UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

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1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL TEMA: TRABAJO DE TITULACIÓN COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE APENDICECTOMÍA EN PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA COMPLICADA Y NO COMPLICADA. ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES ABEL GILBERT PONTÓN EN EL AÑO 2015 AUTOR: JONATHAN GABRIEL COBEÑA VERA TUTOR: DRA. MÓNICA ALTAMIRANO GÓMEZ, MSc. Mayo, 2017

2 REPOSITORIO NACIONAL REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN TÍTULO SUBTÍTULO: Y COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE APENDICECTOMÍA EN PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA COMPLICADA Y NO COMPLICADA, ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES ABEL GILBERT PONTÓN EN EL AÑO 2015 AUTOR: Jonathan Gabriel Cobeña Vera REVISOR: Dr. César Bravo INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil UNIDAD/FACULTAD: Ciencias Médicas FECHA PUBLICACIÓN: DE No. DE PÁGINAS: ÁREAS TEMÁTICAS: Cirugía general, gastroenterología PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS: Apendicitis aguda, complicaciones posquirúrgicas, apendicitis complicada, apendicitis no complicada. iii

3 RESUMEN/ABSTRACT: La apendicitis aguda, siendo una patología de diagnóstico clínico y de resolución únicamente quirúrgica, presenta complicaciones en muchas ocasiones, las cuales ponen en riesgo la vida del paciente. Entre sus complicaciones, nos llama la atención la aparición de las complicaciones postquirúrgicas, las cuales pueden tener origen en las diversas etapas de la evolución de la enfermedad hasta su resolución. En el siguiente documental nos centramos en el estudio de complicaciones posquirúrgicas de los pacientes con apendicitis aguda complicadas y no complicadas. El estudio obtuvo sus datos y resultados mediante la observación y el registro de las historias clínicas. La muestra para el estudio fueron todos los pacientes que fueron diagnosticados con apendicitis aguda en el Hospital de Guayaquil Abel Gilbert Pontón cumpliendo los requerimientos. Un paciente con apendicitis aguda es considerado por: dolor abdominal difuso o localizado en epigastrio que con el paso de las horas migra a la fosa iliaca derecha, con menos de 24 horas de evolución, se acompaña de náuseas, vómitos o anorexia, y en ocasiones de fiebre. ADJUNTO PDF: SI NO CONTACTO AUTOR/ES: CON Teléfono: jonathangab@live.com CONTACTO LA INSTITUCIÓN: CON Nombre: Universidad de Guayaquil Teléfono: iv

4 CERTIFICACIÓN DEL TUTOR UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA En mi calidad de Tutor de Trabajo de Titulación, nombrado por el Consejo Directivo de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil. CERTIFICO: Que he dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentado por la estudiante COBEÑA VERA JONATHAN GABRIEL, con C.I Como requisito previo para optar por el título de Médico con el tema: COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE APENDICECTOMÍA EN PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA COMPLICADA Y NO COMPLICADA, ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES ABEL GILBERT PONTÓN EN EL AÑO 2015, considero aprobado el trabajo en su totalidad. Dra. Mónica Altamirano Gómez, MSc TUTORA v

5 LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS LICENCIA GRATUITA Yo, JONATHAN GABRIEL COBEÑA VERA con C.I. No , certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE APENDICECTOMÍA EN PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA COMPLICADA Y NO COMPLICADA. ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES ABEL GILBERT PONTÓN EN EL AÑO 2015 son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente. JONATHAN GABRIEL COBEÑA VERA C.I. No *CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n Dic./2016) Artículo De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos vi superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como

6 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA Este trabajo de Graduación, autoría de la estudiante Jonathan Gabriel Cobeña Vera, ha sido aprobado, luego de su defensa publica, en la modalidad presencial por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar por el título de Médico. PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL TRIBUNAL EXAMINADOR SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA vii

7 DEDICATORIA Dedicado a mi madre Margarita y a mi madre Mercedes, pues ellas lo merecen todo. A la memoria de mi abuelo, José Ramón Cobeña Álava. Jonathan Cobeña viii

8 AGRADECIMIENTO A mi madre. Margarita Cobeña, por su comprensión y apoyo desde que tomé la decisión de estudiar esta carrera. A mi tío. Abel Cobeña, por considerarme uno de sus hijos y brindarme su ayuda en todo momento. A Melissa Santos, compañera de estudio y de vida; quien ha caminado junto a mi todo este tiempo. A mi familia, que de una u otra forma me han dado fuerzas para seguir adelante. A mis amigos, por darme palabras de aliento. A todos los que aportaron en la realización de en este proyecto. Jonathan Cobeña ix

9 COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE APENDICECTOMÍA EN PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA COMPLICADA Y NO COMPLICADA. ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES ABEL GILBERT PONTÓN EN EL AÑO Autor: Jonathan Gabriel Cobeña Vera Tutora: Dra. Mónica Altamirano Gómez, MSc. RESUMEN La apendicitis aguda, siendo una patología de diagnóstico clínico y de resolución únicamente quirúrgica, presenta complicaciones en muchas ocasiones, las cuales ponen en riesgo la vida del paciente. Entre sus complicaciones, nos llama la atención la aparición de las complicaciones postquirúrgicas, las cuales pueden tener origen en las diversas etapas de la evolución de la enfermedad hasta su resolución. En el siguiente documental nos centramos en el estudio de complicaciones posquirúrgicas de los pacientes con apendicitis aguda complicadas y no complicadas. El estudio obtuvo sus datos y resultados mediante la observación y el registro de las historias clínicas. La muestra para el estudio fueron todos los pacientes que fueron diagnosticados con apendicitis aguda en el Hospital de Guayaquil Abel Gilbert Pontón cumpliendo los requerimientos. Un paciente con apendicitis aguda es considerado por: dolor abdominal difuso o localizado en epigastrio que con el paso de las horas migra a la fosa iliaca derecha, con menos de 24 horas de evolución, se acompaña de náuseas, vómitos o anorexia, y en ocasiones de fiebre. Palabras Claves: apendicitis aguda, dolor abdominal, complicaciones posquirúrgicas x

10 POST-SURGICAL COMPLICATIONS OF APPENDICECTOMY IN PATIENTS WITH ACUTE APPENDICITIS COMPLICATED AND NOT COMPLICATED. STUDY HELD AT THE ABEL GILBERT PONTÓN SPECIALTIES HOSPITAL IN THE YEAR 2015 Author: Jonathan Gabriel Cobeña Vera Advisor: Dr. Mónica Altamirano Gómez, MSc. ABSTRACT Acute appendicitis, being a pathology of clinical diagnosis and only surgical resolution, presents complications in many occasions, which endanger the life of the patient. Among its complications, we are struck by the appearance of postoperative complications, which can originate in the various stages of the evolution of the disease until its resolution. In the following documentary, we focus on the study of postoperative complications of patients with complicated and uncomplicated acute appendicitis. The study obtained its data and results by observing and recording the medical records. The sample for the study were all patients who were diagnosed with acute appendicitis at the Hospital de Guayaquil Abel Gilbert Pontón meeting the requirements. A patient with acute appendicitis is considered to be: diffuse or localized abdominal pain in the epigastrium that migrates to the right iliac fossa with less than 24 hours of evolution, accompanied by nausea, vomiting or anorexia, and occasionally of fever. Keywords: acute appendicitis, abdominal pain, postoperative complications xi

11 ÍNDICE GENERAL PORTADA...i REPOSITORIO NACIONAL... iii CERTIFICACIÓN DEL TUTOR... v LICENCIA GRATUITA... vi TRIBUNAL EXAMINADOR... vii DEDICATORIA... viii AGRADECIMIENTO... ix RESUMEN... x ABSTRACT... xi ÍNDICE GENERAL... xii ÍNDICE DE TABLAS... xvii ÍNDICE DE GRÁFICOS... xviii INTRODUCCIÓN... 1 CAPÍTULO I Problema... 2 xii

12 1.2. Objetivo general Objetivos específicos Justificación... 4 CAPITULO II MARCO TEÓRICO DEFINICIÓN Epidemiología Anatomía y Embriología Etiopatogenia Bacteriologia Estadíos anatomopatológicos Apendicitis Congestiva o Catarral Apendicitis Flemonosa o Supurativa Apendicitis Gangrenosa o Necrótica Apendicitis Perforada Clasificación de la apendicitis aguda xiii

13 Apendicitis Aguda No Complicada Apendicitis Aguda Complicada Cuadro clínico Diagnóstico Exámenes complementarios Laboratorio Radiografía convencional Ecografía Tomografía axial computada Laparoscopia Complicaciones Evolución y Pronóstico Tratamiento Tratamiento Preoperatorio Tratamiento Operatorio Convencional Técnica Quirúrgica xiv

14 Tratamiento Operatorio por Vía Laparoscópica Complicaciones Posquirúrgicas de la apendicectomía Infección de la Herida Operatoria Abscesos Intraabdominales Fístula Cecal o Estercorácea Piliflebitis o Piema Portal Íleo Paralítico o Adinámico Dehiscencia del Muñón Apendicular Complicaciones Tardías CAPÍTULO III METODOLOGÍA Metodología de la investigación Tipo de investigación Estudio descriptivo Población y muestra Operacionalización de las variables xv

15 OPERACIONALIZACION DE LA VARIABLES CAPITULO IV Análisis de datos CAPITULO V Conclusiones RECOMENDACIONES Bibliografía ANEXOS... 0 xvi

16 ÍNDICE DE TABLAS Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla xvii

17 ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico Gráfico Gráfico Gráfico Gráfico Gráfico Gráfico Gráfico Gráfico Gráfico Gráfico xviii

