Notificación anual de cambios para 2016

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1 AlphaCare Renew (HMO) frecid pr AlphaCare f New Yrk, Inc. Ntificación anual de cambis para 2016 Usted está actualmente inscrit cm miembr de AlphaCare Renew (HMO). El próxim añ habrá alguns cambis en ls beneficis y ls csts del plan. Este fllet le infrmará acerca de ls cambis. Tiene desde el 15 de ctubre hasta el 7 de diciembre para realizar cambis en su cbertura de Medicare para el próxim añ. Recurss adicinales Esta infrmación está dispnible de frma gratuita en trs idimas. Pr favr, cmuníquese cn nuestr númer de Servicis para miembrs al 1(855) para btener infrmación adicinal. (Ls usuaris de TTY deben llamar al 711) El hrari es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., ls 7 días de la semana. Ls Servicis para miembrs también frecen servicis gratuits de interpretación para persnas que n hablan inglés. Esta infrmación está dispnible, gratuitamente, en trs idimas. Llame a nuestr Departament de Atención al Cliente al 1(855) Ls usuaris de TTY deben llamar al: 711. (Las llamadas a ests númers sn gratuitas). Hrari de atención: dming-sábad, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. También pdems brindarle infrmación en Braille, en letra grande en trs frmats alternativs si l necesita Acerca de AlphaCare Renew AlphaCare f New Yrk, Inc. es un plan HMO cn un cntrat de Medicare. La inscripción en AlphaCare f New Yrk Inc. depende de la renvación del cntrat. Cuand este fllet dice nstrs, ns nuestr se refiere a AlphaCare f New Yrk, Inc. Ls términs plan nuestr plan, se refieren a AlphaCare Renew. H9122 SPANOCEOCMAPDD Frm. CMS ANOC/EOC Aprbación OMB (Aprbad 03/2014)

2 Ntificación anual de cambis para 2016 de AlphaCare Renew 1 Piense en su cbertura de Medicare para el próxim añ Cada tñ, Medicare le permite cambiar su cbertura de salud y medicaments de Medicare durante el períd de inscripción anual. Es imprtante que revise su cbertura ahra para asegurarse de que va a satisfacer sus necesidades el añ que viene. Csas imprtantes que debe hacer: Verificar la evlución de ls beneficis y ls csts para ver si le afectan a usted. Ls cambis afectan ls servicis que usted utiliza? Es imprtante revisar ls cambis en ls beneficis y csts para asegurarse de que le servirán para el añ que viene. Cnsulte la Sección 2.5 para btener infrmación sbre ls cambis en ls csts y beneficis de nuestr plan. Verifique ls cambis a la cbertura de medicaments recetads para ver si le afectan a usted. Se cubrirán sus medicaments? Están en un nivel diferente? Puede seguir utilizand las mismas farmacias? Es imprtante que revise ls cambis para asegurarse de que nuestra cbertura de medicaments funcinará para usted el añ que viene. Cnsulte la Sección 2.6 para btener infrmación sbre ls cambis a nuestra cbertura de medicaments. Verifique si sus médics y trs prveedres estarán en nuestra red de servicis el próxim añ. Sus médics están en nuestra red? Qué pasa cn ls hspitales y trs prveedres que utiliza? Busque infrmación sbre nuestr Directri de Prveedres en la Sección 2.3. Piense en sus csts generales para atención médica. Cuánt va a gastar de desembls direct pr ls servicis y medicaments que utiliza regularmente? Cuánt gastará en su prima? Cóm se cmparan ls csts ttales cn tras pcines de cbertura de Medicare? Piense si está satisfech cn nuestr plan. Si decide permanecer en AlphaCare Renew: Si quiere quedarse cn nstrs el añ que viene, es fácil; n necesita hacer nada. Si usted decide cambiar de planes: Si cnsidera que tra cbertura puede satisfacer mejr sus necesidades, puede cambiarse de plan entre el 15 de ctubre y 7 de diciembre. Si se inscribe en un nuev plan, su nueva

3 Ntificación anual de cambis para 2016 de AlphaCare Renew 2 cbertura cmenzará el 1 de ener de Mira en la sección 4.2 para aprender más acerca de sus pcines. Resumen de ls csts imprtantes para 2016 El siguiente cuadr cmpara ls csts del 2015 cn ls csts para 2016 de AlphaCare Renew en varias áreas imprtantes. Tenga en cuenta que est es sl un resumen de ls cambis. Es imprtante que lea el rest de esta Ntificación anual de cambis y que revise la Evidencia de Cbertura adjunta para saber si trs cambis de beneficis csts l afectarán. Cst 2015 (este añ) 2016 (próxim añ) Prima mensual del plan* * Su prima puede ser superir inferir a este imprte. (Cnsulte la sección 2.1 para más detalles). Mnts máxims de desembls direct Est es l máxim que usted pagará de desembls direct para sus servicis cubierts de la Parte A la Parte B. (Vea la Sección 2.2 para más detalles). $0 $0 $3,400 $6,700 Visitas al cnsultri del médic Visitas de atención primaria: $5 de cpag pr visita Visitas al especialista: $20 de cpag pr visita Visitas de atención primaria: $0 de cpag pr visita Visitas al especialista: $20 de cpag pr visita.

4 Ntificación anual de cambis para 2016 de AlphaCare Renew 3 Cst 2015 (este añ) 2016 (próxim añ) Estadía en el hspital para pacientes hspitalizads Incluye la hspitalización aguda, rehabilitación de pacientes hspitalizads, hspitales cn atención de larg plaz y trs tips de servicis de hspital para pacientes hspitalizads. La atención hspitalaria para pacientes hspitalizads inicia el día en que ficialmente se le ingresa al hspital cn una rden del médic. El día antes de que le den de alta es el últim día de hspitalización. Cbertura de medicaments recetads de la Parte D (Vea la Sección 2.6 para más detalles). Sin límite de días Días 1 a 7: $150 de cpag pr día Días 8 a 90: $0 de cpag pr día Deducible: $0 Cpags durante la etapa de cbertura inicial: Nivel 1 de medicaments: $0 de cpag Nivel 2 de medicaments: $15 de cpag Nivel 3 de medicaments: $40 de cpag Nivel 4 de medicaments: $95 de cpag Nivel 5 de medicaments: 33% de casegur Sin límite de días Días 1 a 7: $195 de cpag pr día Días 8 a 90: $0 de cpag pr día Deducible: $0 Cpags durante la etapa de cbertura inicial: Nivel 1 de medicaments: $0 de cpag Nivel 2 de medicaments: $20 de cpag Nivel 3 de medicaments: $40 de cpag Nivel 4 de medicaments: $95 de cpag Nivel 5 de medicaments: 33% de casegur

