9. AYUDA CON PROBLEMAS

Transcripción

1 9. AYUDA CON PROBLEMAS En, trabajams arduamente para mantenerl san y para que esté cmplacid cn ls servicis que prprcinams. Sin embarg, algunas veces usted puede tener alguna inquietud acerca de su atención médica cn respect a ls servicis prprcinads pr. Deseams slucinar cualquier inquietud que tenga y trabajarems arduamente para reslver cualquier prblema que pueda tener. Muchas veces, nuestr Departament de Servicis para Miembrs puede ayudarl cn estas preguntas inquietudes. Ls representantes del Departament de Servicis para Miembrs de están dispnibles td el tiemp, ls siete días de la semana, llamand al al (TTY 711). Reclams, quejas y audiencias imparciales Si un prveedr hace alg cn l cual usted n esté satisfech n esté de acuerd, puede infrmarles a al Departament de Servicis Humans que n está satisfech n está de acuerd cn l que el prveedr han hech. En esta sección, se describe l que usted puede hacer y l que sucederá. Reclams Qué es un reclam? Un reclam se presenta cuand usted ns dice que n está satisfech cn cn su prveedr n está de acuerd cn una decisión tmada pr. Alguns asunts respect a ls cuales puede presentar una reclam sn ls siguientes: Si está insatisfech cn la atención que está recibiend. Si n puede btener el servici artícul que desea debid a que es un servici artícul sin cbertura. Si n se le han prprcinad servicis que Health Partners ha aprbad. Si necesita más infrmación sbre cóm btener ayuda durante el prces de reclam de queja, cnsulte la página 42. Qué deb hacer si teng un reclam? Reclam de primer nivel Para presentar un reclam, puede hacer l siguiente: Llamar a al al (TTY 711) e infrmarns su reclam. 42

2 Escribir su reclam y enviárnsl a la siguiente dirección: Cmplaints, Grievances & Appeals Unit Su prveedr puede presentar un reclam pr usted si le da su cnsentimient pr escrit para hacerl. Est se cnce cm un reclam de nivel un. Cuánd deb presentar un reclam de nivel un? Debe presentar un reclam dentr de ls 45 días psterires a la fecha de recepción de una carta en la que se le cmunica l siguiente: ha decidid que usted n puede btener un servici artícul que desea debid a que n tiene cbertura. n le pagará a un prveedr pr un servici artícul que usted recibió. n tmó una decisión dentr de ls 30 días sbre un reclam una queja que usted ns infrmó previamente. Si n recibe un servici artícul, debe presentar un reclam dentr de ls 45 días de la fecha en que debería haberl recibid. El plaz en el cual usted debe haber recibid un servici artícul se mencina en la tabla ubicada en la página 8. Puede presentar tds ls demás reclams en cualquier mment. Qué sucede después de que presente una reclam de nivel un? Después de que presente su reclam, usted recibirá una carta de en la que le cnfirmarems que hems recibid su reclam y le infrmarems cóm es el prces de revisión de reclams de nivel un. Puede slicitarle a que revise tda la infrmación relevante que tengams cn respect a su reclam. También puede enviar a infrmación que pueda ser útil en relación cn el reclam. Si necesita más infrmación sbre cóm btener ayuda durante el prces de reclam de queja, cnsulte la página 42. Usted puede asistir a la revisión del reclam si así l desea. Puede acercarse a nuestras ficinas en 901 Market Street, Suite 500, Philadelphia, cmunicarse pr teléfn pr videcnferencia. Si decide que n desea asistir a la revisión del reclam, est n afectará nuestra decisión. Un cmité de un más miembrs del persnal de Health Partners, que n han estad invlucrads en el asunt pr el cual usted presentó su reclam, revisará su reclam y tmará una decisión. La decisión sbre el reclam deberá tmarse dentr de un períd de 30 días psterires a la fecha de su recepción. Se le enviará pr crre una carta en la que se le infrmará de la decisión en un plaz de 5 días hábiles después de que se tme la decisión. La carta le infrmará las raznes de la decisión y qué puede hacer si n está satisfech. Si necesita más infrmación sbre cóm btener ayuda durante el prces de reclams quejas, cnsulte la página 42. Qué debe hacer para seguir recibiend ls servicis: Si ha estad recibiend servicis artículs que se ven reducids, mdificads interrumpids, y usted presenta un reclam y l entrega en man está matasellad dentr de ls 10 días psterires a la fecha que figura en la carta (avis) en la que se le infrma que ls servicis artículs que ha estad recibiend n tienen cbertura, dichs servicis artículs cntinuarán hasta tmar una decisión. Y si n esty satisfech cn la decisión que tmó? Reclam de nivel ds Si n está de acuerd cn nuestra decisión cn respect al reclam de nivel un, puede presentar un reclam de nivel ds ante. Cuánd deb presentar un reclam de nivel ds? Debe presentar su reclam de nivel ds en un plaz de 45 días después de la fecha en que reciba la carta de decisión cn relación al reclam de nivel un. Para presentar su reclam de nivel ds, puede hacer l siguiente: Llamar a al al (TTY 711) e infrmarns su reclam de nivel ds. Escribir su reclam de nivel ds y enviárnsl a la siguiente dirección: Cmplaints, Grievances & Appeals Unit Qué sucede lueg de que present un reclam de nivel ds? Usted recibirá una carta de en la que se le cnfirmará que hems recibid su reclam y se le infrmará acerca del prces de revisión de reclams de nivel ds. 43

