se mude, tendrá un Perid de Afiliación al Segur Especial que le permitirá cambiarse a Original Medicare afiliarse a un plan de salud de medicaments de Medicare que esté dispnible en su nueva ubicación. También es imprtante que llame a su Segur Scial si se muda cambia su dirección de crre. Puede encntrar ls númers de teléfn y la infrmación de cntact del Segur Scial en el Capítul 2, Sección 5. Sección 2.4 Ciudadanía residencia legal en ls Estads Unids Td miembr de un plan de salud Medicare debe ser ciudadan estadunidense debe residir legalmente en Estads Unids. Medicare (ls Centrs de Servici a ls Prgramas de Medicare y Medicaid) ntificará a BlueMedicare HMO LifeTime si n es elegible para permanecer cm miembr sbre esta base. BlueMedicare HMO LifeTime debe finalizar su inscripción si n cumple este requisit. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué trs materiales le prprcinarems? Su tarjeta de miembr del plan - Úsela para btener tda la atención y las medicinas recetadas cubiertas Mientras esté afiliad a nuestr plan, debe utilizar la tarjeta de miembr de nuestr plan cada vez que reciba cualquier servici que esté cubiert pr este plan y para adquirir medicinas recetadas en las farmacias de la red. A cntinuación se incluye un mdel de tarjeta de asegurad, para que la cnzca:

11 Capítul 1. Cóm iniciarse cm miembr 10 Mientras esté afiliad a nuestr plan, n debe usar su tarjeta rja, blanca y azul de Medicare para recibir ls cuidads médics que están cubierts (a excepción de ls estudis de investigación clínica de rutina y ls cuidads de hspici para enferms terminales). Guarde su tarjeta rja, blanca y azul de Medicare en un lugar segur, en cas de que la necesite más adelante. A cntinuación le explicams pr qué es tan imprtante: Si usted usa su tarjeta rja, blanca y azul de Medicare en lugar de nuestra tarjeta de membresía de BlueMedicare HMO LifeTime para recibir servicis cubierts mientras es miembr del plan, es psible que tenga que pagar usted mism el cst cmplet. Si se daña se pierde su tarjeta de miembr del plan, se la rban, llame de inmediat a Atención al Cliente y le enviarems una nueva. (Ls númers telefónics de Atención al Cliente están impress en la cntraprtada de este fllet). Sección 3.2 El Directri de Prveedres: Su guía de tds ls prveedres de la red del plan El Directri de Prveedres tiene una lista de ls prveedres de nuestra red. Qué sn ls prveedres de la red? Ls prveedres de la red sn ls médics y trs prfesinales de cuidads de la salud, grups médics, hspitales y trs establecimients de cuidads de la salud que tienen un acuerd cn

12 Capítul 1. Cóm iniciarse cm miembr 11 nstrs para aceptar nuestr pag y cualquier cst cmpartid del plan cm el pag cmplet. Hems crdinad cn ests prveedres para que brinden ls cuidads médics que están cubierts a ls miembrs de nuestr plan. Pr qué debe estar infrmad sbre qué prveedres frman parte de nuestra red? Es imprtante saber qué prveedres sn parte de nuestra red prque, cn limitadas excepcines, mientras es miembr de nuestr plan debe usar prveedres de la red para btener atención y servicis médics. Las únicas excepcines sn las emergencias, ls servicis que requieren atención urgente cuand la red n está dispnible (generalmente, cuand usted está fuera del área), ls servicis de diálisis fuera del área y ls cass en el que BlueMedicare HMO LifeTime autriza el us de prveedres que n pertenecen a la red. Vea el Capítul 3 (Cóm usar la cbertura del plan para sus servicis médics) para btener infrmación más específica sbre la cbertura en cas de emergencias, fuera de la red y fuera del área. Si n tiene la cpia del Directri de Prveedres, puede btener una cpia de este a través de Atención al Cliente (ls númers de teléfn están impress en la cntraprtada de este fllet). Si desea más infrmación sbre ls prveedres de nuestra red, incluidas sus calificacines, puede slicitarla a Atención al Cliente. También puede cnsultar el Directri de Prveedres en descargarl desde este siti de Internet. Tant Atención al Cliente cm el siti web pueden prprcinarle la infrmación más actualizada cn respect a ls cambis de nuestrs prveedres de la red. Sección 3.3 El Directri de Farmacias Su guía de farmacias de nuestra red Qué sn las farmacias de la red? Las farmacias de la red sn tdas las farmacias que han aceptad surtir ls medicaments recetads cubierts a ls miembrs de nuestr plan. Pr qué debe estar infrmad sbre las farmacias de la red? Puede usar el Directri de Farmacias para buscar la farmacia de la red que desea usar. Se han intrducid cambis en nuestra red de farmacias para el próxim añ. Encntrará un Directri de Farmacias actualizad en nuestr siti de Internet También puede llamar a Atención al cliente para btener infrmación actualizada del prveedr para pedirns que le enviems pr crre el Directri de farmacias. Revise el Directri de Farmacias 2017 para ver qué farmacias se encuentran dentr de nuestra red. El Directri de Farmacias también le dirá qué farmacias en nuestra red tienen cst cmpartid preferid, que puede ser menr que el cst cmpartid estándar frecid pr tras farmacias de la red.

