Desarrollo y futuros proyectos de neuroendoscopia para la cirugía de la base del cráneo en la Clínica Neurológica de Lyon

Transcripción

1 EndoWorld NEURO 16-ES/ Desarrollo y futuros proyectos de neuroendoscopia para la cirugía de la base del cráneo en la Clínica Neurológica de Lyon

2 Endoscopia en la Clínica Neurológica de Lyon: de la cirugía de la hipófisis a la cirugía endoscópica ampliada de la base del cráneo Desde el inicio de nuestra formación para médicos especialistas, que se ha centrado básicamente en la especialidad de neurocirugía por parte del profesor M. Sindou y el profesor G. Perrin, participamos en la gestión terapéutica de los tumores de la base craneal y de adenomas hipofisarios. En aquella época, todavía operábamos los adenomas hipofisarios a través del acceso transeptal, que a menudo provocaba perforaciones en el septo, rinosinusitis crónica y otros efectos secundarios. Además, con el microscopio sólo se podían extraer un 40% de los macroadenomas no funcionales (figura 1). El fracaso de la intervención podía explicarse por la exposición limitada de las partes superior y lateral del tumor con el microscopio (figura 2) o por la invasión tumoral en el seno cavernoso. Para desarrollar un método quirúrgico más eficaz y menos invasivo para los pacientes, procedimos siguiendo dos pasos. Primero nos preparamos para el acceso endonasal. Para aprender esta técnica nos desplazamos al departamento del profesor E. R. Laws de la Universidad de Charlottesville, Virginia (EE.UU.) en el año El segundo paso fue estudiar las técnicas endoscópicas de los profesores Cappabianca y De Divitiis en Nápoles (Italia) en En el año 2004 empezamos, tras una breve preparación con cirugía asistida por endoscopia, con el estudio de un acceso endonasal exclusivamente endoscópico, en un primer momento con el cirujano de ORL profesor P. Fröhlich. Durante los tres primeros años el acceso se limitó a macroadenomas; actualmente se emplea de forma rutinaria para todos los tumores de la hipófisis que tratamos en nuestro centro (tres casos a la semana). Una breve evaluación de las intervenciones que hemos realizado confirmó que los pacientes se benefician de la endoscopia, ya que la extracción del tumor ha mejorado (figura 3) y la recuperación posoperatoria diminuye (tres días mediante endoscopia frente a los siete días mediante cirugía transeptal), al igual que los dolores. Es por ello que los pacientes y sus médicos solicitan cada vez más un tratamiento endoscópico. En consecuencia, ampliamos nuestro equipo neuroendocrino. Actualmente contamos con tres neurocirujanos jefe (G. Perrin para microcirugía, E. Jouanneau y H. Belliard para microcirugía y endoscopia), cuatro médicos especialistas o asistentes (P. Lacerda, M. Messerer, J. C. De Battista, S. Khassis), así como cuatro endocrinólogos especializados (F. Borson-Chazot, M. Pugeat, G. Raverot, J. Trouillas). Paralelamente a la cooperación con la especialidad de anatomía del profesor P. Mertens (Universidad Claude Bernard de Lyon, Francia) y el fabricante Karl Storz también se ha desarrollado un taller anual que se centra en la cirugía de la hipófisis para la Sociedad Francesa de Neurocirugía. El primero de estos talleres tuvo lugar en 2007 (figura 4). Aunque se practican métodos endoscópicos y de microcirugía, la mayoría de estudiantes se interesaron más por las estaciones endoscópicas.

3 2 3 El tercer paso fue el siguiente: el acceso endonasal extendido a los tumores de la base del cráneo. Hace poco visitamos el taller de un pionero en este ámbito, el profesor A. Kassam, y fue muy interesante constatar que todos los especialistas en cirugía de la base del cráneo trabajan de la misma manera en todo el mundo. Al pasar de la microcirugía a la endoscopia, el punto central de la curva de aprendizaje es la cirugía de la hipófisis. Personalmente estoy convencido de que en el futuro muchos pacientes que padezcan tumores se beneficiarán de la endoscopia. En la Clínica Neurológica y en la Universidad Claude Bernard, así como en otras instituciones interesadas en este tema estamos creando un equipo y un entorno correspondiente para fomentar el desarrollo continuado de esta técnica. Profesor Dr. E. JOUANNEAU Jefe de proyecto de endoscopia en la cirugía de la base del cráneo Director del curso de formación continua de cirugía de la hipófisis de la Sociedad Francesa de Neurocirugía Departamento de Neurocirugía Clínica Neurológica Universidad Claude Bernard Lyon I Lyon, Francia