3 Puede slicitarle autrización a para ver tda la infrmación relevante que tengams cn respect a su reclam. También puede enviarle a infrmación que pueda ser útil en relación cn el reclam. Usted puede asistir a la revisión del reclam si así l desea. Puede acercarse a nuestras ficinas en 901 Market Street, Suite 500, Philadelphia, cmunicarse pr teléfn pr videcnferencia. Si decide que n desea asistir a la revisión del reclam, est n afectará nuestra decisión. Un cmité cmpuest pr tres más persnas, incluida cm mínim una persna que n sea empleada de Health Partners, que n haya estad invlucrada en el prblema que mtivó su presentación del reclam, revisarán el asunt y tmarán una decisión. La decisión sbre el reclam deberá tmarse dentr de un períd de 45 días psterires a la fecha de su recepción. Se le enviará pr crre una carta en la que se le infrmará de la decisión en un plaz de 5 días hábiles después de que se tme la decisión. En esta carta, se le detallarán tdas las raznes de la decisión y l que puede hacer si n está satisfech cn la decisión tmada. Si necesita más infrmación sbre cóm btener ayuda durante el prces de reclams quejas, cnsulte la página 46. Qué debe hacer para seguir recibiend ls servicis: Si ha estad recibiend servicis artículs que se están reduciend, mdificand discntinuand prque n sn servicis artículs cubierts para usted y presenta una slicitud de segund nivel que se entrega en man que está matasellada dentr de ls 10 días de la fecha de la carta cn la decisión sbre el reclam de nivel un, se le cntinuarán brindand tales servicis artículs hasta que se tme una decisión. Qué pued hacer si aún n esty satisfech cn la decisión de? Revisión externa del reclam Si n está de acuerd cn la decisión de cn respect a su reclam de nivel ds, puede slicitar una revisión externa llevada a cab pr el Departament de Salud (Department f Health) el Departament de Segurs (Insurance Department). El Departament de Salud se encarga de ls reclams que invlucran la manera en que un prveedr prprcina atención servicis. El Departament de Segurs revisa ls reclams que invlucran las plíticas y ls prcedimients de. Usted debe slicitar una revisión externa en un plaz de 15 días después de la fecha en que reciba la carta de decisión cn relación a su reclam de nivel ds. Si así l slicita, el Departament de Salud le ayudará a redactar su reclam pr escrit. Debe enviar su petición para una revisión externa pr escrit a un de ls siguientes departaments: Pennsylvania Department f Health Bureau f Managed Care Health & Welfare Bldg., Rm Frster Street Harrisburg, PA Númer de teléfn: Pennsylvania Insurance Department Bureau f Cnsumer Services 1209 Strawberry Square Harrisburg, PA Númer de teléfn: Si envía su petición para la revisión externa al departament equivcad, se enviará al departament crrect. El Departament de Salud el Departament de Segurs btendrán su expediente de parte de Health Partners. Usted también puede enviarles cualquier tra infrmación que pueda ayudar cn respect a la revisión externa de su reclam. Puede ser representad pr un abgad alguna tra persna durante la revisión externa. Se le enviará una carta después de que la decisión se haya tmad. En dicha carta, se le infrmarán tdas las raznes de la decisión y l que puede hacer si n está satisfech cn ella. Si necesita más infrmación sbre cóm btener ayuda durante el prces de reclams quejas, cnsulte la página 46. Qué debe hacer para seguir recibiend ls servicis: Si ha estad recibiend servicis artículs que se están reduciend, mdificand discntinuand prque n sn servicis artículs cubierts para usted y presenta una petición de revisión externa que se entrega en man que está matasellada dentr de ls 10 días de la fecha de la carta cn la decisión sbre el reclam de nivel ds, se le cntinuarán brindand tales servicis artículs hasta que se tme una decisión. Quejas frmales Qué es una queja? Si niega, reduce aprueba un servici artícul diferente al servici artícul que usted slicitó debid a que n es médicamente necesari, recibirá una carta (avis) para infrmarle la decisión de. Una queja se presenta cuand usted ns infrma que n está de acuerd cn la decisión de. 44