13 Capítul 1. Cóm iniciarse cm miembr 12 Si n tiene el Directri de Farmacias, puede btener una cpia de este a través de Atención al Cliente (ls númers de teléfn están impress en la cntraprtada de este fllet). Puede llamar en cualquier mment a Atención al Cliente para btener infrmación actualizada sbre ls cambis en la red de farmacias. También puede encntrar esta infrmación en nuestr siti de Internet, Sección 3.4 La Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari) del plan El plan tiene una Lista de Medicaments Cubiertas (Frmulari). La denminams Lista de medicinas, para abreviar. Le dice qué medicaments recetads de la Parte D están cubierts baj el benefici de la Parte D incluid en BlueMedicare HMO LifeTime. Nuestr plan, cn la ayuda de un equip de médics y farmacéutics, seleccina las medicinas de esta lista. La lista debe cumplir cn ls requisits establecids pr Medicare. Medicare ha aprbad la Lista de Medicaments de BlueMedicare HMO LifeTime. La Lista de Medicaments también le indica si existe alguna regla que restrinja la cbertura de sus medicaments. Le enviarems una cpia de la Lista de medicinas. Para btener la infrmación más cmpleta y actualizada sbre qué medicaments están cubierts, puede visitar el siti de Internet del plan ( llamar a Atención al Cliente (ls númers de teléfn están impress en la cntraprtada de este fllet). Sección 3.5 La Explicación de Beneficis de la Parte D (la EOB de la Parte D ): Infrmes cn un resumen de ls pags realizads pr sus medicaments recetads de la Parte D Cuand use sus beneficis de medicaments recetads de la Parte D, le enviarems un infrme resumid que l ayudará a cmprender ls pags realizads pr sus medicaments recetads de la Parte D y hacer un seguimient de dichs pags. Este infrme resumid se denmina Explicación de Beneficis de la Parte D ( EOB de la Parte D ). La Explicación de Beneficis de la Parte D le indica la cantidad ttal que usted, u trs en su nmbre, han gastad en sus medicaments recetads de la Parte D, y el mnt ttal que hems pagad pr cada un de sus medicaments recetads de la Parte D durante el mes. El Capítul 6 (L que usted paga pr sus medicinas recetadas de la Parte D) brinda más infrmación sbre la Explicación de Beneficis de la Parte D y sbre cóm puede ayudarl a hacer un seguimient de su cbertura de medicinas. También puede btenerse un resumen de la Explicación de Beneficis de la Parte D cn una slicitud. Para btener una cpia, cmuníquese cn Atención al Cliente (ls númers de teléfn están impress en la cntraprtada de este fllet). Ahra puede elegir recibir la EOB de la Parte D en línea, en vez de recibirla pr crre pstal. Para seleccinar esta pción, visite nuestr siti web en FL.cm. Inicie

14 Capítul 1. Cóm iniciarse cm miembr 13 sesión en la sección para miembrs del siti web y haga clic en "Mi Plan" (My Plan). A cntinuación, haga clic en "Farmacia" (Pharmacy). A cntinuación, haga clic en el enlace EOB de Farmacias de la Parte D de Medicare (Medicare Parte D Pharmacy EOBs), en la parte inferir de la página. En la página Administrar Mi Cuenta (Manage my Accunt), haga clic en Envíenme un Mensaje ( me), en Preferencias de Cmunicación (Cmmunicatin Preferences), para registrarse a fin de recibir actualizacines pr crre electrónic. Una vez que haya ptad pr recibir de manera electrónica las EOB de la Parte D, le enviarems un mensaje de crre electrónic cuand haya una EOB de la Parte D dispnible para su revisión en línea. Ya n recibirá sus EOBs de la Parte D pr crre. Si cambia de pinión y desea cmenzar a recibir las EOBs de la Parte D pr crre nuevamente, puede actualizar sus preferencias de cmunicación en la página Administrar mi Cuenta (Manage my Accunt). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su pag mensual para BlueMedicare HMO My Time Cuánt es el pag de su plan? Usted n paga una prima mensual del plan pr separad para BlueMedicare HMO LifeTime. Usted debe cntinuar realizand el pag de la prima de la Parte B de Medicare (a mens que Medicare u tr tercer hagan el pag de la prima de la Parte B pr usted). En algunas situacines, el pag de su plan puede cstar más En algunas situacines, la prima de su plan pdría ser superir a la cantidad indicada a cntinuación en la Sección 4.1. Esta situación se describe a cntinuación. Alguns miembrs deben pagar una multa pr inscripción tardía prque n se inscribiern en un plan de medicaments de Medicare cuand pasarn a ser elegibles pr primera vez prque transcurriern 63 días cnsecutivs más sin que tuvieran una cbertura de medicaments recetads acreditable. ( Acreditable significa que se espera que la cbertura de medicaments pague, en prmedi, al mens tant cm l que frece la cbertura de medicaments recetads estándar de Medicare.) Para ests miembrs, a la prima mensual del plan se le suma la multa pr inscripción tardía. La cantidad de la prima será la prima mensual del plan más la cantidad de la multa pr inscripción tardía. Si debe pagar la multa pr inscripción tardía, la cantidad de la multa depende del tiemp que esperó antes de afiliarse al plan de medicaments la cantidad de meses que estuv sin cbertura de medicaments después de reunir ls requisits para recibir cbertura. La Sección 9 del Capítul 6 explica en qué cnsiste la multa pr inscripción tardía. Si le han aplicad una multa pr inscripción tardía y n la paga, es psible que se dé de baja su inscripción del plan.