4 Uso de la endoscopia para mejorar la calidad de la resección de adenomas hipofisarios no funcionales Entre los adenomas hipofisarios, los no funcionales representan un desafío para los neurocirujanos. Puesto que no existe una sintomatología endocrinológica específica, a menudo los adenomas hipofisarios no funcionales se detectan en un estadio tardío con tumor compresivo, que toma mucho espacio en la región supraselar e invade el seno cavernoso. En consecuencia, suelen encontrarse restos postoperatorios (del tumor) que pueden llevar a complicaciones en la gestión terapéutica posoperatoria. Desde hace aproximadamente diez años se emplea la endoscopia en la cirugía de la hipófisis, donde se ha demostrado, entre otras cosas, que los pacientes se benefician de una recuperación posoperatoria más breve y sin dolor. Al desaparecer el ángulo muerto, que aparece al utilizar el microscopio, la extracción del tumor es mejor. Esta afirmación todavía tiene que investigarse bien, especialmente en los adenomas hipofisarios no funcionales. Es por ello que hemos comparado los resultados del procedimiento microscópico con los del método quirúrgico exclusivamente endoscópico empleados en una serie de 65 macroadenomas por un único cirujano. Entre 2005 y 2007 intervenimos mediante endoscopia en nuestras instalaciones a 100 pacientes con adenomas hipofisarios. En 36 casos se trataba de adenomas hipofisarios no funcionales (28 adenomas gonadotropos y 8 silenciosos; 17 varones, 19 mujeres; edad media: 55 años; rango de edad: de 2 a 82 años). Antes de la intervención, a los pacientes se les realizaron pruebas estáticas y dinámicas de las funciones de la hipófisis y un examen ocular (campo visual, agudeza visual y fondo del ojo), así como una TRM 3D con contraste. Se realizaron los mismos exámenes tres y seis meses después de la intervención y, posteriormente, una vez al año. Los resultados del examen endocrinológico y oftalmológico, así como la proporción de restos del tumor y la morbilidad se compararon con los datos de un grupo de 29 pacientes que fueron intervenidos el año anterior por el mismo neurocirujano con un método microquirúrgico (29 adenomas gonadotropos; 19 varones, 10 mujeres; edad media: 54 años; rango de edad: de 29 a 79 años). Los pacientes fueron examinados con el mismo protocolo. Antes de la intervención, en el grupo endoscópico un 68,5 % y un 61,1 % de los pacientes mostraron problemas visuales y endocrinológicos, respectivamente. El tumor tenía un diámetro medio de 22 mm y una altura de 25,3 mm; la invasión del seno cavernoso era del 19,4 %. En el grupo microquirúrgico, el 75,8 % y el 79,3 % de los pacientes mostraron problemas visuales y endocrinológicos respectivamente. En este grupo, el tumor tenía un diámetro medio de 25 mm y una altura de 28,9 mm; la invasión del seno cavernoso era del 20,6 %.

5 4 5 A excepción del diámetro/volumen medio del tumor, las demás diferencias eran insignificantes. En cuanto al posoperatorio, ningún paciente de los dos grupos con un estado preoperatorio normal presentaba deterioro ocular. En el grupo endoscópico, el 100 % de los pacientes sintomáticos mejoró, mientras que en el grupo de microcirugía fue del 90,9 %; para este grupo, el 4,5 % de los casos se mantuvo estable o empeoró (p = n.s.). En cuanto a las funciones de la hipófisis posoperatorias, en el grupo endoscópico, para el 42,8 % mejoraron, para el 45,7 % no cambiaron y empeoraron para el 11,4 %, mientras que en el grupo de microcirugía, mejoraron para el 26,9 % de los pacientes, no cambiaron para el 44,8 % y empeoraron para el 24,1 % (p = n.s.). Se dio un caso de diabetes insípida en dos pacientes del grupo endoscópico y en un paciente del grupo microquirúrgico (p = n.s.). En un 86,1 % de los paciente del grupo endoscópico el tumor se extrajo por completo, en el grupo microquirúrgico sólo se consiguió en el 65,5 % de los casos (p = 0,075); en el primer grupo no se detectaron restos de tumor compresivo, mientras que en el segundo surgieron dos. En el grupo endoscópico aparecieron seis casos de fístulas de líquido posoperatorias, uno de ellos con meningitis; en el grupo de microcirugía se constataron cuatro casos de fístulas de líquido, dos de ellos con meningitis (p = n.s.). Finalmente, en las primeras intervenciones endoscópicas se produjo una epistaxis en tres pacientes en un estadio temprano de la recuperación posoperatoria, que se trataron con tapones. Tras una modificación técnica del procedimiento quirúrgico ya no volvió a aparecer esta complicación. Aunque no se trata de un estudio aleatorio, nuestra breve experiencia pone de manifiesto que la endoscopia es el procedimiento más eficiente a la hora de tratar adenomas hipofisarios no funcionales y que podría recomendarse como método quirúrgico para casos similares de tumor de la hipófisis. Resultados seleccionados para una conferencia en el Neuroendoscopic International Meeting de 2007 en París y para la asamblea anual de la Sociedad Francesa de Neurocirugía (Société de Neurochirurgie de Langue Française; SNCLF) 2008 en París; los resultados se presentaron para su publicación.

6 Figura 1 Fig. 1a: Imagen sagital preoperatoria Fig. 1b: Imagen coronal preoperatoria Fig. 1c: Imagen sagital posoperatoria Fig. 1d: Imagen coronal posoperatoria Paciente de 66 años cuyo macroadenoma no funcional de la hipófisis se operó microscópicamente. Las figuras 1a y 1b muestran fotografías preoperatorias. Las TRM con ponderación T1 posoperatorias muestran claramente, tras la amplificación del contraste, el resto de tumor en la región supraselar (flechas blancas), que puede atribuirse a la exposición limitada de la porción del tumor en el método microscópico (figura 1c y 1d).

7 6 7 Figura 2 * Fig. 2a: TRM ponderada T1 coronal preoperatoria con amplificación del contraste Fig. 2b: Campo quirúrgico con visión microscópica * Fig. 2c, fig. 2d: El mismo campo quirúrgico con visión endoscópica (ángulo de visión de 0 ) Fig. 2e: TRM posoperatoria TRM preoperatoria de un gran macroadenoma corticotrófico silencioso de la hipófisis (a). Tras la escisión microscópica (b), las porciones superiores (es decir, supraselar, ver flecha) y laterales (es decir, la pared medial del seno cavernoso, ver asterisco) del tumor están claramente poco expuestas. En el procedimiento endoscópico (c, d), la exposición quirúrgica de ambos restos del tumor es mejor, de manera que se puede realizar una resección más segura y más completa, como se muestra en la TRM posoperatoria (e).

