Evidencia de Cubierta:

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1 Del 1 de ener al 31 de diciembre de 2018 Evidencia de Cubierta: Sus Beneficis y Servicis Médics de Medicare y Su Cubierta de Medicaments de Receta cm Miembr de Olympus Cnstellatin Health PPO Este manual le da detalles acerca de su cubierta de atención médica y de medicaments recetads de Medicare del 1 de ener al 31 de diciembre de Explica cóm btener cubierta para l servicis de atención médica y medicaments recetads que necesita. Es un dcument legal imprtante. Pr favr, guárdel en un siti segur. Este plan, Olympus Cnstellatin Health, es frecid pr Cnstellatin Health. (Cuand en esta Evidencia de Cubierta aparecen las palabras nstrs, nuestr, significa Cnstellatin Health.Cuand aparecen las palabras plan nuestr plan, significa Olympus Cnstellatin Health. Cnstellatin Health es un plan HMO cn un cntrat Medicare. La afiliación en Cnstellatin Health depende de la renvación del cntrat. Este dcument está dispnible de manera gratuita en inglés. Pr favr, cmuníquese cn Servici al Cliente llamand al (libre de cst) (área Metr) para btener infrmación adicinal. (Ls usuaris de TTY deben llamar al ) Nuestrs hraris sn lunes a dming de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. This dcument is available fr free in Spanish. Please cntact ur Custmer Service number at (Tll Free) r (Metr Area) fr additinal infrmatin. (TTY users shuld call ). Hurs are frm Mnday t Sunday frm 8:00 a.m. t 8:00 p.m. Nuestr plan tiene persnas y servicis de interpretación de idimas gratuits para cntestar preguntas de miembrs que n hablan inglés. También pdems darle infrmación en Braille, en letras grandes, en trs frmats alterns, si l necesita. Beneficis, primas, deducibles, y/ cpags/casegurs pueden cambiar el 1r de ener de El frmulari, red de farmacias, y/ red de prveedres pueden cambiar en cualquier mment. Recibiera una ntificación cuand sea necesari. H4876_2018_S019 CMS Accepted Frm CMS ANOC/EOC OMB Apprval (Expires: May 31, 2020) (Apprved 05/2017)

2 Evidencia de Cbertura para el 2018 Olympus Cnstellatin Health 1 Índice Evidencia de Cubierta para el 2018 Índice Esta lista de capítuls y númers de páginas es su punt de partida. Para lcalizar más fácilmente la infrmación que usted necesite, cnsulte la primera página de cualquier capítul. Usted encntrará una lista detallada acerca de diferentes temas al principi de cada capítul. Capítul 1. Empezand cm Miembr...7 Explica l que significa ser miembr de un plan médic de Medicare y cóm utilizar este fllet. Explica ls materiales que le enviarems, la prima de su plan, su tarjeta de membresía del plan y cóm mantener su expediente de afiliación al día. Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes...26 Le habla de cóm pnerse en cntact cn nuestr plan (2 y cn tras rganizacines, incluyend Medicare, el Prgrama Estatal de Ayuda de Segurs Médics (State Health Insurance Assistance Prgram - SHIP), la Organización de Mejra de Calidad, el Segur Scial, prgramas que ayudan a la gente a pagar pr sus medicaments recetads, y la Junta de Retir Ferrviaria. Capítul 3. Us de la cubierta del plan para sus servicis médics...44 Explica csas imprtantes que necesita saber para btener su atención médica cm miembr de nuestr plan. Ls temas incluyen cóm utilizar ls prveedres de la red del plan, y cóm btener cuidads cuand usted tenga una emergencia. Capítul 4. Capítul 5. Tabla de Beneficis Médics (qué está cubiert y cuánt paga usted)...61 Da ls detalles acerca de qué tips de atención médica están cubierts y n están cubierts para usted cm miembr de nuestr plan. Explica qué prción de ls csts usted pagará pr sus cuidads médics cubierts. Us de la cubierta del plan para sus medicaments recetads de Parte D Explica las reglas que debe seguir cuand btiene sus medicaments de la Parte D. Explica cóm utilizar la Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari) para averiguar qué medicaments están cubierts. Le dice que tip de medicaments n se cubren. Explica varis tips de restriccines que se aplican a la cubierta para cierts medicaments. Explica dónde surtir sus recetas. Infrma sbre ls prgramas del plan para la seguridad y administración de medicaments.

3 Evidencia de Cbertura para el 2018 Olympus Cnstellatin Health 2 Índice Capítul 6. Capítul 7. Capítul 8. Capítul 9. L que usted paga para sus medicaments recetads de la Parte D Habla de las cuatr etapas de cubierta de medicaments Etapa de Deducible, Etapa de Cubierta Inicial, Etapa de Brecha de Cubierta, Etapa de Cubierta Catastrófica y la manera en que estas etapas afectan l que paga pr sus medicaments. Explica el cuatr niveles de cst cmpartid para sus medicaments de la Parte D y le infrma l que debe pagar pr un medicament en cada nivel de cst cmpartid. Le infrma sbre la multa pr inscripción tardía. Cóm pedirns que paguems nuestra parte de una factura que ha recibid pr servicis médics medicaments cubierts Explica cuánd y cóm enviarns una factura cuand quiere pedirns que le devlvams nuestra parte del cst de su servicis medicaments cubierts. Sus derechs y respnsabilidades Explica ls derechs y respnsabilidades que usted tiene cm miembr de nuestr plan. Indica l que puede hacer si cree que n se están respetand sus derechs. Qué hacer si tiene un prblema una queja (decisines de cubierta, apelacines, quejas) Le indica qué hacer pas a pas si tiene prblemas inquietudes cm miembr de nuestr plan. Explica cóm pedir decisines de cubierta y hacer apelacines si tiene prblemas para btener la atención médica ls medicaments recetads que cree están cubierts pr nuestr plan. Est incluye pedirns que hagams excepcines a las reglas restriccines extra de su cubierta para medicaments recetads, y pedirns que sigams cubriend el cuidad de hspital y cierts tips de servicis médics si cree que su cubierta va a acabar prnt. Explica cóm presentar quejas acerca de la calidad del cuidad, ls tiemps de espera, el servici al cliente, y tras precupacines. Capítul 10. Terminación de su membresía en el plan Explica cuánd y cóm usted puede cancelar su plan. Explica las situacines en las que nuestr plan está bligad a cancelar su membresía.

4 Evidencia de Cbertura para el 2018 Olympus Cnstellatin Health 3 Índice Capítul 11. Aviss Legales Incluye aviss acerca de la ley aplicable y acerca de la prhibición cntra la discriminación. Capítul 12. Definicines de palabras imprtantes Explica el significad de términs imprtantes utilizads en este fllet.

