PEG SONDA DE GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA

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1 PEG SONDA DE GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA Pilar Palomeque Asensio Enfermera de Digestivo Noviembre 2009

2 DEFINICION ES LA TECNICA DE ELECCIÓN PREFERENTE EN PACIENTES QUE REQUIEREN DE UNA VÍA DE ALIMENTACIÓN T E M P O R A L O P E R M A N E N T E

3 INTRODUCCIÓN La Gastrostomia quirúrgica era la única alternativa, hasta hace aproximadamente 2 décadas, para aquellos pacientes que presentaban alguna afección que comprometiera su capacidad de deglución. Esto implicaba, e implica, una cirugía de aproximadamente dos horas de duración con apertura de abdomen y anestesia general, con una hospitalización posterior mayor a cuatro días. A finales de 1979, el doctor Ponsky Gauderer desarrollo la técnica endoscópica, denominada Gastrostomia Endoscópica Percutanea (PEG) como una opción minimamente invasiva.

4 Hay distintas variantes para la realización de esta técnica; las más utilizadas son: Técnica de jalar (técnica de Ponsky/ PULL) Técnica de empujar (técnica de Sacks-Vine/ PUSH) (Ambas técnicas son similares. En este trabajo hablaremos de la Técnica PULL)

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6 SNG (Sonda nasogástrica) Es un método de elección para facilitar la alimentación de forma temporal (máximo 2 meses aprox.): Es poco confortable y mal tolerada Dificulta la reeducacion foniatrica y deglutoria Disminuye la comunicación A largo plazo, produce ulceras nasales, faríngeas y esofágicas Facilita el reflujo esofágico y lesiona el estómago

7 PEG Gastrostomia endoscópica percutanea Método de elección para facilitar la alimentación por periodos prolongados superior a 4 meses: Técnica de acceso mínimo Se realiza con anestesia local y sedacion Es segura, rápida y con muy baja morbimortalidad El tubo original puede permanecer de 8 a 12 meses No molesta al paciente De fácil manejo y limpieza Se puede ocultar bajo la ropa Se puede retirar en cualquier momento

8 INDICACIONES La PEG esta indicada en aquellos pacientes con tubo digestivo intacto, incapacitados de ingerir alimentos en cantidad y calidad suficiente, por periodos prolongados de tiempo, con la consiguiente afectación grave de su estado nutricional, fundamentalmente: Pacientes con alteraciones deglutorias neurológicas, como ACV y parálisis cerebral. Disfagias como en la esclerosis lateral amiatrófica Alteraciones deglutorias e imposibilidad para una suficiente nutrición oral en pacientes ancianos o demenciados Niños con alteraciones nutricionales provocadas por Enfermedad de Crohn Grandes quemados o trauma severo Pacientes con lesiones orofaringeas orgánicas que impiden la alimentación oral (oncológicos) Pacientes que no toleren una SNG

9 CONTRAINDICACIONES Las clasificamos en absolutas y relativas, teniendo en cuenta que las primeras, estarán relacionadas con el impedimento en la unión de la cara anterior del estómago a la pared abdominal, o la incapacidad para realizar la endoscopia digestiva

10 ABSOLUTAS 1. Imposibilidad de pasar un endoscopio hasta el estómago 2. Expectativa de vida corta 3. Gastrectomía total o subtotal 4. Infección activa de la pared anterior del abdomen 5. Infiltración neoplásica de la pared gástrica o abdominal 6. Estenosis pilórica/ duodenal 7. Interposición colonica 8. Hepatomegalia 9. Hipertensión portal 10. Alteraciones irreversibles de la coagulación

11 RELATIVAS 1. Reflujo gastroesofágico 2. Obesidad mórbida 3. Ascitis 4. Diálisis peritoneal

12 REQUERIMIENTOS COLOCACIÓN PEG Ingreso hospitalario 24 horas antes de la endoscopia como mínimo Explicación detallada del procedimiento al paciente, si es posible, y a la familia. Consentimiento informado Paciente en ayunas (12 horas mínimo) Estudio de coagulación reciente con hemograma completo Radiografía de tórax reciente ECG (Electrocardiograma) Suspensión de medicación que pueda favorecer hemorragia (AINES, Sintron, enoxiparina, etc.), por lo menos 7 días antes de la endoscopia. Canalización de una vía venosa heparinizada Profilaxis antibiótica media hora antes de la endoscopia con Cefotaxima (Claforan, Primafen),2 gr. I.V. Para pacientes alérgicos a Penicilina se utiliza Vancomicina (Diatracin) 1 gr. I.V., o Teicoplanina (Targocid) 400 mg I.V. seguidos de Gentamicina 80 mg, una hora antes de la exploración.