8 Figura 3 Fig. 3a: TRM ponderada T1 preoperatorio tras la amplificación del contraste, imagen sagital Fig. 3b: TRM ponderado T1 preoperatorio tras la amplificación del contraste, imagen coronal Fig. 3c: TRM ponderada T1 posoperatorio tras la amplificación del contraste, imagen sagital Fig. 3d: TRM ponderada T1 tras la amplificación del contraste, imagen coronal Paciente de 77 años operado exclusivamente con el método endoscópico por un adenoma hipofisario no funcional grande de 5 cm. Se consiguió eliminar todo el tumor utilizando ópticas de 0, 30 y 45 y la recuperación posoperatoria fue muy buena (alta tras seis días y funciones endocrinas y oftalmológicas normales tres meses después de la intervención quirúrgica).

9 8 9 Figura 4 Primer taller de cirugía de la hipófisis de la Sociedad Francesa para Neurocirugía en abril de 2007 en Lyon. Universidad Claude Bernard en Lyon, departamento de Anatomía I (Prof. Dr. P. Mertens)

10 Composición recomendada por CAPPABIANCA/DE DIVITIIS 5 6 bu cl cm cn bl bm bn bo bp bq br bs bt 7 co cp cq cr cs ct cu dl dm dn do dpdq dr ds dt du elem en eo ep eq er es et fo fp eu fl fm fn fq fr fs ft fu gl gm gn go

11 10 11 Visualización endoscópica AA Óptica de visión rectilínea y gran aumento Hr de 0, 4 mm Ø, longitud 18 cm, esterilizable en autoclave AS Vaina de irrigación y aspiración de 0, ovalada, 4,8 x 6,0 mm, longitud útil 14 cm, para utilizar con la óptica HOPKINS AA BA Óptica de visión frontal y gran aumento Hr de 30, 4 mm Ø, longitud 18 cm, esterilizable en autoclave BS Vaina de irrigación y aspiración de 30, ovalada, 4,8 x 6,0 mm, longitud útil 14 cm, para utilizar con la óptica Hr BA AA Óptica de visión rectilínea y gran aumento Hr de 0, 4 mm Ø, longitud 30 cm, esterilizable en autoclave ASA Vaina de irrigación, Ø exterior 5,0 mm, longitud útil 24 cm, para utilizar con la óptica Hr AA RKB Sistema de sujeción, esterilizable en autoclave opcional FA Óptica de visión frontal y gran aumento Hr de 45, 4 mm Ø, longitud 18 cm, esterilizable en autoclave (no ilustrada) 7230 FS Vaina de irrigación y aspiración de 45, ovalada, 4,8 x 6,0 mm, longitud útil 14 cm, para utilizar con la óptica Hr FA (no ilustrada) 7219 AA Óptica de visión rectilínea Hr de 0, 2,7 mm Ø, longitud 18 cm, esterilizable en autoclave (no ilustrada) CAA Vaina de irrigación, Ø exterior 3,8 mm, longitud útil 15 cm, para utilizar con la óptica Hr 7219 AA (no ilustrada) Acceso nasal y transesfenoidal Elevador de aspiración de FREER, con mandril, longitud 19 cm Cuchara para antros, longitud 19 cm, ovalada longitudinalmente, pequeña bl Bisturí de hoz, ligeramente acodado, puntiagudo, longitud 18 cm bm Troquel para antros RHINOFORCE II de STAMMBERGER, longitud útil 10 cm, corte hacia arriba hacia atrás bn Tijeras nasales RHINOFORCE II, modelo pequeño, rectas, longitud útil 13 cm bo B Pinzas nasales afiladas RHINOFORCE II de MACKAY-GRÜNWALD, cortantes, para cortes planos atraumáticos, extra suaves, longitud útil 13 cm, acodadas 45, 8 mm x 3 mm, tamaño 1 bp B Pinzas nasales afiladas RHINOFORCE II de MACKAY-GRÜNWALD, cortantes, para cortes planos atraumáticos, extra suaves, longitud útil 13 cm, rectas, 8 mm x 3 mm, tamaño 1 bq MKB Troquel óseo, corte hacia delante hacia arriba 60, tamaño 2 mm, longitud útil 17 cm br MKC Troquel óseo, corte hacia delante hacia arriba 60, tamaño 3 mm, longitud útil 17 cm bs Punzón de STAMMBERGER, corte circular, para hueso esfenoidal, etmoides y atresia coanal, 4,5 mm ø, longitud útil 18 cm bt Punzón de STAMMBERGER, corte circular, para hueso esfenoidal, etmoides y atresia coanal, 3,5 mm ø, longitud útil 18 cm bu Pincitas de STRÜMPEL, con mordaza en forma de cucharilla oval fenestrada, longitud útil 12,5 cm cl A Pincitas de STRÜMPEL, con mordaza en forma de cucharilla oval fenestrada, acodadas 45, longitud útil 12,5 cm cm N Tubo de aspiración para coagulación para nariz, recto, longitud 10 cm ED Electrodo de coagulación de bola, 2 mm ø, curvado lateralmente, longitud útil 13 cm (no ilustrado) cn EF Electrodo de coagulación de bola, 4 mm ø, curvado lateralmente, longitud útil 13 cm