5 CAPÍTULO 1 Empezand cm Miembr

6 2018 Evidencia de Cubierta para Olympus Cnstellatin Health Capítul 1. Empezand cm Miembr 5 Capítul 1. Empezand cm Miembr SECCIÓN 1 Sección 1.1 Sección 1.2 Sección 1.3 Intrducción...7 Está inscrit en Olympus Cnstellatin Health, que es un PPO de Medicare...7 En qué cnsiste el manual Evidencia de cubierta?...7 Infrmación legal acerca de la Evidencia de Cubierta...7 SECCIÓN 2 Sección 2.1 Sección 2.2 Qué l hace elegible para ser miembr del plan?...8 Sus requisits de elegibilidad...8 Qué sn Medicare Parte A y Medicare Parte B?...8 Sección 2.3 Área de servici para Olympus Cnstellatin Health...9 Sección 2.4 Ciudadan presencia legal en EE. UU....9 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sección 3.2 Qué trs dcuments recibirá usted de nstrs?...9 Su tarjeta de membresía del plan - Utilícela para btener tda la atención médica y medicaments recetads cubierts...9 La Directri de Prveedres y Farmacias: Su guía de tds ls prveedres en la red del plan...10 Sección 3.4 La Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari) del plan...11 Sección 3.5 SECCIÓN 4 La Explicación de Beneficis (Explanatin f Benefits EOB) de la Parte D: Infrmes cn un resumen de ls pags hechs pr sus medicaments recetads de la Parte D...12 Su prima mensual para Olympus Cnstellatin Health...12 Sección 4.1 Cuánt cuesta su prima del plan?...12 SECCIÓN 5 Sección 5.1 Sección 5.4 Tiene usted una penalidad pr inscripción tardía?...13 Qué es la penalidad pr inscripción tardía?...13 Qué puede si está en desacuerd cn su penalidad pr inscripción tardía a la Parte D?...15 SECCIÓN 6 Sección 6.1 Tiene usted que pagar una cantidad adicinal pr sus ingress?...16 Quién paga una cantidad de la Parte D extra debid a ingress?...16 Sección 6.2 Cuánt es la cantidad de la Parte D extra?...16 Sección 6.3 Sección 6.4 Qué puede hacer si n está de acuerd cn pagar una cantidad de la Parte D extra?...17 Qué curre si n paga la cantidad de la Parte D extra?...17

7 2018 Evidencia de Cubierta para Olympus Cnstellatin Health Capítul 1. Empezand cm Miembr 6 SECCIÓN 7 Más acerca de su prima mensual...18 Sección 7.1 $170, Sección 7.2 Pdems cambiar la prima mensual de su plan durante el añ?...21 SECCIÓN 8 Mantenga su registr de membresía en el plan al día...21 Sección 8.1 Cóm ayudar a garantizar que tengams infrmación crrecta acerca de usted...21 SECCIÓN 9 Sección 9.1 Prtegems la privacidad de su infrmación médica persnal...22 Ns asegurams de que su infrmación médica esté prtegida...22 SECCIÓN 10 Cóm funcinan trs tips de segur cn nuestr plan...23 Sección 10.1 Qué plan paga primer cuand tiene tr segur?...23

8 2018 Evidencia de Cubierta para Olympus Cnstellatin Health Capítul 1. Empezand cm Miembr 7 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Intrducción Está inscrit en Olympus Cnstellatin Health, que es un PPO de Medicare Usted está cubiert pr Medicare, y ha elegid btener su atención médica de Medicare y su cubierta de medicaments recetads a través de nuestr plan, Olympus Cnstellatin Health. Existen diferentes tips de planes médics de Medicare. Olympus Cnstellatin Health es un Plan PPO de Medicare Advantage (PPO significa Organización de Prveedres Preferids). Al igual que tds ls planes médics de Medicare, este Medicare PPO está aprbad pr Medicare y administrad pr una cmpañía privada. Sección 1.2 En qué cnsiste el manual Evidencia de cubierta? Este manual de Evidencia de Cubierta le habla de cóm btener su atención médica de Medicare y ls medicaments recetads cubierts a través de nuestr plan. Este manual explica sus derechs y respnsabilidades, l que está cubiert y l que usted paga cm miembr del plan. La palabra cubierta y servicis cubierts se refiere a la atención médica y ls servicis y ls medicaments recetads dispnibles para usted cm miembr de Olympus Cnstellatin Health. Es imprtante que aprenda cuáles sn las reglas del plan y qué cubierta está dispnible para usted. L animams a que dedique un tiemp a hjear este fllet de Evidencia de Cubierta. Si está cnfundid precupad tiene alguna pregunta, sírvase cmunicarse cn Servici al Cliente de nuestr plan (ls númers de teléfn están impress en la cntraprtada de este fllet). Sección 1.3 Infrmación legal acerca de la Evidencia de Cubierta Es parte de nuestr cntrat cn usted Esta Evidencia de Cubierta es parte de nuestr cntrat cn usted acerca de cóm Olympus Cnstellatin Health cubre su cuidad. Otras partes de este cntrat incluyen su frmulari de inscripción, la Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari), y ls aviss que pueda recibir de nstrs acerca de cambis en su cubierta cndicines que afecten su cubierta. Ests aviss a veces se llaman cláusulas enmiendas. El cntrat está en vigr pr ls meses en ls que esté inscrit en Olympus Cnstellatin Health entre el 1 de ener de 2018 y el 31 de diciembre de 2018.

9 2018 Evidencia de Cubierta para Olympus Cnstellatin Health Capítul 1. Empezand cm Miembr 8 Cada añ calendari, Medicare ns permite hacer cambis en ls planes que frecems. Est significa que pdems cambiar ls csts y beneficis de Olympus Cnstellatin Health después del 31 de diciembre de También pdems decidir dejar de frecer el plan, u frecerl en un área de servici distinta, después del 31 de diciembre de Cada añ Medicare tiene que aprbar nuestr plan Medicare (ls Centrs de Servicis de Medicare y Medicaid Services) tiene que aprbar Olympus Cnstellatin Healthcada añ. Usted puede seguir recibiend cubierta de Medicare cm miembr de nuestr plan siempre que decidams cntinuar freciend el plan y Medicare renueve la aprbación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué l hace elegible para ser miembr del plan? Sus requisits de elegibilidad Es elegible para ser miembr de nuestr plan siempre que: Tenga la Parte A y la Parte B de Medicare (la sección le infrma sbre la Parte A y la Parte B de Medicare) -- y -- vive en nuestra área gegráfica de servicis (la sección 2.3 de más adelante describe nuestra área de servici) -- y -- usted es ciudadan de Estads Unids está presente legalmente en ls Estads Unids -- y -- n tenga una Enfermedad Renal de Etapa Final (End-Stage Renal Disease - ESRD), cn excepcines limitadas, tales cm si desarrlla ESRD cuand es ya miembr de un plan que frecems, si era miembr de tr plan que se di pr terminad. Sección 2.2 Qué sn Medicare Parte A y Medicare Parte B? Cuand se inscribió pr primera vez a Medicare, usted recibió infrmación sbre qué servicis están cubierts baj la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde: Generalmente, la Parte A de Medicare ayuda a cubrir servicis prvists pr hspitales (para servicis de paciente intern, clínicas de enfermería especializada, agencias de salud en el hgar). La Parte B de Medicare es para la mayría de ls demás servicis médics (cm servicis del médic y trs servicis ambulatris) y cierts artículs (cm equip médic durader y suministrs).

