DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN LA PATOLOGÍA DE LA INTERFASE VÍTREO-RETINIANA MACULAR

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1 I N F O R M A C I Ó N I N F O R M A C I Ó N 49 Enero 2008 I N F O R M A C I Ó N I N F O R M A C I Ó N I N F O R M A C I Ó N DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN LA PATOLOGÍA DE LA INTERFASE VÍTREO-RETINIANA MACULAR Antonio Piñeiro Ces Unidad de Diagnóstico por Imagen. Fundación Pública Instituto Galego de Oftalmoloxía. SERGAS. Santiago de Compostela. Profesor Asociado Universidade de Santiago de Compostela

2 I N F O R M A C I Ó N I N F O R M A C I Ó N ÍNDICE Introducción... 4 I N F O R M A C I Ó N I N F O R M A C I Ó N I N F O R M A C I Ó N Interfase vítreo-retiniana... 4 Desprendimiento de vítreo posterior y patología de la interfase vítreo-retiniana... 6 Técnicas de estudio de la hialoides posterior y de la interfase vítreo-retiniana... 9 Biomicroscopía Ecografía Tomografía óptica de coherencia Edita: Domènec Pujades Artículo: Antonio Piñeiro Ces Revista: Laboratorios Thea Todos los derechos reservados. No se permite reproducir, almacenar en sistemas de recuperación de la información ni transmitir alguna parte de esta publicación, cualquiera que sea el medio empleado (electrónico, mecánico, fotocopia, grabación, etc.), sin el permiso previo de los titulares de los derechos de la propiedad intelectual. Impresión: Eurogràfica Sant Vicenç Depósito legal: B-9565/2007 ISSN: Laboratorios Thea publica íntegramente los manuscritos recibidos de sus legítimos autores sin introducir modificaciones en los mismos y, por ello, no se hace responsable de las opiniones e informaciones contenidas en los artículos. Patología de la interfase vítreo-retiniana Agujero macular idiopático Grado Grado Grado Grado Grado Agujero macular lamelar Microagujero macular Membrana epirretiniana Pseudoagujero macular Síndrome de tracción vítreo-macular Edema macular por tracción Foveosquisis miópica. Tracciones maculares en miopía magna. Fóvea quística en miopía magna Bibliografía Número 49. Enero

3 INTRODUCCIÓN Existen patologías maculares cuyo origen reside en alteraciones de la unión entre capas internas de la retina y la hialoides posterior. Entre ellas destacan por su prevalencia el agujero macular senil, la membrana epirretiniana y algunas formas de edema macular. Relacionado con estas patologías se ha descrito el síndrome de tracción vítreo-macular, del cual sabemos actualmente que está implicado en mayor o menor medida en la génesis de cada una de las patologías mencionadas. Para realizar el correcto diagnóstico de cada una de estas enfermedades, su estadiaje, así como valorar su evolución y posibilidades terapéuticas, hoy en día la oftalmología dispone de distintas técnicas. Primeramente se contó con las ya clásicas oftalmoscopía directa e indirecta y biomicroscopía de polo posterior, complementadas y mejoradas por la retinografía y las técnicas de angiografía retiniana y coroidea. Progresivamente han aparecido nuevas formas de diagnóstico gracias al desarrollo tecnológico. Así, se ha visto que la ecografía ocular, utilizada desde hace más de cuatro décadas en oftalmología, mediante las exploraciones topográfica y cinética ofrece una gran resolución para valorar las tracciones ejercidas por el vítreo sobre la mácula. Se ha demostrado en la práctica diaria que la ecografía puede poner de manifiesto tracciones vítreo-maculares no evidenciables por métodos ópticos, aun en situaciones de medios transparentes. Hace aproximadamente diez años ha surgido la tomografía óptica de coherencia que, en los últimos cinco años, ha progresado de forma muy importante en resolución para mostrar alteraciones estructurales de la retina y de las capas oculares adyacentes. La finalidad de esta revisión es el análisis del valor de cada una de las técnicas diagnósticas en las patologías de la interfase vítreo-retiniana macular. Además, se plantea la necesidad, en un porcentaje importante de casos, de la combinación de dos o más técnicas para realizar un correcto diagnóstico y estadiaje. INTERFASE VÍTREO-RETINIANA Se define como interfase vítreo-retiniana, o también como unión vítreo-retiniana, la superficie de contacto entre el cuerpo vítreo y las capas internas de la retina. El vítreo es una estructura biológica de tipo gel que ocupa aproximadamente el % del volumen del globo ocular (Sebag 1987; Peyman 1994). En la edad adulta tiene un volumen aproximado de 4 cm 3 y un peso de 4 gr y por ello una densidad resultante muy similar a la acuosa. El vítreo está compuesto fundamentalmente por agua (en más del 99 %, Peyman 1994). No obstante, al tratarse de un gel, la rigidez y viscosidad del cuerpo vítreo vienen dadas por la matriz extracelular tan característica que lo constituye. En ella se han identificado fibrillas de colágeno tipo II, que se concentran fundamentalmente en la periferia, y ácido hialurónico, glicoproteínas y proteoglicanos (Sebag 1987; Swann 1987). 4 DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN LA PATOLOGÍA DE LA INTERFASE VÍTREO-RETINIANA MACULAR

