SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN PARA LA COLOCACIÓN DE UN TUBO PARA UNA GASTROSTOMÍA PERCUTÁNEA ENDOSCÓPICA MIM# 179-S

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1 UNC HOSPITALS CHAPEL HILL, NORTH CAROLINA SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN PARA LA COLOCACIÓN DE UN TUBO PARA UNA GASTROSTOMÍA PERCUTÁNEA ENDOSCÓPICA MIM# 179-S REQUEST AND AUTHORIZATION FOR PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY TUBE PLACEMENT Yo solicito y autorizo a y/o a sus asociados o asistentes de su elección en University of North Carolina Hospitals, a llevar a cabo la colocación de un tubo para una gastrostomía percutánea endoscópica en. Nombre del paciente Si el procedimiento se lleva a cabo bajo la supervisión de un médico a cargo, yo entiendo que los residentes y /o asistentes de su elección en University of North Carolina Hospitals pueden desempeñar las tareas seleccionadas, las cuales pueden incluir: abrir y cerrar el área quirúrgica; diseccionar tejido; extirpar tejido; extraer sangre o fluidos corporales; inyectar medicamento(s); administrar anestesia; implantar aparatos; insertar/remover/operar un endoscopio para diagnóstico o tratamiento; y colocar líneas invasivas. Al momento del procedimiento el médico a cargo determinará cuán extensa será la participación del residente(s) y/o asistente(s) dependiendo de: (1) la complejidad del procedimiento (2) las circunstancias únicas del paciente; y (3) el entrenamiento y experiencia del residente(s) y/o asistente(s). Descripción del procedimiento: La colocación de un tubo para una gastrostomía percutánea endoscópica implica la inserción por mi boca y hacia adentro de mi estómago, de un instrumento de fibra óptica para video el cual es largo y flexible llamado endoscopio. El endoscopio permitirá a los médicos determinar el área para la colocación del tubo de alimentación. Después que los médicos escogen un área en mi pared abdominal, inyectarán un anestésico local, harán una pequeña incisión y colocarán el tubo de alimentación usando el endoscopio. El endoscopio se usará para verificar la posición del tubo de alimentación dentro de mi estómago. Debido a que hay riesgo de que el tubo de alimentación pueda ser jalado accidentalmente durante los primeros 10 días después de la cirugía, es posible que me pongan en un vendaje abdominal. Un vendaje abdominal es un vendaje ancho que va alrededor del abdomen. Se aplicarán anestésicos locales en la parte posterior de mi garganta para minimizar cualquier incomodidad al insertar el endoscopio. Yo entiendo que los sedantes, como Midazolam, Droperidol, Demerol, y/o Morfina, se administrarán por vía intravenosa para causar relajamiento y somnolencia. Estos medicamentos podrían causar también un breve período de pérdida de la memoria y como resultado que yo no me acuerde del procedimiento. Muchos pacientes duermen durante el procedimiento, que típicamente toma de 20 a 40 minutos.

2 Riesgos: Yo entiendo que las complicaciones son raras. Los siguientes riesgos se han asociado con la colocación de un tubo para una gastrostomía percutánea endoscópica. 1. Respiración lenta y ritmos cardíacos anormales: Los medicamentos intravenosos pueden causar respiración lenta y en casos raros pueden causar paro respiratorio. También pueden causar ritmos cardíacos anormales. Yo seré observado cuidadosamente para detectar cambios en mi respiración, presión sanguínea y ritmos cardíacos. Un paro cardíaco o paro respiratorio (un paro repentino de la respiración o actividad cardíaca) pueden ocurrir y pueden ser mortales. 2. Infección de la herida: Puede escaparse líquido del estómago hacia el abdomen, lo que puede resultar en una infección y necesitar cirugía para ser reparado. Pueden ocurrir infecciones en la herida y raramente ponen en riesgo la vida. 3. Pérdida de sangre: Puede haber sangrado después de la colocación del tubo. Los casos donde hay un sangrado excesivo podrían requerir de una transfusión sanguínea, o cirugía. 4. Aspiración de los contenidos del estómago: Aspiración del contenido del estómago hacia los pulmones ocurre en raras ocasiones en pacientes que se someten a este procedimiento. Si ocurre una aspiración pueda que resulte en una neumonía. El uso del tubo para la alimentación también puede causar neumonía por aspiración. Una neumonía puede ser fatal. 5. Otras complicaciones pueden ocurrir: Los pacientes pueden experimentar una reacción adversa inesperada a los medicamentos. Inflamación o infección en el sitio donde se ha colocado la línea intravenosa, dolor de garganta y lesiones dentales son otras posibles complicaciones de este procedimiento. Beneficios: Yo entiendo que el propósito de este procedimiento es colocar un tubo de alimentación en el estómago sin cirugía. El procedimiento es generalmente muy seguro y muy bien tolerado por la mayoría de los pacientes. Alternativas: Yo entiendo que un tubo de alimentación también se puede colocar en el estómago con el uso de fluoroscopia (rayos-x) o con cirugía. Un tubo de alimentación colocado en la pared abdominal es una alternativa al uso continuo de un tubo de alimentación que pasa por medio de la nariz al estómago, que puede ser incómodo para el paciente y puede conllevar un riesgo mayor de que ocurra una aspiración de los contenidos del estómago a los pulmones y neumonía.