4 Qué deb hacer si teng una queja? Queja de nivel un Para presentar una queja puede hacer l siguiente: Llamar a al al (TTY 711) e infrmarns su queja. Escribir su queja y enviarla a: Cmplaints, Grievances & Appeals Unit Su prveedr puede presentar una queja pr usted si le da su cnsentimient pr escrit para hacerl. NOTA: Si su prveedr presenta una queja en su nmbre, usted n puede presentar una queja pr separad pr su prpia cuenta. Cuánd deb presentar una queja de nivel un? Para presentar la queja, tiene 45 días desde la fecha de recepción de la carta (avis) en la que se le infrma sbre la negación, reducción aprbación de un servici artícul diferente. Qué sucede después de que present una queja de nivel un? Una vez presentada su queja, recibirá una carta de Health Partners en la que se le infrmará que hems recibid su queja y cuál es el prces de revisión de las quejas de nivel un. Puede pedirle a ver tda la infrmación relevante que tengams cn respect a su queja. También puede enviarle a infrmación que pueda ser útil en relación cn la queja. Usted puede asistir a la revisión de la queja si así l desea. Puede acercarse a nuestras ficinas en 901 Market Street, Suite 500, Philadelphia, cmunicarse pr teléfn pr videcnferencia. Si decide que n desea asistir a la revisión de la queja, est n afectará nuestra decisión. Un cmité cmpuest pr un más miembrs del persnal de, incluid un médic matriculad, que n haya estad invlucrad en el prblema que mtivó su presentación de la queja, será el encargad de analizar su queja y tmar una decisión. Su queja será decidida a más tardar 30 días después de haberla recibid. Se le enviará pr crre una carta en la que se le infrmará de la decisión en un plaz de 5 días hábiles después de que se tme la decisión. En dicha carta, se le infrmarán tdas las raznes de la decisión y l que puede hacer si n está satisfech cn ella. Si necesita más infrmación sbre cóm btener ayuda durante el prces de reclams quejas, cnsulte la página 42. Qué debe hacer para seguir recibiend ls servicis: Si ha estad recibiend servicis artículs que se están reduciend, mdificand discntinuand y presenta una queja de nivel un que se entrega en man que está matasellada dentr de ls 10 días de la fecha de la carta (avis) dnde se cmunica que ls servicis artículs que ha estad recibiend n sn servicis artículs cubierts para usted, se le cntinuarán brindand hasta que se tme una decisión. Y si n esty satisfech cn la decisión de Health Partners? Queja de nivel ds Si n está de acuerd cn nuestra decisión respect de la queja de nivel un, puede presentar una queja de nivel ds ante. Cuánd deb presentar una queja de nivel ds? Debe presentar su queja de nivel ds en un plaz de 45 días después de la fecha en que reciba la carta de decisión cn relación a la queja de nivel un. Para presentar una queja de nivel ds, puede hacer l siguiente: Llamar a al al (TTY 711) e infrmarns su queja de nivel ds. Escríbans acerca de su queja de nivel ds y envíela a la siguiente dirección: Cmplaints, Grievances & Appeals Unit Qué sucede después de que presente una queja de nivel ds? Recibirá una carta de en la que se le cnfirmará que hems recibid su queja y se le infrmará cóm es el prces de revisión de quejas de nivel ds. Puede pedirle a que le permita revisar infrmación relevante que tengams acerca de su queja. También puede enviar a cualquier infrmación que pueda ser útil cn su queja. Usted puede asistir a la revisión de la queja si así l desea. Puede acercarse a nuestras ficinas en 901 Market Street, Suite 500, Philadelphia, cmunicarse pr teléfn pr videcnferencia. Si decide que n desea asistir a la revisión de la queja, est n afectará nuestra decisión. 45

5 Un cmité cmpuest pr tres más persnas, incluid un médic y al mens una persna que n sea empleada de, que n haya estad invlucrad en el prblema que mtivó su presentación de la queja, revisará la queja y tmará una decisión. La decisión sbre la queja deberá tmarse dentr de un períd de 45 días psterires a la fecha de su recepción. Se le enviará pr crre una carta en la que se le infrmará la decisión, en un plaz de 5 días hábiles. En dicha carta, se le infrmarán tdas las raznes de la decisión y l que puede hacer si n está satisfech cn ella. Si necesita más infrmación sbre cóm btener ayuda durante el prces de reclams quejas, cnsulte la página 42. Qué debe hacer para seguir recibiend ls servicis: Si ha estad recibiend servicis artículs que están siend reducids, cambiads suspendids y usted presenta una queja de nivel ds entregada en persna metasellada dentr de un plaz de 10 días después de la fecha de la carta de decisión cn relación a la queja de nivel un, seguirá recibiend ests servicis artículs hasta que se tme una decisión. Qué pued hacer si aún n esty satisfech cn la decisión de? Revisión externa de quejas Si n está de acuerd cn la decisión que tma Health Partners cn respect a la queja de nivel ds, usted puede slicitar una revisión externa de la queja. Debe llamar enviar una carta a para slicitar una revisión externa de la queja dentr de ls 15 días psterires a la fecha de recepción de la carta que cntiene nuestra decisión sbre la queja. Para pedir una revisión externa de su queja, puede hacer l siguiente: Llamar a al al (TTY 711) e infrmarns su queja de nivel ds. Escríbans acerca de su queja de nivel ds y envíela a la siguiente dirección: Cmplaint and Grievance Dept. Enviarems su slicitud al Departament de Salud. El Departament de Salud le ntificará el nmbre, la dirección y el númer telefónic de la persna externa que revisará la queja. Se le prprcinará también infrmación acerca del prces extern de revisión. enviará su archiv de queja a