15 Capítul 1. Cóm iniciarse cm miembr 14 Muchs asegurads deben realizar trs pags mensuales de Medicare Muchs miembrs deben efectuar trs pags de primas de Medicare. Cm se explicó en la Sección 2 anterir, a fin de pder inscribirse en nuestr plan, usted debe tener derech a la Parte A de Medicare y estar afiliad a la Parte B de Medicare. Pr ese mtiv, alguns miembrs (aquells que n cumplen ls requisits para la Parte A sin prima) del plan pagan la prima para la Parte A de Medicare y la mayría de ls miembrs del plan pagan la prima para la Parte B de Medicare. Usted debe cntinuar pagand sus primas de Medicare para seguir siend miembr del plan. Algunas persnas pagan una cantidad adicinal pr la Parte D debid a sus ingress anuales. Est se cnce cm Mnts de Ajuste Mensuales Relacinads cn el Ingres, también cncid cm IRMAA, pr sus siglas en inglés. Si su ingres es superir a $85,000 para una persna ( persnas casadas que presentan declaracines pr separad) superir a $170,000 para parejas casadas, deberá pagar una cantidad adicinal directamente al gbiern (n al plan de Medicare) pr su cbertura de la Parte D de Medicare. Si le crrespnde pagar dicha cantidad adicinal y n l hace, usted será desafiliad del plan y perderá la cbertura para medicaments recetads. Si tiene que pagar una cantidad adicinal, el Segur Scial, n su plan de Medicare, le enviará una carta en la cual se le indicará el valr de la cantidad adicinal. Obtenga más infrmación sbre las primas de la Parte D cn base en sus ingress en el Capítul 6, Sección 10 de este fllet. También puede visitar en Internet llamar al MEDICARE ( ) las 24 hras del día, ls 7 días de la semana. Ls usuaris de equip teleescritr (TTY) deben llamar al También puede llamar al Segur Scial al Ls usuaris de equip teleescritr (TTY) deben llamar al En su cpia de Medicare y Usted 2017, en la sección Csts de Medicare para 2017, se brinda infrmación sbre las primas de Medicare. Est explica cóm difieren las primas Parte B y Parte D de Medicare para las persnas cn diferentes ingress. Tdas las persnas que tienen Medicare reciben una cpia de Medicare y Usted en el tñ de cada añ. Las persnas que recién ingresan en Medicare la reciben en el términ de un mes después de suscribirse. También puede descargar una cpia de Medicare y Usted 2017 del siti de Internet de Medicare ( O bien puede slicitar una cpia impresa pr teléfn al MEDICARE ( ), las 24 hras del día, ls 7 días de la semana. Ls usuaris de TTY deben llamar al Sectin 4.2 Si paga una multa pr inscripción tardía de la Parte D, hay varias maneras de efectuar el pag de su multa Si paga una multa pr inscripción tardía de la Parte D, hay seis maneras de pagar la multa. Si n seleccina una pción de pag en el frmulari de inscripción, se le facturará autmáticamente tds ls meses. Puede slicitar un cambi en el métd de pag de multas pr inscripción tardía

