TOXINA BOTULÍNICA EN EL TRATAMIENTO DE LAS PARÁLISIS DEL IV PAR

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1 TOXINA BOTLÍNICA EN EL TRATAMIENTO DE LAS PARÁLISIS DEL IV PAR Dilascio, Sergio * INTRCCIÓN La Toxina Botulínica ha sido ampliamente utilizada en el tratamiento del estrabismo y las parálisis oculomotoras. (-4) Dentro del grupo de las parálisis o paresias de IV par podemos definir un grupo que podría ser pasible de tratamiento con Toxina Botulínica en el músculo oblicuo Inferior homolateral. En las paresias agudas se podría atenuar o resolver la diplopía mientras el oblicuo superior se recupera. además de prevenir la contractura secundaria del oblicuo inferior homolateral disminuyendo la posibilidad de cronificación del proceso y la posibilidad de cirugía. En las paresias crónicas de pequeño ángulo se podría evitar la cirugía así como los prismas en aquellos pacientes que son renuentes a su uso o que no los toleran. (5-0) Esto ya fue mencionado por Kenneth W. Wright, pero la dificultad en localizar electromiográficamente el oblicuo inferior, especialmente bajo anestesia general y la posibilidad de difusión de la droga al recto inferior homolateral limitaron el uso de esta técnica. () Recientemente se publicó un trabajo que aunque solo trata casos agudos obtiene buenas resultados con ésta técnica. () Allan E. Scott trató algunos pacientes pero no obtuvo buenos resultados y cambió al tratamiento del recto inferior contralateral, pero al asistir a la presentación de nuestro trabajo (3) nos comentó que al ver nuestra serie se dio cuenta que tendría que haber insistido más. (4) Existe un grupo de pacientes con paresias o parálisis agudas y crónicas en los cuales no necesitamos anestesia general o sedación. Además el músculo Oblicuo inferior parece ser especialmente sensible al efecto de la toxina si recordamos los casos de diplopía secundarios al tratamiento de blefaroespasmos, hemiespasmos y entropion precisamente por difusión hacia este músculo. (3-4) Desde Diciembre de comenzamos a tratar pacientes con Toxina Botulínica. PACIENTES Y METOS Se trataron 5 pacientes, 3 con paresias agudas y crónicas. La edad fue entre y 88 años. Fueron hombres y 4 mujeres. El diagnóstico de paresia del nervio Troclear fue realizado en base al cover-test en las nueve posiciones de la mirada, * Cátedra de Oftalmología. Facultad de Medicina, niversidad Nacional de Tucumán. signo de Bielchovsky positivo y Test de Parks en todos los pacientes. Asimismo se anotaron las hiper e hipofunciones musculares. Se midió la torsión con la doble varilla de Maddox en aquellos pacientes con sospecha de parálisis congénita o parálisis bilateral y en una paciente con desviación torsional pura. (5-7) Se clasificó como agudos a aquellos pacientes que presentaban menos de tres meses de comienzo de su paresia y crónicos a aquellos con mas de seis meses de evolución, para minimizar en los casos crónicos la posibilidad de autocuración espontánea que podría contaminar los resultados terapéuticos. La etiología fue en los casos agudos diabetes ( caso) hipertensión arterial ( caso) y Síndrome de Arnold Chiari ( caso). De los casos crónicos fueron por causa indeterminada, 3 diabéticos, traumáticos y miasténico Fueron unilaterales y bilateral. El monto de la desviación, el tipo y las caracteristícas están en la tabla. El seguimiento fue entre 4 y 7 meses. Se utilizó para el tratamiento toxina botulínica tipo A (Botox, Allergan). Se utilizó colirio anestésico, antibiótico y de epinefrina para disminuir la posibilidad de sangrado conjuntival. El músculo a inyectar fue localizado transconjuntival en el cuadrante temporal inferior a 0mm del limbo bajo control electromiográfico (EMG). El EMG nos ayuda a localizar el músculo con el mismo principio de utilización que para el diagnóstico de alteraciones de los