10 2018 Evidencia de Cubierta para Olympus Cnstellatin Health Capítul 1. Empezand cm Miembr 9 Sección 2.3 Área de servici para Olympus Cnstellatin Health Aunque Medicare es un prgrama Federal, Olympus Cnstellatin Health está dispnible slamente para las persnas que viven en el área de servici de nuestr plan. Para seguir siend miembr de nuestr plan, usted debe cntinuar residiend en el área de servici del plan. Esta área de servici está descrita más abaj. Nuestra área de servici incluye ests municipis en Puert Ric: Bayamón, Caguas, Canóvanas, Carlina, Catañ, Ceiba, Culebra, Fajard, Guaynab, Líza, Luquill, Ri Grande, San Juan, Ta Baja, Trujill Alt y Vieques. Si usted planea mudarse fuera del área de servici, pr favr, cmuníquese cn Servici al Cliente (ls númers de teléfn se encuentran en la cntraprtada de este fllet). Cuand se mude, tendrá un Perid de inscripción especial que le permitirá cambiar a Medicare Original inscribirse en un plan médic de medicaments recetads de Medicare que esté dispnible en su nueva lcalización. También es imprtante que usted llame al Segur Scial si usted se muda cambia su dirección pstal. Usted puede lcalizar ls númers de teléfn y la infrmación de cntact para el Segur Scial en el Capítul 2, Sección 5. Sección 2.4 Ciudadan presencia legal en EE. UU. Un miembr de un plan de salud de Medicare debe ser ciudadan de EE. UU. estar presente legalmente en ls Estads Unids. Medicare (ls Centrs de Servicis de Medicare y Medicaid Services) le ntificará a Olympus Cnstellatin Health si n es elegible para permanecer cm miembr sbre esta base. Olympus Cnstellatin Health debe cancelar su inscripción si usted n cumple este requisit. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué trs dcuments recibirá usted de nstrs? Su tarjeta de membresía del plan - Utilícela para btener tda la atención médica y medicaments recetads cubierts Mientras sea miembr de nuestr plan, debe utilizar su tarjeta de miembr de nuestr plan siempre que reciba servicis cubierts pr este plan y para ls medicaments recetads que btenga en farmacias de la red. También debe mstrar al prveedr su tarjeta de Medicaid, si aplica. Más abaj puede ver un ejempl de tarjeta de membresía similar a la que usted tendrá:

11 2018 Evidencia de Cubierta para Olympus Cnstellatin Health Capítul 1. Empezand cm Miembr 10 Mientras usted sea miembr de nuestr plan usted n deberá utilizar su tarjeta de Medicare rja, blanca, y azul para btener servicis médics cubierts (exceptuand estudis rutinaris de investigación clínica y servicis de hspici). Guarde su tarjeta de Medicare rja, blanca, y azul en un lugar segur pr si la necesitara más tarde. Pr qué est es tan imprtante:si btiene servicis cubierts utilizand su tarjeta rja, blanca y azul de Medicare en vez de utilizar su tarjeta de miembr de Olympus Cnstellatin Health mientras es miembr del plan, puede que tenga que pagar el cst cmplet usted mism. Si su tarjeta cm miembr del plan es dañada, extraviada, rbada, llame a Servici al Cliente inmediatamente y le enviarems una tarjeta nueva. (Ls númers de teléfn para Servici al Cliente se encuentran en la cntraprtada de este fllet.) Sección 3.2 La Directri de Prveedres y Farmacias: Su guía de tds ls prveedres en la red del plan La Directri de Prveedres y Farmacias detalla ls prveedres y farmacias de la red y prveedres de equip medic durader. Qué sn ls prveedres de la red? Ls Prveedres de la red sn ls médics y trs prfesinales de cuidads médics, grups médics, farmacias, prveedres de equip medic durader, hspitales, y trs centrs de cuidads médics que tienen un acuerd cn nstrs para aceptar nuestrs pags y cualquier cst cmpartid del plan cm pag cmplet. Hems negciad que ests prveedres faciliten ls servicis cubierts a ls miembrs de nuestr plan. La lista más reciente de prveedres está dispnible en nuestr siti web en Pr qué necesita usted saber qué prveedres frman parte de nuestra red? Es imprtante saber qué prveedres sn parte de nuestra red prque, cn limitadas excepcines, mientras sea miembr de nuestr plan, prveedres de la red para recibir su atención médica y servicis. Las únicas excepcines sn emergencias, servicis de urgencia cuand la red n está dispnible (generalmente, cuand esté fuera del área), diálisis fuera del área, y cass en ls que Olympus Cnstellatin Health autrice el us de prveedres de fuera de la red. Cnsulte el Capítul 3 (Us de la cubierta del plan para sus servicis médics) para infrmación más específica. Si usted n dispne de su cpia del Directri de Prveedres y Farmacias, puede slicitar una cpia a Servici al Cliente (ls númers de teléfn se encuentran en la cntraprtada de este fllet). Usted puede slicitar de Servici al Cliente más infrmación acerca de nuestra red de prveedres, incluyend sus calificacines. Usted también puede cnsultar descargar la