12 Área de la silla co Pinzas con mordaza en forma de cucharilla redonda, ø 2,5 mm, rectas, longitud útil 18 cm cp Pincitas, con mordaza en forma de cucharilla oval fenestrada, 2,5 mm de ancho, rectas, longitud útil 18 cm cq Tijeritas, suaves, rectas, longitud útil 18 cm cr Tijeritas, extra suaves, acodadas hacia la derecha, longitud útil 18 cm cs Tijeritas, extra suaves, acodadas hacia la izquierda, longitud útil 18 cm ct Tijeritas, extra suaves, acodadas, longitud útil 18 cm cu SAD Tijeras, suaves, acodadas 45, vaina giratoria 360, longitud útil 18 cm dl KK Escalpelo de de DIVITIIS-CAPPABIANCA, con hoja retráctil, que consta de: MA Mango MB Vaina exterior MS Microbisturí, en forma de hoz dm M Escalpelo de de DIVITIIS-CAPPABIANCA, con hoja retráctil, que consta de: MA Mango MB Vaina MC Microbisturí, puntiagudo dn DM Disector, afilado, espátula ligeramente curvada, recto, tamaño 3 mm, con mango redondo, longitud 23 cm do DS Ganchito de CASTELNUOVO, 90, romo, longitud 25 cm, con mango redondo dp DB Disector, afilado, espátula ligeramente curvada, acodado 15, tamaño 2 mm, con mango redondo, longitud 25 cm dq H Ganchito de CASTELNUOVO, 90, romo, longitud 25 cm, con mango redondo dr KB Cureta, en forma de cucharilla, redonda, ligeramente acodada, tamaño 2 mm, con mango redondo, longitud 25 cm ds RN Cureta de anillo de de DIVITIIS-CAPPABIANCA, alambre redondo, diámetro interior 3 mm, punta acodada 45, con mango redondo, longitud 25 cm dt RE Cureta de anillo de CAPPABIANCA-de DIVITIIS, alambre redondo, flexible, diámetro interior 3 mm, punta acodada 45, con mango redondo, longitud 25 cm du RO Cureta de anillo de de DIVITIIS-CAPPABIANCA, alambre redondo, diámetro interior 5 mm, punta acodada 45, con mango redondo, longitud 25 cm el RJ Cureta de anillo de CAPPABIANCA-de DIVITIIS, alambre redondo, flexible, diámetro interior 5 mm, punta acodada 45, con mango redondo, longitud 25 cm em RI Cureta de anillo de de DIVITIIS-CAPPABIANCA, alambre redondo, diámetro interior 3 mm, punta acodada 90, con mango redondo, longitud 25 cm en RG Ídem, diámetro interior 5 mm eo RB Cureta de anillo de de DiVITIIS-CAPPABIANCA, alambre redondo, diámetro interior 3 mm, extremo de la vaina acodado lateralmente, con mango redondo, longitud 25 cm ep RA Ídem, diámetro interior 5 mm eq RV Cureta de anillo de CAPPABIANCA-de DIVITIIS, alambre redondo, diámetro interior 3 mm, extremo de la vaina acodado 90 lateralmente, on mango redondo, longitud 25 cm er RD Ídem, diámetro interior 5 mm es RW Ídem, diámetro interior 7 mm et RF Cureta de anillo de de DIVITIIS-CAPPABIANCA, alambre redondo largo vertical, acodada longitudinalmente, diámetro interior 5 mm, con mango redondo, longitud 25 cm eu RSB Cureta de aspiración de de DIVITIIS-CAPPABIANCA, alambre redondo, diámetro interior 5 mm, punta acodada 45, LUER, longitud 25 cm fl RSC Ídem, diámetro interior 7 mm fm RT Cureta de aspiración con cesta de CAPPABIANCA-de DIVITIIS, alambre redondo, tamaño 5 mm, aplicación de tubo giratoria, LUER, longitud 25 cm

13 12 13 fn RU Ídem, tamaño 6,5 mm fo BDL Pinzas bipolares Take-apart, ancho 1 mm, con mordazas finas, acodadas distalmente 45, cierre vertical, diámetro exterior 3,4 mm, longitud útil 20 cm, que consta de: HM Mango AS Vaina exterior BS Vaina interior FGL Aplicación de pinzas fp BDM Pinzas bipolares Take-apart, ancho 1 mm, con mordazas finas, acodadas distalmente 45, cierre horizontal, diámetro exterior 3,4 mm, longitud útil 20 cm, que constan de: HM Mango AS Vaina exterior BS Vaina interior FGM Aplicación de pinzas fq Tubo de aspiración de FRANK-PASQUINI, acodado, diámetro 2,4 mm, punta acodada hacia arriba, extremo en forma de esfera, con placa de sujeción y orificio interruptor, LUER, longitud útil 13 cm fr Ídem, diámetro 3 mm fs Tubo de aspiración de FERGUSON, con orificio interruptor y mandril, LUER, longitud útil 15 cm, 10 Charr. ft Ídem, 12 Charr. fu Ídem, 15 Charr. gl B Tubo de aspiración, flexible, con orificio interruptor oblongo y mandril, LUER, longitud útil 15 cm, 4 Charr. gm B Ídem, 6 Charr. gn B Ídem, 8 Charr. go B Ídem, 10 Charr UNIDRIVE NEURO (no ilustrado) Recipiente de esterilización recomendado: Ópticas: B (2 ) Instrumentos: AK Brazo de sujeción: J