5 Ntificación anual de cambis para 2016 de AlphaCare Renew 4 Ntificación anual de cambis para 2016 Índice Piense en su cbertura de Medicare para el próxim añ...1 Resumen de ls csts imprtantes para SECCIÓN 1 A mens que usted elija tr Plan, usted estará inscrit autmáticamente en AlphaCare Renew en SECCIÓN 2 Cambis de beneficis y csts para el próxim añ...5 Sección 2.1 Cambis en la prima mensual... 5 Sección 2.2 Cambis a ls mnts máxims de desembls direct... 5 Sección 2.3 Cambis en la red de prveedres... 6 Sección 2.4 Cambis a la red de farmacias... 7 Sección 2.5 Cambis en beneficis y csts de servicis médics... 7 Sección 2.6 Cambis en la cbertura de medicaments cn receta de la Parte D... 9 SECCIÓN 3 Otrs cambis...13 SECCIÓN 4 Decidir qué plan elegir...13 Sección 4.1 Si desea permanecer en AlphaCare Renew Sección 4.2 Si desea cambiar de plan SECCIÓN 5 Fecha límite para el cambi de plan...14 SECCIÓN 6 Prgramas que frecen asesramient gratuit sbre Medicare...15 SECCIÓN 7 Prgramas que l ayudarán a pagar ls medicaments recetads...15 SECCIÓN 8 Preguntas?...16 Sección 8.1 Cóm btener ayuda de AlphaCare Renew Sección 8.2 Cóm btener ayuda de Medicare... 17

6 Ntificación anual de cambis para 2016 de AlphaCare Renew 5 SECCIÓN 1 A mens que usted elija tr Plan, usted estará inscrit autmáticamente en AlphaCare Renew en 2016 Si usted n cambia su cbertura de Medicare antes del 7 de diciembre de 2015, l inscribirems autmáticamente en AlphaCare Renew. Est significa que a partir del 1 de ener de 2016 usted btendrá su cbertura de salud y medicaments cn receta a través de AlphaCare Renew. Si desea, puede cambiar a un plan de salud Medicare diferente. También puede cambiar a Medicare Original. Si desea cambiar, debe hacerl entre el 15 de ctubre y el 7 de diciembre. La infrmación cntenida en este dcument le infrma las diferencias entre ls beneficis actuales enalphacare Renew y ls beneficis que tendrá el 1 de ener de 2016 cm miembr de AlphaCare Renew. SECCIÓN 2 Cambis de beneficis y csts para el próxim añ Sección 2.1 Cambis en la prima mensual Cst 2015 (este añ) 2016 (próxim añ) Prima mensual (Debe cntinuar también cn el pag de la prima Parte B de Medicare.) $0 $0 Su prima mensual del plan será más si debe pagar una multa pr inscripción tardía. Si usted tiene un ingres mayr, debe pagar directamente al gbiern una cantidad adicinal cada mes pr su cbertura de medicaments recetads de Medicare. Su prima mensual será menr si usted recibe Ayuda Adicinal para sus csts de medicaments recetads. Sección 2.2 Cambis a ls mnts máxims de gasts de su blsill Para prtegerl, Medicare bliga a tds ls planes de salud a limitar cuánt paga usted de desembls direct durante el añ. Este límite se denmina gasts máxims de desembls

7 Ntificación anual de cambis para 2016 de AlphaCare Renew 6 pr. Una vez que llegue a ls mnts máxims de gasts de su blsill, generalmente n pagará nada pr servicis cubierts pr el rest del añ. Cst 2015 (este añ) 2016 (próxim añ) Mnts máxims de desembls direct Sus csts pr ls servicis médics cubierts (cm ls cpags) cuentan para su desembls máxim. Sus csts de medicaments recetads n cuentan para su desembls máxim. $3,400 $6,700 Una vez que usted ha pagad $6,700 de desembls pr ls servicis cubierts, n tendrá que pagar pr sus servicis cubierts pr el rest del añ calendari. Sección 2.3 Cambis en la red de prveedres Hay cambis a nuestra red de prveedres para el próxim añ. En el sbre junt cn este fllet incluims una cpia de nuestr Directri de Prveedres. En nuestr siti web en se encuentra una versión actualizada del Directri de Prveedres. También puede llamar a Servicis para miembrs para btener infrmación actualizada de prveedres para slicitar que le enviems un Directri de Prveedres. Sírvase cnsultar el Directri de Prveedres de 2016 para saber si sus prveedres (prveedr de atención médica primaria, especialistas, hspitales, etc.) frman parte de nuestra red de servicis. Es imprtante que sepa que durante el añ pdems realizar cambis en ls hspitales, médics y especialistas (prveedres) que sn parte de su plan. Existe un númer de mtivs pr ls que su prveedr pdría dejar el plan, per si su médic Especialista deja el usted tiene cierts derechs que usted y prteccines que se resumen a cntinuación: A pesar de que nuestra red de prveedres puede cambiar durante el añ, Medicare exige que le brindems acces sin interrupcines a médics calificads y especialistas. Siempre que sea psible, le darems avis cn al mens 30 días de anticipación de que su prveedr se retira de nuestr plan para que usted tenga tiemp de seleccinar tr. Nstrs l ayudarems a seleccinar un nuev prveedr calificad para cntinuar cn el manej de sus necesidades de atención médica. Si usted está en tratamient médic, tiene el derech a slicitar, y nstrs trabajarems cn usted para asegurarl, que n se interrumpa el tratamient médicamente necesari que usted está recibiend.

8 Ntificación anual de cambis para 2016 de AlphaCare Renew 7 Si usted cnsidera que n le hems prprcinad un prveedr calificad para reemplazar a su prveedr anterir que su atención médica n está siend debidamente administrada, tiene el derech a presentar una apelación de nuestra decisión. Si averigua que su médic Especialista dejará el plan, cmuníquese cn nstrs para que le ayudems a encntrar un nuev prveedr que maneje su atención. Sección 2.4 Cambis a la red de farmacias Las cantidades que usted paga pr sus medicaments recetads pueden depender de la farmacia que utilice. Ls planes de medicaments de Medicare tienen una red de farmacias. En la mayría de ls cass, sus recetas médicas están cubiertas sl si se surten en una de las farmacias de nuestra red de servicis Hay cambis a nuestra red de farmacias para el próxim añ. Incluims una cpia de nuestr directri de farmacias en la envltura cn este fllet. En nuestr siti web en se encuentra una versión actualizada del Directri de Farmacias. También puede llamar a Servicis para miembrs para btener infrmación actualizada de prveedres para slicitar que le enviems un directri de farmacias. Pr favr revise el Directri de Farmacias de 2016 para ver qué farmacias están en nuestra red de servicis. Sección 2.5 Cambis en beneficis y csts de servicis médics Estams cambiand nuestra cbertura para cierts servicis médics para el añ que viene. La siguiente infrmación describe ests cambis. Para btener más detalles sbre la cbertura y ls csts de ests servicis, cnsulte el Capítul 4, Tabla de beneficis médics (l que está cubiert y l que usted paga), en su Evidencia de Cbertura Cst 2015 (este añ) 2016 (próxim añ) Servicis para pacientes internads (cuidads intensivs) Sin límite de días Días 1 a 7: $150 de cpag pr día Día 8+: $0 de cpag pr día Sin límite de días Días 1 a 7: $195 de cpag pr día Día 8+: $0 de cpag pr día