18 INTRODUCCIÓN La apendicitis aguda, es definida como la inflamación aguda del apéndice cecal o vermiforme, cuyo reconocimiento como entidad clínica y anatomopatológica se debe a Reginald Fitz (1886). Hasta entonces, la inflamación localizada en el cuadrante inferior derecho del abdomen era considerada una enfermedad del ciego (tiflitis o peritiflitis). (Ocampo, 2008) Fitz, en su destacado artículo reconoció de manera definitiva al apéndice como la causa principal de infamación del cuadrante inferior derecho. (Berger, 2006) Más adelante, Mc Burney describió las manifestaciones clínicas tempranas de dicha patología antes de su perforación. (Thompson, 2012) La apendicitis aguda es una de las causas más comunes de cirugía abdominal (Ocampo, 2008) (Floch, 2006) En occidente las apendicitis ocurren en un 7% a 12% de la población, presentándose la mayor incidencia entre los 10 Y 30 años. Un 19% a 32% de los casos de apendicitis aguda se complican en Estados Unidos de América. La morbilidad y mortalidad en la apendicitis simple (10% Y 0.3%) es menor en relación con la apendicitis perforada (40% y 1%), respectivamente. (Crossan & Forero, 1999) Aproximadamente el 7% de individuos en los países occidentales desarrollan apendicitis alguna en su vida y alrededor de apendicectomías son practicadas en Estados Unidos cada año, los pacientes con dolor abdominal representan entre 5-10% de todas las consultas en los departamentos de emergencia de los Estados Unidos. La tasa de apendicectomías por apendicitis es de 10/10000 pacientes al año. (Castel Feced, 2015). Las complicaciones producen una sintomatología importante, que serán descritas en el siguiente trabajo. 1

19 CAPÍTULO I 1. Problema La demora en llegar a un diagnóstico certero puede precipitar la aparición de sus complicaciones. Las complicaciones que se pueden presentar en la apendicitis aguda son: Locales: gangrena, donde se forman áreas de ulceración hemorrágica en la mucosa, de color negro verdosa en todo el espesor de la pared del apéndice; perforación, la cual es un fenómeno relacionado al tiempo de evolución. Temple en su estudio encontró que los pacientes con apéndices perforados tenían un promedio de evolución de la sintomatología mayor al de los pacientes sin perforación. (57 horas contra 22 horas). (Crossan & Forero, 1999) Plastrón: predominan los fenómenos plásticos y el poco pus; las adherencias engloban los órganos vecinos: ciego, asas intestinales, epiplón y la pared abdominal y forma una tumefacción palpable; es un mecanismo defensivo, y; absceso: que se diagnosticará por la evolución, en que se encontrará un agravamiento de los síntomas, fiebre alta, taquicardia y al examen de la tumefacción se encontrará que está muy dolorosa y fluctuante. (Gómez, 2010). Así mismo pueden presentarse complicaciones a distancia, algunas que antes se veían, en la actualidad apenas se ven, debido al uso de antibióticos: pileflebitis, embolia pulmonar, abscesos múltiples del hígado y absceso subfrénico. (Gómez, 2010) Ocurren complicaciones postoperatorias en 5% de los pacientes con apéndice no perforada, pero en más de 30% de los enfermos con apéndice gangrenosa o perforada. Las complicaciones más frecuentes luego de la apendicectomía son la infección del sitio operatorio superficial, profundo u órgano/espacio, la fistula cecal, la pileflebitis y la obstrucción intestinal. Sin embargo, la presencia de complicaciones es frecuente, entorno al 20% de la población presentan alguna, siendo la más común la infección de la herida quirúrgica al presentarla 2

20 entre un 30 y un 50 % de los intervenidos, seguida del íleo paralitico postoperatorio. La tasa de mortalidad aumenta entre el 1,5% y 10,8% y la estancia se sitúa alrededor de 13,3 días. La tasa de apendicetomías durante la vida es de 12% en varones y 25% en mujeres y en alrededor de 7% de todas las personas se efectúa una apendicetomía por apendicitis aguda. La apendicitis se observa con mayor frecuencia en sujetos de la segunda a cuarta décadas de la vida, con una edad promedio de 31,3 años y una edad mediana de 22 años. Se reconoce una ligera predominancia en varones H: M, :1. (Berger, 2006). En Ecuador según datos estadísticos la apendicitis aguda en el año 2014 reporta una tasa de letalidad de 0.33 por cada 100 egresos hospitalarios, de los cuales la morbimortalidad es mayor en hombres. En el Hospital Docente de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón revisaremos los casos de apendicitis aguda en el año 2015 con el fin de analizar las complicaciones posquirúrgicas de los pacientes apendicectomizados. las causas que condicionan sus complicaciones son aún poco conocidas, por lo que su detección temprana evitaría la automedicación de los pacientes en las primeras horas de la aparición del cuadro clínico, importante para disminuir la morbilidad y mortalidad posoperatorias. Para así reducir las complicaciones posquirúrgicas de las apendicectomías Formulación del problema Existe una elevada frecuencia de complicaciones posquirúrgicas en pacientes con apendicitis aguda complicada y no complicada intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Docente de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón en el año

21 1.1.2 Preguntas de investigación 2. Cuáles son las causas implicadas en la aparición de complicaciones posquirúrgicas de apendicectomía? 3. Cuáles son los grupos vulnerables de pacientes apendicectomizados? 4. Cuál es la prevalencia de los pacientes con complicaciones por apendicectomía? 1.2. Objetivo general Identificar las causas, frecuencia y grupos vulnerables de pacientes con complicaciones posquirúrgicas en pacientes con apendicitis aguda complicada y no complicada intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Docente de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón Objetivos específicos Establecer las causas implicadas en la aparición de complicaciones posquirúrgicas de apendicetomía. Establecer la frecuencia de los grupos vulnerables de pacientes apendicectomizados. Establecer prevalencia de los pacientes con complicaciones por apendicetomía Justificación Este proyecto de tesis pretende estudiar las complicaciones posquirúrgicas de apendicectomías en pacientes con apendicitis aguda complicada y no complicada, estudio a realizar en el Hospital Docente de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón. Al reconocer dichas complicaciones se espera identificar las posibles causas de complicaciones en los pacientes apendicectomizados por esta enfermedad tan común, en especial los 4

22 concernientes a: edad, enfermedades asociadas, estado físico, tiempo de evolución preoperatoria, formas anatomopatológicas, causas de reintervenciones, estadía hospitalaria y estado al egreso. La apendicectomía continúa siendo la operación de urgencia más frecuente en los servicios de emergencia de los hospitales públicos de los países en vías de desarrollo, a pesar de eso, 5

23 CAPITULO II 2 MARCO TEÓRICO 2.1. DEFINICIÓN La apendicitis aguda es la inflamación aguda del apéndice cecal, cuyo reconocimiento como entidad clínica y anatomopatológica se debe a Reginald Fitz (1886). Hasta entonces, la inflamación localizada en el cuadrante inferior derecho del abdomen era considerada una enfermedad del ciego (tiflitis o peritiflitis). (Ocampo, 2008). Como datos históricos tenemos que el primero que llamó a este órgano con su nombre actual fue Vidus Vidus en (Gómez, 2010). Desde 1561 se recogían reportes de supuraciones fatales de la región cecal que eran denominadas peritiflitis. En 1736 Amiyand extirpó un apéndice perforado e inflamado en el interior de un saco herniario. El primero que describió el cuadro clínico de una apendicitis aguda fue Reginald Fitz, profesor de Anatomía Patológica de Harvard, más tarde McBurney describió los síntomas tempranos de esa afección y que con ligeras variantes son los mismos que se estudian hoy en día. (Gómez, 2010). Dentro del cuadro de abdomen agudo quirúrgico, la apendicitis aguda es la patología más frecuente que admite pacientes a los servicios de emergencias de diferentes hospitales. (Thompson, 2012). Finalmente diferenciamos los siguientes conceptos: Apendicitis Aguda: Infiltración de leucocitos a la membrana basal en el apéndice cecal. Apendicitis no complicada: Apendicitis aguda sin datos de perforación. Apendicitis complicada: Apendicitis aguda perforada con y sin absceso localizado y/o peritonitis purulenta. Apendicectomía Convencional: Técnica quirúrgica tradicional (abierta). Apendicectomía laparoscópica: Cirugía de mínima invasión. (Cano, y otros, 2014). 6

24 2.2.Epidemiología La apendicitis aguda es una de las causas más comunes de cirugía abdominal urgente. No obstante, dado que no es una enfermedad de denuncia obligatoria, su incidencia exacta aún se desconoce. Se estima que ocurren 1,33 caso de apendicitis aguda cada 1000 habitantes en el hombre y 0,99 caso cada 1000 habitantes en la mujer. La etapa de la vida donde se registra la más alta incidencia es entre los 10 y 20 años, y es poco frecuente en pacientes menores de 2 años y mayores de 60. Es más común en personas de raza blanca y en los que tienen una alimentación con poco contenido de celulosa. En los últimos años, se ha informado una reducción en la tasa de incidencia de apendicitis aguda. La causa de este fenómeno no es bien conocida, pero podría deberse al cambio en la alimentación y al uso masivo de antibióticos. La incorporación cada vez más frecuente de alimentos ricos en fibras reduciría el riesgo de apendicitis al disminuir la formación de fecalitos. Por otro lado, la utilización indiscriminada de los antibióticos, en enfermedades que cursan con dolor abdominal, permitiría el tratamiento efectivo en algunos pacientes con apendicitis aguda insospechada. (Ocampo, 2008) En occidente las apendicitis ocurren en un 7% a 12% de la población, presentándose la mayor incidencia entre los 10 Y 30 años. Un 19% a 32% de los casos de apendicitis aguda se complican en Estados Unidos de América. La morbilidad y mortalidad en la apendicitis simple (10% Y 0.3%) es menor en relación con la apendicitis perforada (40% y 1%), respectivamente. (Crossan & Forero, 1999). Aproximadamente el 7% de individuos en los países occidentales desarrollan apendicitis alguna en su vida y alrededor del apendicectomías son practicadas en estados unidos cada año, los pacientes con dolor abdominal representan entre 5-10% de todas las consultas en los departamentos de emergencia de los Estados Unidos. La tasa de apendicectomías por apendicitis es de 10/10000 pacientes al año. Ocurren complicaciones postoperatorias en 5% de los pacientes con apéndice no perforada, pero en más de 30% de los enfermos con apéndice gangrenosa o perforada. Las complicaciones más frecuentes luego de la apendicectomía son la infección del sitio 7