4 A lo largo de la historia de la Oftalmología ya desde el siglo XVII se han propuesto diferentes teorías para comprender la organización del vítreo como estructura gel. Entre ellas se podría destacar la correspondiente al modelo tridimensional propuesto por Scott (1992), quien intenta explicar la organización tridimensional de los componentes que constituyen la matriz extracelular del vítreo. Este modelo se fundamenta en los conocimientos acerca de las sustancias encontradas en los estudios moleculares del gel vítreo. Así, las fibras de colágeno estarían interconectadas por puentes de proteoglicanos y los espacios entre las fibrillas de colágeno ocupados por ácido hialurónico y otros glucosaminoglucanos como el 6-sulfato de condroitina. El conjunto tendría una estructura tridimensional similar a un panal de abejas. De esta forma, sería este tipo de organización la que otorgaría a la vez la rigidez y viscosidad del cuerpo vítreo. La porción más densa y externa del cuerpo vítreo se conoce como vítreo cortical o córtex vítreo y se estima que tiene un grosor aproximado de 100 µm. Además, en el vítreo se distinguen componentes celulares en escasa cuantía, en relación con el volumen ocupado por la matriz, conocidos como hialocitos. Los hialocitos son células de morfología redondeada o alargada. Estas células se encuentran en el córtex vítreo y su máxima densidad se observa en la base del vítreo y en el polo posterior del cuerpo vítreo. La función de los hialocitos no es bien conocida, aunque se ha sugerido la posible formación de ácido hialurónico y funciones similares a las realizadas por los histiocitos. Además, se ha reconocido la existencia de una segunda población celular en el cuerpo vítreo, de tipo fibroblástico y que constituiría menos del 10 % de la población celular total. Estas células se sitúan principalmente en la base del vítreo y próximas al nervio óptico. Se ha propuesto que esta población tiene un papel muy importante en ciertas patologías (p. ej. vitreorretinopatía proliferante) como células sintetizadoras de colágeno (Sebag 1992). En la interfase el córtex vítreo interacciona con la capa más interna de la retina, denominada membrana limitante interna. Esta capa se compone fundamentalmente por la membrana basal de las células de Müller de la retina, por la propia inserción de las fibrillas del vítreo y por mucopolisacáridos (Fine 1961) y numerosos complejos proteicos y glucoproteicos: laminina, fibronectina, proteoglicanos, glucuroconjugados y colágeno tipo I y IV. Estudios con microscopía electrónica han identificado en la membrana limitante interna una disposición trilaminar (Foos 1972b). Asimismo, en dichos estudios se han constatado las variaciones en grosor de esta capa dependiendo de la localización y de la edad del individuo. La membrana limitante interna es más fina en el espacio peripapilar y se adelgaza con el envejecimiento (Balazs 1982), ambos factores estarían relacionados con el fenómeno del desprendimiento de vítreo posterior (paso de vítreo licuado a través de estos adelgazamientos). En cualquier caso, hoy en día se entiende que la separación entre la membrana limitante interna y el córtex vítreo ocurre por alteraciones en los anclajes moleculares entre ambas capas. Así, por ejemplo, ya se ha constatado la aparición de alteraciones en el ácido hialurónico vítreo por efecto de radicales libres en procesos inflamatorios (Akiba et al. 1993). Macroscópicamente el cuerpo vítreo es casi esférico, aunque se encuentra un poco aplanado en el ecuador del ojo y anteriormente presenta una depresión hemisférica posterior al cristalino denominada fosa patelar. 5

5 El vítreo se encuentra adherido a las capas más internas de la retina, pero el grado de adherencia varía dependiendo de las zonas consideradas. Las adherencias son muy fuertes en la base del vítreo, área aproximadamente comprendida entre los 2 mm posteriores de la pars plana y los 4 mm anteriores de la retina periférica. En esta zona la densidad de fibrillas de colágeno es mayor y su inserción a la superficie retiniana es más perpendicular que en otras zonas donde la inserción se realiza de forma más tangencial. Clínicamente, y en algunos casos, la tracción ejercida por el cuerpo vítreo en el margen posterior de la base vítrea conduce a la aparición de desgarros retinianos ecuatoriales. Otras zonas de fuerte inserción del vítreo son la cápsula posterior del cristalino, donde existe una adherencia circular que se sitúa por detrás de la zónula y que se conoce como ligamento de Wiegert, el cual a su vez delimita el espacio de Berger. Este espacio se continúa con el canal de Cloquet posteriormente hasta el espacio de Martegiani sobre el disco óptico. También existe una fuerte adherencia del vítreo en el borde de la cabeza del nervio óptico. Cuando se desprende esta adherencia suele ser bastante fácil su detección, tanto para la persona que la sufre, que muchas veces la describe como la visión de un círculo flotante de aparición súbita, como para quien la examina, que detecta en la exploración del fondo de ojo un anillo blanquecino en la hialoides posterior, móvil sobre el disco óptico. Este ojal de la hialoides posterior se conoce como anillo de Weiss. Además, la interfase vítreo-retiniana también se caracteriza por una fuerte adherencia fisiológica en el área macular paramacular y paredes vasculares retinianas. A estas adherencias descritas, de carácter fisiológico, hay que añadir las adherencias adquiridas patológicas como son las existentes en los bordes de la degeneración en empalizada, las lesiones secundarias a procesos inflamatorios o ciertas lesiones localizadas en la base del vítreo. En cuanto a la organización o disposición del gel vítreo se ha descrito una bolsa o laguna posterior precortical, en estudios realizados en ojos procedentes de autopsias. Se ha visto que esta bolsa aparecía en todos los casos en los que no se encontraba desprendimiento del vítreo posterior y en más del 50 % de los casos con desprendimiento del vítreo posterior (Kishi y Shimizu 1990). Según estos autores, es esta adherencia el origen de muchas patologías retinianas que suelen aparecer ligadas al paso de los años y cuya descripción es el objetivo del presente trabajo. DESPRENDIMIENTO DE VÍTREO POSTERIOR Y PATOLOGÍA DE LA INTERFASE VÍTREO-RETINIANA Se sabe que el desprendimiento del vítreo posterior (DVP) es un fenómeno no patológico en sí y que está claramente asociado a la edad. Existe también un DVP secundario a diferentes patologías oculares y que puede no estar relacionado con la edad. Se trataría de aquellos casos en los que la hialoides posterior se desprende por miopía magna, fenómenos inflamatorios, traumatismos, o bien por intervenciones quirúrgicas intraoculares. Al igual que el resto de los tejidos, el vítreo experimenta cambios en su estructura por envejecimiento. El vítreo en las últimas fases del desarrollo intrauterino o de un recién nacido es en su totalidad una estructura gel. Sin embargo a los cinco años de edad aproximadamente el 5 % de la cavidad vítrea ya es líquido y a los 80 años se alcanza aproximadamente el 50 % (Balazs y Delinger 1984). 6 DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN LA PATOLOGÍA DE LA INTERFASE VÍTREO-RETINIANA MACULAR

6 Figura 1 Retinografía en un caso de agujero macular de espesor completo. En este ojo los medios son muy transparentes. El cuerpo vítreo y su relación con la superfície retiniana no siempre son fáciles de explorar ( Explorar el vítreo es un intento de explorar una estructura diseñada para ser virtualmente invisible, J. Sebag, 2002). Clínicamente estos cambios experimentados por el vítreo incluyen la condensación del gel, especialmente en la periferia, aumento del componente fibrilar, aumento de la movilidad de las estructuras fibrilares del vítreo y formación de espacios ópticamente vacíos, conocidos como lagunas. Es decir, se produce lentamente una separación entre la parte que da solidez al vítreo y la parte más líquida. Se ha visto que la condensación de los componentes fibrosos del vítreo comienza en la tercera década de la vida y se hace más frecuente y más fácilmente detectable a partir de la cuarta y quinta décadas. Se han llevado a cabo muchos estudios acerca del DVP y su relación con el envejecimiento. Así, se ha valorado el DVP mediante biomicroscopía estudios fundamentados en la mayor parte de 7