la persna que l revisará. Usted puede prprcinar al revisr cualquier infrmación adicinal que pueda ser útil en relación cn la revisión externa de su queja, dentr de ls 15 días psterires a la slicitud de la revisión externa. Recibirá una carta en un plaz de 60 días después de la fecha en que slicitó una revisión externa de la queja. Esta carta le infrmará tdas las raznes de la decisión y l que puede hacer si n está satisfech cn la decisión tmada. Qué debe hacer para seguir recibiend ls servicis: Si ha estad recibiend servicis artículs que están siend reducids, cambiads suspendids y usted slicita una revisión externa de la queja entregada en persna metasellada dentr de un plaz de 10 días después de la fecha de la carta de decisión cn relación a la queja de nivel ds, cntinuará recibiend dichs servicis artículs hasta que se tme una decisión. Si necesita ayuda tiene preguntas sbre ls reclams y quejas, puede llamar al númer de teléfn gratuit de al También puede cmunicarse cn su ficina de asistencia legal lcal (cnsulte la página 48 para averiguar cuál es la ficina más cercana) llamar al Pryect legal de salud de Pennsylvania al Qué pued hacer si mi salud está en riesg inmediat? Reclams y quejas acelerads Si su médic dentista piensa que ls plazs habituales para decidir su reclam queja dañarán su salud, usted, su médic su dentista pueden llamar a al al , (TTY 711) y slicitar que su reclam queja se decida más rápidamente. Necesitará que su médic dentista envíe una carta pr fax al explicand la manera en la cual el plaz habitual para decidir su reclam queja dañará su salud. Si el médic dentista n envía pr fax a esta carta, su reclam queja serán decidids dentr de ls plazs de tiemp usuales. Reclam acelerad El reclam acelerad será determinad pr un médic matriculad que n haya estad invlucrad en el prblema que mtivó la presentación del reclam. l llamará para cmunicarle nuestra decisión dentr de las 48 hras de haber recibid la carta de su médic dentista en la que se explica de qué manera el plaz habitual para decidir su reclam pdría dañar su salud, dentr de ls 3 días hábiles de su slicitud de una revisión de reclams acelerada, l que curra primer. También recibirá una carta 46

6 en la que se le infrmarán las raznes que mtivarn la decisión y cóm presentar una queja externa, si n está de acuerd cn la decisión. Para btener infrmación sbre cóm presentar un reclam extern, cnsulte la página 40. Queja acelerada y queja externa acelerada Un cmité de tres persnas más, incluids un médic certificad y pr l mens un miembr de, revisará su queja. El médic certificad decidirá su queja acelerada cn la ayuda de las tras persnas que cmpnen el cmité. Ninguna persna del cmité debe haber participad en el asunt pr el cual usted presentó su queja. l llamará para cmunicarle nuestra decisión dentr de las 48 hras de haber recibid la carta de su médic dentista en la que se explica de qué manera el plaz habitual para decidir su queja pdría dañar su salud, dentr de ls 3 días hábiles de su slicitud de una acelerada rápida de quejas, l que curra primer. También recibirá una carta para infrmarle las raznes que mtivarn la decisión y cóm presentar una queja externa acelerada, si n está de acuerd cn la decisión. Si desea slicitar una revisión externa acelerada de queja pr el Departament de Salud, debe llamar a al al , (TTY 711) en un plaz de ds días hábiles después de la fecha en que reciba la carta de decisión cn relación a la queja acelerada. enviará su petición al Departament de Salud en un plaz de 24 hras después de recibirla. Qué clase de ayuda pued btener cn respect a ls prcess de reclams y quejas? Si necesita ayuda para presentar su reclam queja, un miembr del persnal de estará a su dispsición. Esta persna también puede representarl durante el prces de reclams quejas. La ayuda que le prprcine un miembr del persnal será gratuita. Este miembr del persnal n deberá haber estad invlucrad en ninguna decisión cn respect a su reclam queja. Además, un miembr de su familia, amig, abgad u tra persna puede ayudarl a presentar su reclam queja. Esta persna también puede ayudarl si decide que desea asistir a la revisión del reclam de la queja. Para btener asistencia legal, puede cmunicarse cn su ficina de asistencia legal lcal. (Cnsulte la página 53 para saber cuál es la ficina de asistencia legal más cercana). En cualquier mment durante el prces de reclam queja, una persna que usted cnzca puede representarl actuar en su nmbre. Si decide que alguien l represente actúe en su nmbre, infórmele a, pr escrit, el nmbre de esa persna y cóm pdems cmunicarns cn él ella. Usted la persna que elija para que l represente pdrá slicitar a ver cualquier infrmación relevante que haya sbre la queja el reclam. Persnas cuya lengua materna n es el inglés Si usted slicita ls servicis de intérprete de idimas, le prprcinará ls servicis sin cst algun. Para btener más infrmación, cmuníquese cn el Departament de Servicis para ls Miembrs, al al (TTY 711). NOTA: Para alguns asunts, usted puede slicitar una