16 Capítul 1. Cóm iniciarse cm miembr 15 en cualquier mment, llamand a Atención al Cliente (ls númers de teléfn están impress en la cntraprtada de este fllet). Si decide cambiar el md en que realiza el pag de su multa pr inscripción tardía, el nuev métd de pag se puede demrar hasta tres meses en entrar en vigencia. Mientras prcesams su petición de un nuev métd de pag, usted es respnsable de asegurarse de que recibams el pag de su multa pr inscripción tardía puntualmente. Opción 1: Usted puede pagar cn cheque Si escge esta pción, se le cbrará (facturará) su multa de inscripción tardía cada mes. El pag de su multa pr inscripción tardía se debe hacer el primer día de cada mes. Puede pagar las multas, enviand un cheque pr crre a la siguiente dirección: Flrida Blue HMO, PO Bx , Dallas, TX Puede enviar pags de multa pr crre de una nche a Flrida Blue HMO, Attn: CCR, Bldg 100 3rd Flr, 4800 Deerwd Campus Pkwy, Jacksnville, FL También puede pagar cn cheque persnalmente en cualquiera de las sucursales de Flrida Blue. Visite para encntrar el centr más cercan a usted. Asegúrese de emitir ls cheques pagaders a Flrida Blue HMO ( Health Optins, Inc.), n a ls Centrs de Servicis de Medicare y Medicaid (CMS, pr sus siglas en inglés), a la agencia federal a carg de Medicare, ni a la agencia matriz de ls CMS, al Departament de Salud y a Servicis Humans (HHS, pr sus siglas en inglés). Opción 2: Opción Pag Autmátic (APO, pr sus siglas en inglés) En vez de pagar cn cheque, puede pedir que su multa pr inscripción tardía se deduzca autmáticamente de su cuenta bancaria. Ls pags se deducirán mensualmente. Las deduccines se realizan el tercer día de cada mes. Para afiliarse a la Opción de Pag Autmátic (APO), deberá enviarns pr crre un frmulari de autrización debidamente cmpletad, junt cn un cheque anulad. Su inscripción entrará en vigencia en un plaz máxim de cuatr semanas. Puede revcar la APO ntificándns y ntificand a su institución financiera 15 días antes de la fecha de vencimient de la multa pr inscripción tardía. Si tiene preguntas acerca de la APO si le gustaría btener un frmulari de autrización, llame a Atención al Cliente (ls númers de teléfn están impress en la cntraprtada de este fllet), visite el siti de Internet de nuestr plan en Opción 3: Usted puede pagar pr teléfn Puede pagar la factura de su multa pr inscripción tardía mensual pr teléfn. Si elige esta pción, puede pagar usand una tarjeta de débit sin PIN que sea parte de las redes PULSE, STAR NYCE. Ests pags n se cnsideran pags cn tarjeta de crédit. También puede pagar su multa pr inscripción tardía mensual pr teléfn usand ya sea su númer de cuenta de cheques de ahrrs, junt cn el númer de ruta de nueve dígits de su institución financiera. Cm cn ls pags cn cheque, ests pags vencen el primer día de cada mes. Para btener más infrmación acerca del pag de multa pr inscripción tardía pr teléfn, llame a

17 Capítul 1. Cóm iniciarse cm miembr 16 Atención al Cliente (ls númers de teléfn aparecen impress en la cntraprtada de este fllet). Opción 4: Puede pagar en línea También puede pagar su multa pr inscripción tardía mensual en el siti de Internet de nuestr plan, en Ls pags en línea se hacen usand una tarjeta de débit sin PIN que sea parte de las redes PULSE, STAR NYCE. Ls pags realizads cn estas tarjetas de débit n se cnsideran pags cn tarjeta de crédit. Ests pags vencen el primer día de cada mes. Para btener más infrmación acerca del pag de su prima multa, llame a Atención al Cliente (ls númers de teléfn aparecen impress en la cntraprtada de este fllet) visite Opción 5: Puede deducir el pag de la multa pr inscripción tardía de su cheque mensual de la Junta de Jubilación de Empleads Ferrviaris. Puede deducir el pag de la multa pr inscripción tardía de su cheque mensual de la Junta de Jubilación de Empleads Ferrviaris (RRB, pr sus siglas en inglés). Cmuníquese cn Atención al Cliente si necesita btener más infrmación sbre cóm pagar su multa de esta manera. Ns cmplacerá ayudarl al respect. (Ls númers telefónics de Atención al Cliente están impress en la cntraprtada de este fllet). Opción 6: Puede deducir el pag de la multa pr inscripción tardía de su cheque mensual del Segur Scial. Puede deducir el pag de la multa pr inscripción tardía de su cheque mensual del Segur Scial. Cmuníquese cn Atención al Cliente si necesita btener más infrmación sbre cóm pagar su multa de esta manera. Ns cmplacerá ayudarl al respect. (Ls númers telefónics de Atención al Cliente están impress en la cntraprtada de este fllet). Qué debe hacer si tiene prblemas para pagar su multa pr inscripción tardía El pag de su multa pr inscripción tardía debe hacerse en nuestra ficina a más tardar el primer día de cada mes. Si tiene prblemas para pagar puntualmente su multa pr inscripción tardía, cmuníquese cn Atención al Cliente para ver si pdems remitirl a prgramas que l ayudarán cn el pag de su multa. (Ls númers telefónics de Atención al Cliente están impress en la cntraprtada de este fllet). Sección 4.3 Pdems cambiar su prima mensual del plan durante el añ? N. N se ns permite empezar a cbrar una prima mensual del plan durante el añ. Si el pag mensual del plan cambia para el siguiente añ, le infrmarems en septiembre, y el cambi entrará en vigencia el 1 de ener.