músculos extraoculares. (8) La localización transconjuntival aventajaría a la transcutánea en que en ésta última parecería haber contaminación de la señal con el orbicular y el recto inferior. () Con la aguja ya en el lugar se le hizo al paciente mirar hacia arriba y abajo para estar seguros de estar en el oblicuo (señal positiva al mirar arriba y negativa al mirar abajo) y no en el recto inferior. Luego de estar seguros de la localización se inyectaron entre,5 y 0 u de Botox, no más de 5 u por inyección. Esta técnica es la utilizada por Allan B. Scott. (0) Se consideraron curados a aquellos pacientes que quedaron en ortoforia u ortotropia. con foria asintomática en todas las posiciones de la mirada. Se denominaron confortables a aquellos pacientes con foria o tropia residual pero no lo suficientemente importante para necesitar prismas o cirugía; recidiva a aquellos pacientes que luego de pasado el efecto de la droga volvieron a su desviación original y fracaso si no pudimos aliviar los VOL. - Nº - REVISTA DE LA FACLTAD DE MEDICINA (005) 5

2 síntomas a pesar de haber respuesta a la inyección de Botox. RESLTADOS Se realizaron en total inyecciones en los 5 pacientes (fueron reinyectados los pacientes Nº, 5, 7, 8, y fue bilateral en la paciente Nº 8). Se pudo localizar el oblicuo inferior en 0 de las inyecciones ( en la reinyección del paciente Nº 8 no fue segura la localización). Siete de los quince pacientes se curaron, dos agudos (paciente 5 y ) y cinco crónicos (paciente Nº,, 0, 4 y ). Dos pacientes crónicos resultaron confortables (Nº 3 y ), 4 pacientes recidivaron (4, 7, y 3) y dos fracasaron, uno agudo y otro crónico (8 y ) En los casos, 5, 7, 8 y fueron necesarias reinyecciones con un total de 0u. La paciente Nº necesitó 5u en cada ojo por la bilateralidad de su cuadro. El resto necesitó 5u. El monto de desviación corregido fue de un mínimo de 3D (paciente Nº 4) a un máximo de 5D (paciente Nº 8). Las complicaciones observadas fueron locales y generales. Dentro de las locales observamos hemorragia prebulbar en un paciente (Nº ) que cedió en 7 días con hielo local, dolor en un paciente (Nº 5), paresia del oblicuo inferior con inversión de la diplopía en un paciente (Nº 0) que duró 0 días y no afectó el resultado final, difusión al recto lateral en un paciente (Nº ) que cedió a los 0 días, difusión al recto inferior en 4 pacientes (7, 8, y 4), con empeoramiento de los síntomas que duró entre 30 y 0 días. En dos de los cuatro pacientes la difusión al recto inferior fue en la reinyección y en de los cuatro no complicó el resultado final. En todos los pacientes cedió sin dejar secuelas, es decir que ningún paciente empeoró su desviación pre-tratamiento. Dentro de las complicaciones generales se observó rash cutáneo en el paciente Nº 4 y jaqueca del lado de la inyección en la paciente Nº 3. DISCSIÓN Se trataron 5 pacientes con paresia del oblicuo superior con inyecciones de Toxina Botulínica (Botox, Allergan) en el oblicuo inferior homolateral. La edad fue entre y 88 años, todos pacientes adultos y cooperativos. Fueron hombres y 4 mujeres. La etiología fue en los casos agudos diabetes ( caso) hipertensión arterial ( caso) y Síndrome de Arnold Chiari ( caso). De los casos crónicos 7 fueron por causa indeterminada, 3 diabáticos, traumáticos y miasténico. Fueron unilaterales y bilateral. El monto de la desviación, el tipo y las características están en la tabla. El seguimiento fue entre y 7 meses. Se realizaron en total inyecciones en los 5 pacientes. Se pudo localizar el oblicuo inferior en 0 (5.%) de las inyecciones ( en la reínyección del paciente Nº 8 no fue segura la localización). Siete (4.%) de los quince pacientes resultaron curados, dos (.