13 CONSENTIMIENTO INFORMADO

14 MATERIAL Cuarto apropiado para el procedimiento (Sala de Endoscopia o Quirófano) Gastroscopio Kit de Gastrostomia: Sonda Adaptador para alimentación por bolus Adaptador para alimentación luer Anillo de retención externo Escalpelo desechable con hoja nº 11 Aguja introductora calibre 14 G Cable guía Clamp Instrucciones de uso

15 Asa de Diatermia Jeringa de 10ml. Aguja 0,8 x 40ml Anestésico local (Mepivacaina al 2%) Gasas Rasuradora Paños estériles Guantes estériles Pomada antibiótica Povidona Yodada Rotulador

16 PERSONAL La técnica requiere 4 personas mínimo (5 si es necesaria la sedación): 2 médicos 1 enfermera 1 auxiliar de enfermería 1 anestesiólogo (si es con sedacion)

17 DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA Colocación del paciente en decúbito supino Rasurado de la piel del abdomen Monitorización E.CG./FC/TA/SAO2 Desinfección de la piel de la pared anterior del abdomen, creando un campo estéril Bajada de la iluminación de la habitación hasta el estado de penumbra, para observar mejor la transiluminación El digestólogo realiza la gastroscopia y selecciona el punto máximo de transiluminación tras insuflar el estómago de forma importante.

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20 5. Infiltrar con anestésico la piel y el tejido subcutáneo 6. Usando un bisturí, realizar una incisión en la piel de 1 cm. de longitud

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22 7. Introducir el trócar a través de la incisión comprobando endoscópicamente que el trócar entra en el estómago.

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24 8. Capturar el extremo del trócar con un asa de polipectomia 9. Introducir el hilo guía a través del trócar 10.Abrir ligeramente el asa y atrapar el hilo guía

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26 11.Extraer el endoscopio. Un extremo del hilo guía sale por la boca del paciente y el otro queda entrando por la incisión

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28 12.Fijar la sonda PEG al extremo del hilo guía que sale por la boca

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30 12. Lubricar la sonda con pomada antibiótica 13. Tirar del extremo del hilo guía que entra por la pared abdominal, introduciéndole de esta manera la sonda PEG por la boca hacia el estómago, hasta hacer salir el extremo de la sonda por la incisión de la piel.

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32 14. Introducir el endoscopio 15. Comprobar la correcta posición de la sonda 16. Fijar externamente la sonda 17. Retirar el endoscopio 18. Cortar la sonda a unos 20 cm. de la pared abdominal 19. Colocar el conector- adaptador y fijarlo con una abrazadera 20. Desinfección de la piel 21. Colocar apósito

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36 COMPLICACIONES Complicaciones de la Sedacion. Obturación de la sonda Infecciones alrededor del estoma: Dificultad de diferenciar con erosiones mecánicas o irritaciones. Los gérmenes mas frecuentes son: estafilococos junto a estreptococos, coli, pseudomonas y hongos (estos últimos por una higiene exagerada por suero y agua oxigenada) Perdidas de contenido gástrico Hemorragia de la zona de punción Broncoaspiración Salida accidental de la sonda: a) < 2 semanas del implante, valorar complicaciones b) > 2 semanas sustituir por una sonda de recambio antes de 24 horas, sin control endoscópico

37 CUIDADOS DE LA TECNICA Reposo en cama durante 6 horas Ayunas de 24 horas Controles de TA, FC cada 2 horas en las primeras 4 horas Posteriormente por turno Anotar nº y aspecto de deposiciones Pasadas 24 horas, iniciar NUTRICION ENTERAL Desinfección diaria (Como habitual en una herida quirúrgica) de la zona abdominal donde se encuentra la PEG

38 CUIDADOS DEL ESTOMA Y LA SONDA Lavarse las manos o utilizar guantes estériles Levantar y girar suavemente el tope de la piel para la correcta limpieza del estoma, con povidona yodada, los primeros 15 días y después con suero fisiológico, secando muy bien con una gasa estéril (nunca tirar de la sonda, ni intentar introducirla mas) Después de administrar la dieta, limpiar la sonda inyectando con una jeringa unos 50 ml. de agua tibia. Si la alimentación es continua, entonces limpiar cada 6 horas para evitar que se depositen partículas de la dieta y que obstruyan la sonda. Mantener cerrado el tapón del adaptador siempre que no se utilice la sonda

39 En pacientes encamados, se elevara la cabecera mediante almohadas o se mantendrá sentado si es posible el tiempo que se este administrando el alimento y durante 2 horas después. No mezclar alimentación con la medicación Comprobar que los fármacos indicados por su médico pueden ser triturados sin que modifique su efecto, e igualmente infundir 50 cc de agua tras la administración

40 PROBLEMAS HABITUALES CON LA SONDA Si se obstruye la sonda, instile agua caliente, y aspire cuidadosamente con una jeringa. Si no cede la obstrucción, consulte con su Centro de Salud. Si la sonda se sale casi completamente, reintroducirla y fijarla con esparadrapo acudiendo inmediatamente al centro sanitario Si se sale completamente, acudir al centro sanitario para colocar una sonda de tipo Foley del mismo calibre, dado que la incisión se cierra a las 24/48 horas después de haberse salido Observar diariamente la posición de la sonda, manteniendo la distancia a la que fue colocada, al igual que el orificio de la piel para apreciar señales inflamatorias, como el enrojecimiento, aumento de la sensibilidad de la piel, dolor, salida de sangre, etc.

41 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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