18 Capítul 1. Cóm iniciarse cm miembr 17 Sin embarg, en alguns cass, es psible que tenga que empezar a pagar que pueda dejar de pagar una multa pr afiliación tardía. (La multa pr inscripción tardía puede aplicarse si transcurriern 63 días cnsecutivs más sin que tuviera una cbertura de medicaments recetads acreditable ). Est pdría suceder si pasa a ser elegible para el prgrama de "Ayuda Adicinal" si pierde su elegibilidad para el prgrama de "Ayuda Adicinal" durante el añ: Si actualmente paga la multa pr inscripción tardía y se hiz elegible durante el añ para "Ayuda Adicinal", pdría dejar de pagar su multa. Si usted pierde su Ayuda Adicinal, debe mantener su cbertura de la Parte D pdría estar sujet a una multa pr inscripción tardía. Puede btener más infrmación sbre el prgrama de Ayuda Adicinal en la Sección 7 del Capítul 2. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizad su registr de asegurad del plan Cóm ayudar a garantizar que tengams infrmación precisa sbre usted Su registr de miembr cntiene infrmación de su frmulari de inscripción, incluids su númer de teléfn y dirección. Muestra la cbertura específica de su plan, incluid su Médic de Atención Primaria. Ls médics, hspitales, farmacéutics y trs prveedres de la red del plan deben tener infrmación crrecta sbre usted. Ests prveedres de la red utilizan su registr de miembr para saber qué servicis y medicaments tiene usted cubierts y qué mnts debe pagar en gasts cmpartids. Pr ell, es muy imprtante que ns ayude a mantener actualizada su infrmación. Infórmens acerca de ests cambis: Cambis en su nmbre, su dirección su númer de teléfn. Cambis en cualquier tra cbertura de segur médic que tenga (cm su empleadr, el empleadr de su cónyuge, una Cmpensación para el Emplead pr accidentes labrales [Wrker s Cmp.] Medicaid). Si tiene un segur de respnsabilidad civil, pr ejempl, pr un accidente autmvilístic. Si ha sid internad en un centr de cuidads médics n especializads. Si recibe atención en un hspital sala de emergencias fuera del área de cbertura que n pertenezca a la red Si designa a tra persna cm parte respnsable (pr ejempl, su cuidadr) Si está participand en un estudi de investigación clínica.

19 Capítul 1. Cóm iniciarse cm miembr 18 Si cualquiera de esta infrmación cambia, déjens saber llamand a Atención al Cliente (ls númers de teléfn están impress en la cntraprtada de este fllet). También puede actualizar su infrmación iniciand sesión en la sección de miembrs en nuestr siti de Internet ( A cntinuación, seleccine Mi Cuenta (My Accunt). A cntinuación, puede editar su perfil de miembr y enviarns mensajes para infrmarns sbre ls cambis en su infrmación. También es imprtante que se cmunique cn su Segur Scial si se muda cambia su dirección de crre pstal. Puede encntrar ls númers de teléfn y la infrmación de cntact de Segur Scial en la Sección 5 del Capítul 2. Vuelva a leer la infrmación que le enviams sbre cualquier tra cbertura de segur que tenga. Medicare ns exige que recpilems infrmación sbre cualquier tra cbertura de segur médic de medicaments que usted tenga. Est se debe a que debems crdinar cualquier tra cbertura que tenga cn sus beneficis de nuestr plan. (Para btener más infrmación acerca de cóm funcina nuestra cbertura cuand usted tiene tr segur, cnsulte la Sección 7 de este capítul). Una vez al añ le enviarems una carta en la que se indicará cualquier tra cbertura de segur médic de medicinas que cnzcams. Vuelva a leer detenidamente esa infrmación. Si es crrecta, n tiene que hacer nada. Si la infrmación es incrrecta si tiene tra cbertura que n se mencina, llame a Atención al Cliente (ls númers de teléfn están impress en la cntraprtada de este fllet). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Prtegems la privacidad de su infrmación de salud persnal Ns asegurams de que se prteja su infrmación de salud Existen leyes federales y estatales que prtegen la privacidad de sus registrs médics y de la infrmación de salud persnal. Prtegems su infrmación de salud persnal, según exigen estas leyes. Para btener más infrmación acerca de cóm prtegems su infrmación de salud persnal, cnsulte la Sección 1.4 del Capítul 8 de este fllet. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cóm funcinan trs segurs cn nuestr plan Cuál plan paga primer cuand usted tiene tr segur? Cuand tiene tr segur (cm un plan de salud de grup empleadr), hay nrmas establecidas pr Medicare que deciden si nuestr plan u tr segur paga primer. El segur que paga

