UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA VICERRECTORADO ACADÉMICO DECANATO DE POSTGRADO E INVESTIGACIÓN DERECHOS RESERVADOS

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1 UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA VICERRECTORADO ACADÉMICO DECANATO DE POSTGRADO E INVESTIGACIÓN PATOLOGÍAS DE COLUMNA LUMBOSACRA DIAGNOSTICADAS POR IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNÉTICA EN PACIENTES PREEMPLEO Trabajo Especial de Grado presentado por: Nynoska J. Pérez V. Especialización en Radiología e Imágenes Diagnósticas Maracaibo, Marzo de 2008

2 PATOLOGÍAS DE COLUMNA LUMBOSACRA DIAGNOSTICADA POR IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNÉTICA EN PACIENTES PREEMPLEO Trabajo Especial de Grado para optar al título de Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas Presentado por: Nynoska Josefina Pérez Viloria C.I. No

3 DEDICATORIA A Dios y a la Virgen, por darme lo necesario en mi vida A mi madre, especialmente por ser el apoyo de mi vida, ejemplo de constancia, bondad, fe, y sobre todo integridad ante las pruebas de la vida. A mi Juanchi, por su amor, ayuda, paciencia, y sabiduría, por acompañarme en todo lo que he emprendido siempre con la mejor disposición A mi padre, mi inspiración para conocer el mundo de la medicina y las imágenes diagnósticas

4 AGRADECIMIENTO A mis profesores, Dr. José Rodríguez, quien me enseño con esmero, dedicación, paciencia y buen humor permitiéndome entender y aprender esta disciplina. Dr. Antonio Páez, por su ejemplo diario, orientación y tiempo, estimulantes para la formación integral de mi persona. Dr. Disel Rincón, por su ejemplo, su disposición a compartir la experiencia acumulada y aportes en mi aprendizaje. Dr. Reinier Leendertz, por compartir sus conocimientos y actitud siempre positiva. Dr. Carlos Villasmil, por ser ejemplo de constancia y colaborar en mi formación. Dra. Paola De Marchi, por el día a día. Dra. Argelia Dupuy, por su ejemplo Al Dr. Faneite y Dra. Nava, por su dedicación, tiempo y colaboración en mi formación. A la Dra. Balbina Araujo, quien con disposición me dio la orientación y asesoramiento que hicieron posible la realización de éste trabajo. A mis compañeros; Maria Alejandra, Puccia, David, Ricardo y Marielena, Maria Gabriela, Ida, Hans, Ferrero y Mayelin quienes enriquecieron mi pasantía durante el post-grado. A todo el personal técnico del departamento del Hospital Coromoto, pero especialmente a Maduro, Carlos, Nilda y Luisa. A todas las secretarias quienes compartieron y colaboraron en forma activa, particularmente a Yajaira, y Egleé. A todos Uds. mi más sincero agradecimiento

5 ÍNDICE GENERAL TÍTULO DEDICATORIA AGRADECIMIENTO ÍNDICE GENERAL ÍNDICE DE CUADROS ÍNDICE DE GRÁFICOS RESUMEN CAPÍTULO I: FUNDAMENTACIÓN Planteamiento y Formulación del Problema Objetivos de la Investigación Objetivo General Objetivo Específicos Justificación de la Investigación Delimitación de la Investigación CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO Antecedentes de la investigación Bases Teóricas de la Investigación Patologías de columna Lumbosacra Lesiones del disco intervertebral, platillos intervertebrales y articulaciones intervertebrales Degeneración discal Alteración de la médula ósea subcondral Anillo fibroso prominente, protrusión discal Extrusión discal Secuestro-discal-fragmento libre Disco normal Variante del desarrollo-congénita Cambios degenerativos/traumáticos del disco Expondilosis deformante, osteocondrosis vertebral Disco herniado Inflamación/infección y variante morfológica de significancía desconocida Osteoartritis Quistes yuxtarticulares o quistes de ganglión Hipertrofia articular a artrosis de las articulaciones inerapofisiarias Espondilosis Espondilolisís y expondilolistesis Estenosis vertebral Quiste radicular Pág. II III IV V VII VIII IX

6 Hemangioma Escoliosis Hiperlordosis Vértebra transicional Mapa de variables CAPÍTULO III: MATERIALES Y MÉTODOS Tipo y nivel de Investigación Diseño de la Investigación Sujetos de la Investigación Población Muestra Definición Operacional de las Variables Técnicas de Recolección de Datos Procedimiento Plan de Análisis de Datos CAPÍTULO IV: RESULTADOS Resultados Conclusiones Recomendaciones REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS

7 ÍNDICE DE CUADROS Pág. Cuadro No. 1 Operacionalización de las Variables

8 Gráfico No. 1 Gráfico No. 2 Gráfico No. 3 ÍNDICE DE GRÁFICOS Distribución porcentual de pacientes según estado patológico---- Distribución porcentual de patologías encontradas Distribución porcentual de patologías en el nivel intervertebral Pág L5-S Gráfico No. 4 Distribución porcentual de patologías en el nivel intervertebral L4-L Gráfico No. 5 Distribución porcentual de patologías en el nivel intervertebral L3-L Gráfico No. 6 Distribución porcentual de patologías según el espacio intervertebral afectado