audiencia imparcial del Departament de Servicis Humans además de, en lugar de, presentar un reclam una queja ante. Cnsulte más arriba ls mtivs pr ls cuales puede slicitar una audiencia imparcial. Persnas cn discapacidades Si es necesari, les prprcinará asistencia a las persnas cn discapacidades para que presentan reclams quejas, sin cst algun. Esta asistencia incluye l siguiente: Prprcinar intérpretes del idima pr señas. Prprcinarle infrmación que planea presentar durante la revisión de reclam queja en un frmat alternativ, antes de la revisión. Prprcinar a alguien para ayudar a cpiar y a presentar la infrmación. Audiencias imparciales del Departament de Servicis Humans En alguns cass, usted puede slicitarle al Departament de Servicis Humans que lleve a cab una audiencia debid a que usted n está satisfech n está de acuerd cn alg que hiz n hiz. Puede slicitar una audiencia imparcial al mism tiemp que presente un reclam una queja puede slicitarla después de que decida su reclam queja de nivel un ds. 47

7 Pr qué mtivs pued slicitar una audiencia imparcial y cuánd deb slicitarla? Si n está satisfech prque... 1) decide denegar un servici artícul prque n es un servici artícul cubiert; 2) decide n pagarle a un prveedr pr un servici artícul que btuv y el prveedr le ha enviad la factura a usted; 3) n tmó una decisión dentr de ls 30 días pr una queja reclam anterir; 4) decide denegar, reducir aprbar un servici artícul diferente al servici artícul que slicitó prque n l cnsidera médicamente necesari; 5) n prprcinó un servici artícul al mment que debió haberl recibid. (El mment en el cual debía haber recibid este servici artícul se encuentra en la página 8 de este manual). Puede slicitar una audiencia imparcial... dentr de ls 30 días de recibir la carta de cmunicándle la decisión. dentr de ls 30 días de recibir la carta de cmunicándle la decisión. dentr de ls 30 días de haber recibid la carta de cmunicándle que n tmams una decisión sbre su queja reclam dentr del tiemp esperad. dentr de ls 30 días de haber recibid la carta de sbre esta decisión dentr de ls 30 días de haber recibid la carta sbre nuestra decisión lueg de que usted presentó una queja un reclam sbre este asunt. dentr de ls 30 días desde la fecha en que debió haber recibid el servici artícul. Cóm slicit una audiencia imparcial? Debe slicitar una audiencia imparcial pr escrit y enviar la petición a la siguiente dirección: Department f Human Services Office f Medical Assistance Prgrams HealthChices Prgram Cmplaints, Grievances and Fair Hearings P.O. Bx 2675 Harrisburg, PA Su petición de una audiencia imparcial debe incluir la siguiente infrmación: Nmbre del miembr Númer de segur scial y fecha de nacimient del miembr Un númer de teléfn dnde se l pueda lcalizar durante el día Si desea tener la audiencia imparcial en persna pr teléfn Cualquier carta que pueda haber recibid acerca del asunt pr el cual usted está slicitand su audiencia imparcial Qué sucede después de que slicit una audiencia imparcial? Recibirá una carta de la Oficina de audiencias y apelacines del Departament de Servicis Humans en la que se le infrmará en dónde se llevará a cab la audiencia, y la fecha y la hra. Recibirá esta carta pr l mens 10 días antes de la fecha de la audiencia. 48 Puede presentarse en el lugar dnde se llevará a cab la audiencia imparcial cmunicarse pr teléfn. Un miembr de su familia, amig, abgad u tra persna puede ayudarl durante la audiencia imparcial. también irá a su audiencia imparcial para explicar pr qué tmams la decisión explicar l que sucedió. Si usted l slicita, debe prprcinarle (sin cst algun para usted) cualquier expediente, reprte y tra infrmación que tengams que sea relevante cn respect a la razón pr la cual usted slicitó su audiencia imparcial. Cuánd se decidirá la audiencia imparcial? Si usted slicita una audiencia imparcial después de una decisión de reclam queja de nivel un, la audiencia imparcial será decidida a más tardar 60 días después de que el Departament de Servicis Humans reciba su petición. Si usted slicita una audiencia imparcial y n presentó un reclam una queja de nivel un si slicitó una audiencia imparcial después de una decisión de reclam queja de nivel ds, la audiencia imparcial se decidirá en un plaz de 90 días después de que el Departament de Servicis Humans reciba su petición. Si su audiencia imparcial n se decide dentr de ls 90 días psterires a la fecha en que el Departament de Servicis Humans recibe su slicitud, puede recibir sus servicis