7 los casos en la valoración de la existencia o no de desprendimiento del anillo de Weiss ; mediante estudios macroscópicos del vítreo postmortem y también utilizando la ecografía ocular. En conjunto, estos trabajos demuestran que la hialoides posterior se separa de la superficie retiniana de una forma ligada al paso del tiempo, y sin dar lugar a patología ocular en la mayor parte de los casos. Hay estudios ya clásicos como el de Favre y Goldmann (1956) que en un trabajo clínico no encontraron DVP en edades comprendidas entre los 10 y 45 años; sí lo hallaron en un 6 % de los casos en edades comprendidas entre los 46 y 65 años y en un 66 % de los pacientes con edades comprendidas entre los 66 y 86 años. Foos llevó a cabo un interesante estudio, publicado en 1972, para valorar el DVP en especímenes postmortem. Valoró el DVP por un procedimiento que consistía en observar el comportamiento del cuerpo vítreo con respecto a la fuerza de la gravedad. Así, estudió los globos oculares obtenidos de 786 sujetos mayores de 20 años. Encontró que el DVP parcial o completo aparecía en un 24,5 % de los casos considerando toda la serie. Si llevaba a cabo divisiones por grupos de edad, el DVP aparecía en el 16 % de los casos con edades entre 45 y 65 años, y en un 41 % para aquellos individuos mayores de 65 años. Las lagunas de vítreo líquido suelen localizarse en el vítreo central y posterior. Presentan una disposición concéntrica, parecida a la de una cebolla. Biomicroscópicamente, como se tratará más adelante, es fácil confundir la pared de una laguna con la propia hialoides posterior. Parece existir una relación lineal entre la licuefacción del gel vítreo (formación de lagunas) y el DVP. La prevalencia del DVP aumenta cuando se alcanza el 50 % de licuefacción del gel vítreo (Foos y Wheeler 1982). La causa principal por la cual el vítreo posterior se desprende llegado a este punto no está completamente esclarecida. Algunos autores (Seery et al. 1994) proponen que el DVP como fenómeno agudo es la etapa final de una serie de acontecimientos que se suman. Entre ellos proponen la propia licuefacción del vítreo y el plegamiento o arrugamiento del componente fibroso del gel vítreo, especialmente en el córtex posterior. Estos autores también consideran que un factor mecánico puede precipitar el DVP agudo; movimientos del globo ocular o fuerzas gravitatorias pueden provocar que el córtex vítreo, previamente arrugado y debilitado por los cambios ligados a la edad, se rompa y el contenido de la laguna progrese posteriormente. Este fenómeno da lugar a la aparición de un nuevo espacio en el globo ocular, o compartimentación de la cámara vítrea, el espacio retro o subhialoideo. Algunos autores han desarrollado el concepto de desprendimiento regmatógeno del vítreo posterior al encontrar en el córtex del vítreo desprendido un orificio correspondiente al área macular (Eisner 1973; Foos 1975). Así, proponen que el desprendimiento de la hialoides posterior se produciría de forma similar al desprendimiento de retina regmatógeno: el vítreo licuado migra posteriormente a través de este orificio creando el espacio retrohialoideo. Como se comentaba previamente, debe considerarse el DVP como un fenómeno fisiológico. En la mayor parte de los casos el individuo que lo sufre lo relata como la aparición brusca de miodes- 8 DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN LA PATOLOGÍA DE LA INTERFASE VÍTREO-RETINIANA MACULAR

8 opsias. Sin embargo, en un porcentaje pequeño de pacientes, el DVP se asocia a la producción de roturas en o próximas al ecuador retiniano, que muchas veces pueden evolucionar a un desprendimiento de retina regmatógeno. La incidencia de desgarros retinianos en pacientes con desprendimiento de vítreo posterior agudo sintomático (aparición súbita de miodesopsias y/o fotopsias) varía según las series consideradas entre un 8 y 15 % de los casos. Durante mucho tiempo se vinculó el DVP posterior únicamente a la patología ocular traccional situada en el ecuador ocular (desgarros). Cuando el proceso de separación de la hialoides posterior de la superficie retiniana alcanza zonas en las cuales la adherencia es más fuerte este fenómeno puede detenerse temporal o definitivamente, o bien puede progresar con la consiguiente rotura retiniana por tracción. También se conocen otras lesiones provocadas por tracción focal del vítreo como son pliegues retinianos, avulsión de vasos retinianos, edema cistoide, retinosquisis y agujeros lamelares. Sin embargo, en las últimas dos décadas han surgido nuevas teorías que explican la fisiopatogenia de ciertas enfermedades maculares también por fenómenos de tracción del vítreo ejercidos sobre la superficie retiniana en el polo posterior del globo ocular. Este tipo de enfermedades se encuadraron dentro del término síndrome de tracción vítreo-macular (Gass 1987; Smiddy et al. 1989; Smiddy et al. 1990). Entre ellas hay que considerar el agujero macular idiopático y la membrana epirretiniana, dos patologías conocidas desde hace muchos años pero con explicaciones patogenéticas previamente controvertidas. Hoy en día ha mejorado la comprensión de su patogenia y sus alternativas de tratamiento con las nuevas interpretaciones desde la concepción traccional del vítreo sobre la mácula. Además, se han sumado otras patologías como el propio síndrome de tracción vítreo-macular, el edema macular traccional y la fóvea quística en miopía magna. Jerry Sebag, autor que ha publicado numerosos estudios acerca de la interfase vítreo-retiniana y del propio vítreo, en 2004 ha reunido todas estas patologías en la interfase vítreo-retiniana en un único concepto globalizador: el desprendimiento anómalo del vítreo posterior. En el trabajo titulado Anomalous posterior vitreous detachment: a unifying concept in vitreo-retinal disease este autor hace una reflexión acerca de la tracción de la hialoides posterior y la patología derivada secundariamente. TÉCNICAS DE ESTUDIO DE LA HIALOIDES POSTERIOR Y DE LA INTERFASE VÍTREO-RETINIANA La hialoides posterior y su adherencia con la superficie retiniana es una parte del globo ocular que puede resultar difícil de explorar. Debemos tener en cuenta que la hialoides posterior al ser una fina membrana transparente en la inmensa mayoría de los casos, dificulta la valoración de sus relaciones con las capas más internas de la retina. Su exploración es todavía más difícil en aquellos casos en los que, por engrosamiento o por otros factores, se convierte en una estructura opaca. 9