9 UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA VICERRECTORADO ACADÉMICO DECANATO DE POSTGRADO E INVESTIGACIÓN ESPECIALIZACIÓN EN RADIOLOGÍA E IMÁGENES DIAGNÓSTICAS RESUMEN PATOLOGÍAS DE COLUMNA LUMBOSACRA DIAGNOSTICADA POR IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNÉTICA EN PACIENTES PREEMPLEO Autor: Nynoska J. Pérez V. Tutor: Antonio Páez Pardo Fecha: Abril 2008 La presente investigación tuvo como propósito determinar las patologías de columna lumbosacra diagnosticadas por imágenes de resonancia magnética en pacientes preempleo, la misma fue de tipo descriptivo, con un diseño no experimental. La muestra estuvo constituida por 309 individuos, sin distinción de sexo ni edad, que acudieron a realizarse resonancia magnética de columna lumbosacra como parte de su evaluación médica integral preempleo, observándose que en 71,2% se evidencia patología de columna lumbar, mientras que 28,8% fueron normales. En estudios patológicos, la degeneración- deshidratación se presentó en 85,45%, el anillo fibroso prominente en 44,54%, el 32,27% presentaron protrusión, 11,81% fisura del anillo fibroso, 6,36% hipertrofia facetaria, 5,90% escoliosis, 3,63% hemangioma y nódulos de schmorl, 3,18% espondilolistesis y sólo el 1,36% hubo extrusión, con porcentaje similar para quiste radicular. Los resultados obtenidos al identificar las patologías de columna lumbosacra según nivel intervertebral, la degeneración-deshidratación en el espacio intervertebral L5-S1 represento 53,74% del total, el espacio L4-L5 37%, 7,92% para L3-L4 y solo 1,32% en L2-L3, sin reportes L1-L2. Tendencias similares se observaron en la protrusión. Estos resultados permiten concluir que un gran porcentaje de individuos preempleo presentaron patología discal, siendo la degeneración-deshidratación, seguido por anillos fibrosos prominentes y protrusiones las enfermedades más frecuentes, la extrusión es la patología discal con el menor porcentaje encontrado y que los niveles inferiores L4-L5 y L5-S1, son los segmentos más afectados por patologías. Descriptores: Patología lumbosacra, Resonancia Magnética, Preempleo Dirección: nperezviloria@hotmail.com

10 C A P I T U L O I F U N D A M E N T A C I Ó N Planteamiento y Formulación del Problema La columna lumbosacra es asiento de diversas patologías, siendo el dolor lumbar ó lumbalgia el síntoma cardinal de las mismas y primera causa de consulta a nivel mundial, 70 % según la Organización Mundial de la Salud (OMS) Rendiles, H. (2007), considerándose un problema creciente de salud pública no solo por el gran impacto económico debido al ausentismo laboral, y gastos en medicamentos para la población en general, sino también por la elevada demanda de incapacidad permanente. A pesar de esto, la mayoría de las patologías de la columna lumbosacra son asintomáticas, por lo que generalmente son diagnosticadas tardíamente por exámenes ó valoraciones de rutina, ligados a requisitos laborales como evaluaciones pre-empleo. En realidad el dolor lumbar ó Lumbalgia, es un síntoma que obedece a múltiples causas y es allí en donde el imagenólogo tiene un papel crucial tanto en el diagnóstico temprano como en el tratamiento de éstos pacientes. Caben las siguientes preguntas: La presencia de patología Lumbosacra siempre causa dolor? Supone un riesgo para el paciente? Qué porcentaje de individuos asintomáticos son portadores de patología de columna lumbosacra? Las aproximaciones diagnósticas clínicas son diversas Matus, C. Galilea, E. y San Martín, A. (2003), y los estudios imagenológicos de Resonancia Magnética (RM) tienen un rol 1 esencial en el diagnóstico de patología de forma precoz, pudiendo alertar al paciente para

11 modificar factores de riesgo (Obesidad, sedentarismo, posturas inadecuadas, actos inseguros en actividades físicas laborales recreacionales), evitando así el avance de la patología y/o en la aplicación de un tratamiento adecuado según el diagnóstico. Los métodos diagnósticos por imagen disponibles en la actualidad para patología lumbar son múltiples, la radiología convencional era alguna vez el test inicial en el estudio general de la columna lumbosacra, hoy en día no es lógico ni favorable su utilización desde el punto de vista costo- efectividad diagnóstica Brant, W. Helms, C. (1999), y ha sido desplazada por nuevas técnicas de diagnóstico como la Resonancia Magnética, la cual tiene ventajas por sobre todas las otras técnicas diagnósticas Matus, C y cols. (2003), como son la evaluación multiplanar de la región a estudiar, evaluación de segmentos más extensos, la no utilización de radiaciones ionizantes, alta resolución espacial, excelente definición de tejidos musculares, ligamentarios, óseo no mineralizado, médula espinal, cono espinal, y raíces espinales. La resonancia de columna lumbar ocupa actualmente un lugar privilegiado en el diagnóstico de patologías de esta región, pudiendo demostrar lesiones como deshidratación degeneración discal, fisura del anillo fibroso, protrusión, extrusión, extrusión con migración, extrusión con fragmento libre, espondilólisis, espondilolistesis e hipertrofia facetaria. Las patologías de la columna lumbosacra son actualmente un problema creciente de salud pública según Matus, C. y cols. (2003), estudios epidemiológicos muestran que alrededor del 70-85% de la población general presentan alguna vez en su vida dolor lumbar, sin embargo, muchas de éstas son asintomáticas, y se diagnostican generalmente por evaluaciones médicas especializadas como la resonancia magnética. El estudio de la patología lumbosacra en