14 Datos sobre los instrumentos Visualización Ópticas El acceso endoscópico transesfenoidal transnasal se realiza con endoscopios rígidos sin canal de trabajo. La intervención se practica en su mayor parte con un endoscopio de 18 cm de longitud con una óptica de 0. Las ópticas acodadas sólo resultan necesarias en circunstancias determinadas. El endoscopio de 30 cm de longitud se puede utilizar junto con el brazo de sujeción si el cirujano prefiere trabajar con una imagen fija en la pantalla. El endoscopio de 2,7 mm de diámetro es adecuado para niños o en caso de senos nasales estrechos AA 7230 AS AA Óptica de visión rectilínea y gran aumento Hr de 0, 4 mm ø, longitud 18 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de fibra de vidrio integrado, código de color: verde 7230 AS Vaina de irrigación y aspiración de 0, ovalada, 4,8 6,0 mm, longitud útil 14 cm, para utilizar con la óptica Hr AA BA Óptica de visión frontal y gran aumento Hr de 30, 4 mm ø, longitud 18 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra de vidrio integrado, código de color: rojo 7230 BS Vaina de irrigación y aspiración de 30, ovalada, 4,8 x 6,0 mm, longitud útil 14 cm, para utilizar con la óptica Hr BA AA Óptica de visión rectilínea y gran aumento Hr de 0, 4 mm ø, longitud 30 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de fibra de vidrio integrado, código de color: verde ASA Vaina de irrigación, ø exterior 5,0 mm, longitud útil 24 cm, para utilizar con la óptica Hr AA opcional FA Óptica de visión frontal y gran aumento Hr de 45, 4 mm ø, longitud 18 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra de vidrio integrado, código de color: negro 7230 FS Vaina de irrigación y aspiración de 45, ovalada, 4,8 x 6,0 mm, longitud útil 14 cm, para utilizar con la óptica Hr FA 7219 AA Óptica de visión rectilínea hr de 0, 2,7 mm ø, longitud 18 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra de vidrio integrado, código de color: verde CAA Vaina de irrigación, ø exterior 3,8 mm, longitud útil 15 cm, para utilizar con la óptica Hr 7219 AA

15 14 15 Datos sobre los instrumentos Fase nasal y esfenoidal Instrumentos nasales Elevador de aspiración de FREER, con mandril, longitud 19 cm Cuchara para antros, longitud 19 cm, ovalada longitudinalmente, pequeña Troquel para antros RHINOFORCE II de STAMMBERGER, longitud útil 10 cm, corte hacia arriba hacia atrás Tijeras nasales RHINOFORCE II, modelo pequeño, rectas, longitud útil 13 cm B Pinzas nasales afiladas RHINOFORCE II de MACKAY-GRÜNWALD, cortantes, para cortes planos atraumáticos, extra suaves, longitud útil 13 cm, acodadas 45, 8 mm 3 mm, tamaño B Pinzas nasales afiladas RHINOFORCE II de MACKAY-GRÜNWALD, cortantes, para cortes planos atraumáticos, extra suaves, longitud útil 13 cm, rectas, tamaño 1,8 mm 3 mm

16 Datos sobre los instrumentos Fase nasal y esfenoidal MKB Troquel óseo, corte hacia delante hacia arriba 60, tamaño 2 mm, longitud útil 17 cm MKC Troquel óseo, corte hacia delante hacia arriba 60, tamaño 3 mm, longitud útil 17 cm Punzón de STAMMBERGER, corte circular, para hueso esfenoidal, etmoides y atresia coanal, 4,5 mm ø, longitud útil 18 cm Punzón de STAMMBERGER, corte circular, para hueso esfenoidal, etmoides y atresia coanal, 3,5 mm ø, longitud útil 18 cm Pincitas de STRÜMPEL, con mordaza en forma de cucharilla oval fenestrada, longitud útil 12,5 cm A Pincitas de STRÜMPEL, con mordaza en forma de cucharilla oval fenestrada, acodadas 45, longitud útil 12,5 cm

17 16 17 Datos sobre los instrumentos Fase nasal y esfenoidal Instrumentos mono y bipolares para la hemostasis Se recomiendan los instrumentos monopolares para la coagulación de la mucosa nasal. Las pinzas bipolares (véase pág. 15) deberían usarse para coagular hemorragias arteriales (p. ej. en ramas de la arteria esfenopalatina, la duramadre o del seno intercavernoso) N Tubo de aspiración para coagulación para nariz, recto, longitud 10 cm ED Electrodo de coagulación de bola, 2 mm ø, curvado lateralmente, longitud útil 13 cm EF Electrodo de coagulación de bola, 4 mm ø, curvado lateralmente, longitud útil 13 cm

18 Datos sobre los instrumentos Fase selar Bisturís Bisturí de hoz, ligeramente acodado, puntiagudo, longitud 18 cm MP Bisturí redondo, vertical, 3,5 2,5 mm, longitud 25 cm, con mango redondo M Escalpelo de de DIVITIIS-CAPPABIANCA, con hoja retráctil, que consta de: MA Mango MB Vaina MC Microbisturí, puntiagudo KK Escalpelo de de DIVITIIS-CAPPABIANCA, con hoja retráctil, que consta de: MA Mango MB Vaina exterior MS Microbisturí, en forma de hoz Curetas de diversos diámetros para la extirpación segura y efectiva de adenomas hipofisarios Diámetro interior 3 mm Recomendadas para microadenomas RN Diámetro interior 5 mm Recomendadas para macroadenomas RO Diámetro interior 7 mm Recomendadas para macroadenomas RI RG RB RA RV RD RW RF

19 18 19 Datos sobre los instrumentos Fase selar Curetas flexibles RE Cureta de anillo de CAPPABIANCA-de DIVITIIS, alambre redondo, flexible, diámetro interior 3 mm, punta acodada 45, con mango redondo, longitud 25 cm RJ Ídem, diámetro interior 5 mm Curetas con doble función RSB Cureta de aspiración de de DIVITIIS- CAPPABIANCA, alambre redondo, diámetro interior 5 mm, punta acodada 45, LUER, longitud 25 cm RSC Ídem, diámetro interior 7 mm RT Cureta de aspiración con cesta de CAPPABIANCA-de DIVITIIS, alambre redondo, tamaño 5 mm, aplicación de tubo giratoria, LUER, longitud 25 cm RU Cureta de aspiración con cesta de CAPPABIANCA-de DIVITIIS, alambre redondo, tamaño 6,5 mm, aplicación de tubo giratoria, LUER, longitud 25 cm Curetas con puntas especiales KB Cureta, en forma de cucharilla, redonda, ligeramente acodada, tamaño 2 mm, con mango redondo, longitud 25 cm