9 Es conveniente, llegados a este punto, citar de nuevo a Sebag. Este autor escribió: Explorar el vítreo es un intento de visualizar una estructura diseñada para ser virtualmente invisible (2002). Esta sentencia resume la dificultad que plantea el examen del vítreo, y en él se debe incluir el de la hialoides posterior y sus relaciones con la superficie retiniana. Así, de forma complementaria a la exploración oftalmoscópica, que utiliza la luz visible por el ojo humano, han surgido distintas técnicas para la valoración de esta región del globo ocular. Las técnicas de exploración que han demostrado una mayor eficacia para este fin, y citadas por su orden de aparición histórica, son: la biomicroscopía, la ecografía y la tomografía óptica de coherencia (OCT). Estas técnicas, cuyo inicio está muy separado en el tiempo, coexisten hoy en día y además podemos decir que se complementan. El objetivo de este texto es la expresión de la necesidad de combinar estas técnicas para un mejor entendimiento de la fisiopatología de la enfermedad vítreo-retiniana macular. Asimismo, su correcto uso permite hacer una graduación correcta de la enfermedad con expectativas de emitir pronósticos y plantear tratamientos. A continuación se comentará en forma resumida los principios de cada una de estas técnicas y en particular su aplicación en patología de la interfase vítreoretiniana macular. BIOMICROSCOPÍA Aunque para el estudio de la patología de la interfase vítreo-retiniana macular se pueden utilizar las diferentes formas de oftalmoscopía, es decir tanto directa como indirecta, quizás no son las técnicas con mayores posibilidades diagnósticas a la hora de explorar el área macular. El oftalmoscopio directo o recto, aunque ofrece buena magnificación del polo posterior, se encuentra limitado en el estudio de la interfase vítreo-retiniana por no permitir una exploración en estereopsis. El oftalmoscopio binocular indirecto tampoco resulta útil por su poca resolución baja magnificación en detalles del área macular. Se sabe que el mejor procedimiento oftalmoscópico con este fin es la biomicroscopía, combinando una lente, de contacto o sin necesidad de contacto ocular, con una lámpara de hendidura. La lámpara de hendidura es la fuente de iluminación y por sus características permite una visualización estereoscópica y magnificada del fondo de ojo. Una evaluación biomicroscópica completa del vítreo e interfase vítreo-retiniana requiere una observación variando la potencia de la iluminación, variando el eje de la hendidura y, lo más importante, desplazando la hendidura sobre el fondo de ojo. Es decisivo también la realización de una exploración dinámica, aprovechando los pequeños movimientos sacádicos del ojo con el fin de explorar los movimientos inerciales del vítreo y detectar así sus posibles adherencias en polo posterior o bien diferenciar la parte gel de la parte líquida (Fig. 1, ver pág. 7). 10 DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN LA PATOLOGÍA DE LA INTERFASE VÍTREO-RETINIANA MACULAR

10 La capacidad de visualizar ópticamente el vítreo depende de su capacidad de reflejar la luz. Esto es, resultarán mucho más visibles aquellas partículas que reflejen más luz, o sea, las que son menos transparentes (más opacas). Para intensificar el grado de visualización de estructuras vítreas se pueden utilizar filtros de color verde o azul. Con ellos, de longitudes de onda menores a la luz visible, se consigue un mayor reflejo de las estructuras. Así, con el verde se puede encontrar una vascularización coroidea en negro, una cabeza del nervio óptico y una capa de fibras nerviosas en blanco brillante, el gel vítreo en gris-blanquecino y el espacio retrohialoideo o lagunas vítreas ocupadas por vítreo líquido de un color negro. En caso contrario, utilizando la luz visible o luces de longitudes más largas (roja) se pierden detalles porque la visualización es de peor calidad. Se dispone de varios tipos de lentes para la exploración vítrea en lámpara de hendidura. Las más utilizadas son lentes esféricas de no contacto (+60 D, +78D, +90D), o bien de contacto como la clásica lente de Goldmann de tres espejos y sus variaciones (Goldmann 1949, 1968) o bien la lente de El Bayadi-Kajiura (+58,6 D) y sus variaciones (Lundberg 1985). Figura 2 a. Ecografía transversa en cuadrantes temporales del ojo izquierdo de un paciente que se queja de miodesopsias. No se encuentra un desprendimiento de la hialoides posterior, pero sí se detectan lagunas vítreas centrales posteriores (flechas), difíciles de definir mediante biomicroscopía. b. Ecografía transversa en cuadrantes temporales del ojo derecho de una paciente que acudió a consulta por miodesopsias y fotopsias. Se detecta un desprendimiento parcial del vítreo posterior, caracterizado por una línea ecográfica contínua y de baja reflectividad (dvp). Además hay un ligero aumento de reflectividad en el gel vítreo y la presencia de múltiples lagunas que abarcan pequeña extensión (flechas). 11