8 hasta que su audiencia imparcial se decida. Puede cmunicarse cn el Departament de Servicis Humans al para pedir sus servicis. Asistencia interina Si su apelación n es decidida en un plaz de 90 días después de la fecha en que el Departament de Servicis Humans recibe la petición, pdrá recibir asistencia médica interina hasta que se tme la decisión. Para cncer más acerca de la asistencia interina, cmuníquese cn el Departament de Servicis para Miembrs. Cnsulte la página 1 para cncer ls númers de teléfn del Departament de Servicis para Miembrs de Health Partners llame a la Oficina de asistencia de su cndad. Qué debe hacer para seguir recibiend ls servicis: Si ha estad recibiend servicis artículs que están siend reducids, cambiads suspendids y su petición de una audiencia imparcial es entregada en persna metasellada dentr de un plaz de 10 días después de la fecha de la carta (avis) en la que se le indica que ha reducid, cambiad negad sus servicis artículs se le infrma la decisión de acerca de su reclam queja de nivel un ds, cntinuará recibiend dichs servicis artículs hasta que se tme una decisión. Si se le ntificó que será clcad en el Prgrama de restricción de beneficiaris del DPH y su petición de una audiencia imparcial es entregada en man matasellada dentr de ls 10 días de la fecha del avis, la restricción n entrará en vigencia hasta que se tme una decisión sbre la audiencia imparcial. Qué pued hacer si mi salud está en riesg inmediat? Audiencia imparcial acelerada Si su médic dentista cnsidera que el utilizar ls plazs habituales para decidir su audiencia imparcial dañará su salud, usted su médic dentista pueden llamar al Departament de Servicis Humans al y slicitar que su audiencia imparcial se decida más rápidamente. Est se cnce cm una audiencia imparcial acelerada. Necesitará que su médic dentista envíe una carta pr fax al en la que se explique pr qué utilizar ls plazs habituales para decidir su audiencia imparcial dañará su salud. Si su médic dentista n envía una declaración pr escrit, su médic dentista pueden atestiguar durante la audiencia imparcial para explicar pr qué utilizar ls plazs habituales para decidir su audiencia imparcial dañará su salud. La Oficina de audiencias y apelacines se cmunicará cn usted para prgramar la audiencia imparcial acelerada. La audiencia imparcial acelerada se llevará a cab pr teléfn en un plaz de 3 días hábiles después de que usted slicite la audiencia. Si su médic n envía una declaración pr escrit y n atestigua durante la audiencia imparcial, la decisión n se acelerará. Se prgramará tra audiencia y el plaz para la decisión de audiencia imparcial se basará en la fecha en que usted slicitó la audiencia. Si su médic envía una declaración pr escrit atestigua durante la audiencia, la decisión se tmará en un plaz de 3 días hábiles después de haber slicitad la audiencia. Si necesita ayuda tiene preguntas sbre ls reclams y quejas, puede llamar al númer de teléfn gratuit de al (TTY 711). También puede cmunicarse cn su ficina lcal de asistencia legal (cnsulte la página 48 para cncer qué ficina es la más cercana) llamar a Pennsylvania Health Law Prject al Pérdida de beneficis El prces que resulta en la terminación de su cbertura de se cnce cm cancelación de la inscripción. Las raznes para la cancelación de la inscripción incluyen, entre tras, las siguientes: Mudarse fuera del área de servici de HealthChices Perder la elegibilidad para recibir asistencia médica Pasar más de 30 días en un centr de cnvalecencia (nursing hme) Ser clcad en un centr de desarrll juvenil Ser clcad en un centr de detención juvenil durante más de 35 días Encarcelamient Usted también puede elegir cancelar la inscripción pr cualquier razón. Si elige salir de, debe hablar cn un especialista en inscripcines en su Oficina de asistencia del cndad llamar al Si está llamand de un teléfn TTY, marque Sin embarg, puest que l valrams cm miembr de Health Partners, esperams que llame al Departament de Servicis para Miembrs si está pensand en salir de. De esta manera, ns da la prtunidad de ayudar a reslver cualquier prblema que pueda estar atravesand. Usted es muy imprtante para nstrs! Qué debe hacer si recibe una factura En casines, se le puede cbrar pr servicis que recibe, según su nivel de beneficis. Su prveedr n puede facturarle (cbrarle) a mens que le infrme que tendrá que pagar pr el servici antes de prprcinársel. Si piensa que su nivel de beneficis n es el crrect, cmuníquese cn su Oficina de asistencia del cndad para recibir ayuda. 49

9 Si un prveedr participante de Medicaid en alguna casión le llegara a cbrar el sald de un servici médic cn cbertura, usted n tiene que pagar. Cm parte de su paquete de beneficis, ls miembrs de nunca sn respnsables de pagar ningún mnt a ls prveedres participantes en Medicaid pr servicis médics cn cbertura, aparte de ls mnts de csegur cpag. Aun si un prveedr participante en Medicaid n ha recibid el pag de parte de pr ls servicis cn cbertura, usted n es respnsable del pag. Algunas veces, pr errr, usted puede recibir pr crre una factura cuenta de su hspital médic. Si recibe una factura: 1. Ábrala inmediatamente. 2. N la pague. Sl escriba en la factura, y su númer de identificación de, el cual se encuentra en su tarjeta de identificación (ID). 