12 2018 Evidencia de Cubierta para Olympus Cnstellatin Health Capítul 1. Empezand cm Miembr 11 Directri de Prveedres y Farmacias visitand el siti Web Tant Servici al Cliente cm la página Web pueden facilitarle la infrmación más actualizada acerca de ls cambis en ls prveedres de nuestra red. Qué sn las farmacias de la red? Las farmacias de la red sn tdas las farmacias han acrdad surtir las recetas cubiertas para ls miembrs de nuestr plan. Pr qué necesita saber sbre las farmacias de la red? Usted puede usar el Directri de Prveedres y Farmacias para encntrar la farmacia de la red que quiere usar. Para el próxim añ habrá cambis en nuestra red de farmacias. En nuestr siti de web pdrá encntrar el Directri de Prveedres y Farmacias actualizad. También puede llamar a Servici al Cliente para que le den infrmación actualizada sbre ls prveedres para pedirns que le enviems pr crre un Directri de Prveedres y Farmacias. Revise el Directri de Prveedres y Farmacias del 2018 para que vea qué farmacias están en nuestra red. Si n tiene Directri de Prveedres y Farmacias, puede slicitar una cpia a Servici al Cliente (ls númers telefónics están impress en la cntraprtada de este fllet). En cualquier mment, puede llamar a Servici al Cliente para btener infrmación actualizada sbre ls cambis en la red de farmacias. También puede encntrar esta infrmación en nuestr siti web en Usted también puede cnsultar descargar la Directri de Prveedres y Farmacias visitand el siti Web Usted también puede cnsultar descargar la Directri de Prveedres y Farmacias visitand el siti Web Tant Servici al Cliente cm la página Web pueden facilitarle la infrmación más actualizada acerca de ls cambis en las farmacias de nuestra red. Sección 3.4 La Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari) del plan El plan tiene una Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari). La llamams la Lista de Medicaments para abreviar. La lista indica qué medicaments recetads de la Parte D están cubierts baj el benefici de la Parte D incluid en Olympus Cnstellatin Health. Ls medicaments de esta lista sn seleccinads pr el plan cn la ayuda de un equip de médics y farmacéutics. La lista debe cumplir cn requisits establecids pr Medicare. Medicare ha aprbad la Lista de Medicaments de Olympus Cnstellatin Health. La Lista de Medicaments le infrma si existen nrmas que restringen la cubierta de sus medicaments. Le enviarems una cpia de la Lista de Medicaments. Para btener la infrmación más cmpleta y actualizada sbre ls medicaments cubierts, puede visitar el siti web del plan

13 2018 Evidencia de Cubierta para Olympus Cnstellatin Health Capítul 1. Empezand cm Miembr 12 ( llame a Servici al Cliente (ls númers telefónics están impress en la cntraprtada de este fllet). Sección 3.5 La Explicación de Beneficis (Explanatin f Benefits EOB) de la Parte D: Infrmes cn un resumen de ls pags hechs pr sus medicaments recetads de la Parte D Cuand utilice sus beneficis de medicaments recetads de la Parte D, le enviarems un reprte resumid para ayudarle a cmprender y llevar un registr de ls pags pr sus medicaments recetads de la Parte D. Este resumen se llama Explicación de beneficisde la Parte D ( la EOB de la Parte D ). La Explicación de Beneficis de la Parte D le indica la cantidad ttal que usted u tras persnas en su nmbre, se han gastad en sus medicaments recetads de la Parte D y la cantidad ttal que hems pagad pr cada un de sus medicaments recetads de la Parte D durante el mes. El Capítul 6 (L que usted paga pr sus medicaments recetads de la Parte D) le frece más infrmación sbre la Explicación de Beneficis de la Parte D y cóm puede ayudarle a llevar un registr de su cubierta de medicaments. Un resumen de la Explicación de Beneficis de la Parte D también está dispnible a petición. Para btener una cpia, cmuníquese cn Servics para Miembrs (ls númers telefónics están impress en la cntraprtada de este fllet). SECCIÓN 4 Su prima mensual para Olympus Cnstellatin Health Sección 4.1 Cuánt cuesta su prima del plan? Cm miembr de nuestr plan, usted paga una prima mensual del plan. Para el 2018, la prima mensual para Olympus Cnstellatin Health (PPO) es de $70. Además, usted debe cntinuar pagand su prima mensual de la Parte B de Medicare (a mens que su prima de la Parte B sea pagada pr usted pr Medicare u tra tercera parte). En algunas situacines, su prima del plan pdría ser menr Hay prgramas para ayudar a persnas cn recurss limitads a pagar pr sus medicaments. El prgrama de Ayuda Adicinal ayuda a persnas cn recurss limitads a pagar pr sus medicaments. El Capítul 2, Sección 7 le dice más sbre este prgrama. Si usted cualifica, inscribirse en el prgrama puede disminuir su prima mensual del plan. Si usted ya está inscrit y está recibiend ayuda de un de ests prgramas, la infrmación sbre las primas en esta Evidencia de Cbertura puede n aplicarle. En alguns cass, la prima de su plan puede ser más elevada En algunas situacines, su prima del plan pdría ser mayr a la cantidad que se di antes en la Sección 4.1. Está situación se describe a cntinuación.

14 2018 Evidencia de Cubierta para Olympus Cnstellatin Health Capítul 1. Empezand cm Miembr 13 Alguns miembrs deben pagar una multa pr inscripción tardía prque n se inscribiern en un plan de medicaments de Medicare tan prnt cm se hiciern elegibles prque tenían un perid cntinu de 63 días más durante ls cuales n tenían cubierta de medicaments recetads válida. ( Válida significa que se espera que la cubierta pague, en prmedi, al mens tant cm la cubierta estándar de medicaments recetads de Medicare.) Para ests miembrs, la multa pr inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. La cantidad de su prima será la prima mensual del planmás la cantidad de su multa de inscripción tardía. Si usted está bligad a pagar la multa pr inscripción tardía, el mnt de la multa dependerá de cuánt tiemp esperó antes de inscribirse en la cubierta de medicaments cuánts meses estuv sin cubierta de medicaments después de ser elegible. El Capítul 1, Sección 5 explica la multa pr inscripción tardía. Si tiene una multa pr inscripción tardía y n la paga, pdría ser dad de baja del plan. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Tiene usted una penalidad pr inscripción tardía? Qué es la penalidad pr inscripción tardía? Nte: Si usted recibe Ayuda Adicinal de Medicare para pagar sus medicaments recetads, usted n pagará una penalidad pr inscripción tardía. La penalidad pr inscripción tardía es una cantidad que se añade a su prima de la Parte D. Puede que deba una penalidad pr inscripción tardía de la Parte D si en cualquier mment lueg de su perid de inscripción inicial termin, hay un perid de 63 días cnsecutivs más en ls que n tuv la Parte D u tra cubierta de medicaments recetads acreditable. Una cubierta de medicaments recetads acreditable es una cubierta que cumple cn ls requisits mínims de Medicare, pues en prmedi debe pagar pr l mens la misma cantidd que una cubierta de medicaments recetads estándar de Medicare. La cantidad d ela penalidad dependerá de cuant tiemp esper para inscribirse en un plan de medicaments recetads acreditables lueg de su perid de inscripción inicial cuand meses calendaris cmplets estuv sin cubierta de medicaments recetads acreditable. Usted tendrá que pagar esta penalidad mientras tenga la cubierta de la Parte D. La penalidad pr inscripción tardía se añade a su prima mensual. Cuand se inscribe pr primera vez en Olympus Cnstellatin Health (PPO), le infrmams de la cantidad de la penalidad. Sin paga la penalidad pr inscripción tardía a la Parte D, pdría perder sus beneficis de medicaments recetads.