9 Ntificación anual de cambis para 2016 de AlphaCare Renew 8 Cst 2015 (este añ) 2016 (próxim añ) Servici para pacientes internads (servicis psiquiátrics) Sin límite de días Días 1 a 7: $150 de cpag pr día Día 8+: $0 de cpag pr día Sin límite de días Días 1 a 7: $195 de cpag pr día Día 8+: $0 de cpag pr día Hspitalización parcial $0 de cpag $20 de cpag Atención de Emergencia $65 de cpag $75 de cpag Atención de urgencia Exent si el paciente ingresa al hspital dentr de las siguientes 24 hras. $5 de cpag Exent si el paciente ingresa al hspital dentr de las siguientes 24 hras. $0 de cpag Atención de enfermería especializada Exent si el paciente ingresa al hspital dentr de las siguientes 24 hras. Nuestr plan cubre hasta 100 días Nuestr plan cubre hasta 100 días Visitas a médic de atención primaria: Días 1 a 20: $25 de cpag pr día Días 21 a 100: $125 de cpag pr día Usted paga un cpag de $5 pr visita Días 1 a 20: $0 de cpag pr día Días 21 a 100: $160 de cpag pr día Usted paga un cpag de $0 pr visita

10 Ntificación anual de cambis para 2016 de AlphaCare Renew 9 Cst 2015 (este añ) 2016 (próxim añ) Visitas de pdlgía Visitas dentales Acupuntura Usted paga $20 de cpag pr visita pr servicis de pdlgía cubierts pr Medicare Usted paga $20 de cpag pr visita pr servicis de pdlgía rutinaria (hasta 1 visita cada tres meses) Usted paga $0 de cpag pr visita pr servicis dentales cubierts pr Medicare La acupuntura NO está cubierta. Usted paga $0 de cpag pr visita pr servicis de pdlgía cubierts pr Medicare Usted paga $0 de cpag pr visita pr servicis de pdlgía rutinaria (hasta 1 visita cada tres meses) Usted paga $20 de cpag pr visita pr servicis dentales cubierts pr Medicare Usted paga $0 de cpag pr visita (hasta 12 visitas pr añ) Sección 2.6 Cambis en la cbertura de medicaments cn receta de la Parte D Cambis en nuestra Lista de Medicaments Nuestra lista de medicaments cubierts se llama Frmulari Lista de Medicaments. Una cpia de nuestra Lista de Medicaments está en este sbre. La Lista de Medicaments incluida en este sbre cmprende varis de ls medicaments que cubrirems el próxim añ, per n tds. Si n ve su medicament en esta lista, aún pdría estar cubiert. Usted puede btener la lista cmpleta de medicaments si llama a Servicis para miembrs (cnsulte la cntraprtada) si visita nuestr siti web (www.alphacare.cm) Hems hech cambis a nuestra Lista de Medicaments, incluids cambis en ls medicaments que cubrims y cambis a las restriccines que se aplican a nuestra cbertura para cierts medicaments. Revise la Lista de Medicaments para asegurarse de que sus medicaments se cubrirán el añ próxim y para ver si habrá alguna restricción. Si usted está afectad pr un cambi en la cbertura de medicaments, puede: Trabajar cn su médic (u tra persna autrizada para recetar) y pedirle al plan que haga una excepción para cubrir el medicament. Recmendams a ls actuales miembrs que sliciten una excepción antes del próxim añ.

11 Ntificación anual de cambis para 2016 de AlphaCare Renew 10 Para averiguar cóm slicitar una excepción, cnsulte el Capítul 9 de su Evidencia de cbertura (Qué hacer en cas de tener un prblema reclam [decisines de cbertura, apelacines, reclams]) llame a Servicis para miembrs. Trabajar cn su médic (u tra persna autrizada para recetar) para encntrar un medicament diferente que esté cubiert. Usted puede llamar a Servicis para miembrs para slicitar una lista de medicaments cubierts que traten la misma afección médica. En algunas situacines, durante ls primers 90 días de la cbertura anual del plan, estams bligads a cubrir pr única vez un suministr tempral que n figura en el listad. (Para btener más infrmación acerca de cuánd usted puede btener un suministr tempral y cóm puede slicitar un, cnsulte el Capítul 5, Sección 5.2 de la Evidencia de Cbertura.)) Durante el tiemp en que usted esté recibiend un suministr tempral de un medicament, debe hablar cn su médic para decidir qué hacer cuand se acabe su suministr tempral. Usted puede cambiar a un medicament diferente cubiert pr el plan bien pedirle al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicament actual. Si usted recibe una excepción que vence en 2016 seguirá siend válida. Cambis en ls csts de medicaments recetads Nta: Si está en un prgrama que l ayuda a pagar sus medicaments ( Ayuda Adicinal ), la infrmación sbre ls csts de medicaments recetads de la Parte D puede n aplicarse a usted. Le enviams un vlante pr separad, llamad Cláusula de la Evidencia de Cbertura para Persnas que reciben Ayuda Adicinal para pagar ls medicaments recetads (también llamada Cláusula de Subsidi para Bajs Ingress la Cláusula LIS ), que le infrma acerca de del cst de sus medicaments. Si usted recibe Ayuda Adicinal y n ha recibid este dcument antes del 30/09/2014, llame a Servicis para miembrs y slicite la Cláusula LIS. Ls númers de teléfn de Servicis para miembrs están en la Sección 8.1 de este fllet. Hay cuatr etapas de pag de medicaments. El imprte que usted paga pr un medicament de la Parte D depende de la etapa de pag de medicaments en que usted se encuentre. (Para btener más infrmación acerca de las etapas, puede cnsultar el Capítul 6, Sección 2 de su Evidencia de cbertura.) La siguiente infrmación muestra ls cambis para el próxim añ a las ds primeras etapas: la Etapa de deducible anual y la Etapa de cbertura inicial. (La mayría de ls miembrs n llegan las tras ds etapas: la Etapa de vací de cbertura la Etapa de cbertura catastrófica. Para btener infrmación acerca de sus csts en estas etapas, cnsulte el Capítul 6, las seccines 6 y 7, en la Evidencia de cbertura adjunta.)

12 Ntificación anual de cambis para 2016 de AlphaCare Renew 11 Cambis en la etapa de deducible Etapa 2015 (este añ) 2016 (próxim añ) Etapa 1: Etapa de deducible anual Debid a que n tenems deducible, esta etapa de pag n se aplica a usted. Debid a que n tenems deducible, esta etapa de pag n se aplica a usted. Cambis en sus gasts cmpartids en la etapa de cbertura inicial Para saber cóm funcinan ls cpags y el casegur, lea el Capítul 6, Sección 1.2, Tips de csts de desembls direct que usted puede pagar pr medicaments cubierts en su Evidencia de cbertura.