20 Capítul 1. Cóm iniciarse cm miembr 19 primer se denmina el pagadr principal y paga hasta ls límites de su cbertura. El que paga segund, que se denmina el "pagadr secundari, paga únicamente si hay csts n cubierts pr la cbertura principal. Es psible que el pagadr secundari n pague tds ls csts n cubierts. Estas nrmas sn aplicables a la cbertura de ls planes de salud grupales de un empleadr sindicat: Si usted tiene cbertura para jubilads, Medicare paga primer. Si la cbertura de su plan de salud grupal se basa en el emple actual suy de un miembr de su familia, quién pague primer va a depender de su edad, el númer de persnas empleadas pr su empleadr y si usted tiene Medicare basad en su edad, discapacidad Enfermedad Renal Terminal (ESRD): Si es menr de 65 añs de edad y está discapacitad y usted un miembr de su familia está tdavía trabajand, su plan de salud grupal paga primer si el empleadr tiene 100 empleads más si al mens un empleadr en un plan de múltiples empleadres tiene más de 100 empleads. Si es mayr de 65 añs de edad y usted su cónyuge tdavía están trabajand, su plan de salud grupal paga primer si el empleadr tiene 20 empleads más si al mens un empleadr en un plan de múltiples empleadres tiene más de 20 empleads. Si tiene Medicare debid a ESRD, su plan de salud grupal pagará primer durante ls primers 30 meses después de que gane el derech a recibir cbertura de Medicare. Pr l general, ests tips de cbertura pagan primer pr ls servicis relacinads a cada tip: Segur sin culpa (incluid segur para autmóvil) Respnsabilidad (incluid segur para autmóvil) Beneficis pr neumcnisis del miner Cmpensación para el Emplead pr accidentes labrales Medicaid y TRICARE nunca pagan primer pr ls servicis cubierts pr Medicare. Pagan sl después de que Medicare, ls planes de salud grupales del empleadr y/ Medigap han pagad. Si tiene tr segur, infórmel a su médic, hspital y farmacia. Si tiene preguntas acerca de quién paga primer si necesita actualizar la infrmación de su tr segur, llame a Atención al Cliente (ls númers de teléfn están impress en la cntraprtada de este fllet). Es psible que deba prprcinar el númer de identificación de miembr del plan a sus trs aseguradres (una vez que cnfirme su identidad) para que sus facturas se paguen crrecta y prtunamente.

21 CAPÍTULO 2 Númers de teléfn y recurss imprtantes

22 Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes 21 Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Cntacts de BlueMedicare HMO LifeTime (cóm cmunicarse cn nstrs y cóm cmunicarse cn Atención al cliente en el plan) Medicare (cóm btener ayuda e infrmación directamente del prgrama federal de Medicare) Prgrama de Asistencia para Segur Médic Estatal (ayuda, infrmación y respuestas gratuitas a sus preguntas sbre Medicare) Organización para el Mejramient de la Calidad (que paga Medicare para evaluar la calidad de la atención de las persnas que tienen Medicare) SECCIÓN 5 Segur Scial SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 SECCIÓN 8 SECCIÓN 9 Medicaid (un prgrama federal y estatal cnjunt que ayuda cn ls csts médics de algunas persnas cn ingress y recurss limitads) Infrmación sbre prgramas para ayudar a las persnas a pagar sus medicaments recetads Cóm cmunicarse cn la Junta de Jubilación de Empleads Ferrviaris Tiene un segur grupal u tr segur de salud prprcinad pr un empleadr?... 40

23 Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes 22 SECCIÓN 1 Cntacts de BlueMedicare HMO LifeTime (cóm cmunicarse cn nstrs y cóm cmunicarse cn Atención al cliente en el plan) Cóm cmunicarse cn Atención al cliente de nuestr plan Para btener asistencia relacinada cn preguntas sbre tarjetas de membresía, reclamacines facturación, llame escriba a Atención al Cliente de BlueMedicare HMO LifeTime. Ns cmplacerá ayudarl. Métd LLAME AL Atención al cliente Infrmación de cntact Las llamadas a este númer sn gratuitas. El hrari es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hra lcal, ls siete días de la semana, del 1 de ctubre al 14 de febrer, except el día de Acción de Gracias (Thanksgiving) y el día de Navidad. Sin embarg, desde el 15 de febrer hasta el 30 de septiembre, deberá dejar un mensaje ls sábads, ls dmings y ls días feriads. Les devlverems la llamada en el transcurs de un día hábil. El departament de servici al cliente también frece servicis gratuits de interpretación, que están dispnibles para las persnas que n hablan inglés. TTY Este númer requiere equip telefónic especial y está destinad únicamente a persnas cn dificultades auditivas del habla. Las llamadas a este númer sn gratuitas. El hrari es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hra lcal, ls siete días de la semana desde el 1 de ctubre hasta el 14 de febrer, except el día de Acción de Gracias y el día de Navidad. Sin embarg, desde el 15 de febrer hasta el 30 de septiembre deberá dejar un mensaje ls sábads, ls dmings y ls días feriads. Les devlverems la llamada en el transcurs de un día hábil. FAX ESCRIBA A SITIO DE INTERNET Servici al Cliente de Flrida Blue HMO P.O. Bx Jacksnville, FL