25 operatorio superficial, profundo u órgano/espacio, la fistula cecal, la pileflebitis y la obstrucción intestinal. Sin embargo, la presencia de complicaciones es frecuente, entorno al 20% de la población presentan alguna, siendo la más común la infección de la herida quirúrgica al presentarla entre un 30 y un 50 % de los intervenidos, seguida del íleo paralitico postoperatorio. Las complicaciones producen una sintomatología importante, además de un alargamiento de la estancia hospitalaria y aumento de los costes de la atención. La tasa de mortalidad aumenta entre el 1,5% y 10,8% y la estancia se sitúa alrededor de 13,3 días (Castel Feced, 2015). La tasa de apendicetomías durante la vida es de 12% en varones y 25% en mujeres y en alrededor de 7% de todas las personas se efectúa una apendicetomía por apendicitis aguda. La apendicitis se observa con mayor frecuencia en sujetos de la segunda a cuarta décadas de la vida, con una edad promedio de 31,3 años y una edad mediana de 22 años. Se reconoce una ligera predominancia en varones H: M, :1. (Berger, 2006). En Ecuador según datos estadísticos la apendicitis aguda en el año 2014 reporta una tasa de letalidad de 0.33 por cada 100 egresos hospitalarios, de los cuales la morbimortalidad es mayor en hombres Anatomía y Embriología Se debe considerar que el apéndice vermiforme y el ciego forman una unidad anatómica única. El apéndice y el ciego, que embriológicamente forman parte del intestino medio, se forman entre las semanas 8 y 12 de gestación como un esbozo que se origina en el asa del intestino medio, antes de que se haya perfilado el colon ascendente. Las malformaciones congénitas del apéndice, como la agenesia y la duplicación, son infrecuentes. Con una longitud media de 9 cm, el origen del apéndice varía y el apéndice puede adoptar cualquiera de las posiciones de las manecillas de un reloj si se considera que el centro es el origen del apéndice. 8

26 Al contrario que el resto del colon, el apéndice tiene una capa muscular longitudinal completa. La vascularización del apéndice se encuentra en un mesenterio separado, el mesoapéndice, y está formada por una rama apendicular de la rama ileocólica de la arteria mesentérica superior. El drenaje linfático del apéndice se realiza através de los ganglios linfáticos ileocólicos y lo comparte con el íleon terminal y el colon derecho. Aunque el colon derecho está fijo en el retroperitoneo, el apéndice y el ciego tienen una posición más variada dentro del abdomen. La posición del apéndice depende de diversos factores como el grado de descenso cecal y de fijación del ciego al peritoneo, la configuración del ciego, la longitud del apéndice, el grado de desarrollo de la fosa pericecal, las adherencias asociadas y el hábito de la persona. Típicamente la localización del apéndice se describe como retrocecal, pélvica, subcecal o paraileal. La posición del apéndice tiene implicaciones clínicas importantes. La progresión clásica de los síntomas precisa la irritación del peritoneo parietal por un apéndice móvil; hasta el 60% puede tener una posición retrocecal o pélvica, lo que da lugar a unas manifestaciones clínicas atípicas de la apendicitis aguda. La anatomía superficial clásica del apéndice la describió McBurney a finales del siglo xix". El punto de McBurney está localizado en la unión entre los tercios lateral y medio de una línea trazada desde la espina ilíaca anterosuperior derecha hasta el ombligo. Clásicamente esta marca superficial ha sido importante tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la apendicitis aguda; sin embargo, diversos estudios han mostrado que el apéndice está localizado a menos de 5 cm del punto de McBurney en menos del 50% de los casos. Este hallazgo anatómico ayuda a explicar por qué el dolor y la sensibilidad localizados en el punto de McBurney no se encuentran en todos los casos de apendicitis. (SAROSI & TURNAGE, 2008) 2.4. Etiopatogenia La obstrucción del lumen es la mayor causa de apendicitis aguda. (Courtney M. Townsend, 2012). La causa predominante de la obstrucción apendicular son los fecalitos. Menos frecuentes so la hipertrofia de tejido linfoide, impacto de bario por estudios radiológicos previos, tumores, semillas de verduras y frutas, y; parásitos intestinales. (Berger, 2006). 9

27 La frecuencia de obstrucción aumenta con la gravedad del proceso inflamatorio. Se reconocen fecalitos en 40% de los casos de apendicitis aguda simple, en 65% de las apendicitis gangrenosas sin rotura y en casi 90% de los pacientes con apendicitis gangrenosa con rotura. (Berger, 2006). La obstrucción del lumen apendicular contribuye al crecimiento excesivo de bacterias, el contenido bacteriano habitual es similar al del ciego con una relación anaerobio aerobio de 300:1 (Lamy & Contreras, 2006) ;y la secreción continua del moco conduce a distensión intraluminal y aumento de la presión. (TURNER, 2015) La distensión luminal produce la sensación de dolor visceral experimentada por el paciente como dolor periumbilical. El deterioro subsiguiente del drenaje linfático y venoso conduce a la isquemia de la mucosa. Estos hallazgos en combinación promueven un proceso inflamatorio localizado que puede progresar a gangrena y perforación. La inflamación del peritoneo adyacente da lugar a dolor localizado en el cuadrante inferior derecho (Courtney M. Townsend, 2012). Aunque existe una variabilidad considerable, la perforación típicamente se produce después de al menos 48 horas desde el inicio de los síntomas y se acompaña de una cavidad de absceso amurallada por el intestino delgado y el omento. Rara vez se produce una perforación libre del apéndice en la cavidad peritoneal, la cual puede estar acompañada de peritonitis y choque séptico y puede complicarse por la formación subsiguiente de múltiples abscesos intraperitoneales. (Courtney M. Townsend, 2012). Entre las causas luminales se citan los fecalitos, los parásitos, los cuerpos extraños y el bario espeso. La apendicitis aguda secundaria a un fecalito predomina en la población adulta y estaría favorecida por una dieta escasa en fibras y rica en hidratos de carbono. Su formación comienza con el atrapamiento de una fibra vegetal en la luz del apéndice, lo cual estimula la secreción y el depósito de mucus rico en calcio sobre la fibra vegetal. El fecalito puede alcanzar diámetros de hasta 1 cm. La obstrucción luminal por parásitos es el resultado de una infestación intestinal, habitualmente por Enterobius vermicularis o por Áscaris lumbricoides. Si bien la presencia de un cuerpo extraño o de bario espeso dentro de la luz del apéndice es de observación poco frecuente, existen publicaciones que la avalan como factor etiológico en la apendicitis aguda. Los factores parietales patogénicos de la apendicitis aguda son la hiperplasia de los folículos linfoideos y los tumores del apéndice cecal. 10

28 La hiperplasia de los folículos linfoideos es el factor más común (60 %) y es más frecuente en personas jóvenes, en quienes, como ya se ha descripto, la cantidad del tejido linfoideo submucoso es mayor. Esta hiperplasia puede ser congénita o secundaria a una enfermedad sistémica (sarampión, mononucleosis, infección viral respiratoria, etc.) o una enterocolitis bacteriana (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter). Aproximadamente en el 1 % de las apendicitis agudas el mecanismo desencadenante son los tumores del ciego o del apéndice. La compresión luminal extrínseca por tumores o metástasis es una causa poco frecuente de apendicitis. Sin embargo, esta etiología debe ser considerada, en especial en pacientes mayores de 60 años. Recientemente se han descripto causas no obstructivas de apendicitis aguda. El ejemplo más claro es la apendicitis en enfermos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En estos casos la infección oportunista por citomegalovirus (CMV) es muy común y afecta todo el tracto gastrointestinal. Aproximadamente el 30 % de las apendicitis agudas en pacientes con SIDA son secundarias a esta infección Bacteriologia La flora en el apéndice normal es similar a la del colon, con varias bacterias aerobias y anaerobias facultativas. La naturaleza polimicrobiana de la apendicitis perforada está bien establecida, Escherichia coli, Streptococcus viridans y Bacteroides y Pseudomonas spp. se aíslan con frecuencia y se pueden cultivar muchos otros organismos. (Courtney M. Townsend, 2012) La apendicitis es una infección polimicrobiana y en algunas ocasiones se reportan cultivos de 14 agentes diferentes en pacientes con perforación. (Berger, 2006). Entre los pacientes con apendicitis aguda no perforada, los cultivos de líquido peritoneal son frecuentemente negativos y de uso limitado. Entre los pacientes con apendicitis perforada, los cultivos de fluidos peritoneales tienen más probabilidades de ser positivos, revelando bacterias del colon con sensibilidades predecibles. Debido a que es raro que los hallazgos alteren la selección o duración del uso de antibióticos, algunos han cuestionado la práctica tradicional de obtener cultivos. 11

29 2.6. Estadíos anatomopatológicos Basándose en los hallazgos histopatológicos y en la apariencia macroscópica se pueden diferenciar varios tipos de apendicitis: simple, flemonosa, gangrenosa y perforación apendicular. En la apendicitis simple o catarral existe congestión de la pared, que presenta edema y exudados de fibrina en la serosa. Estas lesiones pueden resolverse en forma espontánea y evolucionar hacia la curación. En caso contrario se producen erosiones de la mucosa con supuración y aparecen exudados fibrinopurulentos en la serosa, que definen el apéndice flemonoso. Si el proceso continúa aparecen áreas de necrosis de la pared, con frecuentes microperforaciones, que constituyen la apendicitis gangrenosa. Finalmente, cuando la necrosis se extiende llega a producirse la perforación apendicular. La rotura del absceso puede causar una peritonitis difusa o, en la mayoría de los casos, la formación de un plastrón apendicular, formado por los detritos de la pared, el epiplón y las asas del intestino delgado que intentan localizar la agresión peritoneal. Si el proceso sigue su evolución puede llegar a constituirse un verdadero tumor inflamatorio apendicular. (García-Pugés, 2009) La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de allí las diversas manifestaciones clínicas y anatomopatológicas que suele encontrar el cirujano y que dependerán fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que es abordado el paciente, de allí que se consideren los siguientes estadíos: Apendicitis Congestiva o Catarral Cuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se acumula la secreción mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la presión intraluminal produce una obstrucción venosa, acúmulo de bacterias y reacción del tejido linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral. 12