13 Ntificación anual de cambis para 2016 de AlphaCare Renew 12 Etapa 2015 (este añ) 2016 (próxim añ) Etapa 2: Etapa de cbertura inicial Durante esta etapa, el plan paga su parte del cst de sus medicaments y usted paga su parte del cst. Ls csts de esta fila sn para el suministr de un mes (30 días) cuand la receta se surta en una farmacia de la red que frezca cst cmpartid estándar. Para btener infrmación acerca de ls csts: pr suministrs pr un plaz prlngad, pr medicaments recetads pedids pr crre, pr favr cnsulte el Capítul 6, Sección 5 de su Evidencia de cbertura. Hems cambiad el nivel de alguns de ls medicaments en nuestra Lista de Medicaments. Para ver si sus medicaments estarán en un nivel diferente, búsquels en la Lista de Medicaments. El cst para un suministr para un mes surtid en una farmacia de la red cn cst cmpartid estándar: Genérics preferids Usted paga $0 pr receta médica Genérics n preferids Usted paga $15 pr receta médica Marcas preferidas Usted paga $40 pr receta médica Marcas n preferidas Usted paga $95 pr receta médica Nivel de especialidad Usted paga el 33% del cst ttal Una vez que ls csts ttales de sus medicaments hayan alcanzad ls $2,960, usted pasará a la siguiente etapa (la Etapa de vací de cbertura). Umbral de desembls direct pr medicaments de la Parte D, usted pasará a la siguiente etapa (la Etapa de cbertura Catastrófica). El cst para un suministr para un mes surtid en una farmacia de la red cn cst cmpartid estándar: Genérics preferids Usted paga $0 pr receta médica Genérics n preferids Usted paga $20 pr receta médica Marcas preferidas Usted paga $40 pr receta médica Marcas n preferidas Usted paga $95 pr receta médica Nivel de especialidad Usted paga el 33% del cst ttal Una vez que ls csts ttales de sus medicaments hayan alcanzad ls $3,310, usted pasará a la siguiente etapa (la Etapa de vací de cbertura).

14 Ntificación anual de cambis para 2016 de AlphaCare Renew 13 Cambis en la Etapas de vací de cbertura y de cbertura catastrófica Las tras ds etapas de cbertura de medicaments (la Etapa de vací de cbertura y la Etapa de cbertura catastrófica) sn para las persnas cn csts de medicaments alts. La mayría de ls miembrs n llegan a la Etapa de vací de cbertura de Cbertura catastrófica. Para btener infrmación acerca de sus csts en estas etapas, cnsulte en el Capítul 6, Seccines 6 y 7, en su Evidencia de cbertura. SECCIÓN 3 Otrs Cambis 2015 (este añ) 2016 (próxim añ) Cambi de Administradr de Beneficis de Farmacia (PBM) Para el añ de cntrat 2016, AlphaCare f New Yrk, Inc. incrpró un nuev Administradr de Beneficis de Farmacia (PBM) que administrará la prción de Farmacia de sus beneficis baj AlphaCare Renew. El PBM para 2015 PBM es MedImpact. Encntrará su infrmación de cntact en el Capítul 2 de su Evidencia de cbertura de 2015 Su PBM para 2016 será Magellan Rx. Encntrará su infrmación de cntact en el Capítul 2 de su Evidencia de cbertura de SECCIÓN 4 Decidir qué plan elegir Sección 4.1 Si desea permanecer en AlphaCare Renew Para permanecer en nuestr plan, n necesita hacer nada. Si n se inscribe en un plan diferente ni se cambia a Medicare Original antes del 7 de diciembre, autmáticamente quedará inscrit cm miembr de nuestr plan para el añ Sección 4.2 Si desea cambiar de plan Esperams que cntinúe cm miembr el próxim añ, per si desea cambiar para 2016 siga ests pass:

15 Ntificación anual de cambis para 2016 de AlphaCare Renew 14 Pas 1: Cncer y cmparar sus pcines Usted puede inscribirse en un plan de salud de Medicare diferente O-- Puede cambiarse a Medicare Original. Si cambia a Medicare Original, deberá decidir si unirse a un plan de medicaments de Medicare si cmprar una póliza suplementaria de Medicare (Medigap). Para btener más infrmación sbre Medicare Original y ls diferentes tips de planes de Medicare, lea Medicare y usted 2016, llame a su Prgrama de asistencia de segur médic estatal (ver la Sección 6), llame a Medicare (ver la Sección 8.2). Puede encntrar infrmación sbre ls planes en su área al usar el Buscadr de planes de Medicare en el siti web de Medicare. Visite y haga clic en Find health & drug plans. Aquí, usted puede encntrar la infrmación sbre ls csts, la cbertura y calificacines de calidad de ls planes de Medicare. Pas 2: Cambiar su cbertura Para cambiar a un plan de salud de Medicare diferente, inscríbase en el nuev plan. Autmáticamente su afiliación a AlphaCare Renew se dará de baja. Para cambiar a Medicare Original cn un plan de medicaments recetads, inscríbase en el nuev plan de medicaments recetads. Autmáticamente su afiliación a AlphaCare Renew se dará de baja. Para cambiar a Medicare Original sin un plan de medicaments recetads, debe: Enviarns una slicitud escrita para cancelar su inscripción. Cmuníquese cn Servicis para miembrs si necesita btener más infrmación sbre la manera de hacerl (ls númers de teléfn se encuentran en la Sección 8.1 de este fllet). puede cmunicarse cn Medicare al MEDICARE ( ) las 24 hras, ls siete días de la semana, y slicitar que se cancele su inscripción. Ls usuaris de TTY deben llamar al SECCIÓN 5 Fecha límite para el cambi de plan Si usted desea cambiarse a tr plan a Medicare Original para el próxim añ, puede hacerl desde el 15 de ctubre hasta el 7 de diciembre. El cambi entrará en vigencia el 1 de ener de Hay tras prtunidades para hacer un cambi durante el añ? En ciertas casines, también se permiten ls cambis en trs mments del añ. Pr ejempl, a las persnas cn Medicaid, a quienes reciben Ayuda Adicinal para pagar pr sus medicaments y a aquells que se mueven fuera del área de servici, se les permite realizar un cambi en trs mments del añ. Si desea más infrmación, cnsulte el Capítul 10, Sección 2.3 de la Evidencia de cbertura.