15 2018 Evidencia de Cubierta para Olympus Cnstellatin Health Capítul 1. Empezand cm Miembr 14 Sección 5.2 Cuánt es la penalidad pr inscripción tardía? Medicare determina la cantidad de la penalidad. Así es cm funcina: Primer cuente la cantidad de meses que retrasó la inscripción en un plan de medicaments de Medicare lueg de que fue elegible para inscribirse. O cuente la cantidad de meses cmplets en ls que n tuv una cubierta acreditable de medicaments recetads, si la interrupción en la cubierta fue de 63 días más. La penalidad es 1% pr cada mes que usted n tuv una cubierta acreditable. Pr ejempl, si pasa 14 meses sin cubierta, la penalidad sería un 14%. Lueg Medicare determina el prmedi de la prima mensual para ls planes de medicaments de Medicare en la nación para el añ anterir. Para 2017, la prima mensual prmedi fue de $ Esta cantidad puede cambiar en el Para calcular su penalidad mensual, multiplique el prcient de la penalidad y la prima mensual prmedi y lueg redendee a ls 10 centavs más cercans. En el ejempl que le mstrams sería 14% pr $35.63, l que es igual a $4.98. Est se redndea a $5. Esta cantidad será añadida a la prima mensual para alguien cn una penalidad pr inscripción tardía a la Parte D. Hay tres csas imprtantes que debe btar sbre su penalidad pr inscripción tardía: Primer, la penalidad puede cambiar cada añ, ya que la prima mensual prmedi puede cambiar cada añ. Si la prima nacinal prmedi (determinada pr Medicare) aumenta, su penalidad aumentará. Segund, usted cntinuará teniend una penalidad cada mes pr el tiemp en que este inscrit en un plan que tenga beneficis de medicaments de la Parte D. Tercer, si usted es menr de 65 y actualmente recibe beneficis de Medicare, la penalidad pr inscripción tardía de la Parte D se reestrablecerá cuand cumpla 65. Lueg de ls 65, su penalidad pr inscripción tardía de la Parte D se basará slamente en ls meses que n tuv cubierta lueg del perid de inscripción incial cuand btiene la elegibilidad a Medicare basad en su edad. Sección 5.3 En algunas situacines, usted puede inscribirse tarde sin tener una penalidad Inclus si ha retrasad la inscripción a un plan que frezca cubierta de la Parte D de Medicare cuand fue elegible pr primera vez, en algunas instancias n tiene que pagar una penalidad pr inscripción tardía.

16 2018 Evidencia de Cubierta para Olympus Cnstellatin Health Capítul 1. Empezand cm Miembr 15 N tendrá que pagar una penalidad pr inscripción tardía si está en una de estas situacines: Si ya cuenta cn una cubierta de medicaments recetads que se espera pague, en prmedi, al mens l mism que paga una cubierta de medicaments recetads de Medicare. Medicare le llama a est cubierta de medicaments acreditable. Nte: Una cubierta de medicaments acreditable puede incluir una cubierta de un antigu empleads unión, TRICARE, del Departament de Asunts del Veteran. Su aseguradr su departament de recurss humans le dirá cada añ si su cubierta es una acreditable. Esta infrmación le será enviada en una carta incluída en un bletín del plan. Guarde esta infrmación, prque pdría necesitarla lueg si se inscribe a un plan de medicaments Medicare. Nte: El que usted reciba un certificad cubierta acreditable cuand su cubierta de salud termine, n signficia que su cubierta de medicaments recetads era una acreditable. La ntificación debe establecer que usted tenía una cubierta de medicaments acreditable que se espera page l mism que un plan de medicaments recetads estándar de Medicare. Ls siguientes n sn cubiertas de medicaments recetads acreditables: tarjetas de descuents de medicaments, clínicas gratis páginas web de descuents en medicaments. Para infrmación adicinal sbre cubierta acreditable, pr favr busque en su manual Medicare y Usted 2018 llame a Medicare al MEDICARE ( ). Usuaris TTY llamen al Puede llamar a ests númers gratis, 24 hras al díam, ls 7 días de la semana. Si uted estuv sin cubierta acreditable pr mens de 63 días seguids. Si usted recibe Ayuda Adicinal de Medicare. Sección 5.4 Qué puede si está en desacuerd cn su penalidad pr inscripción tardía a la Parte D? Si está en desacuerd cn su penalidad pr inscripción tardía de la Parte D, usted su representante pueden slicitar una revisión de la decisión sbre su penalidad. Generalmente, usted debe slicitar una revisión durante 60 días desde la fecha de la carta que recibió estableciend la penalidad pr inscripción tardía. Llame a Servici al Cliente para saber más sbre cm hacer est (ls númers de teléfn están en la cntraprtada de este planflet). Imprtante: N deje de pagar su penalidad pr inscripción tardía de la Parte D mientras espera pr una revisión de la decisión sbre su penalidad. Si l hace, puede cancelarse su inscripción pr n pagar sus primas del plan.

17 2018 Evidencia de Cubierta para Olympus Cnstellatin Health Capítul 1. Empezand cm Miembr 16 SECCIÓN 6 Sección 6.1 Tiene usted que pagar una cantidad adicinal pr sus ingress? Quién paga una cantidad de la Parte D extra debid a ingress? La mayría de las persnas pagan una prima de la Parte D mensual estándar. Sin embarg, algunas persnas pagan una cantidad extra debid a sus ingress anuales. Si sus ingress sn de $85,000 más para una sla persna ( para las persnas casadas que pnen sus declaracines de impuests pr separad) $170,000 más para las parejas casadas, debe pagar una cantidad extra directamente al gbiern pr su cubierta de la Parte D de Medicare. Si tiene que pagar una cantidad extra, el Segur Scial, y n su plan de Medicare, le enviará una carta diciéndle l que va a ser la cantidad extra y cóm pagarla. La cantidad extra se retendrá de su cheque de beneficis del Segur Scial, la Junta de Retir Ferrviaria, la Oficina de Administración de Persnal, sin imprtar cóm paga su prima del plan nrmalmente, a mens que su benefici mensual n sea suficiente para cubrir la cantidad extra que se deba. Si su cheque de beneficis n es suficiente para cubrir la cantidad extra, recibirá una factura de Medicare. Debe pagarle la cantidad extra al gbiern. N puede pagarse cn su prima de plan mensual. Sección 6.2 Cuánt es la cantidad de la Parte D extra? Si sus ingress bruts ajustads mdificads (Mdified Adjusted Grss Incme - MAGI) según se han reprtad en su declaración de impuests del Fisc están pr encima de cierta cantidad, pagará una cantidad extra además de su prima de plan mensual. La tabla que aparece a cntinuación indica la cantidad extra según sus ingress.