30 Apendicitis Flemonosa o Supurativa La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionándose un exudado mucopurulanto en la luz y una infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie; si bien aún no hay perforación de la pared apendicular, se produce difusión del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre Apendicitis Gangrenosa o Necrótica Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémora local y la distensión del órgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforac1iones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloide Apendicitis Perforada Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la perforación del apéndice. Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplón y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRON APENDICULAR, y aun cuando el apéndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dará lugar al ABSCESO APENDICULAR, éste tendrá una localización lateral al ciego, retrocecal, subcecal o pélvico y contiene una pus espesa a tensión y fétida. Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el niño que presenta epiplón corto, la perforación del apéndice producirá 13

31 una peritonitis generalizada, que es la complicación más severa de la apendicitis. (Wong, Morón, Espino, Arévalo, & Villaseca, 2009) 2.7. Clasificación de la apendicitis aguda Apendicitis Aguda No Complicada Se considera apendicitis no complicada a toda aquella que no ha tenido necrosis, perforación u otro tipo de complicación, es decir, la apendicitis no complicada es aquella que se encuentra ya sea en su fase simple o catarral, o en su fase flemonosa o supurativa Apendicitis Aguda Complicada Se considera apendicitis complicada a toda aquella que en transquirúrgico tuvo como hallazgo la presencia de necrosis, perforación, formación de abscesos, entre otros. (Thompson, Asociación entre Escala de Alvarado y diagnóstico de, 2012) (Pita, 2001) 2.8. Cuadro clínico Los síntomas más frecuentes y característicos de la apendicitis aguda son dolor abdominal, náuseas y vómitos. Al comienzo, el enfermo experimenta en forma brusca dolor abdominal difuso, más pronunciado en el epigastrio o alrededor del ombligo. Habitualmente se presenta como dolor cólico o continuo, pero de moderada intensidad. Este dolor es causado por la distensión del apéndice y se transmite a través del plexo solar como un dolor visceral genuino. A menudo este cuadro doloroso inicial se acompaña de un estado náuseas y puede, aunque no siempre, llegar al vomito. Después de 3 a 4 horas el dolor se traslada a la fosa ilíaca derecha como un dolor intenso, originado por la irritación del peritoneo parietal posterior. Esta irritación es producida por el contacto de la serosa inflamada del apéndice con el peritoneo parietal anterior, y se transmite por las astas posteriores de la rnédula como un dolor somático. Esta secuencia de dolor periumbilical o 14

32 epigástrico (dolor visceral), náuseas o vómitos, y dolor focalizado en la fosa ilíaca derecha (dolor somático) es conocida como cronología de Murphy y se la encuentra en el 55 % de los casos, aunque también puede ocurrir en alrededor del 20 % de los pacientes con otras patologías intraabdominales. Las náuseas están presenten en 9 de cada 10 enfermos con apendicitis aguda, mientras que los vómitos ocurren en el 60 % de los casos. Estos no son intensos ni prolongados y habitualmente se producen uno o dos episodios después del dolor visceral inicial. Los signos típicos de apendicitis aguda son el dolor a la palpación y descompresión y defensa muscular sobre la fosa ilíaca derecha. Estos signos se presentan cuando el apéndice inflamado se ubica en posición anterior e indican irritación peritoneal. A la palpación, el punto máximo de dolor se percibe a 3,5-5 cm de la espina ilíaca anterosuperior, sobre una línea imaginaria que la une con el ombligo (signo de McBurney). El dolor a la descompresión se provoca al retirar en forma brusca la mano, después de una palpación profunda y sostenida en el punto de McBurney (signo de Blumberg). La defensa muscular o resistencia muscular a la palpación sobre la fosa ilíaca derecha es proporcional a la severidad del proceso inflamatorio, particularmente en personas jóvenes. En las primeras etapas de la enfermedad, la defensa muscular consiste principalmente en rigidez voluntaria. Cuando el proceso de irritación peritoneal progresa, aumenta el espasmo muscular y en gran parte se vuelve involuntario. Las variaciones en la posición del apéndice inflamado modifican los signos físicos típicos. En la apendicitis retrocecal los signos abdominales anteriormente decriptos son menos notables y el dolor es más intenso en el flanco derecho. Cuando el apéndice está suspendido en la cavidad pélvica, el dolor solo se puede provocar al realizar el tacto rectal; en este caso, la presión digital sobre el lado derecho del fondo de saco de Douglas provoca dolor en la región suprapúbica. En estas situaciones también son de utilidad algunos signos localizadores. El signo del psoas está presente cuando el apéndice se halla en contacto con el músculo psoas, y es positivo cuando el paciente experimenta dolor frente a la contracción del músculo. Se lo provoca mediante resistencia a una flexión activa o la extensión pasiva del miembro inferior. El signo del obturador se produce cuando el apéndice está en contacto con el músculo obturador interno en la pelvis. 15

33 Es positivo si el paciente refiere dolor en el hipogastrio durante el estiramiento del músculo obturador interno. Se lo provoca mediante la rotación interna y pasiva del muslo derecho flexionado mientras el paciente está en posición supina. Por último, el signo de Rovsing consiste en el dolor en el flanco derecho y fosa ilíaca derecha provocado por la palpación profunda en el flanco izquierdo y fosa ilíaca izquierda, y se produce el desplazamiento de gas desde el lado izquierdo hacia el derecho con la consiguiente distensión del apéndice inflamado. Los signos vitales prácticamente no se modifican en la apendicitis aguda no complicada. Puede haber un aumento en 1 o 2 grados de la temperatura corporal; sin embargo, cifras mayores de 38 C son de observación infrecuente. Por otro lado, aun en presencia de una apendicitis avanzada, la temperatura puede ser normal. La frecuencia cardíaca es normal o está poco elevada Diagnóstico El diagnóstico de apendicitis sigue siendo un reto clínico importante debido a las muchas entidades diferentes que se manifiestan con dolor abdominal agudo y las manifestaciones iniciales relativamente inespecíficas de la enfermedad. Como la evolución natural de la apendicitis es una progresión dependiente del tiempo hacia la perforación, hay cierta urgencia en la realización de un diagnóstico rápido y exacto. Sin embargo, no todas las causas de dolor abdominal agudo precisan cirugía, y una apendicectomía negativa se asocia a algunos riesgos para el paciente, como la formación de adherencias, la infección y la incapacidad postoperatoria. A continuación, se mencionan diagnósticos frecuentes que pueden simular una apendicitis aguda y los hallazgos que ayudan a diferenciarlo de ésta: Enteritis bacteriana o vírica: las náuseas, los vómitos y la diarrea son intensos; el dolor habitualmente aparece después del vómito. Adenitis mesentérica: la fiebre es infrecuente; el recuento de leucocitos completo habitualmente es normal; la duración de los síntomas es más prolongada: los hallazgos físicos del CID son menos marcados. 16

34 Pielonefritis: son frecuentes la fiebre elevada y los temblores; piuria o bacteriuria marcada; síntomas urinarios; la rigidez abdominal es menos marcada. Cólico nefrítico: el dolor irradia a la ingle derecha; hematuria significativa; el carácter del dolor es claramente cólico. Pancreatitis aguda: el dolor y los vómitos son más intensos; la sensibilidad está peor localizada; hay elevación de la concentración sérica de amilasa y lipasa. Enfermedad de Crohn: antecedentes de episodios previos; la diarrea es más frecuente; la masa palpable es más frecuente. Colecistitis: el dolor y la sensibilidad son mayores; el dolor se irradia al hombro derecho; las náuseas son más marcadas; hay mayor probabilidad de que los estudios bioquímicos del hígado sean anormales; es frecuente un antecedente de episodios previos. Diverticulitis de Meckel: muy difícil distinguir en el preoperatorio de la apendicitis. Diverticulitis cecal: difícil de distinguir en el preoperatorio; los síntomas son más leves y de mayor duración; la tomografía computarizada es útil. Diverticulitis sigmoide: pacientes de mayor edad; el dolor se irradia a la zona suprapúbica, no al cuadrante inferior derecho; la fiebre y el recuento de leucocitos son mayores; es más frecuente la modificación del hábito intestinal. Obstrucción del intestino delgado: cirugía abdominal previa; dolor cólico; los vómitos y la distensión son más marcados; es infrecuente la localización en el cuadrante inferior derecho. Gestación ectópica: Prueba de gestación positiva; irregularidad menstrual; la progresión característica de los síntomas está ausente; síncope. Rotura de un quiste ovárico: se produce a la mitad del ciclo menstrual; el recuento de leucocitos es normal; las náuseas y los vómitos son menos frecuentes; inicio súbito del dolor. Torsión ovárica: los vómitos son más marcados; se producen al mismo tiempo que el dolor; la progresión de los síntomas está ausente; con frecuencia se palpa una masa. 17

35 Salpingitis aguda o absceso tuboovárico: Mayor duración de los síntomas; el dolor comienza en el abdomen inferior; con frecuencia al antecedente de ETS. secreción vaginal y marcada sensibilidad cervical Exámenes complementarios Laboratorio. Las determinaciones de laboratorio más utilizadas en el diagnóstico de apendicitis aguda son el recuento de glóbulos blancos y su fórmula. Aproximadamente 70 % de los pacientes con apendicitis presentan leucocitosis superior a /mm3 y una derivación a la izquierda de su fórmula. Sin embargo, el recuento leucocitario es normal en un número importante de pacientes con apendicitis aguda (30 %), aún en presencia de apendicitis perforada; además, la leucocitosis está presente en % de pacientes con otras causas de dolor en la fosa ilíaca derecha. En conclusión, a pesar de su elevada sensibilidad, su utilidad en la práctica diaria es limitada a causa de su escasa especificidad. Cuando existe una discordancia entre el recuento de glóbulos blancos y los hallazgos clínicos, son éstos los que deben ser tenidos en cuenta en el diagnóstico de apendicitis aguda. El único valor de un recuento leucocitario normal es que refuerza la decisión de observar, en lugar de operar inmediatamente, a un paciente con signos clínicos equívocos de apendicitis aguda. Es frecuente la determinación de análisis de orina en pacientes con sospecha de apendicitis. No obstante, la identificación de un número significativo de microorganismos en el sedimento urinario, aunque indica la presencia de infección urinaria, no descarta un diagnóstico de apendicitis aguda Radiografía convencional Si bien no hay ningún signo radiológico patognomónico de apendicitis aguda, la radiografía simple de abdomen ha sido uno de los exámenes más utilizados en pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Varios signos radiológicos han sido descriptos: gas o fecalito en el apéndice; nivel líquido o dilatación del íleon terminal, ciego o colon ascendente; deformidad, edema u obliteración del ciego; borramiento de la sombra del psoas; gas en el retroperitoneo 18