20 Datos sobre los instrumentos Fase selar Disectores para la fase selar de la intervención DB Disector, afilado, espátula redonda, punta acodada 45, tamaño 3 mm, con mango redondo, longitud 25 cm DM Disector, afilado, espátula ligeramente curvada, recto, tamaño 3 mm, con mango redondo, longitud 25 cm DS Disector, afilado, espátula ligeramente curvada, acodado 15, tamaño 2 mm, con mango redondo, longitud 25 cm Tijeras para incisión de la duramadre y preparación intradural SAD Tijeritas, suaves, rectas, longitud útil 18 cm Tijeritas, extra suaves, acodadas hacia la derecha, longitud útil 18 cm Tijeritas, extra suaves, acodadas hacia la izquierda, longitud útil 18 cm Tijeritas, extra suaves, acodadas, longitud útil 18 cm SAD Tijeras, suaves, acodadas 45, vaina giratoria 360, longitud útil 18 cm

21 20 21 Datos sobre los instrumentos Fase selar Pinzas Pinzas con mordaza en forma de cucharilla redonda, ø 2,5 mm, rectas, longitud útil 18 cm Pincitas, con mordaza en forma de cucharilla oval fenestrada, 2,5 mm de ancho, rectas, longitud útil 18 cm Instrumentos bipolares para la hemostasis Las pinzas bipolares deberían usarse para coagular hemorragias arteriales (p. ej. en ramas de la arteria esfenopalatina, la duramadre o del seno intercavernoso) BDL Pinzas bipolares Take-apart, ancho 1 mm, con mordazas finas, acodadas distalmente 45, cierre vertical, diámetro exterior 3,4 mm, longitud útil 20 cm, que consta de: HM Mango AS Vaina exterior BS Vaina interior FGL Aplicación de pinzas BDM Pinzas bipolares Take-apart, ancho 1 mm, con mordazas finas, acodadas distalmente 45, cierre horizontal, diámetro exterior 3,4 mm, longitud útil 20 cm, que consta de: HM Mango AS Vaina exterior BS Vaina interior FGM Aplicación de pinzas

22 Datos sobre los instrumentos Fase selar Tubos de aspiración Tubo de aspiración de FERGUSON Tubo de aspiración de FERGUSON, con orificio interruptor y mandril, LUER, longitud útil 15 cm, 10 Charr Tubo de aspiración de FERGUSON, con orificio interruptor y mandril, LUER, longitud útil 15 cm, 12 Charr Tubo de aspiración de FRANK-PASQUINI, acodado, diámetro 2,4 mm, punta acodada hacia arriba, extremo en forma de esfera, con placa de sujeción y orificio interruptor, LUER, longitud útil 13 cm Ídem, diámetro 3 mm B Tubo de aspiración, flexible, con orificio interruptor oblongo y mandril, LUER, longitud útil 15 cm, 4 Charr B Ídem, 6 Charr B Ídem, 8 Charr B Ídem, 10 Charr.

23 22 23 Sistema CLEARVISION II para la irrigación intraoperatoria del endoscopio Set CLEARVISION II, sistema de irrigación de lentes para endoscopios, tensión de servicio: VCA, 50/60 Hz que consta de: Clearvision II 400 A Cable de alimentación Interruptor de pedal Juego de tubos de silicona, esterilizables Vaina de irrigación Óptica h compatible Detalle Nº artículo Diámetro exterior Longitud útil Nº artículo Dirección visual Diámetro exterior Longitud útil 7230 AS 7230 BS 7230 CS 7230 FS 4,8 x 6 mm 14 cm AA 0 4 mm 4,8 x 6 mm 14 cm BA 30 4 mm 4,8 x 6 mm 14 cm CA 70 4 mm 4,8 x 6 mm 14 cm FA 45 4 mm 18 cm 18 cm 18 cm 18 cm

24 UNIDRIVE NEURO UNIDRIVE NEURO de KARL STORZ que consta de: UNIDRIVE NEURO con SCB 400 A Cable de alimentación Barra de irrigador Interruptor de doble pedal Juego de tubos de silicona Juego de clips Cable de conexión SCB Juego de tubos desechables, estéril, 3 unidades Pieza manual de taladro INTRA, acodada, forma extra larga, 18 cm, para utilizar con taladros con vaina plana, longitud 12,5 cm, transmisión 1:1 ( U/min.) L Taladros estándar, con vaina plana, inoxidables, longitud 12,5 cm, tamaños , juego de 11 unidades L Taladros de diamante, con vaina plana, inoxidables, longitud 12,5 cm, tamaños , juego de 11unidades GL Taladros rápidos de diamante, con vaina plana, inoxidables, con recubrimiento de diamante de grano grueso para taladrar y rectificar con precisión sin ejercer presión y con la mínima generación de calor, longitud 12,5 cm, tamaños , juego de 9 unidades, código de color: dorado