3 Declaración de Participación Voluntaria: He leído la información contenida en el formulario y he tenido suficiente oportunidad de discutir mi condición médica y tratamiento con el proveedor abajo firmante. Todas mis preguntas han sido contestadas a mi satisfacción, y creo que se me ha dado información adecuada en la cual basar un consentimiento informado para la colocación de un tubo para una gastrostomía percutánea endoscópica Doy consentimiento para que se lleve a cabo la colocación de una gastrostomía percutánea endoscópica. Entiendo que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento. Mi consentimiento a este procedimiento es voluntario. Entiendo que durante el transcurso de la colocación de la gastrostomía endoscópica podría ocurrir algo inesperado que amerite procedimientos adicionales o diferentes a los arriba descritos. Si tales circunstancias inesperadas se presentasen, solicito y autorizo la realización de operaciones o procedimientos adicionales que sean considerados necesarios o aconsejables por el proveedor abajo firmante y/o sus asociados o asistentes. Además, solicito la administración de aquellos anestésicos que fuesen considerados necesarios, deseables o aconsejables por el proveedor responsable de este servicio. Los riesgos relacionados con la administración de la anestesia incluyen: pérdida de sangre severa, infección, daño a los dientes, boca, garganta o cuerdas vocales, daño a los nervios o al ojo, reacción a fármacos, respiración lenta o paro respiratorio, que el anestésico o sedante analgésico no hagan efecto, paro cardiaco, riesgos que no se pueden predecir, incapacidad permanente o hasta la muerte. Entiendo estos riesgos y consiento al uso de cualquier anestésico o sedante analgésico que mis proveedores de cuidados de salud o anestesistas crean necesario. Estoy consciente que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y reconozco que no se han dado garantías respecto a la práctica, resultados o interpretación de la colocación de un tubo para una gastrostomía percutánea endoscópica. Con el propósito del avance de la educación médica, doy permiso para que sean admitidos observadores en el quirófano o sala de procedimiento, y para que el personal de UNC Hospitals y de UNC School of Medicine tomen y usen fotografías o hagan cualquier otro tipo de ilustración con propósitos de diagnóstico, científico, educacional o de investigación, siempre y cuando mi identidad no sea revelada. También autorizo al personal de UNC Hospitals y UNC School of Medicine a examinar y disponer de cualquier tejido o partes que me fuesen extirpadas y usarlas con fines de enseñanza, educacionales, o de investigación, en tanto que mi identidad no sea revelada.

4 Órdenes de no resucitar: Yo entiendo que si yo/el paciente tengo una Orden de no Resucitar (DNR, por sus siglas en inglés) actualmente en efecto, esta será suspendida temporalmente antes, durante e inmediatamente después de la terapia a la que yo/el paciente sea sometido a menos que yo ponga mis iniciales en la siguiente línea. Administración de sangre o de productos de sangre. Yo he discutido con mi proveedor de cuidados de salud la posibilidad de administrar sangre o productos de sangre antes, durante o después de la operación o procedimiento durante esta admisión en particular, o por el tiempo que dure mi tratamiento planeado hasta por un año, siempre y cuando mi condición médica y el tratamiento propuesto, así como los riesgos asociados no hayan cambiado. Yo entiendo que a mí/el paciente me administrarán sangre y productos de sangre que sean médicamente necesarios a menos que yo ponga mis iniciales en la siguiente línea. Confirmo que he leído este formulario, o que me ha sido leído, que todos los espacios en blanco fueron llenados y que todos los párrafos que no aplican, si los hay, fueron tachados antes de que yo firmara abajo. Firma del paciente/persona autorizada para firmar por el paciente. Nombre (letra de imprenta) Número de expediente del hospital Fecha & Hora Relación con el paciente WITNESS CERTIFICATION I hereby certify that the patient (authorized representative) has EITHER (Check one box): 1. Acknowledged in my presence that he/she requested a percutaneous endoscopic gastronomy tube placement, received an explanation of the nature, purpose, benefits, usual and most frequent risks of the operation or procedure, alternatives to the procedure and their risks and benefits, understands that selected tasks may be performed by the primary provider s assistants, had all of his/her questions answered, given his/her consent, and signed the form above; OR 2. Answered "yes" to all of the following questions: a. Did a health care provider explain the operation or procedure to you? b. Did a health care provider explain that selected tasks may be performed by assistant(s)/resident(s)? c. Did a health care provider explain alternative procedures and treatments and their risks and benefits? d. Is this your signature on the consent form?

5 e. Have you given your consent for a percutaneous endoscopic gastronomy tube placement? f. Have all of your questions about the operation or procedure been answered? Witness Signature Witness Name Date & Time: Translated by UNC Health Care Interpreter Services, 8/27/08