3. Envíe pr crre la factura a la ficina que se la envió. La dirección de la ficina pr l general se encuentra en la esquina superir izquierda en la esquina inferir derecha de la factura. Si sigue ests pass inmediatamente, n debería recibir ninguna factura adicinal pr su atención médica, siempre y cuand vaya a médics, especialistas, hspitales y farmacias participantes en. Si recibe tra factura pr su atención médica, si tiene preguntas acerca de qué hacer cuand recibe una factura, llame al Departament de Servicis para Miembrs de. Encuesta telefónica sbre ls servicis de atención médica Ocasinalmente, llama a ls miembrs para verificar si han recibid ls servicis de atención médica que se le facturan a Health Partner. En nuestra encuesta telefónica, se le pregunta si recibió un servici de atención médica en una determinada fecha. Para prteger su privacidad, nuestr mensaje telefónic n identifica el servici. Puede recibir una llamada lueg de una visita al médic dentista de una visita a la sala de emergencias, después de surtir una receta después de recibir cualquier tr servici de atención médica. Cuand llamems, simplemente elija Sí N para infrmarns si recibió un servici en esta fecha. Cuand participa en estas encuestas telefónicas, ns ayuda a cumplir cn un imprtante estándar de calidad. Cmuníquese cn el Departament de Servicis para Miembrs en cualquier mment al (TTY 711) si tiene alguna pregunta acerca de las encuestas telefónicas. Fraude y abus: Unidad de investigacines especiales La Unidad de investigacines especiales de Plans (SIU Special Investigatins Unit, en inglés) investiga la cnducta de ls médics y trs prveedres de Health Partners, ls miembrs y ls empleads de Plans. La SIU verifica si dichas persnas actúan de una manera que n sea legal ética (inadecuada). Ls miembrs que cnsideren que ls prveedres, trs miembrs empleads de Plans han actuad de una manera que n sea legal ética (inadecuada) deben llamar a la Línea de asistencia de la SIU de Health Partners Plans, al Esta línea de asistencia es para reprtar la cnducta de miembrs, prveedres y empleads. N necesita decirns su nmbre númer de teléfn cuand ns llame a nuestra línea de asistencia; sl cmparta cn nstrs l que le gustaría que se hiciera acerca de las accines que piensa que sean inadecudas. Ests sn alguns ejempls de cnductas que n sn legales éticas: Prveedres que presentan reclamacines pr servicis que n prprcinarn Prveedres que presentan una factura pr un servici más csts que el que brindarn en realidad Un prveedr que le paga a un miembr para que dich miembr l cnsulte a él Prveedres que presentan más de una factura pr el mism servici Prveedres que prestan servicis que n sn necesaris que un paciente n necesita Prveedres que abusan de un paciente física, mental, emcinal sexualmente Prveedres que le frecen al miembr servicis, equip prvisines gratuitas a cambi del númer de identificación de Medical Assistance del miembr y después utilizan ese númer de identificación para cbrarle a pr servicis que nunca se prprcinarn Un farmacéutic que paga a ls prveedres pr referir a ls pacientes para surtir sus recetas Un farmacéutic que prprcina medicaments genérics, per sus facturas sn pr medicaments de marca Miembrs que permiten que tras persnas usen sus tarjetas de membrecía númers de identificación Miembrs que venden ls medicaments que reciben a través de. Le recmendams l siguiente: 50

10 Sea precavid. Esté alerta. Manténgase segur. Si ve u ye cualquier infracción, escriba una nta detalland l que USTED cree que está mal y llame a la línea de asistencia de SIU de al , TTY 711. Cnsejs para recncer prblemas de fraude y abus Cuand reciba servicis en el cnsultri de un prveedr Cuand le recmiendan un prcedimient médic, asegúrese de que el médic le explique pr qué l necesita. Cuand surta u btenga medicaments cn receta médica Pregunte al farmacéutic cuántas píldras cntiene el envase, cn el fin de asegurarse de que sea la misma cantidad que su médic le recetó. Cuand slicite a alguien que en su nmbre lleve la receta médica para que sea surtida en la farmacia, asegúrese de cncer y cnfiar en esa persna. Cuand asista a un gimnasi centr de terapia física Asegúrese de escribir sus iniciales firmar las tarjetas del gimnasi SOLO pr visitas cmpletadas. N permita que alguien escriba sus iniciales firme pr usted en ninguna visita que usted piense que cmpletará, per que aún n ha cmpletad. Medidas de seguridad para prteger su tarjeta de identificación cm miembr de Guarde su tarjeta de identificación cm miembr de Health Partners en un lugar segur. Revise frecuentemente para asegurarse de que su tarjeta n se haya extraviad. Muestre su tarjeta de identificación cm miembr de prprcine su númer de identificación de slamente a prveedres farmacéutics y administradres de atención médica. N deje en lugares públics ningún dcument que muestre su númer de identificación cm miembr de. Cuand reciba ls servicis de atención médica, Health Partners le recmienda l siguiente: Sea precavid. Esté alerta. Manténgase segur. Si ve u ye cualquier infracción, escriba una nta detalland l que USTED cree que está mal y llame a la línea de asistencia de SIU de al (TTY 711). Puede usar la línea directa de para infrmar cualquier sspecha de infracción cmetida pr médics, prveedres, miembrs empleads de