18 2018 Evidencia de Cubierta para Olympus Cnstellatin Health Capítul 1. Empezand cm Miembr 17 Si pus una declaración de impuests individual y sus ingress en 2017 fuern: Si estaba casad per pus una declaración de impuests aparte y sus ingress en 2017 fuern: Si pus una declaración de impuests cnjunta y sus ingress en 2017 fuern: Este es el cst mensual de su cantidad de la Parte D extra (que debe pagarse además de su prima del plan) Igual a mens de $85,000 Más de $85,000 y mens de igual a $ 107,000 Más de $107,000 y mens de igual a $160,000 Más de $160,000 y mens de igual a $214,000 Igual a mens de $85,000 Más de $85,000 y mens de igual a $ 107,000 Más de $107,000 y mens de igual a $160,000 Más de $160,000 y mens de igual a $214,000 Igual a mens de $170,000 Más de $170,000 y mens de igual a $ 214,000 Más de $170,000 y mens de igual a $320,000 Más de $320,000 y mens de igual a $ $428,000 Más de $214,000 Más de $214,000 Más de $428,000 $0 $13.30 $34.20 $55.20 $76.20 Sección 6.3 Qué puede hacer si n está de acuerd cn pagar una cantidad de la Parte D extra? Si n está de acuerd cn pagar una cantidad extra debid a sus ingress, puede pedirle al Segur Scial que revise la decisión. Para más infrmación acerca de cóm hacer est, póngase en cntact cn el Segur Scial al (TTY ). Sección 6.4 Qué curre si n paga la cantidad de la Parte D extra? La cantidad extra se paga directamente al gbiern (n a su plan de Medicare) para su cubierta de la Parte D de Medicare. Si se le requiere que pague la cantidad extra y n la paga, se le cancelará la inscripción en el plan y perderá la cubierta de medicaments recetads.

19 2018 Evidencia de Cubierta para Olympus Cnstellatin Health Capítul 1. Empezand cm Miembr 18 SECCIÓN 7 Más acerca de su prima mensual Muchs miembrs deben a pagar tras primas de Mdicare Muchs miembrs deben pagar tras primas de Medicare. Cm se explica antes en la Sección 2, para ser elegible a nuestr plan, usted debe tener derech a la Parte A de Medicare y estar inscrit en la Parte B. Pr esta razón, alguns miembrs del plan (que n sn elegibles recibir la Parte A de manera gratuita) pagan primas pr la Parte A de medicare y la mayría de ls miembrs pagan una prima pr la Parte B de Medicare. Debe cntinuar pagand sus primas de Medicare para permanecer cm afiliad de nuestr plan. Algunas persnas pagan una cantidad adicinal pr la Parte D debid a sus ingress anuales. Est es cncid cm Cantidad de Ajuste Mensual Relacinada cn ls Ingress, también cncid cm IRMAA pr sus siglas en inglés. Si su ingres es mayr de $85,000 para un individu ( individus casads que rinden pr separad) mayr de $170,000 pr parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicinal pr su cubierta de la Parte D directamente al gbiern (n al plan Medicare). Si usted debe pagar una cantidad adicinal y n l hace, se cancelará a su inscripción al plan y perderá su cubierta de medicaments recetads. Si usted tiene que pagar una cantidad adicinal, el Segur Scial, n su plan Medicare, le enviará una carta indicándle cuant será dicha cantidad. Para más infrmación sbre primas de la Parte D basadas en ingres, vaya al Capítul 1, Sección 6 de este fllet. También puede visitar en la red llamar s MEDICARE ( ), las 24 hras del día, ls 7 días a la semana. Usuaris TTY deben llamar al O puede llamar al Segur Scial al Usuaris TTY deben llamar al Su cpia de Su cpia de Medicare y Usted 2018 le prvee infrmación sbre las primas de Medicare en la sección llamada Csts Medicare Est le explica cm las primas de la Parte B y la Parte D difieren para persnas cn ingress distints. Cada persna cn Medicare recibe una cpia del Medicare y Usted cada añ durante el tñ. Las persnas nuevas en Medciare l reciben dentr de un mes lueg de que se inscriben pr primera vez. También puede descargar una cpia del Medicare y Usted 2018 de la página web de Medicare ( O, puede rdenar una cpia impresa a través del teléfn en MEDICARE ( ), 24 hras al día, ls 7 días a la semana. Usuaris TTY deben llamar al

20 2018 Evidencia de Cubierta para Olympus Cnstellatin Health Capítul 1. Empezand cm Miembr 19 Sección 7.1 $170,000 Existen tres maneras de pagar la prima de su plan. Para infrmarns su métd de pag pagara cambiarl puede llamar a Servici al Cliente al (libre de cst) al (área Metr) para más infrmación. (Usuaris TTY deben llamar el ). Nuestr hrari de servici es de lunes a dming de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Si usted decide cambiar la manera de pagar su prima, pueden transcurrir hasta tres meses para que el nuev métd de pag sea efectiv. Mientras prcesams su slicitud para un nuev métd de pag, usted debe asegurarse de que la prima de su plan es pagada prtunamente. Situación 1: Usted puede pagar pr medi de un cheque Su prima puede ser pagada cn cheque ya sea en persna pr crre: Cnstellatin Health PO Bx San Juan, PR También, usted puede entregar su cheque persnalmente en nuestra ficina. Su pag debe ser antes del día 10 de cada mes. Para su cnveniencia usted puede utilizar la factura que le será enviada pc después de la inscripción. Usted también puede llamar visitar nuestr departament de Servici al Cliente si necesita un reemplaz. Opción 2: Usted puede hacer su pag slicitar que se cargue su pag de la prima mensual a su tarjeta American Express cada mes Usted puede llamarns para para realizar su pag slicitar que carguems su prima mensual a su tarjeta American Express. Se cargará su tarjeta al 10m día del mes pr la cantidad de su penalidad pr inscripción tardia. Cmuníquese cn Servici al Cliente para más infrmación sbre cm pagar su penalidad de esta manera. Le ayudarems gustsamente a habilitar este métd. (Ls númers de teléfn para Servici al Cliente se encuentran en la cntraprtada de este manual.) Opción 3: Usted puede hacer que la prima del plan se le descuente de su cheque mensual del Segur Scial Usted puede hacer que la prima del plan se le descuente de su cheque mensual del Segur Scial. Cmuníquese cn Servici al Cliente para más infrmación sbre cm pagar su Usted puede hacer que la multa pr inscripción tardía se le descuente de su cheque mensual del Segur Scial. Cmuníquese cn Servici al Cliente para más infrmación sbre cm pagar su multa de esta manera. Le ayudarems gustsamente a habilitar este métd. (Ls númers de teléfn para Servici al Cliente se encuentran en la cntraprtada de este fllet.) de esta manera. Le