12 pacientes preempleo permite evaluar un grupo de individuos clave, dado que son individuos en edad laboral, asintomáticos para el momento del estudio y aspirantes a un puesto de trabajo, en muchos casos inadecuado para su salud. Las patologías de columna se dividen en inflamatorias, infecciosas, neoplásicas, enfermedades vasculares, malformaciones congénitas, traumáticas, degenerativas, enfermedades del disco y estenosis según Brant, W. y cols. (1999). Solo a través de un diagnóstico preciso como es el obtenido con imágenes de RM, método diagnóstico con gran sensibilidad y especificidad, es posible orientar tanto a la empresa como al paciente; por lo que el conocimiento de la incidencia real en el medio de la patología lumbar en éste grupo de estudio es fundamental. Las recomendaciones sobre bases concretas de la actualidad de esta problemática contribuirían a modificar tanto normas de reclutamiento del personal en las empresas, como factores de riesgo en la cotidianidad del trabajador, con lo que se estaría evitando el avance de patologías hasta ahora no diagnosticadas. Existen opiniones encontradas en relación al uso de la Resonancia Magnética lumbar entre la nueva Ley de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, LOPCYMAT ( donde se determinan las penalidades e indemnizaciones por enfermedades laborales y accidentes de trabajo; lo que justifica la realización de un examen médico y estudio de resonancia magnética que asegure la incorporación de empleados sanos o permita determinar el carácter de preexistentes a las patologías descubiertas; y el pronunciamiento de la dirección de Medicina Ocupacional del Instituto Nacional de Prevención y Seguridad Laborales

13 ( en donde se recomienda no incluir la Resonancia Magnética en el examen rutinario preempleo. Es conocido que las discopatías lumbares existen de manera asintomática en la población general, por lo que se considera que el estudio de Resonancia Magnética es una evaluación preempleo preventiva que persigue conocer la condición de salud del trabajador antes de ingresar a un determinado puesto de trabajo; permitiendo que se convierta en un instrumento para adecuar el trabajo al individuo tomando en cuenta la exposición a factores de riesgos en el cargo que aspira el mismo. A nivel del estado Zulia, específicamente en Maracaibo, en entrevistas realizadas por la autora de esta investigación a especialistas en el área se evidenció que personas en el campo laboral a quienes no se les realizó resonancia magnética para determinar patologías preexistentes, y que una vez en su empleo, se le detectaron alteraciones en columna lumbar que demandaron suspensión, incapacidad temporal o indemnización significaron grandes pérdidas para la empresa contratante la cual tuvo que correr con los gastos pertinentes. La aplicación de la resonancia magnética en forma rutinaria garantizaría a la empresa el ingreso de personas aptas para el cargo que aspiran, por esto y todo lo antes señalado el interés por investigar los pacientes con patologías de columna lumbosacra diagnosticadas por imágenes de resonancia magnética en pacientes preempleo, lo cual permitirá una mejor compresión de la realidad en el medio y así tomar medidas necesarias en busca de favorecer la salud de la

14 población trabajadora en la región zuliana y finalmente en el país, lo que se considera la meta final de todos los profesionales de la salud. Objetivos de la Investigación Objetivo General Determinar las patologías de columna lumbosacra diagnosticadas por imágenes de resonancia magnética en pacientes preempleo. Objetivos Específicos Determinar los pacientes con patologías de columna lumbosacra diagnosticadas por imágenes de resonancia magnética en pacientes preempleo. Identificar el nivel intervertebral de patologías de columna lumbosacra diagnosticadas por imágenes de resonancia magnética en pacientes preempleo. Justificación de la Investigación Desde el punto de vista práctico, la investigación se justifica porque a través de un estudio donde se determinen las patologías de columna lumbosacra diagnosticadas por imágenes de resonancia magnética en pacientes preempleo se ayudara a resolver un problema en el campo laboral, dado que a partir de aquí se podrá recomendar el uso de la resonancia magnética para detectar patologías en pacientes asintomáticos, como lo son el grupo de estudio, esto orientaría no solo hacia una visión más clara al momento de reclutar el personal trabajador

15 sino que también serviría como instrumento de promoción de salud al educar al paciente en torno a su patología luego de hacer un diagnóstico temprano de la misma evitándose así secuelas y complicaciones. En relación a la relevancia teórica, se tiene que a través de la revisión de autores como Stark (1999), Osborn (1996), Reiser (2000), Brant (1999), Grossman (2007), se analizan los diferentes enfoques y teorías al abordar el estudio de la patología de columna lumbosacra en pacientes asintomáticos permitiendo así explicar la variable objeto de estudio. Con respecto a la justificación Metodológica, es menester resaltar la importancia que tienen los resultados de esta investigación para futuros estudios relacionados con las patologías de columna lumbosacra diagnosticadas por imágenes de resonancia magnética en pacientes preempleo, aportando información de la situación actual de salud en este grupo de estudio sirviendo entonces como antecedente en el área de la salud ocupacional, imagenología y derecho laboral, tanto a nivel regional en el estado Zulia como en Venezuela. Delimitación de la Investigación La investigación se realizó con los pacientes preempleo que acudieron al Servicio de Resonancia Magnética del Centro de Imágenes del Hospital Coromoto, Maracaibo, estado Zulia, Venezuela, en el período comprendido entre Enero y Diciembre 2006.

16 C A P I T U L O II M A R C O T E Ó R I C O Antecedentes de la Investigación Weishaupt, Zanetti, Hodler y Boos (1998), realizaron un estudio titulado MR Imaging of the Lumbar Spine: Prevalence of Interverbral Disk Extrusion and Sequestration, Nerve Root Compression, End Plate Abnormalities, and Osteoarthritis of the Facet Joints in Asymptomatic Volunteers, cuyo propósito fue identificar las anormalidades de la columna lumbar que tienen baja prevalencia en pacientes asintomáticos y así determinar los hallazgos que son predictivos de dolor lumbar en pacientes asintomáticos. Obtuvieron imágenes sagitales potenciadas en T1 e imágenes sagitales y axiales potenciadas en T2 en 60 pacientes voluntarios asintomáticos en edades comprendidas entre 20 y 50 años. Las imágenes fueron evaluadas considerando anormalidades de los discos interverbrales, de los platillos vertebrales, y osteoartritis de las facetas articulares por 2 radiólogos músculo esqueléticos en forma independientemente. Se obtuvieron como resultados los siguientes: prominencia o protrusión fue encontrada en 42 (14%) y 48 (16%) de los espacios intervertebrales en 37(62%) y 40 (67%) de los sujetos respectivamente. Zonas de alta intensidad de señal fueron encontradas comúnmente ( en 23 [7,7%] y 25 [8,3%] de los espacios intervertebrales en 19 (32%) y 20 (33%) sujetos, respectivamente). Extrusión discal fue menos común ( en 11 [3,7%] y 11 7