36 o libre intraabdominal, y escoliosis de la columna dorsal. Ninguno de estos signos es específico de apendicitis aguda y pueden ser encontrados en pacientes con otras causas de dolor en la fosa ilíaca derecha y en sujetos normales. Por estas razones, en pacientes con diagnóstico clínico presuntivo de apendicitis aguda no complicada, no es aconsejable el uso sistemático de la radiografía simple de abdomen. Colon por enema. El uso del colon por enema en la apendicitis aguda se basa en el hecho de que un apéndice normal puede ser rellenado con bario, mientras que un apéndice obstruido como consecuencia del proceso inflamatorio no permite el pasaje de la sustancia de contraste. Sin embargo, ambas premisas son cuestionables. En primer lugar, aproximadamente 10 a 20 % de los apéndices normales no se rellenan con bario. En segundo lugar, el proceso inflamatorio puede estar localizado en un sector del apéndice y, por lo tanto, puede haber relleno parcial o total con bario en un apéndice inflamado. Se han descripto también signos indirectos de apendicitis en el colon por enema, como defecto extrínseco en la pared del ciego y su irritabilidad. Aunque se publicaron altos índices de sensibilidad y especificidad del colon por enema en el diagnóstico de apendicitis aguda, los problemas técnicos (incomodidad, consumo de tiempo, exposición a radiaciones) limitan su uso a casos seleccionados Ecografía A partir de su introducción en 1986, la ecografía apendicular ha sido cada vez más empleada en la evaluación de pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Este método puede confirmar o excluir el diagnóstico e identificar sus complicaciones evolutivas (peritonitis, absceso) con cifras de sensibilidad y especificidad aceptables. Además, en ausencia de apendicitis aguda, ocasionalmente se puede establecer durante el examen un diagnóstico alternativo. Un examen ecográfico es de utilidad diagnóstica cuando el músculo psoas y los vasos ilíacos externos son perfecta-. mente identificados y la compresión del ciego e íleon terminal con el transductor permite evaluar la región retrocecal. Aproximadamente en 3 a 11 % de los pacientes estas condiciones no existen y el estudio no se puede realizar por defectos técnicos. 19

37 El apéndice aparece como una estructura intestinal en saco ciego, que se origina en la porción inferior del ciego. En el plano transversal la submucosa se identifica como un anillo ecogénico, rodeado de una capa externa hipoecogénica, que representa la túnica muscular. Además de identificar el apéndice, se debe investigar la integridad de la línea ecogénica de la submucosa y la presencia de fecalitos y de colecciones periapendiculares. La demostración de un apéndice no compresible, de 7 mm o más en el diámetro anteroposterior, es el criterio diagnóstico más importante de apendicitis. La presencia de un fecalito significa un estudio positivo, independientemente del tamaño del apéndice. La visualización de una solución de continuidad en Sa línea ecogénica de la mucosa representa necrosis y perforación inminente. En caso de apendicitis perforada se puede observar una colección líquida periapendicular o líquido libre intraabdominal Un apéndice que mide 6 mm o menos en su diámetro anteroposterior es ecográficamente un apéndice normal, lo cual excluye el diagnóstico de apendicitis aguda. Es importante ver toda la extensión del apéndice ya que el proceso inflamatorio puede estar localizado sólo en un sector de aquél. La eficacia diagnóstica de la ecografía en la apendicitis aguda ha sido probada en varios estudios prospectivos. La sensibilidad actual del método es del 84 al 96 % y la especificidad del 94 al 98 %. Cuando se excluye ecográficamente la apendicitis aguda, se debe tratar de establecer en el mismo examen un diagnóstico alternativo. Se examina todo el abdomen con ecografía convencional y si es necesario en mujeres jóvenes, se completa el examen con ecografía transvaginal. La ecografía tiene excelente sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de patologías que se presentan con signos y síntomas similares a la apendicitis aguda. Entre las desventajas principales de la ecografía se incluyen el hecho de que en un porcentaje variable de pacientes el estudio es técnicamente insatisfactorio (pacientes obesos, distendidos, etc.) y que para un examen adecuado se necesitan equipos modernos y personal experimentado las 24 horas del día. 20

38 Tomografía axial computada. Los signos tomográficos de apendicitis aguda son la presencia de un apéndice engrosado (mayor a 6 mm), con signos inflamatorios periapendiculares. y/o la detección de flemón o absceso pericecal asociado a un fecalito calcificado. La presencia de cambios inflamatorios pericecales (flemón o absceso) sin la visualización de un apéndice anormal es altamente sugestiva pero no diagnóstica de apendicitis aguda. La tomografía axial computada es muy exacta para detectar complicaciones de la apendicitis aguda, como flemón o absceso periapendicular, obstrucción intestinal, absceso hepático o trombosis mesentérica. Hay pocos estudios prospectivos que evalúan la utilidad de la tomografía computada en el manejo clínico de los pacientes con apendicitis. Sin embargo, su uso es imprescindible para diferenciar entre flemón o absceso en pacientes que se presentan inicialmente con masa palpable en la fosa ilíaca derecha Laparoscopia La introducción de fuentes de luz fibroendoscópicas ha ampliado las indicaciones de la laparoscopia en el diagnóstico y tratamiento de distintas enfermedades intraabdominales, La principal ventaja de la laparoscopía en el diagnóstico de la apendicitis aguda es su capacidad para visualizar directamente el apéndice. EL criterio diagnóstico es la identificación de un apéndice inflamado o la presencia de signos de inflamación en la fosa ilíaca derecha sin patología intraabdominal concomitante. La apendicitis aguda se excluye cuando se identifica un apéndice normal o se ve otra patología abdominal que justifique el cuadro clínico. (done by 007). Son contraindicaciones relativas de laparoscopia la presencia de incisiones previas, la obesidad y la distensión abdominal. Por fallas técnicas o variantes anatómicas, aproximadamente en 15 % de los pacientes no se puede visualizar el apéndice. La sensibilidad diagnóstica oscila entre 70 y 100 %, con una especificidad de 73 a 95 %. El error más frecuente es considerar normal un apéndice inflamado (falso negativo), lo cual ocurre cuando no se examina el apéndice en toda su extensión. 21

39 El uso de la laparoscopia ha reducido el porcentaje de apendicectomías negativas en mujeres jóvenes a cifras inferiores al 5 %, lo cual se debe fundamentalmente a la capacidad del método para diagnosticar patologías ginecológicas de síntomas similares a los de la apendicitis aguda. Otra ventaja de la laparoscopia en manos experimentadas es la posibilidad de extraer el apéndice por esta vía después de efectuar el diagnóstico. La principal desventaja de la laparoscopia es su invasividad, la necesidad de anestesia general y sus eventuales complicaciones. La mayoría de éstas son menor, aunque se han publicado casos de lesiones vasculares e intestinales graves. En conclusión, aproximadamente 70 % de los pacientes con apendicitis aguda tienen una presentación típica y los hallazgos clínicos son suficientes para establecer el diagnóstico. En el resto de los pacientes, los síntomas y signos son atípicos o inespecíficos, ya sea por la edad, el sexo o trastornos asociados. Esto dificulta el diagnóstico clínico, con el consiguiente aumento de apendicectomías negativas o apendicectomías tardías. La radiografía convencional y los exámenes de laboratorio carecen de exactitud y no deberían usarse en forma sistemática con fines diagnósticos. La tomografía axial computada no tiene buena sensibilidad en estadios tempranos de la enfermedad, aunque está especialmente indicada para diferencia entre flemón y absceso en pacientes que se presentan con masa palpable en la fosa ilíaca derecha. El colon por enema, dada las dificultades técnicas y la exposición a radiaciones, no puede ser usado en forma sistemática. Por último, la ecografía y la laparoscopia tienen excelentes cifras de sensibilidad y especificidad, y son capaces de reducir el porcentaje de laparotomías negativas a cifras menores del 5 %, sin elevar la cifra de apendicectomías tardías. La elección de uno u otro método depende de preferencias personales y de su disponibilidad Complicaciones La principal complicación de la apendicitis no tratada es la perforación, con la consiguiente formación de peritonitis, absceso y pileflebitis portal. En conjunto la frecuencia de perforación está entre el 10% y el 30% en la mayoría de las series; sin embargo, esta 22