21 2018 Evidencia de Cubierta para Olympus Cnstellatin Health Capítul 1. Empezand cm Miembr 20 ayudarems gustsamente a habilitar este métd. (Ls númers de teléfn para Servici al Cliente se encuentran en la cntraprtada de este fllet.) Qué hacer si se le está haciend difícil pagar su prima del plan Su prima del plan debe ser recibida en nuestra ficina antes del 10.. Si n hems recibid el pag de su Usted puede hacer que la multa pr inscripción tardía se le descuente de su cheque mensual del Segur Scial. Cmuníquese cn Servici al Cliente para más infrmación sbre cm pagar su multa de esta manera. Le ayudarems gustsamente a habilitar este métd. (Ls númers de teléfn para Servici al Cliente se encuentran en la cntraprtada de este fllet.) antes del 10., le enviarems una ntificación que la membresíaa de su plan terminará si n recibims su prima del plan dentr de seis meses. Si usted está bligad a pagar una multa pr inscripción tardía, debe pagar la multa para matener su cubierta de medicaments recetads. Si usted está teniend prblemas para su prima del plan a tiemp, pr favr cmuníquese cn Servici al Cliente para ver si pdems dirigirl a prgramas que le ayudarán cn Usted puede hacer que la multa pr inscripción tardía se le descuente de su cheque mensual del Segur Scial. Cmuníquese cn Servici al Cliente para más infrmación sbre cm pagar su multa de esta manera. Le ayudarems gustsamente a habilitar este métd. (Ls númers de teléfn para Servici al Cliente se encuentran en la cntraprtada de este fllet.). (Ls númers de teléfn para Servici al Cliente se encuentran en la cntraprtada de este fllet.) Si finalizams su membresía prque usted n pagó sus prima del plan, usted tendrá cubierta de salud baj Medicare Original. Si cancelams su membresía en el plan prque n ha pagad su prima del plan, entnces es psible que n pueda recibir cubierta de la Parte D hasta el añ siguiente si se inscribe en un nuev plan durante el perid de inscripción anual. Durante el períd de inscripción anual, puede unirse a un plan de medicaments recetads independiente a un plan de salud que también tenga cubierta de medicaments. (Si pasa más de 63 días sin cubierta de medicaments válida, puede que tenga que pagar una multa de inscripción tardía mientras tenga cubierta de la Parte D.) Al mment en que finalizams su membresía, es psible que ns deba las primas que n haya pagad. Tenems el derech de realizar gestines de cbr pr la penalidad que ns deba. En el futur, si quiere inscribirse en nuestr plan tra vez ( en tr plan que frezcams), necesitará pagar la cantidad que deba antes de pder inscribirse. Si usted piensa que hems terminad su membresía erróneamente, usted tiene derech a slicitar que recnsiderems esta decisión presentand una queja. El Capítul 9, Sección 10 de este fllet indica cóm presentar una queja. Si usted ha tenid una emergencia fuera de su cntrl que causó que usted n pudiera pagar sus primas dentr del perid de gracia, puede pedirns que recnsiderems esta decisión llamand al entre Lunes a dming de 8:00

22 2018 Evidencia de Cubierta para Olympus Cnstellatin Health Capítul 1. Empezand cm Miembr 21 a.m. a 8:00 p.m.. Usuaris TTY deben llamar Debe smeter su slicitud n más tarde de 60 dísa lueg de que termine su membresía. Sección 7.2 Pdems cambiar la prima mensual de su plan durante el añ? N N estams autrizads a cambiar el mnt que cbrams pr la prima mensual del plan durante el añ. Si la prima mensual del plan cambia para el próxim añ, se l infrmarems en el mes de septiembre y el cambi será efectiv el 1 de ener. Sin embarg, en alguns cass, la parte de la prima que tiene que pagar puede cambiar durante el añ. Est curre si se hace elegible para el prgrama de Ayuda Adicinal si pierde su elegibilidad para el prgrama de Ayuda Adicinal durante el añ. Si un miembr es elegible para Ayuda Adicinal cn sus csts de medicaments recetads, el prgrama Ayuda Adicinal pagará la ttalidad parte de la prima de plan mensual del miembr. Un miembr que pierde su elegibilidad durante el añ deberá cmenzar a pagar su prima mensual cmpleta. Usted puede encntrar más infrmación sbre el prgrama de Ayuda Adicinal en el Capítul 2, Sección 7. SECCIÓN 8 Sección 8.1 Mantenga su registr de membresía en el plan al día Cóm ayudar a garantizar que tengams infrmación crrecta acerca de usted Su registr de membresía cntiene infrmación facilitada en su frmulari de inscripción, incluyend su dirección y númer de teléfn. Detalla la cubierta de su plan específic. Ls médics, hspitales, farmacéutics, y trs prveedres de la red del plan necesitan tener la infrmación crrecta acerca de usted. Ests prveedres de la red utilizan su registr de membresía para saber qué servicis y medicaments están cubierts y las cantidades de csts cmpartids para usted. Debid a est, es muy imprtante que ns ayude a mantener su infrmación al día. Infórmens acerca de ests cambis: Cambis en su nmbre, su dirección, su númer de teléfn Cambis en la cubierta de cualquier tr segur médic que usted tenga (tales cm de su empleadr, el empleadr de su cónyuge, segur del trabajadr, Medicaid) Si usted tiene cualquier reclam pr respnsabilidad, tales cm un reclam de segur de autmóvil Si ha sid ingresad en un asil de ancians