17 [3,7] de los espacios intervertebrales en 11 (18%) y 11 (18%) sujetos, respectivamente. No hubo secuestro discal. Una compresión de raíz nerviosa en un solo espacio intervertebral fue diagnosticada por un lector. Anormalidades del platillo vertebral fueron encontradas en 2 (0,7%) y 6 (1,9%) de los espacios intervertebrales en 2 (3%) y 6 (10%) de los sujetos, respectivamente. No fue diagnosticada osteoartritis severa por ninguno de los lectores. Estos resultados permitieron concluir, que en pacientes menores de 50 años, extrusión discal y secuestro, compresión de raíz nerviosa, anormalidades del platillo vertebral, y osteoartritis de las facetas articulares son raras y, por lo tanto, pueden ser predictivas de dolor lumbar en pacientes asintomáticos. Borenstein, O Mara, Boden, Lauerman, Jacobson, Platenberg, Schellinger, y Wiesel (2001), en su investigación titulada The Value of Magnetic Resonante Imaging of the Lumbar Spine to Predict Low-Back Pain in Asymptomatic Subjects. En 1989 un grupo de 67 individuos asintomáticos sin historia de dolor lumbar se les realizó imágenes de resonancia magnética de la columna lumbar. Veintiún sujetos (31%) tuvieron anormalidades identificables del disco o del canal espinal. En el estudio actual ellos estudiaron si los hallazgos de los estudios de columna lumbar que fueron realizados en 1989 predijeron el desarrollo de dolor lumbar en esos individuos asintomáticos. La metodología utilizada consistió, en un cuestionario acerca del desarrollo y duración del dolor lumbar en un período de siete años que se envió a los sesenta y siete individuos asintomáticos del estudio realizado en Se repitió un estudio de resonancia magnética en 31 de esos sujetos. Dos neurorradiólogos y un cirujano ortopédico de columna interpretaron los estudios originales y los repetidos en forma ciega, y de manera independiente de la información

18 clínica. A cada nivel discal, cualquier anormalidad radiográfica, incluyendo prominencia o degeneración del disco, fue identificada. Progresión radiográfica fue definida como incremento en la severidad de una anormalidad a un nivel discal específico o el compromiso de niveles adicionales. Los resultados obtenidos demostraron que de los 50 sujetos quienes devolvieron el cuestionario, 21 (58%) no tenían dolor lumbar. Dolor lumbar fue desarrollado en 21 sujetos durante el período de estudio de siete años. Los estudios de 1989 de esos sujetos demostraron resultados normales en doce, un disco herniado en 5, estenosis en 3, y degeneración discal moderada en 1. Ocho individuos tenían dolor irradiado a la pierna, cuatro de ellos habían tenido resultados normales en los estudios originales, dos habían tenido estenosis espinal, uno había tenido protrusión discal, y unos había tenido una extrusión discal. En general, estudios de resonancia magnética repetidos revelaron una frecuencia mayor de herniación del disco, prominencia, degeneración y estenosis espinal de lo que hicieron los estudios originales. En conclusión, los resultados en estudios de resonancia magnética no fueron predictivos del desarrollo ni duración de dolor lumbar. Individuos con la mayor duración de dolor lumbar no tenían el mayor grado de anormalidades anatómicas en el examen original de La correlación clínica es esencial para determinar la importancia de las anormalidades en las imágenes de resonancia magnética. Jensen, Brant-Zawadzki, Obuchowski, Modic, Malkasian y Ross (1994), realizaron una investigación que lleva por título Magnetic Resonante Imaging of the Lumbar Spine in People without Back Pain, en donde señalan como antecedente que la relación entre anormalidades en

19 la columna lumbar y en dolor lumbar bajo es controversial. Ellos examinaron la prevalencia de hallazgos anormales en estudios de imágenes de resonancia magnética de la columna lumbar en personas sin dolor lumbar. La metodología utilizada consistió en la realización de imágenes de resonancia magnética en 98 personas asintomáticas. Los estudios fueron leídos de forma independiente por 2 neurorradiólogos quienes no sabían la situación clínica de los sujetos. Para reducir la posibilidad de sesgo en la interpretación de los estudios, imágenes de resonancia magnética anormales de 27 personas con dolor lumbar fueron mezcladas al azar con los estudios de las personas asintomáticas. Usaron los siguientes términos estandarizados para clasificar los 5 discos intervertebrales en la columna lumbosacra: normal, prominencia (extensión circunferencial simétrica del disco más allá del espacio intervertebral), protrusión (extensión focal o asimétrica del disco más allá de espacio intervertebral), y extrusión (más extrema extensión del disco más allá del espacio intervertebral). Anormalidades que no fueran del disco intervertebral, como artropatía facetária también fueron documentadas. Los resultados obtenidos fueron 36% de los 98 sujetos asintomáticos tenían discos normales en todos los niveles. Con el resultado del promedio de los 2 lectores, 52% de los sujetos tenían una prominencia en al menos un nivel, 27% tenían protrusión, y 1 % tenían extrusión. Treinta y ocho por ciento tenía una anormalidad de más de un disco intervertebral. La prevalencia de prominencias, pero no de protrusiones, aumentaba con la edad. La anormalidad más común que no eran del disco intervertebral fueron nódulos de Schmorl (herniación del disco en el platillo del cuerpo vertebral), encontrados en 19 % de los sujetos,