24 Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes 23 Cóm cmunicarse cn nstrs cuand slicita una decisión de cbertura sbre su atención médica Una decisión de cbertura es una decisión que tmams en relación a sus beneficis y su cbertura a la cantidad que pagarems pr sus servicis médics. Para btener más infrmación sbre cóm slicitar decisines de cbertura sbre su atención médica, cnsulte el Capítul 9 (Qué debe hacer si tiene un prblema una queja [decisines de cbertura, apelacines, quejas]). Puede llamarns si tiene alguna pregunta sbre nuestr prces de decisión de cbertura. Métd Decisines de cbertura para atención médica - Infrmación de cntact LLAME AL Las llamadas a este númer sn gratuitas. El hrari es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hra lcal, ls siete días de la semana, del 1 de ctubre al 14 de febrer, except el día de Acción de Gracias (Thanksgiving) y el día de Navidad. Sin embarg, desde el 15 de febrer hasta el 30 de septiembre, deberá dejar un mensaje ls sábads, ls dmings y ls días feriads. Les devlverems la llamada en el transcurs de un día hábil. TTY Este númer requiere equip telefónic especial y está destinad únicamente a persnas cn dificultades auditivas del habla. Las llamadas a este númer sn gratuitas. El hrari es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hra lcal, ls siete días de la semana, del 1 de ctubre al 14 de febrer, except el día de Acción de Gracias (Thanksgiving) y el día de Navidad. Sin embarg, desde el 15 de febrer hasta el 30 de septiembre, deberá dejar un mensaje ls sábads, ls dmings y ls días feriads. Les devlverems la llamada en el transcurs de un día hábil. FAX Puede enviarns slicitudes sbre decisines de cbertura estándares y rápidas (aceleradas) mediante fax a este númer. ESCRIBA A Flrida Blue HMO Utilizatin Management Department 4800 Deerwd Campus Parkway Building 900, 5th Flr Jacksnville, FL 32246

25 Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes 24 Cóm cmunicarse cn nstrs cuand presenta una apelación sbre su atención médica Una apelación es una manera frmal de slicitarns que revisems y cambiems una decisión de cbertura que hems tmad. Para btener más infrmación acerca de cóm presentar una apelación sbre su atención médica, cnsulte el Capítul 9 (Qué debe hacer si tiene un prblema una queja [decisines de cbertura, apelacines, quejas]). Métd Apelacines de atención médica Infrmación de cntact LLAME AL Las llamadas a este númer sn gratuitas. El hrari es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hra lcal, ls siete días de la semana, del 1 de ctubre al 14 de febrer, except el día de Acción de Gracias (Thanksgiving) y el día de Navidad. Sin embarg, desde el 15 de febrer hasta el 30 de septiembre, deberá dejar un mensaje ls sábads, ls dmings y ls días feriads. Le devlverems la llamada en el transcurs de un día hábil. NOTA: Pr teléfn sl se aceptan slicitudes de apelacines rápidas (aceleradas) al TTY Este númer requiere equip telefónic especial y está destinad únicamente a persnas cn dificultades auditivas del habla. Las llamadas a este númer sn gratuitas. El hrari es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hra lcal, ls siete días de la semana, del 1 de ctubre al 14 de febrer, except el día de Acción de Gracias (Thanksgiving) y el día de Navidad. Sin embarg, desde el 15 de febrer hasta el 30 de septiembre, deberá dejar un mensaje ls sábads, ls dmings y ls días feriads. Les devlverems la llamada en el transcurs de un día hábil. FAX NOTA: Envíe únicamente slicitudes de apelacines rápidas (aceleradas) pr fax. ESCRIBA A Flrida Blue HMO Grievance and Appeals Department: Attn: Medicare Advantage Member Appeals P.O. Bx Jacksnville, FL