16 Ntificación anual de cambis para 2016 de AlphaCare Renew 15 Si se inscribió en un plan de Medicare Advantage para el 1 de ener de 2016 y n está cnfrme cn la elección del plan, puede cambiarse a Medicare Original entre el 1 de ener y el 14 de febrer de Si desea btener más infrmación, cnsulte el Capítul 10, Sección 2.2 de la Evidencia de Cbertura. SECCIÓN 6 Prgramas que frecen asesramient gratuit sbre Medicare El Prgrama de Asistencia para Segurs de Salud Estatal (SHIP) es un prgrama gubernamental que tiene asesres capacitads en cada estad. En el estad de Nueva Yrk, el SHIP se denmina Prgrama de Infrmación, Asesramient y Asistencia en Segurs de Salud (Health Insurance Infrmatin Cunseling and Assistance Prgram, HIICAP). El HIICAP es independiente (n está relacinad cn ninguna cmpañía de segur ni plan de salud). Es un prgrama estatal que recibe financiamient del gbiern federal para frecer rientación gratuita sbre segurs de salud a las persnas de la cmunidad que tienen Medicare. Ls asesres del HIICAP pueden ayudarl cn sus preguntas prblemas relacinads cn Medicare. Pueden ayudarl a entender sus pcines de planes de Medicare y respnder sus preguntas acerca de cambiar de planes. Usted puede llamar a HIICAP al Puede cncer más acerca de HIICAP en su siti web SECCIÓN 7 Prgramas que l ayudarán a pagar ls medicaments recetads Usted puede calificar para recibir ayuda para el pag de medicaments cn receta médica. A cntinuación detallams ls diferentes tips de ayuda: Ayuda Adicinal de Medicare. Las persnas cn ingress limitads pueden calificar para recibir Ayuda Adicinal para pagar ls csts de sus medicaments recetads. Si usted califica, Medicare pagaría hasta 75% más de ls csts de sus medicaments, incluidas las primas mensuales de medicaments cn receta médica, deducibles anuales y casegur. Además, aquellas persnas que califican n tendrán un vací de cbertura multa pr inscripción tardía. Muchas persnas pdrían calificar y n l saben. Para saber si usted califica, llame al: MEDICARE ( ). Ls usuaris de TTY deben llamar al , las 24 hras del día, ls 7 días de la semana. La Oficina del Segur Scial al , de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. Ls usuaris de TTY deben llamar al (slicitudes); O Su ficina estatal de Medicaid (slicitudes); Ayuda de su prgrama de asistencia farmacéutica del estad. El estad de Nueva Yrk tiene un prgrama llamad Cbertura de Segur Farmacéutic para persnas de la Tercera Edad (Elderly Pharmaceutical Insurance Cverage, EPIC) que ayuda a las persnas a pagar ls medicaments recetads basad en su necesidad financiera, edad cndición médica.

17 Ntificación anual de cambis para 2016 de AlphaCare Renew 16 Para cncer más sbre el prgrama, revise su Prgrama de asistencia de segur médic estatal (el nmbre y númers de teléfn de esta rganización se encuentran en la Sección 6 de este fllet). Asistencia en recetas de gasts cmpartids para persnas cn VIH/SIDA. El Prgrama de asistencia de medicaments cntra el SIDA (AIDS Drug Assistance Prgram, ADAP) ayuda a garantizar que las persnas elegibles que cnviven cn el VIH/SIDA tengan acces a ls medicaments cntra el VIH esenciales para salvar vidas. Las persnas deben cumplir cn cierts criteris que incluyen la cnstancia de residencia del Estad y cndición de VIH, bajs ingress según l definid pr el Estad y cndición de n asegurads cn segur insuficiente. Ls medicaments recetads de la Parte D de Medicare que también están cubierts pr ADAP califican para la ayuda de cst cmpartid a través del Prgrama ADAP de Nueva Yrk. Para btener infrmación sbre ls criteris de elegibilidad, ls medicaments cubierts cóm inscribirse en el prgrama, pr favr llame al SECCIÓN 8 Preguntas? Sección 8.1 Cóm btener ayuda de AlphaCare Renew Preguntas? Estams para ayudarl. Sírvase llamar a Servicis para miembrs al 1(855) Sl TTY, llamar al Estams dispnibles para recibir llamadas telefónicas de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., ls 7 días de la semana. Las llamadas a ests númers sn gratuitas. Lea su Evidencia de cbertura 2016 (cntiene infrmación sbre ls beneficis y csts para el añ próxim) Esta Ntificación anual de cambis le frece un resumen de ls cambis en sus beneficis y csts para el Para btener más detalles, pr favr busque AlphaCare Renew en la Evidencia de Cbertura La Evidencia de cbertura es la descripción legal y detallada de sus beneficis del plan. Explica sus derechs y las nrmas que debe cumplir para btener ls cuidads médics que están cubierts y sus medicaments cn receta médica. En este sbre se incluye una cpia de la Evidencia de cbertura. Visite nuestr siti web También puede visitar nuestr siti web en Cm recrdatri, nuestr siti web tiene la infrmación más actualizada sbre nuestra red de prveedres (Directri de Prveedres) y nuestra lista de medicaments cubierts (Lista de Medicaments/Frmulari).

18 Ntificación anual de cambis para 2016 de AlphaCare Renew 17 Sección 8.2 Cóm btener ayuda de Medicare Para btener infrmación directamente de Medicare: Llame al MEDICARE ( ) Puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 hras del día, ls 7 días de la semana. Ls usuaris de TTY deben llamar al Visite el siti web de Medicare Puede visitar el siti web de Medicare (http://www.medicare.gv). Tiene infrmación sbre ls csts, cbertura y calificacines de calidad para ayudarl a cmparar ls planes de salud de Medicare. Encntrará infrmación sbre ls planes dispnibles en su área al usar el Buscadr de planes de Medicare en el siti web de Medicare. (Para acceder a la infrmación acerca de ls planes, vaya a y haga clic en Find health & drug plans ). Lea Medicare y usted 2016 Puede leer el Manual Medicare y usted Este manual se envía pr crre a las persnas que tienen Medicare tds ls añs en tñ. Este incluye un resumen de ls beneficis, ls derechs y las prteccines de Medicare, y las respuestas a las preguntas más frecuentes sbre Medicare. Si n tiene una cpia de este fllet, l puede encntrar en el siti web de Medicare (http://www.medicare.gv) llamand al MEDICARE ( ), las 24 hras del día, ls 7 días de la semana. Ls usuaris de TTY deben llamar al

19 Spanish RenewEOC_cv_print.pdf 1 9/15/2015 1:29:07 PM 2016 Evidencia De Cbertura AlphaCare Renew (HMO) H9122 SPANOCEOCMAPDD ALPHACARE alphacare.cm