11 También se han propuesto lentes precorneales de potencia negativa (lente plano-cóncava), como la lente de Hruby. Sin embargo, estas lentes ofrecen varios inconvenientes a la hora del examen del fondo de ojo, tales como la baja magnificación, el pequeño campo, la distorsión de la imagen, los destellos, la poca posibilidad de exploración con disociación angular y poca visualización de la retina periférica (Jalkh y Trempe 1987). Se ha propuesto que el uso en manos expertas de la combinación de lente de Goldmann y lente de El Bayadi-Kajiura proporciona una buena exploración biomicroscópica del cuerpo vítreo, interfase vítreo-retiniana y retina. La lente de Goldmann de tres espejos sería apta para exploración retiniana tanto del polo posterior como de la periferia y la lente de El Bayadi-Kajiura especialmente apta para polo posterior y vítreo (Buzney et al. 1985). Los datos obtenidos es importante integrarlos en una idea tridimensional del cuerpo vítreo y registrarlos en la historia del paciente. ECOGRAFÍA La ecografía o ultrasonografía es una técnica de diagnóstico por imagen aplicada en muchas especialidades médicas. Se fundamenta en la utilización de ultrasonidos, es decir ondas sonoras con frecuencias mayores a 20 KHz, no audibles por el ser humano. El análisis de los ecos que provoca el encuentro de la onda sonora con las superficies corporales permite la obtención de imágenes con valor diagnóstico. En oftalmología la ecografía surgió con el objetivo de ser utilizada en situaciones de opacidades de medios (Mundt y Hughes 1956). En ese momento se aplicaba fundamentalmente en cataratas hipermaduras que no permitían la exploración del fondo de ojo y también en casos de hemorragias vítreas, relacionadas con retinopatías vasculares (diabetes) o traumatismos oculares. También se aplicó inicialmente a la medida de tumores intraoculares y pronto a la biometría del globo ocular. Posteriormente, se vio que la ecografía también tenía aplicaciones importantes en situaciones de transparencia de medios y una de ellas fue la localización de la hialoides posterior y la detección de adherencias parciales de la misma a la superficie retiniana. Los ultrasonidos no se transmiten en el vacío, precisan un medio físico para poder ser propagados. Su velocidad aumenta proporcionalmente a la densidad del medio. Estas son razones que justifican el empleo de gel de contacto en la realización de ecografías, fundamentalmente para eliminar interfases de aire entre la sonda y el globo ocular. Las sondas ecográficas utilizadas en oftalmología tienen frecuencias comprendidas entre 8 y 10 MHz. Estas frecuencias son superiores en general a las empleadas en el resto de las especialidades médicas (1-5 MHz para ecografía del abdomen o para estudio del desarrollo fetal), ya que el globo ocular es un órgano localizado en la superficie corporal en el que se intenta obtener resolución 12 DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN LA PATOLOGÍA DE LA INTERFASE VÍTREO-RETINIANA MACULAR

12 ecográfica alta de estructuras tisulares finas (retina, hialoides). La propagación de ondas ultrasónicas de frecuencias altas conlleva longitudes de onda pequeñas (menos de 0,2 mm para 8-10 MHz), lo cual permite el aumento de la resolución. Sin embargo, a mayor frecuencia de las ondas ultrasónicas hay una menor capacidad de penetración tisular. La resolución espacial con las sondas oftalmológicas convencionales está comprendida entre aproximadamente µm. Las sondas ecográficas están constituidas fundamentalmente por un material piezoeléctrico capaz de convertir pulsos de energía eléctrica en energía ultrasónica y viceversa una vez que recibe los ecos reflejados. Las sondas ultrasónicas van conectadas a un amplificador de la señal y en la mayoría de los ecógrafos modernos existe un ordenador que asiste en la gestión digital de los datos obtenidos. Básicamente se practican dos modos de exploración: el modo A, lineal, que expresa ecos como deflexiones de una línea basal y corresponde a secciones acústicas lineales y el modo B, en el que las secciones acústicas son bidimensionales y la información obtenida se representa como un mapa de puntos en una escala de grises. Aparecen en la pantalla con gris hacia blanco aquellas estructuras más ecogénicas, que producen ecos más intensos, conocidas como hiperreflectivas, y aparecen de gris más negro aquellas estructuras menos ecogénicas, que producen ecos menos intensos, es decir Figura 3 a. Retinografía del polo posterior del ojo derecho de un paciente con miopía magna. Los cambios retinocoroideos experimentados son los propios de esta patología. No se detectaba un desprendimiento del vítreo posterior (no se localizó el anillo de Weiss flotando en cámara vítrea, ni se detectaron alteraciones degenerativas del gel vítreo en el espacio retrocristaliniano). b. Ecografía axial horizontal del mismo ojo (c: cápsula posterior del cristalino). Se puede observar la elongación posterior del ojo junto con un estafiloma (es). La hialoides posterior se encuentra completamente desprendida y colapsada anteriormente, aunque es muy fina y de baja reflectividad (hecho común en la miopía magna, flechas). Ar: artefacto ecográfico por la cápsula posterior del cristalino. 13

13 hiporreflectivas. Quizás el modo más extendido hoy en día en su uso, en gran parte por la mejora en la resolución de los ecógrafos, es el modo B. Distintas aplicaciones e investigaciones llevadas a cabo con ecografía ocular han permitido llegar a grados de diagnóstico tisular utilizando técnicas de ecografía estandarizada (Ossoinig 1979). Utilizando proyecciones verticales o longitudinales se pueden estudiar meridianos oculares en toda su longitud (desde segmento anterior hasta polo posterior, que incluye nervio óptico y área macular). Para llevar a cabo una exploración vertical o longitudinal del área macular se debe pedir al paciente que realice una abducción del ojo que queremos estudiar. A continuación, se apoya la sonda ecográfica en la esclera nasal expuesta haciendo coincidir el vector ecográfico (marca, línea o tornillo de la sonda) perpendicularmente al limbo esclero-corneal. Esta marca indica el área correspondiente al límite superior del ecograma. En la pantalla del ecógrafo se podrá localizar así la sombra correspondiente al nervio óptico en la porción más inferior del ecograma y la zona correspondiente al ecuador del globo ocular en la parte más anterior. Es una buena referencia, para situarse espacialmente, localizar la sombra longitudinal adyacente al globo ocular, provocada por el músculo recto lateral. Además, podemos pedir al paciente que realice pequeños movimientos del globo ocular desde la posición indicada. Esta maniobra constituiría un tipo de ecografía cinética. De esta forma se puede valorar la existencia de tracciones vítreo-retinianas. Resulta importante este procedimiento en el estudio de la hialoides posterior. En nuestra experiencia hemos visto que muchas de estas tracciones sobre el polo posterior no se hacen evidentes ecográficamente hasta que hay movimientos del globo ocular. Se ha demostrado que la aplicación de la ecografía en patología de la interfase vítreo-retiniana es importante, ya que permite una valoración completa de la hialoides posterior, desde la base vítrea hasta el polo posterior (modo B cinético). Sin embargo, la hialoides posterior no se visualiza si permanece completamente adherida a la superficie retiniana. Es aconsejable utilizar ecografía de alta ganancia (90 db o más si lo permite el ecógrafo del que se dispone) para identificar la hialoides posterior, sobre todo si ésta es muy fina o muy poco reflectiva. No se debe confundir la hialoides posterior con la pared posterior de lagunas ecográficas centrales o centrales-posteriores en vítreos todavía no desprendidos (todavía la laguna no ha progresado posteriormente). Si se encuentra desprendida se apreciará como una membrana continua fina de reflectividad media y gran movilidad. En aquellos casos en los que la hialoides posterior desprendida haya estado o permanezca en contacto con material inflamatorio o sangre puede aparecer como una membrana más gruesa y más brillante, que a veces planteará el diagnóstico diferencial con la retina desprendida. En estas situaciones se deben utilizar técnicas de ecografía estandarizada para poder esclarecer la naturaleza tisular de la membrana. El anillo de Weiss desprendido aparece como un punto o línea pequeña de carácter reflectivo o hiperreflectivo sobre la hialoides posterior. Con ecografía se detectan muy bien las tracciones vítreo-retinianas persistentes a pesar del desprendimiento de vítreo posterior, es decir, en situaciones de desprendimiento de vítreo posterior parcial o incompleto. Así, se observará cómo la hialoides permanece adherida a un punto o a un área situada sobre la línea ecográfica correspondiente a la superficie retiniana (Figs. 2-5). 14 DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN LA PATOLOGÍA DE LA INTERFASE VÍTREO-RETINIANA MACULAR

