Desinfección fotodinámica. del raspado y alisado radicular en el tratamiento de la periodon titis crónica: Estudio piloto

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1 ORIGINAL Ruth Estefanía Licenciada en Odontología Postgrado de Periodoncia REVISIÓN Aitziber Fernández Licenciada en Odontología Postgrado de Periodoncia Olatz Telletxea Licenciada en Odontología Postgrado de Periodoncia Juan Bilbao Doctor en Ingeniería industrial Profesor titular del Departamento de Medicina preventiva y Salud pública Luis Antonio Aguirre Doctor en Medicina y Cirugía Especialista en Estomatología Profesor Titular de Periodoncia Eduardo Estefanía Doctor en Medicina y Cirugía Especialista en Estomatología Profesor titular de Periodoncia Correspondencia a: Ruth Estefanía Fresco Departamento de Estomatología Facultad de Medicina y Odontología (UPV-EHU) Barrio Sarriena s/n Leioa, (Bizkaia) rutiestefania@hotmail.com Desinfección fotodinámica como auxiliar del raspado y alisado radicular en el tratamiento de la periodon titis crónica: Estudio piloto Palabras clave: desinfección fotodinámica, periodontitis crónica Ruth Estefanía, Aitziber Fernández, Olatz Telletxea, Juan Bilbao, Luis Antonio Aguirre, Eduardo Estefanía Resumen: La terapia periodontal mecánica es efectiva en el tratamiento de la periodontitis crónica pero presenta limitaciones a la hora de eliminar completamente los microorganismos periodontopatógenos. La desinfección fotodinámica (DF) podría ofrecer resultados superiores como terapia auxiliar en cuanto a la reducción de las profundidades de sondaje, la ganancia de inserción clínica y la reducción del sangrado al sondaje. Objetivo: Estudiar si la DF ofrece beneficios clínicos adicionales al tratamiento convencional de la periodontitis crónica. Pacientes y métodos: Se seleccionaron 20 pacientes con periodontitis crónica. Se realizó el raspado y alisado radicular a boca completa en menos de 24 horas. Además, dos de los cuadrantes seleccionados aleatoriamente recibieron la DF. Un observador ciego registró los valores de profundidad de sondaje, inserción clínica y sangrado al sondaje al inicio del estudio, a las seis y a las 12 semanas. El análisis estadístico se realizó mediante el software Windows SPSS Resultados: Se analizaron los resultados preliminares en ocho pacientes. En la reducción de las profundidades de sondaje a las seis semanas se observó una diferencia estadísticamente significativa favorable al grupo test (p = 0.018), que dejaba de serlo a las 12 semanas (p = 0.205). Respecto a la variación de los niveles de inserción, no se encontraron diferencias significativas ni a las seis (p = 0.167) ni a las 12 semanas (p = 0.883), como tampoco se hallaron en la reducción de los niveles de sangrado al sondaje (p = y p = respectivamente). Conclusiones: Los resultados preliminares no parecen demostrar diferencias significativas entre ambos tipos de tratamiento en los parámetros clínicos evaluados. INTRODUCCIÓN Las bacterias orales tienen un papel fundamental en la etiología de las enfermedades periodontales (Löe y cols. 1965, Page y Kornman 1997, Socransky y Haffajee 2002). De hecho, el objetivo fundamental del tratamiento de la periodontitis es el control del biofilm bacteriano mediante el raspado y alisado radicular (RAR) cuyo objetivo es desestructurar el biofilm subgingival (raspado radicular) y descontaminar la superficie de la raíz (alisado radicular), para así reducir o eliminar la inflamación gingival, reducir las bolsas periodontales y obtener manejabilidad quirúrgica de la encía (Slots 1979). Posteriormente, la introducción del paciente en un programa de mante- 33