23 2018 Evidencia de Cubierta para Olympus Cnstellatin Health Capítul 1. Empezand cm Miembr 22 Si usted recibe cuidads en un hspital sala de emergencias fuera del área de servici fuera de la red Si cambia la persna respnsable pr usted (cm pr ejempl su cuidadr) Si usted está participand en un estudi de investigación clínica Si cualquiera de estas infrmacines cambia, pr favr, hágansl saber llamand a Servici al Cliente (ls númers de teléfn se encuentran en la cntraprtada de este fllet). También es imprtante que se cmunique cn el Segur Scial si usted se muda cambia su dirección pstal. Puede encntrar ls númers de teléfn e infrmación de cntact para el Segur Scial en el Capítul 2, Sección 5. Lea tda la infrmación que le enviams acerca de cualquier tra cubierta de segur médic que usted tenga Medicare requiere que recpilems dats acerca de cualquier tr segur médic de medicaments recetads que usted tenga. Es es debid a que debems crdinar cualquier tra cubierta que usted tenga, cn sus beneficis baj su plan. (Para btener más infrmación acerca de cóm su cubierta funcina cuand usted tiene tr segur médic, cnsulte la Sección 10 de este capítul.) Una vez al añ, le enviarems una carta que detalla cualquier tra cubierta médica de medicaments recetads que sepams usted tenga. Pr favr, lea esta infrmación detalladamente. Si es crrecta, usted n tendrá que hacer nada. Si la infrmación es incrrecta, si usted tiene tra cubierta que n está detallada, pr favr, llame a Servici al Cliente (ls númers de teléfn se encuentran en la cntraprtada de este fllet). SECCIÓN 9 Sección 9.1 Prtegems la privacidad de su infrmación médica persnal Ns asegurams de que su infrmación médica esté prtegida Las leyes federales y estatales prtegen la privacidad de su histrial médic y su infrmación médica persnal. Prtegems su infrmación médica persnal según l requerid pr estas leyes. Para más infrmación acerca de cóm prtegems su infrmación médica persnal, pr favr lea el Capítul 8, Sección 1.4 de este fllet.

24 2018 Evidencia de Cubierta para Olympus Cnstellatin Health Capítul 1. Empezand cm Miembr 23 SECCIÓN 10 Sección 10.1 Cóm funcinan trs tips de segur cn nuestr plan Qué plan paga primer cuand tiene tr segur? Cuand usted tiene tr segur (tal cm cubierta grupal a través de un empleadr), existen reglas dictadas pr Medicare que deciden si nuestr plan su tr segur paga primer. El segur que paga primer se denmina el pagadr primari y paga hasta ls límites de su cubierta. El segur que paga después, denminad pagadr secundari, sól paga si existe algún cst que n esté cubiert pr la cubertura primaria. El pagadr secundari tal vez n pague tds ls csts n cubierts pr el pagadr primari. Estas reglas aplican a la cubierta de planes médics a través de empleadres sindicats: Si usted tiene cubierta de retirad, Medicare paga primer. Si su cubierta de plan médic grupal se basa en el emple actual suy de un miembr de su familia, quién paga primer depende de su edad, el númer de persnas que emplea su empleadr, y si tiene Medicare basada en edad, incapacidad, Enfermedad Renal de Etapa Final (End-Stage Renal Disease - ESRD): Si usted tiene mens de 65 añs, está discapacitad, y usted un familiar aún están trabajand, su plan grupal de salud paga primer si el empleadr emplea 100 más empleads al mens un empleadr en un plan cn empleadres múltiples emplea más de 100 empleads. Si usted tiene 65 añs más y usted un familiar aún están trabajand, su plan grupal de salud paga primer si el empleadr emplea 20 más empleads al mens un empleadr en un plan cn empleadres múltiples emplea más de 20 empleads. Si usted tiene Medicare debid a ESRD, su plan médic grupal pagará primer durante ls 30 primers meses después de que usted sea elegible para Medicare. Ests tips de cubierta usualmente pagan primer pr ls servicis relacinads a cada tip: Segur a td riesg (incluyend segur de autmóvil) Respnsabilidad civil (incluyend segur de autmóvil) Beneficis pr pulmón negr Segur del trabajadr Medicaid y TRICARE nunca pagan primer pr ls servicis cubierts pr Medicare. Únicamente pagan después de que Medicare, ls planes de segur médic grupales, y/ Medigap hayan pagad.

25 2018 Evidencia de Cubierta para Olympus Cnstellatin Health Capítul 1. Empezand cm Miembr 24 Si usted tiene tr segur, hágasel saber a su médic, hspital, y farmacia. Si usted tiene preguntas acerca de quién paga primer, necesita actualizar la infrmación acerca de su tr segur, llame a Servici al Cliente (ls númers de teléfn se encuentran en la cntraprtada de este fllet). Tal vez usted tenga que facilitar su númer de identidad cn su plan a sus demás aseguradres (una vez que haya cnfirmad su identidad) para que sus facturas sean pagadas crrecta y prtunamente.

26 CAPÍTULO 2 Númers de teléfn y recurss imprtantes

27 2018 Evidencia de Cubierta para Olympus Cnstellatin Health Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes 26 Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 SECCIÓN 5 SECCIÓN 6 SECCÍON 7 SECCIÓN 8 SECCIÓN 9 Númers de Cntact de Olympus Cnstellatin Health (cóm cmunicarse cn nstrs, incluyend cóm cntactar Servici al Cliente del plan)...27 Medicare (Cóm btener ayuda e infrmación del prgrama federal de Medicare)...33 Prgrama estatal de asistencia sbre el segur médic (ayuda e infrmación gratuitas, y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare)...35 Organización de mejramient de la calidad (pagada pr Medicare para verificar la calidad de ls cuidads para las persnas cn Medicare)...36 Segur Scial...37 Medicaid (un prgrama cnjunt Federal y estatal que ayuda cn csts médics para algunas persnas cn ingress y recurss limitads)...38 Infrmación sbre prgramas que ayudan a las persnas a pagar sus medicaments recetads...39 Cóm cmunicarse cn la Junta de Retir Ferrviari...42 Tiene usted segur grupal u tr segur médic a través de un empleadr?...42

28 2018 Evidencia de Cubierta para Olympus Cnstellatin Health Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes 27 SECCIÓN 1 Númers de Cntact de Olympus Cnstellatin Health (cóm cmunicarse cn nstrs, incluyend cóm cntactar Servici al Cliente del plan) Cóm cmunicarse cn Servici al Cliente dentr del plan Para ayuda cn sus reclams, facturas preguntas acerca de su tarjeta cm miembr, pr favr llame escriba a Servici al Cliente de Olympus Cnstellatin Health. L ayudarems gustsamente. Metód Servici al Cliente Infrmación de cntact LLAME Las llamadas a este teléfn sngratis. Lunes a dming de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servici al Cliente también frecen servicis gratuits de interpretación para las persnas que n hablen inglés. TTY Este númer requiere equip telefónic especial y es únicamente para las persnas que tienen dificultades auditivas del habla. Las llamadas a este númer sn gratuitas. Lunes a dming de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. FAX / ESCRIBA Cnstellatin Health PO Bx San Juan, PR SITIO WEB Cóm cmunicarse cn nstrs si está slicitand una decisión de cubierta acerca de su cuidad médic Una decisión de cubierta es una decisión que tmams acerca de sus beneficis y cubierta, acerca del mnt que pagarems pr sus servicis médics. Para btener mayr infrmación para pedir decisines de cubierta acerca de su atención médica, cnsulte el Capítul 9 (Qué hacer si tiene un prblema queja (decisines de cubierta, apelacines, quejas). Usted ns puede llamar si tiene preguntas acerca de nuestrs prcess de decisión de cubierta.