%) de los tres agudos y cinco (4 %)de los crónicos. Fueron los pacientes Nº,, 5,, 0, 4 y. Dos pacientes (3%) resultaron confortables (Nº 3 y ), 3 pacientes (0%) recidivaron (7, y 3) y tres (0%) fracasaron (4, 8 y ). Si sumamos a los pacientes curados los pacientes confortables pues al fin y al cabo los pacientes están rehabilitados sin necesitar cirugía o prismas tenemos un 5.% de efectividad en esta serie. De los pacientes recidivados tres presentaban un síndrome agregado de contractura del recto superior y el paciente Nº 4 una contractura del recto inferior lo que probablemente haya sido la causa de la recidiva. Los fracasos fueron el paciente Nº 8 que presentaba una desviación en PPM de 5D que aumentaba a 35D en la mirada lateral al que se le aplicó la inyección por no desear la cirugía pero ya es conocido que ningún proceso debilitante del oblicuo inferior por sí solo puede curar tal magnitud de desviación. La paciente Nº presentaba un síndrome de Arnold Chiari con sintomatología torsional pura lo que es realmente difícil curar con un debilitamiento del oblicuo inferior, el cual se realizó por tener prohibida la cirugía (-3). Las complicaciones observadas fueron locales y generales. Dentro de las locales observamos hemorragia prebulbar en un paciente (Nº ) que cedió en 7 días con hielo local. No tuvimos hemorragia retrobulbar en ninguna de las inyecciones lo cual se explicaría por la ubicación anatómica del oblicuo en el lugar de su localización con el EMG, subconjuntival en el espacio prebulbar. Asimismo no se presentó ptosis lo que se explicaría por la ubicación inferior de la inyección. n paciente refirió dolor (Nº 5). Tuvimos paresia del oblicuo inferior con inversión de la diplopía en un paciente (Nº 0) que duró 0 días y no afectó el resultado final, pues fue uno de los pacientes curados. Este paciente presentaba una diplopía de 3D por paresia del oblicuo superior por diabetes. y quizás debido al monto de la desviación se tendría que haber hecho una dosis mas pequeña (.5u). Hubo difusión al recto lateral en un paciente (Nº ) que cedió a los 0 días, difusión al recto inferior en 4 pacientes (7, 8, y 4), que duró 45, 0, 45 y 30 días respectivamente. Este fenómeno se presentó en dos (3%) pacientes en la primera inyección y en dos (40%) de las 5 reinyecciones. VOL. - Nº - REVISTA DE LA FACLTAD DE MEDICINA (005)

3 Esta diferencia de probabilidades se explicaría por una posible saturación del músculo oblicuo con incapacidad de retener toxina lo que permitiría la difusión al recto inferior con más facilidad. Actualmente estamos esperando más de un mes para reinyectar. Y si bien son pocos pacientes parecería ser menor la probabilidad de difusión. De todas maneras, en todos los pacientes cedió sin dejar secuelas, es decir que ningún paciente empeoró su desviación luego de la inyección, remarcando el paciente Nº 4 que curó luego de pasado el efecto de la difusión. Dentro de las generales se observó rash cutáneo en el paciente Nº 4 y jaqueca del lado de la inyección en la paciente Nº 3. En el paciente del rash se reinyectó el recto inferior contralateral previa inyección de corticoides y antihistamínicos por boca y no tuvo reacción. La jaqueca si bien es difícil explicarla la mencionamos pues estuvo estrechamente relacionada con la inyección. Independientemente de los resultados se debe mencionar que en todos los casos obtuvimos, si bien variable, debilitamiento del oblicuo inferior con la inyección. El máximo efecto lo obtuvimos en el paciente Nº 8, que fue el que presentó mayor desviación pretratamiento. Fueron 0D en PRM y 5D en la mirada lateral. Esto concuerda con trabajos anteriores sobre el efecto de un proceso debilitante del oblicuo inferior. Todos los pacientes refirieron (y constatamos) efecto beneficioso entre las 4 y Hs. Si bien no hay grupo control es realmente difícil que por azar los 5 pacientes sintieran efecto a los 3 días como máximo, tiempo que tarda la toxina en hacer efecto. Nosotros creemos que la Toxina Botulínica puede tener su lugar en el armamentarium terapéutico de las paresias del nervio troclear. BIBLIOGRAFÍA. Scott, A. B. Botulinum toxin infection into extraocular muscles as an alternative to strahismus surgery. Ophthalmology. 