25 24 25 Fuente de luz fría XENON 300 SCB Fuente de luz fría XENON 300 de KARL STORZ, con SCB de KARL STORZ integrado, bomba antivaho integrada, una bombilla XENON de 300 vatios y una conexión de cable de luz de KARL STORZ Tensión de servicio: / VCA, 50/60 Hz que consta de: XENON A Cable de alimentación 610 AFT Juego de tubos de silicona, longitud 250 cm Cable de conexión SCB, longitud 100 cm Módulo de lámpara XENON de repuesto, 300 vatios, 15 voltios Lámpara XENON de repuesto, sola, 300 vatios, 15 voltios

26 IMAGE 1 HD Unidad de control de cámara HD La mayor resolución posible y una conversión universal consecuente del formato panorámico 16:9 garantizan la FULL HD. Los sistemas de cámaras endoscópicas y microscópicas están equipados con tres chips CCD, convenientemente compatibles con el formato panorámico 16:9 y que garantizan cada uno una resolución de 1920 x 1080 píxeles al generar imágenes. Ventajas de la FULL HD (alta definición total) en su aplicación médica: La resolución de entrada hasta seis veces superior de las cámaras proporciona mayor detalle y profundidad de campo. El formato 16:9 amplía el campo de observación al generar las imágenes y refuerza la ergonomía visual. El brillo de los colores permite evaluar de forma óptima los resultados. La visión lateral al retirar el endoscopio se amplía en un 32% con el mismo aumento que un sistema estándar. De este modo, vuelven a generarse las posibles pérdidas de información vertical y se mantiene limpia la lente Unidad de control de cámara (CCU) IMAGE 1 HUB HD con módulo SDI xx para utilizar con cabezales de cámara IMAGE 1 HD y estándar de 1 y 3 chips, máx. resolución píxeles, con SCB de KARL STORZ integrado y módulo de procesamiento digital de imágenes integrado, sistema de color PAL/NTSC, tensión de servicio VCA, 50/60 Hz que consta de: Unidad de control de cámara SCB IMAGE 1 HUB HD 400 A Cable de alimentación 3 x 536 MK Cables de vídeo BNC/BNC, longitud 180 cm 547 S Cable de conexión S-Video (Y/C), longitud 180 cm Cable de conexión especial RGBS 2x Cables de conexión, para controlar aparatos periféricos, longitud 180 cm Cable de conexión DVI-D, longitud 300 cm Cable de conexión SCB, longitud 100 cm Teclado, alemán Características técnicas: Relación señal / ruido CAG Salida de vídeo Entrada IMAGE 1 HUB HD Sistemas de cámaras de 3 chips 60 db Controlado mediante microprocesador - Señal FBAS en conector BNC - S-Video en conector 4 púas mini DIN (2x) - Señal RGBS en conector D-Sub - Señal SDI en conector BNC (sólo IMAGE 1 HUB HD con módulo SDI) (2x) - Señal HD en conector DVI-D (2x) Teclado para generar títulos, conector 5 púas DIN Salida/Entrada de control - SCB de KARL STORZ en conector mini DIN de 6 púas (2x) - Conector estéreo de 3,5 mm (ACC 1, ACC 2) - Conector de serie en RJ-1 - Puerto USB (sólo IMAGE 1 HUB HD con ICM) (2x) Dimensiones an x Al x pr (mm) Peso (kg) Tensión de servicio 305 x 89 x 335 2, VCA, 50/60 Hz Modelo equivalente a IEC 601-1, , CSA 22.2 Nº 601, UL y CE de acuerdo con MDD, clase de protección 1/CF SDI Serial Digital Interface (interfaz digital de serie): optimizada para la reproducción médica en monitores de pantalla plana, routing con OR1 y grabación digital con AIDA-DVD-M. ICM: conexión USB para la grabación de imágenes estáticas y secuencias de vídeo en unidades de almacenamiento USB, o para conectar una impresora USB compatible para imprimir directamente las imágenes estáticas captadas.

27 26 27 IMAGE 1 HD Cabezal de cámara HD Hz IMAGE 1 H3-Z, 60 Hz Cabezal de cámara HD de tres chips Resolución máx x 1080 píxeles, escáner progresivo, sumergible, esterilizable con gas o plasma, con objetivo zoom parfocal integrado, distancia focal f = mm (2x), 2 teclas del cabezal de cámara de libre programación, para utilizar con sistemas de color PAL/NTSC Datos técnicos: Sensor de imagen Píxeles de señal de salida H x V Dimensiones Peso Sensibilidad mín. Objetivo Mecanismo de sujeción Cable Long. cable 3x Chip CCD 1 /3" 1920 x 1080 Ø mm, long. 114 mm 246 g F 1,4/1,17 Lux Objetivo zoom parfocal integrado, f = mm Alojamiento estándar de ocular fijo 300 cm Monitor de pantalla plana HD de KARL STORZ Sistema de color PAL/NTSC Versión Nº de art. Diagonal de pantalla Resolución máx Señal Composite en entrada BNC S-Video en entr. mini DIN de 4 púas RGBS en entrada BNC 5x Entrada de vídeo VGA en entr. HD-D- Sub de 15 púas SDI en entrada BNC HD-SDI en entrada BNC DVI en entrada DVI-D Modelo para colgar en la pared con montante VESA NB 9526 NB 24" 26" Modelo de sobremesa con soporte de pie N N 24" 26" Incluye los accesorios siguientes: 400 A Cable de alimentación PS Fuente de alimentación 24 VCD externa 9419 NSF Soporte de pie