14 En la última década se han diseñado nuevas sondas ecográficas con el fin de aumentar la resolución de la técnica. Así, surgió la biomicroscopía ultrasónica, que con sondas de frecuencia mayor a 50 MHz han conseguido imágenes circunscritas al segmento anterior del globo ocular de muy alta resolución, superponibles a cortes histológicos. Aplicables al estudio del segmento posterior se ha comercializado en los últimos años sondas de 20 MHz adaptadas para este tipo de exploraciones. Con estas sondas se consigue una mejoría en la valoración de ciertas patologías como degeneración macular asociada a la edad, edema macular, roturas retinianas y tumores de pequeño tamaño (Coleman et al. 2006). TOMOGRAFÍA ÓPTICA DE COHERENCIA Consiste en una técnica de diagnóstico por imagen cuya aparición ha surgido hace aproximadamente 15 años (Huang et al. 1991). En los últimos cinco años ha tenido una gran expansión por la revolución que ha provocado en oftalmología el descubrimiento y la reinterpretación patogenética de varias enfermedades que asientan en la retina macular. Figura 4 a. Ecografía en la que se muestra un DVP completo con colapso anterior (flechas). Se detecta un ligero aumento de la reflectividad del gel vítreo provocado por la condensación del mismo. b. De una forma muy característica se presentan ecográficamente los casos con hialitis asteroide. El gel vítreo en su core se encuentra repleto de puntos o líneas con forma curva muy hiperreflectivos y móviles. Es importante reseñar que en estos casos puede aparentar un DVP sin que este exista (como sucede en este caso). El córtex vítreo es más denso y no se encuentra ocupado por material de la hialitis. No se detecta una membrana correspondiente a la hialoides posterior. 15

15 Figura 5 a. En esta ecografía no se detecta un DVP. Sin embargo llama la atención una gran laguna vítrea hipoecogénica (flechas) asociada a una tracción vítreo-retiniana situada en ecuador temporal superior (vr), muy evidente en la ecografía cinética. En la exploración oftalmoscópica de fondo de ojo se encontró una lesión en empalizada en dicha zona. b. En este caso se encuentra DVP parcial (flechas). Además la adherencia persistente de la hialoides posterior a retina está asociada a un punto hiperreflectivo. En estos casos se debe sospechar un desgarro retiniano. c. Se trata de un caso similar al anterior, pero en el cual el desgarro retiniano afectaba a un vaso y provocó una pequeña hemorragia vítrea y retrohialoidea (h). En estos cuadros la exploración oftalmoscópica es más difícil por opacidad de medios y resulta obligada la realización de un estudio ecográfico. Se fundamenta en una técnica de medición óptica conocida por interferometría de baja coherencia. La base resumida para entender cómo funciona un tomógrafo óptico de coherencia es explicar cómo lo hace un dispositivo conocido como interferómetro de Michelson. De forma simplificada se puede decir que se trata de dividir un haz de luz de láser diodo en dos haces, uno de los cuales se dirige a un espejo de referencia (que se encuentra a una distancia conocida) y otro a la estructura que se quiere estudiar. La diferencia en el reflejo de las imágenes obtenidas es medida por el interferómetro. Conociendo el tiempo de retraso desde el espejo de referencia permite interpretar las imágenes reflejadas por la estructura estudiada. Es similar en su fundamento a la ecografía diagnóstica, aunque hay que tener en cuenta algunas diferencias importantes. En primer lugar, la ecografía se basa en los ultrasonidos, que precisan de un medio físico para poder ser propagados. Por tanto debe utilizar contacto con el globo ocular para evitar o minimizar los artefactos inducidos por el aire. Sin embargo, la OCT al utilizar luz no precisa contacto, aunque sí por este mismo motivo precisa cierta claridad de medios. Al contrario, los ultrasonidos no necesitan transparencia de medios, es más, fueron inicialmente ideados en esta aplicación para realizar diagnósticos en situaciones con opacidades. La resolución estándar de imágenes OCT oculares es de aproximadamente 10 µm. Este hecho es trascendente ya que es mayor que cualquier otra técnica de diagnóstico por imagen in vivo del ser humano (ecografía, radiología, scanner, resonancia magnética nuclear). En concreto, y con respecto a la ecografía ocular convencional para el polo posterior (10 MHz), la OCT supone una reso- 16 DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN LA PATOLOGÍA DE LA INTERFASE VÍTREO-RETINIANA MACULAR