87:044-04, 80.. Scott, AIB. Kraft, S.P. Botulinum toxín injection in the management of lateral rectus paresis. Ophthalmology (5): 7-83, Scott, A.B. Botulinum toxin of strabismus following retinal detachment surgery. Arch. Ophth. 08: 50-50,0 4. Jampolsky, A. et al. Pound table discussion: Botulinum toxin injection in strabismus. In, Pediatric Ophthalinology and Strabismus, Transactions of the New Orleans Academy of Ophthalmology, New York: Raven Press, 85, Chap. pp Khawam, E., Scott, and A. Jampolsky. Acquired superior oblique palsy. Archives of Ophthalmology 77:7-78, 7. Rush James A. et al. Paralysis of Cranial Nerves III, IV, and VI. Causes and Prognosis in 000 cases. Arch Ophthalmo Vol, 77-7, Jan 8 7. Von Noorden, Gunter K. et al. Superior oblique paralysis. A Review of 70 cases. Arch Ophthaimol. Vol 04, Dec 8 8. Eugene M. Helveston, MD, et al. A new Classification of Superior Oblique Palsy Based on Congenital Variations in the Tendon. Ophthalmology. Volume, Number 0, October. Richards Bradley W et al. 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4 TABLA. CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES PTE Nº EDAD NI/ BILAT B ETIOLOGIA MYASTHENIA TRAMA A. CHIARI TRAMA : nilateral. B: Bilateral. : Indeterminado. : Ojo derecho. AGDO / AGDO AGDO AGDO OJO AO EVOL (MESES) : Ojo izquierdo AO: Ambos ojos EVOL: Evolución de la paresia. TABLA II. TRATAMIENTO Y RESLTADOS PTE Nº Nº INYEC NID COMPLICACIONES RESLTADO F/P (MESES) 5 CRADO 7 5 CRADO CONFORT RASH FRACASO CRADO 3 5 CRADO 7 0 RECIDIVA 8 0 FRACASO 0 FRACASO 0 5 PARAL. O. INF. CRADO 0 HEMO PREBLBAR RECIDIVA 8 5 CONFORT RECIDIVA 4 5 CRADO 5 5 CRADO PTE Nº: número de pacientes. Nº INYEC: cantidad de inyecciones aplicadas F/P: seguimiento. : difusión al Recto Inferior. DIF. R. LAT.: difusión al Recto Lateral. CONFORT.: Confortable 8 VOL. - Nº - REVISTA DE LA FACLTAD DE MEDICINA (005)

5 BOTOX? DEMOSTRO SER SEGRO Y EFECTIVO EN MAS DEL 0% DE LOS CASOS, SIENDO APROBADO POR LA FDA DESDE 8. INDICACIONES?? Espasticidad de cualquier etiología?? Blefaroespasmo?? Estrabismo?? Espasmo hemifacial?? Temblores?? Calambres?? Distonía cervical?? Distonía oromandibular?? Distonía laríngea?? Acalasia?? Anismo INFORMACIÓN ADICIONAL BOTOX Toxina Botulínica Tipo A Potente inhibidor neuromuscular local, altamente específico que ha demostrado eficacia clínica en una amplia gama de distonías, espasticidad y diversos espasmos musculares. MBRE BOTOX, Toxina Botulínica Tipo A COMPOSICION Toxina Botulínica Tipo A 00. Cloruro sódico 0, mg. Albúmina (humana) 0,5 mg. PRESENTACION Vial con el principio activo liofilizado para reconstituir con solución fisiológica (CINa 0,%) sin conservantes para aplicación intramuscular. BOTOX es una presentación de la Toxina Botulínica Tipo A en forma cristalina suministrada en frasco ampolla al vacio, esterilizado, conteniendo 00. FARMACOCINETICA Y TOLERANCIA na firme unión a los receptores de las terminales nerviosas motoras produce parálisis par denervación química localizada del músculo en que se inyecta. No forma metabolitos. No se une a las proteínas endógenas. Posee buena tolerancia con mínima aparición de efectos secundarios. El uso de Botox en los tratamientos de distonías, espasticidad y diversos espasmos musculares representa uno de los más importantes avances en terapia neurológica. DR JOSEPH JANKOVIC PROPIEDADES FARMACINAMICAS La Toxina Botulínica interfiere con la liberación de acetilcolina desde la terminal nerviosa en mayor grado que con el almacenamiento de la acetilcolina en las vesículas. Esta toxina actúa sobre las terminales