26 Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes 25 Cóm cmunicarse cn nstrs cuand presenta una queja sbre su atención médica Puede presentar una queja cntra nstrs un de ls prveedres de nuestra red, incluida una queja relacinada cn la calidad de su atención. Este tip de quejas n incluye disputas pr cbertura pag. (Si su prblema es acerca de la cbertura el pag del plan, debe cnsultar la sección anterir sbre cóm presentar una apelación). Para btener más infrmación sbre cóm presentar una queja relacinada cn su atención médica, cnsulte el Capítul 9 (Qué debe hacer si tiene un prblema una queja [decisines de cbertura, apelacines, quejas]). Métd Quejas sbre atención médica - Infrmación de cntact LLAME AL Las llamadas a este númer sn gratuitas. El hrari es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hra lcal, ls siete días de la semana, del 1 de ctubre al 14 de febrer, except el día de Acción de Gracias (Thanksgiving) y el día de Navidad. Sin embarg, desde el 15 de febrer hasta el 30 de septiembre, deberá dejar un mensaje ls sábads, ls dmings y ls días feriads. Les devlverems la llamada en el transcurs de un día hábil. TTY Este númer requiere equip telefónic especial y está destinad únicamente a persnas cn dificultades auditivas del habla. Las llamadas a este númer sn gratuitas. El hrari es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hra lcal, ls siete días de la semana, del 1 de ctubre al 14 de febrer, except el día de Acción de Gracias (Thanksgiving) y el día de Navidad. Sin embarg, desde el 15 de febrer hasta el 30 de septiembre, deberá dejar un mensaje ls sábads, ls dmings y ls días feriads. Les devlverems la llamada en el transcurs de un día hábil. FAX NOTA: Envíe únicamente slicitudes de quejas rápidas (aceleradas) pr fax. ESCRIBA A Flrida Blue HMO Grievance and Appeals Department: Attn: Medicare Advantage Member Appeals P.O. Bx Jacksnville, FL

27 Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes 26 Métd siti de Internet DE MEDICARE Quejas sbre atención médica - Infrmación de cntact Puede presentar una queja sbre BlueMedicare HMO LifeTime directamente a Medicare. Para presentar una queja ante Medicare pr Internet, visite Cóm cmunicarse cn nstrs cuand slicita una decisión de cbertura sbre sus medicinas recetadas de la Parte D Una decisión de cbertura es una decisión que tmams en relación a sus beneficis y su cbertura a la cantidad que pagarems pr sus medicaments recetads cubierts baj el benefici de la Parte D incluid en su plan. Para btener más infrmación sbre slicitar las decisines de cbertura de sus medicaments recetads de la Parte D cnsulte el Capítul 9 (Qué debe hacer si tiene un prblema una queja (decisines de cbertura, apelacines, quejas)). Métd Decisines de cbertura para medicaments recetads de la Parte D Infrmación de cntact LLAME AL Las llamadas a este númer sn gratuitas. El hrari es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hra lcal, ls siete días de la semana desde el 1 de ctubre hasta el 14 de febrer, except el día de Acción de Gracias y el día de Navidad. Sin embarg, desde el 15 de febrer hasta el 30 de septiembre deberá dejar un mensaje ls sábads, ls dmings y ls días feriads. Les devlverems la llamada en el transcurs de un día hábil. TTY Este númer requiere equip telefónic especial y está destinad únicamente a persnas cn dificultades auditivas del habla. Las llamadas a este númer sn gratuitas. El hrari es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hra lcal, ls siete días de la semana desde el 1 de ctubre hasta el 14 de febrer, except el día de Acción de Gracias y el día de Navidad. Sin embarg, desde el 15 de febrer hasta el 30 de septiembre deberá dejar un mensaje ls sábads, ls dmings y ls días feriads. Les devlverems la llamada en el transcurs de un día hábil. FAX NOTA: Puede slicitar decisines de cbertura estándar y rápida (acelerada) de la Parte D mediante fax.

28 Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes 27 Métd ESCRIBA A SITIO DE INTERNET Decisines de cbertura para medicaments recetads de la Parte D Infrmación de cntact Prime Therapeutics, LLC Attentin: A la atención de: Medicare Appeals Department 1305 Crprate Center Drive, Bldg. N10 Eagan, MN Cóm cmunicarse cn nstrs cuand presenta una apelación sbre sus medicinas recetadas de la Parte D Una apelación es una manera frmal de slicitarns que revisems y cambiems una decisión de cbertura que hems tmad. Para btener más infrmación sbre cóm presentar una apelación sbre sus medicaments recetads de la Parte D cnsulte el Capítul 9 (Qué debe hacer si tiene un prblema una queja [decisines de cbertura, apelacines, quejas]). Métd Apelacines de medicaments recetads de la Parte D Infrmación de cntact LLAME AL Las llamadas a este númer sn gratuitas. El hrari es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hra lcal, ls siete días de la semana desde el 1 de ctubre hasta el 14 de febrer, except el día de Acción de Gracias y el día de Navidad. Sin embarg, desde el 15 de febrer hasta el 30 de septiembre deberá dejar un mensaje ls sábads, ls dmings y ls días feriads. Les devlverems la llamada en el transcurs de un día hábil. TTY Este númer requiere equip telefónic especial y está destinad únicamente a persnas cn dificultades auditivas del habla. Las llamadas a este númer sn gratuitas. El hrari es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hra lcal, ls siete días de la semana desde el 1 de ctubre hasta el 14 de febrer, except el día de Acción de Gracias y el día de Navidad. Sin embarg, desde el 15 de febrer hasta el 30 de septiembre deberá dejar un mensaje ls sábads, ls dmings y ls días feriads. Les devlverems la llamada en el transcurs de un día hábil.