20 defectos anulares (disrupción del anillo fibroso externo del disco), en 14 %; y artropatía facetaria (enfermedad degenerativa del proceso articular posterior de la vértebra), en 8%. Los hallazgos fueron similares en hombres y mujeres. Las conclusiones del trabajo fueron que en estudios de resonancia magnética de la columna lumbar, muchas personas sin dolor lumbar tienen prominencias discales o protrusiones pero no extrusiones. Dada la alta prevalencia de esos hallazgos y de dolor lumbar, el descubrimiento por imágenes de resonancia magnética de prominencias o protrusiones en personas con dolor lumbar puede ser frecuentemente coincidental. Las investigaciones antes señaladas demuestran el uso de las imágenes de resonancia magnética en el estudio de pacientes asintomáticos como método diagnóstico de anormalidades de la columna lumbar; además evidencian los porcentajes relativamente bajos de individuos asintomáticos que son portadores de patologías de columna lumbar como protrusiones y extrusiones discales. La no evidencia de secuestro discal es consecuencia de que el grupo de estudio es el de pacientes asintomáticos, dado que ésta patología es con frecuencia, dolorosa para el paciente como lo demuestran Weishaupt y colaboradores (1998). Borenstein y colaboradores (2001), obtienen un porcentaje de sujetos con anormalidades identificables del disco o del canal del doble en comparación con el estudio anterior (31%). Ellos además revelaron una frecuencia mayor de patologías lumbares en un mismo grupo de estudio siete años más tarde y señalaron que los estudios de resonancia magnética no fueron predictivos del desarrollo ni duración de dolor lumbar, por lo que la correlación clínica siempre es y será esencial para determinar la importancia de las anormalidades en las imágenes

21 de resonancia magnética. En el estudio de Jensen y colaboradores (1994) se observa un mayor porcentaje de individuos asintomáticos y portadores de patología lumbar (36%), además indican que la prevalencia de prominencias aumentaba con la edad no así la de protrusiones. Tan solo 1% tenían extrusiones lo que significa un porcentaje bajo probablemente por que estos pacientes pertenecen al grupo de pacientes sintomáticos. Bases Teóricas de la Investigación Breve recuento anatómico de la columna vertebral Moore (1993), la columna vertebral consta de 33 huesos denominados vértebras que se disponen en cinco regiones, aunque solo 24 de ellas (7 cervicales, 12 torácicas y 5 lumbares) son móviles; las cinco vértebras sacras del adulto se unen formando el hueso sacro y las cuatro vértebras coccígeas se hallan más o menos unidas en el cóccix. Representa un eje, en parte rígido y en parte flexible para el cuerpo, sobre el que pivota la cabeza. Las vértebras móviles están conectadas por medio de discos intervertebrales elásticos, que desempeñan un papel primordial en los movimientos que se producen entre las vértebras y en la absorción de los choques ascendentes o descendentes que se transmiten a la columna. Las vértebras móviles también se encuentran comunicadas entre sí a través de dos articulaciones posteriores entre las apófisis articulares y por medio de robustos ligamentos longitudinales anterior y posterior. Estos ligamentos, que se extienden a lo largo de toda la columna vertebral, se insertan en los discos intervertebrales y cuerpos vertebrales. Los ligamentos y las articulaciones intervertebrales impiden, en general, la flexión y extensión exageradas de la columna. Los movimientos que van más allá del límite normal, es decir, hiperextensión o

22 hiperflexión suelen causar una lesión de las articulaciones, ligamentos y músculos, nervios y vasos asociados. Los cuerpos de las vértebras lumbares tienen forma arriñonada y los orificios vertebrales varían de ovalados a triangulares; se distinguen por sus cuerpos masivos, poderosas láminas y la ausencia de fositas costales. La médula espinal, las raíces nerviosas espinales y los tejidos que las recubren, denominados meninges, se sitúan dentro del conducto vertebral, formado por los orificios vertebrales de las sucesivas vértebras. Los nervios espinales y sus ramos salen fuera del conducto vertebral, excepto los nervios meníngeos, que regresan a través de los orificios intervertebrales para inervar las meninges espinales. Osborn (1996), divide la columna lumbosacra para su estudio en elementos anteriores (cuerpos vertebrales y discos intervertebrales), elementos posteriores (pedículos, pilares articulares, y articulaciones interapofisiarias), ligamentos, tejidos blandos (grasa epidural y plexos venosos) y tejido nervioso compuesto por cono medular y la cola de caballo, las raíces y nervios lumbares y el plexo sacro. Cada cuerpo vertebral tiene una capa externa de hueso cortical compacto y denso que rodea una parte medular interna compuesta por trabéculas óseas y médula ósea. Los dos tipos de médula ósea, con actividad hemopoyética (roja o celular) o sin ella (amarilla o grasa), son fáciles de distinguir en RM. La intensidad de señal normal de la médula ósea en adultos es alta en IPT1 y relativamente baja en secuencias estándar de espín-eco ponderadas en T2. Las placas terminales superior e inferior de los cuerpos vertebrales están cubiertas por un cartílago fenestrado en el que se insertan los discos intervertebrales. Los discos intervertebrales están compuestos por un núcleo gelatinoso central (el núcleo pulposo) rodeado