20 Evidencia de cbertura 2016 para AlphaCare Renew 1 Índice 1 de ener 31 de diciembre de 2016 Evidencia de cbertura: Sus servicis y beneficis para la salud de Medicare, y la cbertura de medicaments cn receta cm miembr de AlphaCare Renew (HMO) Este fllet le brinda ls detalles de su atención médica de Medicare y de la cbertura de medicaments recetads entre el 1 de ener y el 31 de diciembre de Le explica cóm btener cbertura para ls servicis de atención médica y medicaments recetads que usted necesita. Este es un dcument legal imprtante. Cnsérvel en un lugar segur. Este plan, AlphaCare Renew, es frecid pr AlphaCare f New Yrk, Inc. Cuand esta Evidencia de cbertura dice nstrs, ns nuestr se refiere a AlphaCare f New Yrk, Inc. Ls términs plan nuestr plan, se refieren a AlphaCare Renew. AlphaCare f New Yrk Inc. es un plan HMO cn un cntrat de Medicare. La inscripción en AlphaCare f New Yrk Inc. depende de la renvación del cntrat. Esta infrmación está dispnible de frma gratuita en trs idimas. Pr favr cmuníquese cn nuestr númer de Servicis para miembrs al 1(855) para btener infrmación adicinal. (Ls usuaris de TTY deben llamar al 711). El hrari es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., ls 7 días de la semana. Ls Servicis para miembrs también frecen servicis gratuits de interpretación para persnas que n hablan inglés. Esta infrmación está dispnible, gratuitamente, en trs idimas. Llame a nuestr Departament de Atención al Cliente al Ls usuaris de TTY deben llamar al: 711. (Las llamadas a ests númers sn gratuitas). Hrari de Atención: Dming Sábad, 8 AM 8 PM. También pdems prprcinarle infrmación en Braille, en letra grande en trs frmats alternativs si l necesita. Ls beneficis, el frmulari, la red de farmacias, la prima, el deducible, ls cpags/casegurs pueden cambiar el 1 de ener de H9122 SPANOCEOCMAPDD090115

21 Evidencia de cbertura 2016 para AlphaCare Renew 2 Índice Evidencia de cbertura 2016 Índice Esta lista de capítuls y númers de páginas es sl su punt de partida. A fin de btener más ayuda para encntrar la infrmación que necesita, vaya a la primera página de un capítul. Al cmienz de cada capítul encntrará una lista detallada de temas. Capítul 1. Intrducción cm miembr... 6 Explica l que significa estar en un plan de salud de Medicare y cóm utilizar este fllet. Le infrma acerca de ls materiales que le enviarán a usted, su prima del plan, su tarjeta de miembr del plan y el mantenimient de su expediente de membresía actualizad. Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes Le indica cóm pnerse en cntact cn nuestr plan (AlphaCare Renew) y cn tras rganizacines, incluidas Medicare, el Prgrama de Asistencia para Segurs de Salud Estatal (State Health Insurance Assistance Prgram, SHIP), la Organización de mejra de la calidad, el Segur Scial, Medicaid (el prgrama de segur de salud estatal para persnas de bajs ingress), prgramas que ayudan a las persnas a pagar sus medicaments recetads y la Junta de Jubilación para Empleads Ferrviaris (Railrad Retirement Bard). Capítul 3. Cóm usar la cbertura del plan para sus servicis médics Explica las csas imprtantes que debe saber acerca de cóm btener su atención médica cm miembr de nuestr plan. Ls temas incluyen el us de ls prveedres de la red del plan y cóm btener atención cuand usted tiene una emergencia. Capítul 4. Capítul 5. Tabla de Beneficis Médics (qué está cubiert y qué paga usted) Le prprcina ls detalles acerca de qué tips de atención médica están cubierts y n cubierts para usted cm miembr de nuestr plan. Explica la cantidad que pagará cm su parte del cst pr su atención médica cubierta. Cóm usar la cbertura del plan para sus medicaments recetads de la Parte D Explica las reglas que debe seguir cuand btenga sus medicaments de la Parte D. Le indica cóm utilizar la Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari) del plan para saber qué medicaments están cubierts. Le indica qué tips de medicaments n están cubierts. Explica varis tips de

22 Evidencia de cbertura 2016 para AlphaCare Renew 3 Índice restriccines que aplican para su cbertura para cierts medicaments. Explica dónde surtir sus recetas. Prprcina infrmación sbre ls prgramas del plan para la seguridad y el manej de ls medicaments. Capítul 6. Capítul 7. L que usted paga pr sus medicaments recetads de la Parte D Le infrma acerca de las tres fases de la cbertura de medicaments (Etapa de cbertura inicial, Etapa de vací de cbertura, Etapa de cbertura catastrófica) y cóm estas etapas afectan l que paga pr sus medicaments. Explica ls cinc niveles de cst cmpartid pr sus medicaments de la Parte D y le indica l que usted debe pagar pr un medicament en cada nivel de cst cmpartid. Le infrma acerca de la multa pr inscripción tardía. Cóm slicitarns que paguems nuestra parte de una factura que usted recibió pr servicis medicaments cubierts Infrma cuánd y cóm enviarns una factura cuand desea slicitarns que le reemblsems la parte que ns crrespnde del cst de sus servicis medicaments cubierts. Capítul 8. Sus derechs y respnsabilidades Explica ls derechs y respnsabilidades que usted tiene cm miembr de nuestr plan. Le indica l que usted puede hacer si cree que n se han respetad sus derechs. Capítul 9. Qué debe hacer si tiene un prblema una queja (decisines de cbertura, apelacines, quejas) Le indica pas a pas l que debe hacer si tiene prblemas precupacines cm miembr de nuestr plan. Explica cóm slicitar las decisines de cbertura y hacer apelacines, si usted experimenta prblemas para btener la atención médica ls medicaments recetads que cree que están cubierts pr nuestr plan. Est incluye slicitarns que hagams excepcines a las reglas restriccines adicinales en su cbertura para medicaments recetads, y slicitarns que mantengams la cbertura de la atención hspitalaria y cierts tips de servicis médics si usted cnsidera que su cbertura termina demasiad prnt. Explica cóm presentar una queja sbre la calidad de atención, ls tiemps de espera, el servici al cliente y tras inquietudes. Capítul 10. Finalizar su membresía del plan Explica cuánd y cóm puede terminar su membresía en el plan. Explica las situacines en que nuestr plan está bligad a finalizar su membresía.