40 frecuencia varía mucho con la edad y alcanza el máximo en las edades extremas de la vida. Se han publicado tasas de perforación tan elevadas como del 90% en niños menores de 2 años de edad, y los adultos mayores de 70 años de edad tienen tasas de perforación de entre el 50% y el 70%. Las personas de entre 10 y 30 años de edad tienen las menores tasas de perforación, generalmente entre el 10% y el 20%. El riesgo de perforación parece aumentar a medida que lo hace la duración de la enfermedad, particularmente después de 24 horas. La perforación del apéndice es una consecuencia del retraso en el diagnóstico, y varios estudios han mostrado que los pacientes con perforación tienen síntomas que duran en promedio 30 horas más que los de los pacientes con apendicitis simple^'. Gran parte de este retraso parece deberse más al retraso en la solicitud de asistencia médica que a la toma de decisiones médicas, pero los pacientes con perforación con frecuencia tienen manifestaciones atípicas de su apendicitis^*'. Los pacientes con perforación tienen mayor probabilidad de tener fiebre significativa, leucocitosis y hallazgos físicos de peritonitis que los pacientes con apendicitis no complicada. Aunque con frecuencia se puede predecir la perforación en el preoperatorio de acuerdo con la presencia de estos hallazgos, no todos los pacientes con estos hallazgos tienen perforación. La perforación libre en la cavidad peritoneal produce hallazgos de peritonitis difusa y se puede asociar a aire intraperitoneal libre en la radiografía simple de abdomen. Es difícil distinguir antes de la operación a los pacientes con peritonitis generalizada por apendicitis de los pacientes con otras causas de peritonitis difusa. Se produce un absceso después de la perforación si el apéndice perforado está separado del resto de la cavidad peritoneal por su localización retroperitoneal, por asas de intestino delgado o por epiplón. Inicialmente se forma una acumulación localizada de tejido inflamatorio o flemón, y posteriormente se forma un absceso verdadero. En la explotación física los pacientes con un absceso con frecuencia tienen una masa palpable en el cuadrante inferior derecho. La complicación más grave de la perforación apendicular es la tromboflebitis séptica de la vena porta, también conocida como pileflebitis portal. Aunque era más frecuente a principios del siglo XX, todavía hay casos de esta enfermedad en la actualidad; la diverticulitis es actualmente la causa más frecuente. Se debe considerar esta infrecuente complicación en un paciente con apendicitis que tenga fiebre 23

41 elevada e ictericia leve. El tratamiento de la pileflebitis es el control de la infección desencadenante y tratamiento antibiótico a largo plazo (4-6 semanas). Los principales gérmenes son aerobios entéricos gramnegativos y anaerobios. Incluso con un tratamiento agresivo, la incidencia de absceso hepático después de una pileflebitis es del 50%, con tasas de mortalidad del 30% al 50%. (SAROSI & TURNAGE, 2008) Evolución y Pronóstico Una vez que se establece el diagnóstico correcto y no hay perforación, los pacientes acostumbran a abandonar el hospital en un plazo de 24 a 48 horas y pueden reanudar plenamente sus actividades habituales a las dos semanas. Sin embrago, si se ha producido una perforación las tasas de mortalidad ascienden y pueden ser notables en la población geriátrica. Las tasas de complicaciones pueden ser de hasta un 12 a 20 %. Se han comunicado algunas tasas de mortalidad de hasta el 30 % en las personas mayores. Así pues, es responsabilidad de los médicos establecer el diagnostico. Investigar e intervenir de manera temprana para prevenir complicaciones. (Netter, 2006) Tratamiento El tratamiento de la apendicitis aguda se basa en la resucitación inicial del paciente y el tratamiento quirúrgico definitivo, sin embargo, se debe considerar un tratamiento preoperatorio, operatorio y postoperatorio Tratamiento Preoperatorio Al momento del diagnóstico el paciente usualmente se encuentra deshidratado y puede estar febril, acidótico y séptico. Por ello el médico debe preocuparse inicialmente por la administración de fluidos endovenosos y antibióticos preoperatorios. Debe elegirse un antibiótico que sea activo contra la flora encontrada en el apéndice, correspondiente principalmente a microorganismos anaerobios, así como bacterias gram negativas. 24

42 El uso de antibióticos preoperatoriamente está firmemente justificado, pues disminuye complicaciones postquirúrgicas como la infección de la herida quirúrgica y formación de abscesos intra-abdominales. En caso de apendicitis aguda no perforada una dosis única de cefalotina o ampicilina resulta suficiente para lograr dicho beneficio. Sin embargo, en casos de apendicitis perforada se ha utilizado una triple asociación antibiótica con ampicilina, gentamicina y metronidazol/clindamicina. Estudios han comparado este esquema con otras asociaciones mostrando que la ticarcilina-clavulanato combinada con gentamicina es superior a la asociación de ampicilina-gentamicina-clindamicina en cuanto a tiempo de hospitalización y complicaciones postoperatorias. Así mismo la asociación ceftriaxonametronidazol mostró los mismos resultados clínicos que la ampicilina-gentamicinametronidazol, pero con un costo menor. El uso de antibióticos postoperatorios no adiciona ningún beneficio en el tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda no perforada y a su vez aumentan los costos. Tomando lo anterior en cuenta, el tratamiento óptimo en los casos de apendicitis aguda no perforada seria: 1. Resucitación inicial con fluidos endovenosos. 2. Administración de una dosis única de antibiótico preoperatorio, pudiendo ser cefalotin o ampicilina. 3. Apendicectomía en calidad de urgencia. Sin embargo, esto no aplica para casos de apendicitis perforada, donde se ha propuesto el manejo no quirúrgico, con tratamiento antibiótico y posterior apendicectomía luego de 8-12 semanas de resuelto el cuadro. En estos casos es indispensable una observación estricta del paciente pues de no obtenerse mejoría clínica la cirugía estaría indicada. Así bien una bandemia mayor al 15% pronostica una falla del tratamiento no quirúrgico hasta del 84% por lo que en estos casos debe de manejarse quirúrgicamente. El lavado peritoneal nunca ha mostrado beneficio clínico. La toma de muestras de cultivos del líquido peritoneal tampoco ha mostrado beneficio clínico, sin embargo, estas prácticas aún siguen utilizándose de manera 25

43 muy frecuente. Por otro lado, la inyección de bupivacaina en la herida quirúrgica ha mostrado disminución del dolor postoperatorio. (Gonzáles, 2012) Tratamiento Operatorio Convencional El objetivo estará centrado en resecar el órgano enfermo y si existe una peritonitis se procederá además a lavar y drenar la cavidad abdominal, la vía de abordaje dependerá del estado del proceso. En los procesos de pocas horas de evolución, bastará una incisión de Mac Burney o una incisión transversa a lo Roque Davis (Arce). Si el proceso tiene varias horas o días de evolución, será necesario abordar con una incisión amplia (Paramediana derecha, transrectal infraumbilical) que permita una buena exéresis, un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje. La extirpación del apéndice puede ser en forma clásica con sección del meso apendicular y su arteria y luego sección del apéndice desde su base previa ligadura de la misma, a su vez el muñón apendicular puede ser dejado libremente o ser invaginado mediante una jareta. Cuando la apendicitis está complicada se debe dejar drenaje con salida diferente a la herida operatoria Técnica Quirúrgica Las incisiones que se utilizan, con mayor frecuencia, para la apendicectomía son: paramedia infraumbilical derecha, excelente porque se puede prolongar muy fácil en casos complicados y porque brinda una buena exposición operatoria; técnica de Mc Burney, de gran utilidad en etapas tempranas de la apendicitis aguda (sin peritonitis) cuando existe un diagnóstico preciso, ya que la ampliación de la herida anula sus ventajas de mínimo acceso sin sección de planos musculares; y en menor grado, las técnicas de Rockey-Davis y Lanz, que no ofrecen ventajas adicionales a las primeras mencionadas. Después de abrir la cavidad y de confirmar el diagnóstico, se exterioriza solo el apéndice cecal, de ser posible, para evitar la contaminación de la cavidad peritoneal durante la apendicectomía y la manipulación excesiva del intestino. 26

44 Se evita hacer presa del apéndice con pinzas para tracción, pues cuando está friable se puede romper y causar, en ocasiones, una verdadera catástrofe. El siguiente paso es aislar el mesoapéndice con la arteria apendicular, que se puede lograr, en muchas ocasiones, con una sola ligadura de catgut crómico número 0, con la condición de mantener la tensión del nudo hasta tanto el ayudante no termine de seccionar dicho meso; eso evita el deslizamiento de la ligadura. Los autores en su práctica se oponen al uso de esta ligadura para ocultar, después, el muñón apendicular (maniobra de Horsley), pues piensan que se puede condicionar su deslizamiento. La base del apéndice también se liga con catgut crómico número 0; proceder adoptado en los tiempos del uso indiscriminado de seda gruesa número 1; 2 o 3, cuando se vieron obligados, en dos ocasiones, a practicar hemicolectomía derecha por granulomas abscedados resistentes a toda terapéutica conservadora (a ambos casos se les había realizado maniobra de Horsley con seda gruesa). Después de la coprostasia, que se realiza clampeando el apéndice con pinza de Kocher a 0,5 cm por encima de la ligadura, se secciona el apéndice con bisturí junto a la pinza y se aplica algún antiséptico en la luz del muñón (ácido fénico y alcohol o yodo). Hay que tener cuidado de aislar el campo, convenientemente, con gasas. Cuando se termina la resección, es muy importante la limpieza mecánica de la zona con aspiración y gasas húmedas, montadas en una pinza de anillo. Se debe tomar muestra para cultivo, si existe secreción purulenta antes de la limpieza. Las zonas fundamentales de atención en este sentido, por la cercanía o por que se encuentra en lugar declive son: el fondo del saco de Douglas, el parieto-cólico derecho y el espacio subfrénico derecho. Si existe absceso en el momento de la apendicectomía y si fue necesario un decolamiento parietocólico, en el caso de un apéndice de posición retrocecal, es prudente dejar drenaje, porque puede quedar una zona que sangra en el posoperatorio, lo que resultaría un excelente caldo de cultivo para la colonización bacteriana. Un caso particular es la perforación y necrosis de la base apendicular que, por lo general, requiere una cecostomía. Cuando hay dudas de la factibilidad de una ligadura simple de la base o se considera que no es necesaria la cecostomía, se realiza una sutura en bolsa en el ciego, junto a la base, de manera que el muñón apendicular se invagine. (Jimenez, 2008) 27

45 Tratamiento Operatorio por Vía Laparoscópica En la actualidad se emplea la técnica laparoscópica para el tratamiento quirúrgico de las diferentes formas de la apendicitis, aprovechando que dicha técnica ofrece un buen campo operatorio, una excelente iluminación, permite un completo lavado de la cavidad abdominal y un adecuado drenaje, disminuyen la posibilidad de absceso residual. Como las pequeñas incisiones no contactan con el pus ni con la pieza operatoria, no se infectarán, no habrá o serán mínimas las posibilidades de infección de herida operatoria, la pequeñez de las incisiones también minimiza la posibilidad de eventración. (Wong, Morón, Espino, Arévalo, & Villaseca, 2009) Complicaciones Posquirúrgicas de la apendicectomía 1er Día Postoperatorio: Hemorragia. Evisceración por mala técnica. Íleo adinámico. 2o ó 3er Día Postoperatorio: Dehiscencia del muñón apendicular. Atelectasia; Neumonía. I.T.U. Fístula estercorácea. 4o o 5o Día Postoperatorio Infección de la herida operatoria. 7o Dia Postoperatorio: Absceso intraabdominal. 10o Dia Postoperatorio: 28