16 lución diez veces mayor. Así, permite la obtención de imágenes de alta resolución de la estructura retiniana, casi de resolución similar a la de las técnicas ópticas clásicas de estudio histológico. Con respecto al estudio de la hialoides posterior, la OCT puede encontrarse con problemas en aquellos casos en que la hialoides no se encuentra desprendida y, por tanto, esta técnica no la puede detectar o diferenciar de las capas membrana limitante interna y capa de fibras nerviosas. También pueden resultar equívocos aquellos casos en los que la hialoides se encuentra completamente desprendida y colapsada anteriormente, en los que su margen en la profundidad de exploración (en general 2 mm) no permite encontrarla. Sin embargo, en aquellos casos de desprendimiento parcial de la hialoides posterior en el área macular, la OCT ha demostrado una resolución mayor que las técnicas de biomicroscopía y la ecografía. (Fig. 6) En el momento actual ya se dispone de prototipos que ofrecen resoluciones topográficas de la retina todavía mayores. Otros modelos ya permiten la realización de tomogramas coronales de la retina y por lo tanto reconstrucciones tridimensionales de la misma. PATOLOGÍA DE LA INTERFASE VÍTREO-RETINIANA AGUJERO MACULAR IDIOPÁTICO El agujero macular idiopático (AM) es una ruptura completa de la depresión foveal. Se conoce que es una patología ligada al envejecimiento. De hecho también se conoce como agujero macular senil, ya que se presenta preferentemente entre la sexta y séptima décadas de la vida. Tiene tendencia a ser bilateral en el %. En un estudio prospectivo, Chew et al. (1999) han encontrado que el riesgo de padecer un AM en el ojo contralateral es de un 4,3 % hasta los 3 años, aumenta a un 6,5 % a los 4-5 años y un 7,1 % después de 7 años de evolución desde el diagnóstico en el primer ojo. Parece ser una patología que afecta más a mujeres que a varones (relación 2:1). Para explicar esta relación se han propuesto varias teorías, aunque al parecer no se ha podido demostrar ninguna de ellas (McDonell et al. 1982). Aunque se ha avanzado mucho en el entendimiento de la patogenia del agujero macular senil todavía no se conoce hoy en día exactamente cómo se produce, sobre todo el porqué sólo unas personas son candidatas a padecerlo. Existen otras causas de agujero macular de etiología conocida, denominados agujeros maculares secundarios, entre los que se encuentran los relacionados con traumatismos oculares contusos, miopía magna, edema macular cistoide, inflamación ocular, retinopatía solar, evolución del síndrome de tracción vítreo-macular y tracción ejercida por membranas epirretinianas. Considerados en conjunto, los agujeros maculares secundarios suponen aproximadamente el 20 % de todos los casos de agujero macular (McDonell et al. 1982). 17

17 Figura 6 a y b. Imágenes de ecografía y OCT correspodientes al mismo ojo. En la ecografía no se detecta la presencia de un DVP. El gel vítreo presenta una reflectividad uniforme, no aparecen lagunas. La imagen OCT presenta una estructura retiniana normal, no se detecta la hialoides posterior. c y d. Ecografía de un globo ocular en el que se demuestra un desprendimiento completo del vítreo posterior con colapso anterior. Existe un ligero aumento de la reflectividad del gel vítreo provocado por la separación del gel forme del gel líquido. En la imagen tomográfica de observa una estructura retiniana normal pero no se distingue la presencia de la hialoides posterior. La causa es que la hialoides es fina (flechas en c) y además se encuentra muy anterior a las posibilidades del barrido de OCT en profundidad (aunque en este caso se ha intentado obtener la imagen retiniana lo más posible desplazada inferiormente). El espacio retrohialoideo y el gel vítreo normales tienen una estructura y reflectividad similares y no distinguibles mediante los sistemas OCT estándar. e y f. Ecografía y OCT que pertenecen a un paciente con agujero macular de espesor completo. En la ecografía se detecta un inicio de DVP en cuadrantes temporales (flechas) y en área macular. En OCT se observa un agujero macular de espesor completo con degeneración quística de los bordes y levantamiento de los mismos. Hay una tracción tangencial ejercida por material epirretiniano (cabeza de flecha). En este caso se visualiza parcialmente la hialoides posterior (flechas) que se encuentra desprendida en el área macular pero sin colapso anterior. 18 DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN LA PATOLOGÍA DE LA INTERFASE VÍTREO-RETINIANA MACULAR

18 Además, hay que tener en cuenta otras situaciones catalogadas como pseudoagujeros maculares, denominados de esta forma porque biomicroscópicamente pueden dar lugar a diagnósticos confusos. Entre ellas se encuentran la membrana epirretiniana, el agujero macular lamelar, los quistes subfoveales y el desprendimiento de retina subfoveal. Clínicamente el agujero macular se caracteriza por una disminución de la agudeza visual expresada como visión borrosa, especialmente para actividades de visión próxima (leer), metamorfopsia y la aparición de un escotoma central, aunque este último síntoma no es experimentado por un porcentaje elevado de pacientes. El AM es una patología de fácil diagnóstico oftalmoscópico si los medios oculares resultan lo suficientemente transparentes. El tamaño del agujero oscila entre los 100 y 883 µm de diámetro (aunque la media suele ser muy próxima a los 500 µm) (Morgan y Schatz 1985). Raramente, el agujero macular idiopático se complica con un desprendimiento de retina, contrariamente a la evolución del agujero macular en la miopía magna. Una importante cuestión en relación con el agujero macular es la correcta graduación evolutiva de la enfermedad. El estadiaje de esta patología está íntimamente ligado al conocimiento de su patogenia y hoy en día plantea implicaciones terapéuticas diferenciales, sobre todo en los estadios más avanzados. El vítreo ya fue implicado en la génesis del agujero macular en 1924 por Lister, aunque previamente ya se habían comunicado casos aislados de agujero macular, algunos de ellos claramente relacionados con trauma ocular. Posteriormente se han propuesto diferentes teorías relacionadas con esta primera hipótesis enunciada por Lister (Morgan y Schatz 1986; Akiba et al. 1990). Muchos autores consideraron la participación de tracciones antero-posteriores del vítreo en la aparición del agujero macular (Reese et al. 1967; Tolentino et al. 1976; McDonell et al. 1986). Otros autores, sin embargo, basaron su hipótesis en la génesis del agujero macular en alteraciones tróficas retinianas en fóvea, secundarias al envejecimiento (Morgan y Schatz 1986). Donald Gass en 1988 introdujo el concepto de la tracción tangencial del vítreo como causa de esta lesión y propuso una clasificación de los grados de agujero macular, vigente hoy en día con mínimas transformaciones tras el advenimiento de la tomografía óptica de coherencia. Se pensaba en ese momento que la opacidad oftalmoscópica detectable en el vítreo situado sobre el agujero en algunos casos correspondía a un fragmento de neuroepitelio (opérculo). Sin embargo, esto no coincidía con la buena recuperación visual de algunos pacientes sometidos a vitrectomía. Posteriormente, en 1995, Gass llevó a cabo una reconsideración de su teoría, sugiriendo que no había pérdida de tejido neural y que el agujero se producía por un desplazamiento centrífugo de los fotorreceptores. Para llevar a cabo esta graduación se basó exclusivamente en estudios biomicroscópicos. Además, en esta clasificación identificaba o proponía la etiopatogenia de esta enfermedad. En 1991, comenzaron los estudios sobre el tratamiento mediante vitrectomía del agujero macular (Kelly y Wendell 1991). 19