23 Evidencia de cbertura 2016 para AlphaCare Renew 4 Índice Capítul 11. Aviss legales Incluye ntificacines sbre leyes aplicables y sbre la n discriminación. Capítul 12. Definicines de términs imprtantes Explica ls términs clave usads en este fllet

24 CAPÍTULO 1 Intrducción cm miembr

25 Evidencia de cbertura 2016 para AlphaCare Renew 6 Capítul 1. Intrducción cm miembr Capítul 1. Intrducción cm miembr SECCIÓN 1 Intrducción...7 Sección 1.1 Usted está afiliad a AlphaCare Renew, que es un HMO de Medicare... 7 Sección 1.22 En qué cnsiste el fllet Evidencia de Cbertura?... 7 Sección 1.3 Infrmación legal sbre la Evidencia de cbertura... 7 SECCIÓN 2 Qué requisits debe reunir para ser miembr del plan?...8 Sección 2.1 Requisits de elegibilidad... 8 Sección 2.2 Qué sn la Parte A y la Parte B de Medicare?... 8 Sección 2.3. A cntinuación se detalla el área de servici del plan AlphaCare Renew... 8 SECCIÓN 3 Qué trs materiales btendrá de nstrs?...9 Sección 3.1 Sección 3.2 Sección 3.3 Su tarjeta de miembr de nuestr plan: úsela para btener tda la atención cubierta y ls medicaments recetads cubierts... 9 El Directri de Prveedres: Su guía para tds ls prveedres en la red del plan El Directri de Farmacias: Su guía para las farmacias de nuestra red de servicis Sección 3.4 La lista de medicaments cubierts del plan (Frmulari) Sección 3.5 SECCIÓN 4 La Explicación de Beneficis de la Parte D (la EOB de la Parte D ): Infrmes cn un resumen de ls pags hechs pr sus medicaments recetads de la Parte D Su prima mensual de AlphaCare Renew...12 Sección 4.1 Cuál es el mnt de su prima del plan? Sección 4.2 Si paga una multa pr inscripción tardía de la Parte D, hay varias maneras que usted puede pagar su multa Sección 4.3 Pdems cambiar su prima mensual del plan durante el añ? SECCIÓN 5 Mantenga actualizad su registr de miembr del plan...15 Sección 5.1 Cóm hacer para garantizar que tengams infrmación exacta sbre usted. 15 SECCIÓN 6 Prtegems la privacidad de su infrmación persnal de salud...16 Sección 6.1 Ns asegurams de que su infrmación de salud esté prtegida SECCIÓN 7 Cóm funcina tr segur cn nuestr plan?...16 Sección 7.1 Cuál plan paga primer cuand usted tiene tr segur?... 16

26 Evidencia de cbertura 2016 para AlphaCare Renew 7 Capítul 1. Intrducción cm miembr SECCIÓN 1 Sección 1.1 Intrducción Usted está afiliad a AlphaCare Renew, que es un HMO de Medicare Usted tiene cbertura de Medicare y ha elegid btener su atención médica y su cbertura de medicinas recetadas de Medicare a través de nuestr plan, AlphaCare Renew. Existen distints tips de planes de salud de Medicare. AlphaCare Renew es un Plan Medicare Advantage HMO (HMO significa rganización para la rganización de mantenimient de la salud) aprbad pr Medicare y administrad pr una cmpañía privada. Sección 1.22 En qué cnsiste el fllet Evidencia de Cbertura? Este fllet de Evidencia de Cbertura le indica cóm btener su atención médica y sus medicaments recetads cubierts de Medicare a través de nuestr plan. Este fllet explica sus derechs y respnsabilidades, l que está cubiert y l que usted paga cm miembr del plan. Ls términs cbertura y servicis cubierts hacen referencia a la atención y a ls servicis médics y a ls medicaments recetads que tiene a su dispsición cm afiliad de AlphaCare Renew. Es imprtante que usted cnzca cuáles sn las reglas del plan y qué servicis están dispnibles para usted. Le recmendams que se tme un mment para leer este fllet de Evidencia de Cbertura. Si está cnfundid tiene inquietudes, simplemente desea hacer una pregunta, cmuníquese cn el Servicis para miembrs de nuestr plan (la infrmación de cntact se encuentra en la cntraprtada de este fllet). Sección 1.3 Infrmación legal sbre la Evidencia de cbertura Es parte de nuestr cntrat cn usted Esta Evidencia de cbertura es parte de nuestr cntrat cn usted acerca de cóm AlphaCare Renew cubre sus necesidades médicas. Otras partes de este cntrat incluyen su frmulari de inscripción, la Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari) y cualquier ntificación que le enviems acerca de ls cambis en su cbertura las cndicines que pueden afectar su cbertura. Estas ntificacines, en casines, se denminan cláusulas enmiendas. El cntrat es válid durante ls meses que esté inscrit en AlphaCare Renew entre el 1 de ener del 2016 y 31 de diciembre del Cada añ calendari, Medicare ns permite hacer cambis a ls planes que frecems. Est significa que pdems cambiar ls csts y ls beneficis de AlphaCare Renew después del

27 Evidencia de cbertura 2016 para AlphaCare Renew 8 Capítul 1. Intrducción cm miembr 31 de diciembre de También pdems ptar pr dejar de frecer el plan, u frecerl en un área de servici diferente, después del 31 de diciembre de Medicare debe aprbar nuestr plan cada añ. Medicare (ls Centrs de Servicis de Medicare y Medicaid) debe aprbar a AlphaCare Renew tds ls añs. Usted puede cntinuar recibiend cbertura de Medicare cm miembr de nuestr plan, siempre que elijams seguir freciend el plan y Medicare renueve su aprbación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué requisits debe reunir para ser miembr del plan? Requisits de elegibilidad Usted es elegible para ser miembr de nuestr plan, siempre que: Usted tiene tant la Parte A cm la Parte B de Medicare (la Sección 2.2 le indica acerca de la Parte A y la Parte B de Medicare) -- y -- vive en nuestra área de cbertura gegráfica (la Sección 2.3 a cntinuación describe nuestra área de servici) -- y -- n tiene Enfermedad Renal en Etapa Terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD), cn ciertas excepcines, cm si desarrlla ESRD cuand ya es miembr de un plan que frecems si ya era miembr de un plan diferente que caducó. Sección 2.2 Qué sn la Parte A y la Parte B de Medicare? Cuand se inscribió pr primera vez para Medicare, recibió infrmación acerca de qué servicis están cubierts pr la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare, pr l general, cubre ls servicis prprcinads pr hspitales (para pacientes internads, centrs de enfermería especializada agencias de cuidad de la salud en el hgar). La Parte B de Medicare es para la mayría de trs servicis médics (cm servicis de médic y trs servicis para pacientes ambulatris) y cierts artículs (cm equipamient médic durader y suministrs). Sección 2.3. A cntinuación se detalla el área de servici del plan AlphaCare Renew Si bien Medicare es un prgrama federal, AlphaCare Renew sól está dispnible para las persnas que viven en nuestra área de servici. Para cntinuar siend miembr de nuestr plan, usted debe cntinuar residiend en el área de servici del plan. El área de servici se describe a cntinuación.