23 por fibrocartílago denso y tejido fibroso conjuntivo (el anillo fibroso), son normalmente ligeramente cóncavos hacia atrás, excepto en L5-S1, en que tienen un aspecto redondeado. Con la 2da década de la vida empieza a desarrollarse una banda oscura de tejido fibroso en el centro del disco. El tejido fibroso compacto, las fibras de Sharpey y el anillo externo tienen una señal baja tanto en IPT1 como en IPT2, mientras que el núcleo pulposo tiene una intensidad de señal alta en IPT2. Patologías de columna Lumbosacra Las patologías de la columna lumbosacra incluyen acorde con lo expresado por Osborn (1996), anomalías congénitas, frecuentemente diagnosticadas durante la infancia; trastornos no neoplásicos que incluyen traumatismos, infecciones y enfermedades desmielinizantes, todas ellas con expresión clínica importante; vasculares, desmienilizantes, tumorales, quistes y masa de aspecto tumoral. Una revisión exhaustiva de las numerosas patologías que afecta la columna lumbosacra excede los propósitos de esta investigación por lo que para efectos de la misma nos centraremos en la descripción de las patologías degenerativas dado que son las entidades más frecuentemente encontradas en el grupo de estudio seleccionado. Lesiones del disco intervertebral, platillos intervertebrales y articulaciones intervertebrales: Desgarros Anulares Osborn (1996), señala que con el envejecimiento se producen desgarros anulares del anillo fibroso y describe 3 tipos distintos: Desgarros concéntricos (tipo I) causados por la

24 pérdida de laminación de las fibras anulares longitudinales. Los desgarros radiales (tipo II) que afectan toda la superficie del disco (ver anexo 1).Los desgarros transversos ( tipo III) afectan a la inserción de las fibras de Sharpey en las apófisis del anillo. En imágenes el desgarro anular se observa como una intensidad de señal alta en T2 (ver anexo 2). Stark (1999), también describe estos 3 tipos de fisuras del anillo fibroso y agrega que la razón por la cual éstas fisuras son importantes es por el concepto de dolor discogénico. Se piensa que el dolor lumbar ocurre en algunos pacientes sin anormalidades morfológicas (como herniación o estenosis) cuando el material del núcleo sale a través de una fisura del anillo al espacio epidural o cuando irritación del nervio es asociada con tejido de cicatrización en la fisura del anillo, según Stark (1999). Lo cual es de interés clínico ya que remoción del disco es usada como tratamiento en caso de diagnóstico de ésta condición. Degeneración Discal Para Stark (1999), la degeneración del disco intervertebral es un proceso visto en autopsias de adultos en 97% en la edad de 49 años. La ubicuidad del proceso degenerativo es verificada por la frecuencia de los cambios degenerativos en estudios de RM en pacientes en condiciones asintomáticas, la cual puede ser tan alta como del 90%. A pesar de la alta incidencia en estos pacientes, la degeneración discal y sus secuelas son una causa mayor de discapacidad y gastos anuales en tratamientos y compensación por dolor lumbar. La causa de la degeneración discal es desconocida, una de las teorías es que la degeneración resulta de un defecto intrínseco de los proteoglicanos nucleares, los cuales se

25 hacen incapaces de formar macroagregados moleculares y así pierden su capacidad de unión al agua. Esto permite grietas y fisuras dentro del núcleo y pérdida de altura del disco, con disrupción secundaria del anillo fibroso, permitiendo así la herniación. Una segunda causa potencial es que la degeneración comience en el anillo fibroso, el cual luego se fisura. Esto permite herniación y pérdida del estado fluido del núcleo pulposo. Sin tener en cuenta la causa, una pérdida definitiva del contenido de agua ocurre dentro del disco degenerado, con un contenido de agua de aproximadamente el 70% en el anillo y núcleo degenerado. La unidad discovertebral depende de la integridad de tres componentes: platillos vertebrales, anillos, y núcleo. Con la degeneración ocurre pérdida en la altura discal, lo cual permite pérdida del alineamiento en la articulación facetaria (subluxación rostrocaudal). Con migración ascendente de la faceta superior permitiendo fuerzas anormales en la articulación, con los resultantes cambios hipertróficos articulares y estenosis foraminal. Así un ciclo de enfermedad degenerativa sigue incluyendo degeneración discal, artritis facetária hipertrofia ligamentaria y capsular, inestabilidad espinal y estenosis. Osborn (1996), define la degeneración del disco como una disminución de la señal en la RM ponderada en T2 junto con pérdida de altura del espacio discal, lo cual es frecuente en pacientes asintomáticos. Otro signo de degeneración discal es la presencia de gas en su interior (fenómeno del vacío discal). Una degeneración o una protrusión de un disco lumbar se ve por lo menos en el 35% de los pacientes entre 20 y 39 años de edad, y prácticamente en todos aquellos que son mayores de 60 años. Alteraciones de la médula ósea subcondral

26 Hay 2 tipos de cambios de la médula ósea subcondral que se asocian a la enfermedad degenerativa del disco según Osborn (1996) y Stark (1999) describe 3 tipos; en la llamada alteración tipo 1, existe hipointensidad en imágenes T1 y aumento de señal en imágenes T2, observándose ruptura y fisura de las placas terminales y un tejido fibroso muy vascularizado; en la alteración tipo 2 hay una mayor intensidad de señal en las secuencias ponderadas en T1, con una señal isointensa o ligeramente aumentada en las ponderadas en T2, representan sustitución por médula amarilla (ver anexo 3 y 4); los cambios antes mencionados son comunes en ambos autores, Stark describe un tercer tipo de cambios en el platillo vertebral, en donde existe hipointensidad tanto en secuencias T1 como T2 que se correlaciona con extensa esclerosis ósea en las radiografías convencionales. Los cambios tipo 1 y 2 no se correlacionan con hallazgos radiográficos. Anillo Fibroso Prominente, Protrusión Discal Stark (1999), describe que clásicamente puede existir un anillo prominente o una herniación como secuela de la degeneración del disco. Un anillo prominente es el resultado de degeneración con un anillo groseramente intacto, reconocido como extensión del margen del disco más allá del margen del platillo vertebral. La protrusión discal es una herniación del núcleo pulposo a través de un defecto en el anillo fibroso, produciendo extensión focal, angular del margen discal (ver anexo 5). Alguna porción de las fibras externas permanece intacta, produciendo una línea de perdida de señal demarcando el material herniado. Extrusión Discal