28 Gestión de datos y documentación KARL STORZ AIDA compact NEO (HD/SD) AIDA compact NEO de KARL STORZ combina todas las funciones requeridas para la documentación integral y precisa de intervenciones endoscópicas y abiertas en un solo sistema. AIDA compact NEO: Control por voz Captación de datos La grabación de imágenes fijas, secuencias de vídeo y archivos de audio pueden ser realizados durante una exploración o intervención quirúrgica. Las funciones de comandos se pueden activar mediante la pantalla táctil, control por voz, interruptor de pedal, o bien por medio de las teclas en el cabezal de cámara. Para comprobar que las imágenes han sido generadas, aparecen en forma miniaturizada «Thumbnails» en la parte derecha de la pantalla. La entrada de datos relativos al paciente pueden realizarse mediante el teclado del monitor o un teclado estándar. AIDA compact NEO: Pantalla de edición Edición posterior y almacenamiento de datos flexibles Tanto las imágenes fijas, como las secuencias de vídeo pueden ser visualizadas antes de ser finalmente almacenadas o bien pueden ser editadas o borradas fácilmente mediante la pantalla de edición. Almacenamiento seguro de datos Almacenamiento digital de todas las imágenes fijas, secuencias de vídeo y audio en DVD, CD-ROM, stick USB, disco duro externo/interno o bien al servidor central del hospital por medio del DICOM/HL7 Almacenamiento temporal (buffer) garantiza una copia de seguridad temporal de los datos (backup), si el almacenamiento definitivo se ve temporalmente imposibilitado Disponibilidad continua de los datos almacenados para fines secundarios de documentación, investigación y enseñanza. AIDA compact NEO: Elaboración automática de informes estándar Almacenamiento eficiente de datos KARL STORZ AIDA compact HD/SD almacena todos los datos eficientemente en cuanto un procedimiento ha sido completado. Los datos pueden ser almacenados tanto en DVD, CD-ROM, stick USB, disco duro externo o interno, o/y en la red respectiva del servidor FTP. Además existe la posibilidad de almacenar los datos directamente en el sistema PACS o el servidor SIH (sistema de información del hospital) mediante el paquete de interfaz AIDA communication HL7/DICOM. Datos que no pueden ser almacenados satisfactoriamente, permanecen en un almacenamiento temporal hasta ser definitivamente almacenados. Un encabezado de reporte de 2 líneas y un logotipo pueden ser utilizados por el usuario para satisfacer sus necesidades. AIDA compact NEO: Almacenamiento eficiente Multisesión y multipaciente Se garantiza un almacenamiento de datos eficiente, ya que pueden registrarse varios tratamientos en un mismo DVD, CD-ROM o stick USB.

29 28 29 Características especiales y beneficios Grabación digital de imágens fijas con una resolución de 1920 x 1080 píxeles, secuencias de vídeo en 720p y archivos de audio con AIDA compact NEO HD Paquete de interfaz DICOM/HL7 opcional Manejo estéril y ergonómico mediante pantalla táctil, control por voz, teclas de cabezal de cámara y/o interruptor de pedal Reconocimiento automático del sistema de cámara conectado a la entrada HD-SDI/SD-SDI Almacenamiento eficiente en DVD, CD-ROM o stick USB, multisesión y multipaciente Posibilidad de grabación en red Elaboración automática de informes estándar Autorización de PCs y monitores para el uso en la zona operatoria según EN Compatibilidad con KARL STORZ Communication Bus (SCB) y con KARL STORZ OR1 AV NEO KARL STORZ AIDA compact NEO HD/SD es una alternativa digital a videoimpresoras, videograbadoras y dictáfonos KARL STORZ AIDA compact NEO SD Communication, sistema de documentación para el almacenamiento digital de imágenes fijas, secuencias de vídeo y archivos de audio, tensión de trabajo 115/230 VAC, 50/60 Hz KARL STORZ AIDA compact NEO HD Communication, sistema de documentación para el almacenamiento digital de imágenes fijas, secuencias de vídeo y archivos de audio, tensión de trabajo 115/230 VAC, 50/60 Hz KARL STORZ AIDA compact NEO SD, sistema de documentación para el almacenamiento digital de imágenes fijas, secuencias de vídeo y archivos de audio, tensión de trabajo 115/230 VAC, 50/60 Hz KARL STORZ AIDA compact NEO HD, sistema de documentación para el almacenamiento digital de imágenes fijas, secuencias de vídeo y archivos de audio, tensión de trabajo 115/230 VAC, 50/60 Hz Datos técnicos: Sistemas de vídeo Entradas de señal Formato de imágenes - PAL - NTSC - S-Video (Y/C) - Composite - RGBS - SDI - HD-SDI - DVI - JPG - BMP Formatos de vídeo Formatos de audio Medios de grabación - MPEG2 - WAV - DVD+R - DVD+RW - DVD-R - DVD-RW - CD-R - CD-RW - Stick USB

30 EndoWorld KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, Tuttlingen, Germany Postfach 230, Tuttlingen, Germany Teléfono: /708-0, Telefax: / KARL STORZ ENDOSCOPIA IBÉRICA S.A. Parque Empresarial San Fernando Edificio Munich Planta Baja E Madrid, España Teléfono: +34 / 91 / , Telefax: +34 / 91 / marketing@karlstorz.es KARL STORZ Endoscopia Latino-America 815 N.W. 57 Av., Suite No. 480 Miami, Fl , USA Tel: +1 / 305 / , Fax: +1 / 305 / info@ksela.com KARL STORZ Endoscopia México S.A. Lago Constanza 326, Col. Chapultepec Morales, Sección Granada, C.P , México D.F., México Tel.: + 52 / 5 / , Fax: + 52 / 5 / karlstorz@karlstorz.com.mx KARL STORZ Endoscopia Argentina S.A Cerviño 4449 Piso Buenos Aires C.F., Argentina Tel.: +54 / 1 / , Fax: +54 / 1 / karlstorz@sinectis.com.ar EW NEURO 16-ES/