46 Adherencias. 15o Dia o Más: Bridas. En las apendicitis agudas sin perforación en 5% de casos hay complicaciones. En las apendicitis agudas con perforación las complicaciones se presentan en un 30% de casos. Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin perforación es de una evolución sin sobresaltos y hay una enorme diferencia con la recuperación tormentosa que acompaña a la extirpación de un apéndice perforado con gangrena y con peritonitis; lo cual resalta la importancia del diagnóstico y tratamiento tempranos Infección de la Herida Operatoria Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la Herida operatoria por gérmenes fecales principalmente Bacteroides frágilis, a los que siguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli. Los signos de infección; dolor, tumor, calor y rubor quizás no se encuentren. Los signos iniciales son dolor excesivo y además molesto alrededor de la herida operatoria de infección local. Si se presentan estos signos deben abrirse de inmediato piel y tejidos subcutáneos. No debe esperarse salida de pus, pues sólo conforme se licúa la grasa necrosada aparece pus Abscesos Intraabdominales Suelen deberse a contaminación de la cavidad con microorganismos que escapan del apéndice gangrenoso o perforado, también, pero con menor frecuencia es debido a derrame transoperatorio. El absceso se manifiesta por fiebre héctica o en agujas, con fiebre, malestar y anorexia recurrente. Los abscesos pélvicos producen diarrea y pueden ser palpados al tacto vaginal o rectal; en algunos casos drena espontáneamente a vagina o recto. El absceso subfrénico se puede diagnosticar por signos de derrame al tórax suprayacente e inmovilidad 29

47 del diafragma afectado. El absceso intraabdominal puede requerir laparotomía exploratoria para su diagnóstico. Todos los abscesos deben ser drenados Fístula Cecal o Estercorácea Puede deberse a: Retención de Cuerpo Extraño como grasa o dressing. Puntos muy apretados. Ligadura deficiente del muñón apendicular que se deslizó sin haberse invertido Erosión de la pared del ciego por un dren. Obstrucción del Colon por Neoplasia no descubierta. Retención de una porción apendicular. Enteritis Regional. La mayor parte de Fístulas cierran espontáneamente, todo lo que se requiere es que el trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda el drenaje. Las fístulas fecales no se cierran espontáneamente, si queda punta de apéndice, cuerpo extraño o si el intestino está obstruido distal a la fístula o si la mucosa del intestino quedó en continuidad con la piel. En estos casos el cierre de la fístula requiere operación Piliflebitis o Piema Portal Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofrío y fiebre elevada. Se debe a septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de abscesos hepáticos múltiples. La piliflebitis acompaña a la apendicitis gangrenosa o perforada y puede aparecer en el pre o postoperatorio. El gérmen más frecuente es el E. Coli. En la actualidad con el uso de los antibióticos en el pre y postoperatorio su presentación es rara. 30

48 Íleo Paralítico o Adinámico En las primeras 24 horas se espera la presencia de un íleo reflejo debido al espasmo producido por la manipulación y cuya resolución es en el postoperatorio inmediato. Sin embargo, puede persistir como resultado de una peritonitis generalizada o una apendicitis complicada; su resolución es lenta y el tratamiento de orden médico: Hidratación con reposición de electrolitos, sonda nasogástrica y antibióticos específicos. Se debe realizar una observación cuidadosa del paciente para detectar una obstrucción mecánica como resultado de adherencias postoperatorias tempranas que sí requerirían tratamiento quirúrgico de emergencia Dehiscencia del Muñón Apendicular Se puede presentar desde el 2o ó 3er día, y puede ser debido a ligadura inadecuada del muñón, o por la administración indebida de un enema evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto más débil, por ello nunca se debe indicar enemas luego de cirugía abdominal. El tratamiento inmediato es laparotomía exploradora y cecostomía con antibióticos específicos. Dolor abdominal súbito y shock hipovolémico en cualquier momento de las primeras 72 horas de la apendicectomía puede significar filtración a partir del muñón o el deslizamiento de una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia es gradual y se origina de un vaso del mesoapéndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la operación. Se explora la incisión removiendo la masa de sangre coagulada de la cavidad pélvica y parietocólica derecha, ubicándose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje Complicaciones Tardías Hernia incisional. A través de la incisión en fosa iliaca derecha con antecedentes de infección prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia. 31

49 Obstrucción mecánica. Producida por la presencia de bridas intestinales; más frecuentes en las apendicitis complicadas. Infertilidad. Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar obstrucción de las trompas hasta en un 31%. 32

50 CAPÍTULO III 3. METODOLOGÍA 3.1. Metodología de la investigación Este documental tiene un enfoque cuantitativo, se caracteriza por ser un estudio retrospectivo porque se analizó casos quirúrgicos con diagnóstico de apendicitis aguda, de corte transversal porque se realizó en un periodo de tiempo (2015), es un trabajo de diseño no experimental, descriptivo y analítico. El método utilizado en este proyecto es la investigación documental donde reunimos los datos necesarios que nos permitieron conocer de forma directa en el lugar designado donde se realizó dicha investigación Tipo de investigación Estudio descriptivo Este estudio es descriptivo porque revisamos el comportamiento de la enfermedad apendicular en las historias clínicas de pacientes apendicectomizados en años anteriores, específicamente en el año Detectando las complicaciones y la frecuencia con las que se produjeron en la etapa posquirúrgica, Técnicas de Recolección de la información Observación directa: Historias clínicas de pacientes con apendicitis aguda. Archivos tomados del departamento del Hospital de Especialidades Abel Gilbert Portón de pacientes apendicectomizados en el año 2015 en el servicio de cirugía. Hoja de datos: Fue un instrumento de nuestra investigación que contenía variables independientes, variables dependientes y variables intervinientes que nos permitió recolectar todos los datos necesarios para el desarrollo de la investigación. 33

51 Entrevista: Al director del hospital para a obtención de los datos estadísticos Población y muestra Sujetos apendicectomizados con complicaciones posquirúrgicas de apendicitis complicadas y no complicadas atendidas en Ecuador, Provincia Guayas, Cantón Guayaquil en el Hospital de Especialidad Dr. Abel Gilbert Pontón; en el periodo

52 3.4. Operacionalización de las variables OPERACIONALIZACION DE LA VARIABLES VARIABLE DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA VALORATIVA FUENTE VARIABLE DEPENDIENTE COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS ES AQUELLA EVENTUALIDAD QUE OCURRE EN EL CURSO PREVISTO DE UN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO CON UNA RESPUESTA LOCAL O SISTEMICA QUE PUEDE RETRASAR LA RECUPERACIÓN, PONER EN RIESGO UNA FUNCIÓN O LA VIDA HEMORRAGIA DE HERIDA ACUMLACIÓN DE SUERO DEHISCENCIA DE LA HERIDA INFECCIONES EN LA CIRUGIA SENOS DE LAS LÍNEAS DE SUTURA VIGILACIA DE HERIDA QUIRGICA LIMPIEZA QUIRURGICA CUIDADOS GENERALES HISTORIA CLINICA EVENTRACIÓN APENDICITIS COMPLICADA AGUDA APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON Y SIN ABSCESO LOCALIZADO Y/O PERITONITIS PURULENTA RETRASO EN EL DIAGNOSTICO AUTOMEDICACION POR PARTE DEL PACIENTE ERROR EN EL DIAGNOSTICO CUADRO CLÍNICO ATÍPICO HISTORIA CLINICA NO DISPONIBILIDAD DE QUIRÓFANOS HISTORIA CLINICA RETRASO DE LA INTERVENCION QUERURGICA 35

53 VARIABLE INDEPENDIENTE APENDICECTOMIA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO QUE CONSISTE EN EXTRAER EL APÉNDICE ILEOCECAL. EL APENDICE PUEDE INFECTARSE A MENUDO DEBIDO A UNA OBSTRUCCIÓN Y SE INFLAMA CRITERIOS PARA CIRUGIA CLINICA DEL PACIENTE PERFORACIÓN PLASTRON GANGRENA HISTORIA CLINICA 36

54 CAPITULO IV 4. Análisis de datos Distribución de grupo etario de pacientes con apendicitis aguda atendidos en el hospital de Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón Tabla 1 GRUPO ETARIO categoría frecuencia porcentaje % % >50 3 3% total % Gráfico 1 Grupo Etario 25% 2% 73% >50 Edades en 18 - >50. Con un 75% que serían 76 de los 101 pacientes en edades entre años, el 22% que son 22 de los 101 entre años, y en un menor porcentaje 3% que serían en edades mayores a 50 años. Demostrando lo descrito en la literatura, siendo más frecuente en edades de años. 37

55 Distribución de sexo en pacientes con apendicitis aguda atendidos en el hospital de Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón Tabla 2 SEXO categoría frecuencia porcentaje Masculino 48 48% Femenino 53 52% total % Gráfico 2 Sexo 52% 48% Masculino Femenino 101 pacientes. 53 pacientes de sexo femenino que serían el 53%, 48 de 101 pacientes que pertenecen al 48%. Aunque según la literatura es más común la apendicitis aguda en varones que en mujeres, en el Hospital Guayaquil en el año 2015 hay un mayor porcentaje de mujeres con diagnóstico de apendicitis aguda. 38

56 Distribución hábitos de los pacientes con apendicitis aguda atendidos en el hospital de Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón Tabla 3 Hábitos categoría frecuencia porcentaje Alcohol 33 33% Tabaco 27 27% Drogas 2 2% Ningún 39 39% total % Grafico 3 HABITOS 9% 33% 2% 27% Alcohol Tabaco Drogas Ningun 39