27 Una extrusión discal es la herniación del núcleo pulposo a través de un defecto en el anillo hacia el espacio epidural, el cual no está limitado por el anillo (ver anexo 6 y 7). La extrusión permanece en continuidad con el disco a través de un pedículo de material nuclear, a diferencia del fragmento libre. Un enfoque simplificado de la nomenclatura describe la protrusión con una base más ancha que el ápex en imágenes sagitales y la extrusión con un ápex más grande que la base. La ventaja de este método es un acuerdo relativamente bueno entre observadores, que algunas veces falta en muchas otras nomenclaturas. Las hernias pueden ser definidas como foraminales o extraforaminales (laterales); Stark (1999). Osborn (1996), estima que aproximadamente el 90% de las hernias lumbares se presentan en L4-L5 o L5-S1 y que el 93% están dentro del conducto medular, el 3% lo están en el agujero de conjunción y el 4% son hernias laterales o extraorificiales. Secuestro Discal - Fragmento Libre Un fragmento libre o secuestro discal, es definido como una herniación a través de un defecto grande del anillo, el cual no está en continuidad con el núcleo de origen. (ver anexo 8) Los fragmentos libres pueden permanecer anteriores o posteriores al ligamento longitudinal posterior o, rara vez, pueden ser intradurales. Extrusiones discales y fragmentos libres pueden observarse hiperintensos en imágenes T2. El reconocimiento de un fragmento libre tiene implicaciones clínicas porque ellos pueden producir síntomas clínicos engañosos, son una contraindicación para inyección percutanea de Chymodiactin o disectomía percutanea, y puede requerir un procedimiento

28 quirúrgico más extenso si ocurre migración lejos del espacio discal de origen, refiere Stark (1999). Osborn (1996), señala que a veces fragmentos de disco quedan secuestrados por detrás del saco tecal, emigran siguiendo la vaina radicular, o penetran el ligamento longitudinal posterior y se extienden por el espacio intradural, como patrones atípicos de migración del disco. Señala además que fragmentos de disco vascularizados pueden realzarse intensamente tras la administración de contraste. Fardon D., Milette. P, (2003), publican una actualización de la nomenclatura y clasificación de la patología discal lumbar aprobada por The Combined Task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, y American Society of Neuroradiology también aprobada por otras sociedades y es actualmente oficialmente soportada, recomendada o enlazada por las siguientes organizaciones profesionales americanas y europeas y sociedades científicas: American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation (AAPM&R), American College of Radiology (ACR), American Society of Neuroradiology (ASNR), American Society of Spine Radiology (ASSR), Joint Section on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves of the American Association of Neurological Surgeons (AANS), and Congress of Neurological Surgeons (CNS), European Society of Neuroradiology (ESNR), North American Spine Society (NASS), Physiatric Association of Spine, Sports and Occupational Rehabilitation (PASSOR). Se comenzará con la definición de Disco Normal y Variante del desarrollo congénita, para seguir luego con los

29 cambios degenerativos/ traumáticos del disco, extrusión o protrusión, inflamación/infección, variante morfológica de significancia desconocida. Disco Normal Se define como un disco normal aquel desarrollado completa y normalmente y libre de cualquier cambio por enfermedad, trauma o edad. Solo se considera la morfología y no el contexto clínico ya que existen individuos clínicamente normales y aun así tienen anormalidades morfológicas del disco. La apariencia bilocular del núcleo del adulto por una banda central horizontal hipointensa de tejido fibroso es considerada signo de maduración normal. Fisura o rasgadura del anillo; no implica etiología traumática de ser así el termino ruptura del anillo es apropiado. Las formas de pérdida de la integridad del anillo son separaciones radiales, transversas y concéntricas. Variante del desarrollo-congénita Variante del desarrollo-congénita; incluye discos que son congénitamente anormales o que han desarrollado cambios en su morfología por adaptación a crecimientos anormales de la columna como en la escoliosis o espondilolistesis, expresa Fardon, D. Milette, P. (2003). Cambios degenerativos / Traumáticos del disco Cambios degenerativos/ traumáticos del disco están incluidos dentro de una amplia categoría que incluyen las categorías de: fisura de anillo fibroso, herniación y degeneración. La caracterización de éste grupo como degenerativos/traumáticos no implica que el trauma es

30 necesariamente un factor o que cambios degenerativos son necesariamente patológicos contrarios al proceso normal de envejecimiento. Fisuras del anillo fibroso son separaciones entre las fibras anulares, avulsión de las fibras de sus inserciones en el cuerpo vertebral, o rupturas a través de las fibras que se extienden radiales, en forma transversa o concentricamente, comprometiendo una o muchas capas del anillo. (Ver anexo 9). Los cambios degenerativos pueden incluir cualquiera o todos de los siguientes: desecación real o aparente, fibrosis, disminución del espacio discal, prominencia difusa del anillo, fisura extensa (numerosas fisuras anulares) y degeneración mucinosa del anillo, defectos y esclerosis del platillo vertebral, y osteofitos de las apófisis vertebrales. Un disco que muestra uno o más de estos cambios degenerativos puede ser calificado adicionalmente en 2 subcategorías: Espondilosis deformante u Osteocondrosis intervertebral. Espondilosis Deformante, Osteocondrosis Vertebral Degeneración discal en el proceso de envejecimiento normal se enfatiza la diferenciación de las características de dos procesos espondilosis deformante, que afecta principalmente el anillo fibroso y apófisis adyacentes, y osteocondrosis intervertebral, en donde hay afectación principalmente del núcleo pulposo y los platillos vertebrales, pero también incluye fisuras del anillo fibroso (numerosas), que puede ser seguido por atrofia, es también llamada discopatía crónica (ver anexo 10). Aunque la causa de estas dos entidades es desconocida según Resnick y Niwayama, otros estudios científicos sugieren que la espondilosis es la consecuencia del envejecimiento normal, mientras que la osteocondrosis