Health Partners Plans. Una frma sencilla de recrdar nuestr númer telefónic es HP-SIU-4U. También puede reprtar a ls prveedres en la línea de asistencia del estad, al númer de teléfn listad abaj para DHS. Línea directa de cumplimient de ls prveedres de MA: DHS-TIPS La Línea directa de cumplimient de ls prveedres de MA, establecida pr la Oficina de integridad de ls Prgramas del DHS y ubicada dentr de ella, está creada para brindar fácil acces para denunciar supuestas prácticas fraudulentas y abusivas pr parte de prveedres de planes de pag pr servicis y atención administrada dentr del prgrama MA de Pennsylvania. La línea es atendida pr prfesinales médics que están dispnibles de lunes a viernes de 8:30 a. m. a 3:30 p. m. (hra del Este). Fuera de este hrari, se puede dejar un mensaje de vz. Hay servici de intérpretes para persnas que n hablan inglés, a fin de brindar asistencia a quienes llaman, y servicis TTY para persnas cn prblemas auditivs. Quienes llaman a la línea directa n tienen bligación de identificarse. Si una persna n quiere hablar directamente cn un representante de la línea directa, puede dejar un mensaje fuera de ls hraris de atención. Puede denunciar supuestas prácticas fraudulentas y abusivas sin divulgar su identidad. Para ell puede cmpletar y enviar el frmulari de respuesta que se encuentra en el siti web del DHS. Cuand llame, tenga a man la siguiente infrmación: Nmbre y dirección del prveedr Descripción de la supuesta actividad fraudulenta y abusiva, incluids el períd, la frecuencia de ls sucess, el nmbre del destinatari y el númer de identificación de este últim Númer de teléfn dnde se l puede ubicar, en cas de que quiera que se l cntacte Infrmación de cntact para denunciar fraude y abus Si tiene cncimient de una supuesta falta de cumplimient pr parte de un prveedr de MA, de una calidad de atención baja en ls servicis pagads pr el Prgrama Medical Assistance de Pennsylvania, cmuníquese cn la Línea directa de cumplimient de ls prveedres de MA de alguna de las siguientes maneras: 51

11 Teléfn (incluye servici TTY): DHS-TIPS ( ) Fax: Atención: MA Prvider Cmpliance Htline Presentand de frma electrónica el Frmulari de respuesta de la Línea directa de cumplimient de ls prveedres de MA ( fraudandabuse/maprvidercmpliancehtlinerespnsefrm/ index.htm) Crre de ls EE. UU.: Bureau f Prgram Integrity MA Prvider Cmpliance Htline P.O. Bx 2675 Harrisburg, PA Prgrama de restricción de beneficiaris participa en el Prgrama de restricción de beneficiaris del DHS. El prgrama le pide a que vigile e identifique a aquellas persnas que puedan abusar del prgrama Medical Assistance. En asciación cn la Oficina de integridad del Prgrama de DHS para beneficiaris de Medicaid, referirá a ls miembrs cn patrnes sspechss de abus al Prgrama de restricción de beneficiaris. Después de que el DHS investiga, ess miembrs pueden quedar limitads a un determinad prveedr farmacia, ambs, durante un períd de cinc añs. Ls miembrs restringids pueden slicitar un cambi de prveedr. La petición debe ser pr escrit. El crdinadr de restriccines atenderá la petición de cambi de prveedr dentr de ls 30 días y ntificará al miembr. Las peticines de cambi de prveedr se deben enviar a la siguiente dirección: Attn: Recipient Restrictin Crdinatr Pharmacy Department También se pueden enviar peticines a para reenviar al Departament de Bienestar Públic (Department f Public Welfare): Attn: Member Relatins Ls miembrs n pueden presentar un reclam una queja, per pueden pedirle al DHS una audiencia imparcial sbre el Prgrama de restricción de beneficiaris. Se debe enviar una slicitud pr escrit a la siguiente dirección: Department f Human Services Office f Medical Assistance Prgrams Bureau f Prgram Integrity Recipient Restrictin Sectin P.O. Bx 2675 Harrisburg, PA Para btener más infrmación Si usted tiene alguna pregunta necesita infrmación adicinal acerca de sus beneficis de algún servici de, llame a nuestr Departament de Servicis para Miembrs al Si está llamand de un teléfn TTY, llame al 711. Puede slicitar más infrmación pr escrit acerca de y sus plíticas. Esta infrmación incluye l siguiente: Una lista de nmbres, direccines y títuls de ls miembrs del Cnsej de directres de Health Partners Plans Una descripción de la plítica de cnfidencialidad del plan Una descripción del prces de revisión de credenciales de prveedres para revisar a ls prveedres que desean participar en la red de Una lista de prveedres participantes afiliads cn ls hspitales participantes Una lista de PCP, especialistas, farmacias y prveedres de servicis cmplementaris participantes, en un frmat altern aprpiad Una cpia de las pautas de práctica clínica del plan (recmendacines de tratamient) y las pautas médicas (criteris de utilización) utilizadas para analizar su slicitud de atención Si un medicament específic tiene cbertura Un resumen de la manera en que Plans paga a ls prveedres pr sus servicis Una descripción del Prgrama de manej de la calidad del plan Infrmación sbre el cst de atención médica cubierta pr 52