57 Distribución tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la atención medica en pacientes con apendicitis aguda atendidos en el hospital de Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón Tabla 4 tiempo de atención categoría frecuencia porcentaje < 12 horas 62 61% horas 31 31% > 24 horas 8 8% total % Gráfico 4 Tiempo de Atención 8% 31% 61% < 12 horas horas > 24 horas Tiempo de atención entre <12horas a >24 horas. 62 de 101 pacientes con apendicitis aguda son diagnosticados antes de las 12 horas de evolución siendo un 61%, 31 de 201 pacientes fueron diagnosticados entre horas de evolución perteneciendo a un 31%, y solo un 8% de los pacientes fueron diagnosticados después de las 24 horas de evolución. Recalcando que un mayor porcentaje se diagnosticó dentro de las 12 primeras horas seguramente por su cuadro típico de presentación. 40

58 Distribución automedicación en pacientes con apendicitis aguda atendidos en el hospital de Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón Tabla 5 Automedicación categoría frecuencia porcentaje Sí 47 47% No 54 53% total % Gráfico 5 Automedicación 53% 47% Sí No 54 de 101 pacientes siendo un 53% no se automedica, mientras que 47 pacientes se automedican debido a la intensidad del dolor. Aunque el mayor porcentaje de los pacientes estudiados en el hospital Guayaquil no se automedica, es significativo el porcentaje de los pacientes que se automedican, retrasando de esta manera el diagnostico. 41

59 Distribución de diagnóstico preoperatorio en pacientes con apendicitis aguda atendidos en el hospital de Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón Tabla 6 Diagnóstico Preoperatorio categoría frecuencia porcentaje Apendicitis aguda 84 83% Abdomen Agudo 17 17% total % Gráfico 6 Diagnóstico Preoperatorio 17% 83% Apendicitis aguda Abdomen Agudo 84 de 101 pacientes son diagnosticados con apendicitis aguda, mientras que el 17% de los pacientes no se lo catalogó como apendicitis aguda, solo generalizando como un abdomen agudo por su clínica. 42

60 Distribución de tiempo transcurrido desde el diagnóstico, hasta el acto quirúrgico de en pacientes con apendicitis aguda atendidos en el hospital de Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón Tabla 7 Tiempo hasta la cirugía Categoría Frecuencia Porcentaje < 12 horas 45 44% horas 40 40% > 24 horas 16 16% Total % Gráfico 7 Tiempo hasta la Cirugía 16% 44% 40% < 12 horas horas > 24 horas 45 de 101 pacientes perteneciendo a un 44% fue intervenido en menos de 12 horas desde su llegada a la emergencia, 40 pacientes siendo un 40% fue intervenido entre las horas de su llegada a la emergencia y solo un 16% fue intervenido después de las 24 horas de su diagnóstico. Demostrando que en el hospital Guayaquil el mayor porcentaje de los pacientes fue intervenido quirúrgicamente dentro de las 12 primeras horas como es lo indicado. 43

61 Distribución del tiempo quirúrgico en pacientes con apendicitis aguda atendidos en el hospital de Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón Tabla 8 Tiempo Quirúrgico Categoría Frecuencia Porcentaje < 45 minutos 19 19% minutos 70 69% > 90 minutos 12 12% Total % Gráfico 8 Tiempo Quirúrgico 12% 19% 69% < 45 minutos minutos > 90 minutos Solo un 19% de los pacientes la intervención quirúrgica tuvo un tiempo menor a 45 minutos, mientras que el 69% de los pacientes tuvo un tiempo de duración de 45 a 90 minutos, y solo el 12% tuvo una duración mayor a 90 minutos. Las guías sugieren que el tiempo óptimo de duración de la intervención quirúrgica es menor a 45 minutos para evitar la exposición alargada de la cavidad y de esta manera evitar complicaciones. 44

62 Distribución histopatológica en pacientes con apendicitis aguda atendidos en el hospital de Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón Tabla 9 Tipo de apendicitis (Histopatología) Categoría Frecuencia Porcentaje Catarral 22 22% Flemonosa 59 58% Gangrenosa 14 14% Perforada 6 6% total % Gráfico 9 Tipo de apendicitis (Histopatología) 14% 6% 22% 58% Catarral Flemonosa Gangrenosa Perforada 22 de 101 pacientes presentó estadio tipo catarral, mientras que con mayor frecuencia el estadio de tipo flemonosa se presentó en el 58% de los casos, el 14 % de los pacientes presentó apendicitis en estadio gangrenosa y solo un 6% de los pacientes presento un estadio de tipo perforada. Encabezando como las demás literaturas que el estadio de tipo flemonosa se presenta con mayor frecuencia 45

63 Distribución histopatológica en pacientes con apendicitis aguda atendidos en el hospital de Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón Tabla 10 Apendicitis Categoría Frecuencia Porcentaje No Complicada 81 80% Complicada 20 20% total % Gráfico 10 Apendicitis 20% 80% No Complicada Complicada De los 101 pacientes, 81 fueron diagnosticados con apendicitis aguda no complicada, correspondiendo al 80%, mientras que 20 fueron diagnosticados con apendicitis aguda complicada, correspondiendo al 20%. Demostrando que la mayoría de los pacientes acuden a tiempo a la atención médica. 46

64 Distribución de complicaciones posoperatorias en pacientes con apendicitis aguda atendidos en el hospital de Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón Tabla 11 Complicaciones Posoperatorias categoría frecuencia porcentaje Infección de la herida 11 46% Íleo paralítico 6 25% Dehiscencia de la herida 4 17% Absceso de la pared 1 4% Evisceración 1 4% Sepsis Generalizada 1 4% Total % Gráfico 11 Complicaciones Posopertorias 4% 4%4% 17% 46% 25% Infeccion de la herida Ileo paralítico Dehiscencia de la herida Absceso de la pared Evisceración Sepsis Generalizada 24 pacientes complicados. 11 de 24 pacientes perteneciendo a un 46% por infección de la herida. 6 pacientes siendo un 25% complicación por íleo paralitico. 4 siendo un 17% de pacientes complicados por dehiscencia de la herida, y con menor frecuencia el 4% de los pacientes presento complicaciones por absceso de la pared, 4% presentó evisceración y un 4 47

65 % de los pacientes presento sepsis generalizada. Demostrando lo que dicta la literatura, que el mayor porcentaje de complicaciones posoperatorias es por infección en la herida. Distribución de los días de hospitalización de pacientes con apendicitis aguda atendidos en el hospital de Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón Tabla 12 Días de Hospitalización categoría Frecuencia Porcentaje 1 Día 19 19% 2 Día 47 47% 3 Día 13 13% > 4 Días 21 21% Pase a UCI 1 1% Total % Gráfico 12 Días de Hospitalización 21% 1% 19% 13% 46% 1 Día 2 Día 3 Día > 4 Días Pase a UCI 48

66 CAPITULO V 5. Conclusiones Es más común la apendicitis aguda en el grupo etario entre años, predominado con mayor frecuencia en el sexo femenino. El 20% de pacientes estudiados padeció algún tipo de complicación, siendo la infección d la herida quirúrgica la más prevalente. Entre menor es el tiempo de diagnóstico desde la presentación de los síntomas, es menor el porcentaje de las complicaciones. Es decir, un diagnóstico temprano y una intervención quirúrgica adecuada, reducirían el número de complicaciones. El tiempo hasta la cirugía puede intervenir en la aparición de complicaciones, tanto prequirúrgicas como posquirúrgicas. La automedicación retrasa el diagnóstico temprano de apendicitis aguda, por lo tanto, sus complicaciones aumentan debido a que el cuadro se cubre por la analgesia administrada. 49

67 6. RECOMENDACIONES Hacer énfasis en no automedicar en sospecha de apendicitis aguda ya que enmascara el cuadro y retrasa su diagnóstico. Dar a conocer al paciente diagnosticado de apendicitis aguda, el tratamiento integral de su patología. Reforzar los conocimientos sobre la presentación de la apendicitis aguda en el personal de salud de los primeros niveles de atención, ayudando de esta manera a que el diagnóstico del paciente sea preciso y realizar su tratamiento quirúrgico las antes posible. Realizar estudios de escalas diagnósticas que puedan ayudar de forma adecuada en el diagnóstico de la apendicitis aguda. 50

68 Bibliografía Berger, B. M. (2006). Apéndice. En F. C. Brunicardi, Schwartz, Principios de Cirugía (págs ). México: Mc Graw Hill. Cano, J. G., Betancourt, G. L., Alemán, E. C., Parra, M. J., Aguirre, D. G., Tapia, J. L., & Moreno, R. G. (2014). Guía de Práctica Clínica de Apendicitis Aguda. Asociación Mexicana de Cirugía General, Castel Feced, S. (2015). Factores que influyen en la aparición de complicaciones y en la estancia hospitlaria tras una apencicectomía. Revista Atalaya Medica, Courtney M. Townsend, J. R. (2012). The Appendix. En K. S. John Maa, Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis Of Modern Surgical Practice (págs ). Philadelphia: Elsevier. Crossan, M. D., & Forero, l. (1999). Complicaciones más frecuentes de la apendicitis aguda. Revista Médico Científica, Floch, M. H. (2006). Enfermedades del apéndice: inflamación, mucocele y tumores. En M. H. Floch, Gastroenterología de Netter (págs ). Barcelona: Masson. García-Pugés, A. (2009). Dolor Abdominal. En P. Farreras, C. Rozman, & F. Cardelach, Farreras-Rozman Medicina Interna (págs ). Barcelona: Elsevier. Gómez, G. P. (2010). Apendicitis aguda. En G. P. Gómez, & A. G. Gutierrez, Temas de Cirugía Tomo II (págs ). La Habana: Editorial Ciencias Médicas (ecimed). 51

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71 ANEXOS

72 ANEXO N 1 PERMISO PARA RECOLECCIÓN DE DATOS EN EL ÁREA DE ESTADÍSTICA

73 ANEXO N 2 DATOS ESTADÍSTICOS DEL HOSPITAL DR. ABEL GILBERT PONTÓN

74