31 intervertebral, algunas veces llamada disco deteriorado, resulta de un proceso claramente patológico, aunque no necesariamente sintomático. Con el envejecimiento normal, el tejido fibroso reemplaza la matriz mucoide nuclear, pero el alto del disco es preservado y los márgenes del disco permanecen regulares. Fisuras radiales del anillo son encontradas solo en una minoría de los exámenes post mortem en individuos mayores de 40 años, por lo tanto no debe ser considerado como una consecuencia usual del envejecimiento. Discreta prominencia simétrica del disco puede ocurrir en la vejez debido a remodelación asociada con osteoporosis. Pequeñas cantidades de gas pueden detectarse en individuos ancianos en la inserción anillo/apófisis, probablemente localizado en una pequeña fisura anular transversa, y posiblemente signifique manifestaciones tempranas de espondilosis deformante, no obstante, una gran cantidad de gas en el centro del espacio intervertebral es siempre patológico y es una característica de osteocondrosis intervertebral. Osteofitos marginales anteriores y laterales al cuerpo vertebral han sido encontrados en el 100% de los esqueletos de individuos mayores de 40 años, así que son consecuencia del envejecimiento normal, mientras que osteofitos posteriores han sido encontrados en solo una minoría de esqueletos de individuos mayores de 80 años, así que no son consecuencias inevitables del envejecimiento. Erosiones de los platillos vertebrales con esclerosis y cambios de la médula ósea con reacción crónica también parecen ser patológicos. Osteocondrosis intervertebral radiológicamente es caracterizada por disminución del espacio intervertebral, contorno irregular del disco frecuentemente asociada con prominencia, osteofitos multidireccionales que frecuentemente comprometen el canal espinal central y forámenes, erosiones de los platillos vertebrales con esclerosis reactiva y cambios en médula

32 ósea del cuerpo vertebral. En T2WI, la intensidad de señal central del disco esta marcadamente disminuida, y como variante distintiva de aquello visto en discos no afectados del mismo individuo. Disco Herniado Disco Herniado, es definido como un desplazamiento localizado del material discal más allá de los límites del espacio discal intervertebral Fardon, D. y Milette, P. (2003), (ver anexo 9). El material discal puede ser núcleo, cartílago, fragmentos de hueso apofisiario, tejido del anillo, o una combinación de éstos. El espacio discal es definido craneal y caudalmente por los platillos vertebrales (ver anexo 11) y, periféricamente por los márgenes externos del anillo apofisiario vertebral, exclusivamente por formaciones osteofíticas (ver anexo 12). Los términos localizado contrasta con generalizado, éste último es arbitrariamente definido como mayor del 50% (180 grados) de la periferia del disco (ver anexo 13). Fardon, D. y Milette, P. (2003), señalan que el desplazamiento localizado en el plano axial puede ser focal, significando menos del 25% de la circunferencia del disco, o de base ancha, significando entre el 25 y 50% de la circunferencia del disco (ver anexo 14 y 15). La presencia de tejido discal circunferencialmente (50-100%) más allá de los márgenes del anillo apofisiario puede ser llamado prominencia y no es considerado una forma de herniación, ni tampoco lo son alteraciones adaptativas difusas del contorno discal secundarias a deformidad adyacente como puede estar presente en escoliosis severa o espondilolistesis (ver anexo 16). Continuando con lo expresado por los autores Fardon, D. y Milette, (2003), el disco herniado puede tomar la forma de extrusión o protrusión, basado en la forma de desplazamiento

33 del material, se habla de protrusión, cuando la distancia mayor, en cualquier plano, entre los márgenes del material discal más allá del espacio discal es menor que la distancia entre los ejes de la base en el mismo plano. Extrusión está presente cuando, en al menos un plano, cualquier distancia entre los ejes del material discal más allá del espacio discal es mayor que la distancia entre los ejes de la base en el mismo plano. La extrusión puede ser especificada además como secuestro, si el desplazamiento del material discal ha perdido completamente continuidad con el disco de origen, Fardon, D y Milette, (2003). El término migración puede ser usado para denotar desplazamiento del material discal lejos del sitio de extrusión, sin tener en cuenta si hay secuestro o no (ver anexo 17 y 18). Dado que el desplazamiento del material discal posteriormente esta frecuentemente constreñido por el ligamento longitudinal posterior, imágenes pueden representar un desplazamiento discal como protrusión en el plano axial y extrusión en el plano sagital, en tales casos el desplazamiento debe ser considerado como extrusión. La herniación del disco en la dirección craneocaudal a través del platillo del cuerpo vertebral es referida como herniaciones intervertebrales. El material discal herniado puede estar contenido o no contenido; sólo se considera un disco herniado contenido si el anillo externo está intacto. Un disco con una herniación contenida no debe escaparse hacia el canal vertebral. Aunque el ligamento longitudinal posterior y/o la membrana peridural pueden cubrir parcialmente el tejido discal, esos discos no son considerados contenidos. Ésta distinción no puede ser realizada con las modalidades de imágenes de las que se disponen en la actualidad.