28 Evidencia de cbertura 2016 para AlphaCare Renew 9 Capítul 1. Intrducción cm miembr Nuestra área de servici incluye ls siguientes cndads de Nueva Yrk: Brnx, Kings, Nueva Yrk, Queens Si planea mudarse fuera del área de servici, pr favr cmuníquese cn el Servicis para miembrs (la infrmación de cntact se encuentra en la cntraprtada de este fllet). Cuand usted se mude, tendrá un Períd de inscripción especial que le permitirá cambiar a Medicare Original inscribirse en un plan de salud de medicaments de Medicare que esté dispnible en su nueva ubicación. También es imprtante que llame al Segur Scial si se muda cambia su dirección pstal. Puede encntrar ls númers de teléfn y la infrmación de cntact del Segur Scial en la Sección 5 del Capítul 2. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué trs materiales btendrá de nstrs? Su tarjeta de miembr de nuestr plan: úsela para btener tda la atención cubierta y ls medicaments recetads cubierts Mientras sea miembr de nuestr plan, debe utilizar su tarjeta de miembr de nuestr plan cada vez que reciba cualquier servici médic que esté cubiert pr este plan y para ls medicaments recetads que btenga en las farmacias de la red. A cntinuación se incluye un mdel de la tarjeta de miembr, para que la cnzca: Mientras sea miembr de nuestr plan usted n debe usar su tarjeta rja, blanca y azul de Medicare para recibir ls servicis médics cubierts (except ls estudis de investigación clínica de rutina y ls servicis de un centr de cuidads paliativs). Guarde su tarjeta rja, blanca y azul de Medicare en un lugar segur, en cas de que la necesite más adelante. El mtiv pr el cual est resulta tan imprtante es el siguiente: Si usted recibe cuidads médics que están cubierts cn su tarjeta rja, blanca y azul de Medicare en lugar de nuestra tarjeta de miembr de AlphaCare Renew mientras es miembr del plan, tal vez deba pagar usted mism el cst cmplet.

29 Evidencia de cbertura 2016 para AlphaCare Renew 10 Capítul 1. Intrducción cm miembr En cas de dañ, pérdida rb de la tarjeta de identificación del plan, llame a Servicis para miembrs de inmediat y le enviarems una tarjeta nueva. (Ls númers de teléfn de Servicis para miembrs están impress en la cntraprtada de este fllet). Sección 3.2 El Directri de Prveedres: Su guía para tds ls prveedres en la red del plan El Directri de Prveedres enumera nuestrs prveedres de la red y prveedres de equip médic durader. Qué significa prveedres de la red? Ls prveedres de la red sn ls médics y trs prfesinales de la salud, grups médics, hspitales y trs centrs de atención médica que tienen un acuerd cn nstrs de aceptar nuestr pag y cualquier cst cmpartid del plan cm pag ttal. Hems crdinad cn ests prveedres para que brinden ls servicis cubierts a ls miembrs de nuestr plan. Pr qué debe estar infrmad sbre ls prveedres que frman parte de nuestra red? Es imprtante estar infrmad sbre qué prveedres frman parte de nuestra red dad que, cn ciertas excepcines, mientras usted es miembr de nuestr plan, debe usar ls prveedres de la red para recibir su atención y cuidads médics. Las únicas excepcines sn las emergencias, ls servicis de necesidad urgente cuand la red n esté dispnible (generalmente, cuand usted se encuentre fuera del área), ls servicis de diálisis fuera del área y ls cass en ls que AlphaCare Renew autrice el us de prveedres que n pertenecen a la red. Cnsulte el Capítul 3 (Us de la cbertura del plan para sus servicis médics) para btener infrmación más específica acerca de la cbertura en cas de emergencia, fuera de la red y fuera del área. Si usted n tiene la cpia del Directri de Prveedres, puede slicitar una cpia a Servicis para miembrs (ls númers de teléfn están impress en la cntraprtada de este fllet). Si desea más infrmación sbre ls prveedres de nuestra red, incluidas sus calificacines, puede slicitarla a Servicis para miembrs. También puede cnsultar el Directri de Prveedres en descargarl de este siti web. Tant ls Servicis para miembrs cm el siti web pueden frecerle la infrmación más reciente sbre ls cambis relacinads cn ls prveedres de la red. Sección 3.3 El Directri de Farmacias: Su guía para las farmacias de nuestra red de servicis Qué sn las farmacias de la red? Las farmacias de la red sn tdas las farmacias que han acrdad surtir medicaments cubierts para ls miembrs de nuestr plan.

30 Evidencia de cbertura 2016 para AlphaCare Renew 11 Capítul 1. Intrducción cm miembr Pr qué debe estar infrmad sbre las farmacias de la red? Puede usar el Directri de Farmacias para buscar la farmacia de la red que desea usar. Hay cambis a nuestra red de farmacias para el próxim añ. Incluims una cpia de nuestr directri de farmacias en la envltura cn este fllet. En nuestr siti web en se encuentra una versión actualizada del Directri de Farmacias. También puede llamar a Servicis para miembrs para btener infrmación actualizada de prveedres para slicitar que le enviems un directri de farmacias. Pr favr revise el Directri de Farmacias de 2015 para ver qué farmacias están en nuestra red de servicis. Sección 3.4 La lista de medicaments cubierts del plan (Frmulari) El plan tiene una Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari). La denminams Lista de Medicaments, para abreviar. Le indica cuáles medicaments recetads de Parte D están cubierts pr la Parte D de beneficis que se incluye en AlphaCare Renew. Ls medicaments en esta lista sn seleccinads pr el plan cn la ayuda de un equip de médics y farmacéutics. La lista debe cumplir cn ls requisits que establece Medicare. Medicare ha aprbad la Lista de Medicaments de AlphaCare Renew. La Lista de Medicaments también le indica si existe alguna regla de restricción para la cbertura de sus medicaments. Le enviarems una cpia de la Lista de Medicaments. La Lista de Medicaments que le enviams incluye infrmación sbre la cbertura de medicaments que se utilizan cmúnmente pr nuestrs miembrs. Sin embarg, cubrims medicaments adicinales que n están incluids en la Lista de Medicaments impresa. Si algun de sus medicaments n está incluid en la Lista de Medicaments, usted debe visitar nuestr siti web cmunicarse cn Servicis para miembrs para averiguar si está cubiert. Para btener la infrmación más cmpleta y actualizada sbre ls medicaments que están cubierts, puede visitar el siti web del plan (www.alphacare.cm) llamar a Servicis para miembrs (ls númers de teléfn se encuentran en la cntraprtada de este fllet). Sección 3.5 La Explicación de Beneficis de la Parte D (la EOB de la Parte D ): Infrmes cn un resumen de ls pags hechs pr sus medicaments recetads de la Parte D Cuand use sus beneficis de medicaments recetads de la Parte D, le enviarems un infrme resumid que l ayudará a cmprender ls pags realizads pr sus medicaments recetads de la Parte D y hacer un seguimient de dichs pags. Este infrme resumid se denmina Explicación de Beneficis de la Parte D ( la EOB de la Parte D ). La Explicación de Beneficis de la Parte D frece infrmación sbre el mnt ttal que ha gastad en sus medicaments recetads de la Parte D y el mnt ttal que hems pagad pr cada un de ests medicaments durante el mes. El Capítul 6 (L que usted paga pr sus medicaments recetads de la Parte D) brinda más infrmación sbre la Explicación de

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