nerviosas motaras individuales, ya que no todas las fibras musculares que pertenecen a una unidad motora fallan al mismo tiempo. La acción es gradual y continua hasta que el potencial de la placa motora disminuye a una cantidad no registrable. La Toxina Botulínica no bloquea la propagación del impulso nervioso intracelular ni el nervio, ni el músculo sufren deterioro de la conductibilidad o de la excitabilidad eléctrica. PROPIEDADES FARMACOCINETICAS ABSORCION: Cuando la Toxina Botulínica se inyecta localmente a un grupo muscular dado, se une muy rápida y firmemente al mismo. Esta continúa actuando durante un período de tiempo prolongado. A dosis muy bajas, cuando se ínyecta específicamente en un músculo ocular, la toxina disponible se une firmemente a ese músculo, permitiendo que solo mínimas dosis de ésta pasen al sistema circulatorio y causen, por lo tanto, efectos sistémicas. Para otros tipos de Clostridium Botulinum se ha detectado toxina en la sangre después de 5 días de la ingestión oral; mientras que no se ha demostrado esto con la Toxina de Tipo A, debido a su desaparición más rápida de la circulación y a su fijación a las terminales de las fibras nerviosas DISTRIBCION: La Toxina Botulínica penetra con VOL. - Nº - REVISTA DE LA FACLTAD DE MEDICINA (005)

6 dificultad la barrera hematoencefálica y por tanto tiene poca capacidad para actuar centralmente. BIOTRANSFORMACION: Cuando la Toxina de Tipo A es inyectada vía intramuscular se fija al músculo y lo relaja lentamente. Solo pequefias cantidades pasan a la sangre, donde se encuentra sin modificar y desaparece rápidamente para fijarse a las terminaciones nerviosas de las fibras y a otras zonas tisulares. EXCRECION: No existen estudios que aporten datos sobre la excreción de la Toxina Botulínica Tipo A administrada por vía intramuscular. NION A PROTEINAS: La Toxina Botulínica Tipo A no se une a las proteínas endógenas o plasmáticas. ESQEMA DE LA MOLECLA DE BOTOX ADVERTENCIAS No se deberá exceder la dosis y frecuencia de administración sugeridas. La presencia de anticuerpos frente a la Toxina Tipo A de Clostridium Botulinum puede reducir la efectividad del fármaco. La eficacia del producto depende de su adecuado almacenamiento, la selección de la dosis correcta y el empleo de técnicas de reconstitución y administración apropiadas. Se recomienda que los médicos que administren BOTOX posean un conocimiento adecuado de las técnicas electromiográficas básicas. CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones al uso de BOTOX incluyen: Hipersensibilidad conocida a cualquiera de sus componentes. Si se está administrando antibióticos aminoglucósidos o espectinomicina. En caso de inflamación o infección en el punto de inyección. CONSERVACIÓN Es importante para este producto conservar el liofilizado en Freezer a una temperatura de 5º C o inferior hasta el momento de su reconstitución. Se recomienda administrar el producto reconstituido durante las 4 horas siguientes a su reconstitución; debe mantenerse durante ese tiempo en refrigerador a una temperatura de º a 8º C. RECONSTITCION Diluir con la solución salina estéril, (CINa 0,%) e inyectar el disolvente en el vial de manera suave, para evitar la desnaturalización del producto. No agitar. na vez reconstituido, el producto deberá presentar un aspecto claro, incoloro y libre de partículas. Deberá mantenerse en refrigerador a una temperatura de 0 a 8º C. tilizar el vial durante las 4 horas siguientes a la reconstitución. Los viales usados y cualquier otro material utilizado en contacto con el fármaco durante el tratamiento deberán ser descartados adecuadamente. MECANISMO DE ACCIÓN BOTOX tiene como blanco las terminales nerviosas presinápticas, inhibiendo la liberación del Neurotransmisor Acetilcolina (Ach). 30 VOL. - Nº - REVISTA DE LA FACLTAD DE MEDICINA (005)