19 La ecografía aportó datos sobre la tracción antero-posterior del vítreo sobre el área macular. En algunos trabajos se demostró que la ecografía axial o paraaxial es más sensible que la biomicroscopía para establecer el desprendimiento de la hialoides posterior en el agujero macular, comprobado con los hallazgos quirúrgicos en casos vitrectomizados (Van Newkirk, et al. 2000). En otro estudio de correlación clínico-ecográfica llevado a cabo en 25 pacientes con agujero macular, Dugel y cols. (1994) encuentran que los hallazgos ecográficos son fiables y reproducibles y que se correlacionan perfectamente con los hallazgos intraoperatorios. Sólo en algunos casos y contando con ecógrafos de alta resolución o ecógrafos dotados con sondas de 20 MHz para polo posterior se puede identificar agujeros maculares de espesor completo. Otro estudio prospectivo realizado mediante ecografía en modo B cinética para valorar el estado de la interfase vítreo-retiniana en ojos contralaterales a otros diagnosticados de agujero macular idiopático de espesor completo demostró que la información aportada por la ecografía es fiable para establecer el riesgo de progresión a agujero macular y refuerza la teoría traccional sobre el agujero macular (Fisher et al. 1994). La aparición de la tomografía óptica de coherencia supuso una revolución para el diagnóstico de agujero macular y su graduación. Esta técnica diagnóstica de resolución mucho mayor que la oftalmoscopía y que la ecografía (aproximadamente diez veces más que esta última) apoyó totalmente la graduación y clasificación de Gass y además apoyó su teoría patogenética acerca del agujero macular. Sin embargo, una vez aplicada esta técnica los exploradores se han encontrado con la dificultad de identificar en algunos casos la hialoides posterior en relación con el área macular, como se ha comentado más arriba. Este hecho ya aparece recogido en el libro acerca de la OCT en enfermedades oculares publicado por Schuman, Puliafito y Fujimoto en el En la práctica es fácil encontrarse con que la hialoides posterior completamente adherida a la superficie retiniana y sin tracción es indistinguible de la hialoides posterior completamente desprendida y colapsada anteriormente. La hialoides posterior, para ser visible al menos con los tomógrafos estándar comercializados (Stratus III, Carl Zeiss), debe estar muy próxima a la superficie retiniana o realizando una tracción sobre la retina que altera la arquitectura de la misma. Además, hay que considerar que la hialoides puede no ser identificada por la presencia de pequeñas opacidades de medios. Por ello, se ha propuesto que para realizar una correcta y precisa graduación (estadio evolutivo) del agujero macular se lleve a cabo tanto un OCT como una ecografía ocular para el polo posterior. A continuación se van a describir los cuatro estadios clásicos del agujero macular idiopático propuestos por Donald Gass y su revisión propuesta a partir de los trabajos realizados mediante la combinación de otras técnicas. Grado 1 Esta fase comienza cuando lo hace una tracción de la hialoides posterior sobre la fóvea. En el grado 1a se produce un desprendimiento foveolar por elevación de esta zona provocada por la tracción del córtex vítreo e hialoides posterior. En el grado 1b la tracción progresa y se produce un desprendimiento de la fóvea. Clínicamente estos pacientes ya perciben una disminución moderada 20 DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN LA PATOLOGÍA DE LA INTERFASE VÍTREO-RETINIANA MACULAR

20 de la agudeza visual y oftalmoscópicamente se caracterizan por la aparición de un disco foveolar de color amarillo en la fase 1a de aproximadamente µm de diámetro y un disco o anillo amarillo foveal en el grado 1b de µm de diámetro. Se ha visto que en aproximadamente el 50 % de los casos esta tracción puede resolverse espontáneamente (Ebato y Kishi, 2000) con recuperación de la agudeza visual, lo cual ha hecho que se replantease el tratamiento del conocido como impending macular hole (amenaza de agujero macular). En nuestra experiencia en estos casos toda la información la aporta una biomicroscopía foveal realizada por un experto y desde luego una tomografía de coherencia óptica, gracias a la resolución tan alta que ofrece de la arquitectura retiniana. La ecografía no suele aportar ninguna información más que una ausencia de desprendimiento de vítreo posterior. (Figs. 7-8) En la ecografía cinética se pueden observar lagunas hipoecogénicas en el gel vítreo central, que son un reflejo de la separación del vítreo gel del vítreo líquido, fenómeno asociado al envejecimiento tisular. La evolución de un agujero macular en grado 1 no es fácilmente predecible. En aproximadamente el % de los casos el desprendimiento foveolar o foveal desaparece por la liberación de la tracción, aplicándose el desprendimiento neurosensorial (Gass 1988; De Bustros 1994). En otro porcentaje pequeño se produce una liberación de la tracción provocando la aparición de un agujero lamelar. Y en el resto de los casos progresan a un grado 2. Grado 2 Sin embargo, cuando la tracción vítrea es lo suficientemente importante puede progresar a una rotura completa de la retina foveal. La rotura de espesor completo suele iniciarse de forma excéntrica en el borde interno del anillo o disco amarillo con morfología en semiluna o en abrelatas. En algunas ocasiones resulta difícil visualizar oftalmoscópicamente, como se comentó previamente, la rotura por aparecer una condensación de la hialoides posterior central. Esta condensación fue interpretada en un principio como un opérculo retiniano secundario a la tracción. Sin embargo, la relativamente buena evolución de los ojos sometidos a vitrectomía hizo reconsiderar la naturaleza de esta condensación (Gass 1995) y hoy en día se piensa que es una condensación del vítreo posterior. De ahí que se conozca como pseudo-opérculo. La agudeza visual cae de forma importante debido a la producción de un agujero de espesor completo. En este estadio la tomografía óptica de coherencia identifica el pseudo-opérculo y la relación con la hialoides posterior. Es importante en la exploración tomográfica realizar varios cortes radiales centrados en el agujero macular, teniendo en cuenta la pobre fijación central que poseen los pacientes. Los tomógrafos ya permiten esta posibilidad: la estrategia macular thickness en OCT III Stratus de Carl Zeiss permite la realización de seis cortes radiales de alta resolución, o bien cortes coronales en los nuevos sistemas OCT. Hay que considerar esta estrategia de exploración porque aunque no se espere en este grado que vayan a existir diferencias en la morfología del agujero, sí las pueden existir en la relación de la hialoides posterior con los bordes del mismo. Dependiendo del tiempo de evolución del agujero nos encontraremos en mayor o menor medida degeneración microquística del borde y levantamiento del mismo. Ya Gass en su clasificación pretomográfica 21