2 nimiento que evite la recolonización bacteriana de las superficies radiculares tiene como objetivo intentar detener la progresión de la periodontitis en casos iniciales y moderados de la enfermedad (Cobb 1996, Greenstein 2000, Lulic y cols. 2009). Tras la terapia mecánica convencional cabe esperar una reducción de la profundidad de sondaje (Badersten y cols. 1981, 1984), que se producirá como resultado de la recesión gingival y de la ganancia clínica de inserción (Hughes y Caffesse 1978, Proye y cols. 1982). La magnitud de la recesión depende de la profundidad de sondaje inicial y del estado inflamatorio de los tejidos, mientras que la magnitud de la ganancia de inserción clínica depende únicamente de la profundidad de sondaje inicial, siendo mayor en los sitios con bolsas iniciales más profundas (Badersten y cols. 1981, 1984). Además del tratamiento mecánico, la terapia química se puede utilizar como coadyuvante, mediante el uso de colutorios de soluciones antisépticas, como la clorhexidina, o el uso de antibióticos locales o sistémicos (Lulic y cols. 2009). Éstos, en combinación con el desbridamiento mecánico, han demostrado ser efectivos a la hora de eliminar la infección periodontal (Lindhe y cols. 1982, Herrera y cols. 2008). Aun así, hoy en día el uso de antibióticos, sobre todo los sistémicos, debería restringirse a determinadas condiciones periodontales, como la periodontitis agresiva y a las formas severas y progresivas de la periodontitis (Sanz y Teughels 2008). Sin embargo, estos tratamientos presentan ciertas limitaciones; por ejemplo, el tratamiento mecánico no sería capaz de eliminar de forma predecible determinados patógenos periodontales como Aggregatibacter actinomycetemcomitans, o Porphyromonas gingivalis, debido a la capacidad de dichos microorganismos de invadir los tejidos periodontales (Holt y cols. 1999, Umeda y cols. 2004). Además, el RAR presentaría una serie de limitaciones clínicas, como la dificultad de acceso a determinadas localizaciones (bolsas estrechas y profundas, furcaciones, defectos óseos), la influencia Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión de los pacientes. Criterios de inclusión Diagnóstico de periodontitis crónica No tratamiento en los últimos seis meses Presentar 4 dientes por cuadrante Presentar 4 localizaciones con profundidad 4 mm de la experiencia del operador y las posibles consecuencias adversas, como la recesión gingival y la hipersensibilidad dentinaria (Cobb 1996). Por otro lado, la terapia química también presenta ciertas limitaciones, como la aparición de tinciones o la alteración del sentido del gusto en el caso de la clorhexidina (Bascones y Morante 2006) o los desórdenes gastrointestinales y la posible aparición de resistencias en el caso de los antibióticos (Slots y Rams 1990, van Winkelhoff y cols. 2000, Feres y cols. 2002, Aoki y cols. 2004), así como el posible no cumplimiento del régimen antibiótico propuesto por parte del paciente (Montgomery y Kroeger 1984, Pallasch 2003). La desinfección fotodinámica (DF) podría llegar a ser un nuevo método de tratamiento antibacteriano y podría, al menos parcialmente, reemplazar a los métodos tradicionales (Wilson y cols. 1992, Sarkar y Wilson 1993, Soukos y cols. 1998, Matevski y cols. 2003). Entre los posibles beneficios clínicos que ofrecería la DF se encontrarían una mayor reducción de las profundidades de sondaje, una mayor ganancia de inserción y una mayor reducción del sangrado al sondaje (Andersen y cols. 2007, Braun y cols. 2008). Raab (1900) y posteriormente Von Tappeiner y Joldbauer (1904) fueron los primeros en acuñar este término, al observar que la interacción entre una tinción (acridina) y la luz visible era capaz de eliminar paramecios (protozoos) en presencia de oxígeno. El mecanismo de acción de la DF se basa en el uso de una tinción (sustancia fotosensibilizante) que se une a las células diana y es activada por una luz de una determinada longitud de onda, Criterios de exclusión Alergia a la sustancia fotosensibilizante Medicamentos fotosensibilizantes Antibióticos en los últimos tres meses Tratamiento inmunosupresor Pacientes radiados alterándose el estatus de energía de las moléculas de la sustancia fotoactiva (Von Tappeiner y Joldbauer 1904, Pfitzner y cols. 2004, de Oliveira y cols. 2007, Konopka y Goslinski 2007, Lulic y cols. 2009). Como consecuencia, se forman radicales libres de oxígeno que producen un efecto tóxico sobre las células (Hayek y cols. 2005, de Oliveira y cols. 2007), destruyendo la membrana, las mitocondrias o el núcleo (Lulic y cols. 2009), mediante la peroxidación de lípidos, la inhibición de los sistemas enzimáticos, la aglutinación de proteínas y reaccionando con otros sistemas biológicos (Andersen y cols. 2007). La DF ha demostrado su capacidad de eliminar un amplio rango de microorganismos, incluyendo bacterias, virus y levaduras (Kömerik y cols. 2000). Por ello, además de en el tratamiento de la enfermedad periodontal, se ha propuesto su uso en el tratamiento de la periimplantitis, en la desinfección de los canales radiculares durante el tratamiento endodóntico y en el tratamiento de las candidiasis orofaríngeas (Konopka y Goslinsky 2007). Estudios in vitro han demostrado que la terapia fotodinámica reduce o incluso elimina completamente Streptococcus sanguis, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia y Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Pfitzner y cols. 2004). Además, también reduciría algunos factores de virulencia como lipopolisacáridos y proteasas (Kömerik y cols. 2000). Asimismo, un estudio en ratas demostró también la eficacia de la DF frente a la P. gingivalis presente en el surco gingival, lo que tenía como consecuencia una menor pérdida ósea (Kömerik y cols. 2003), algo que quedó 34 Periodoncia y Osteointegración

3 Tabla 2. Resultados preliminares de la desinfección fotodinámica como coadyuvante del raspado y alisado radicular en el tratamiento de la periodontitis crónica. Reducción profundidad de sondaje Variación niveles de inserción Reducción sangrado al sondaje 6 sem. 12 sem. 6 sem. 12 sem. 6 sem. 12 sem % 22.3 % 0 % 5.3 % p = 0.018* p = p = p = p = p = * Resultado con significación estadística; C: Grupo control; T: Grupo test; Sem.: Semanas demostrado posteriormente en un estudio en perros en el que la supresión de la P. gingivalis subgingival precedía a la reducción de los signos clínicos periodontales como el rubor y el sangrado al sondaje (Sigusch y cols. 2005). El objetivo de este estudio era comprobar si la DF, llevada a cabo mediante una tinción de azul de metileno y un láser de diodo, aportaría algún beneficio adicional al tratamiento convencional de la periodontitis crónica mediante RAR. PACIENTES Y MÉTODOS Basándose en estudios publicados previamente (Andersen y cols. 2007, Braun y cols. 2008, Christodoulides y cols. 2008, Escudero y cols. 2008), se estableció un tamaño muestral de 20 pacientes que acudieron remitidos al Postgrado de Periodoncia de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad del País Vasco (UPV/ EHU) y que debían cumplir una serie de criterios de inclusión y exclusión (Tabla 1). Además, se obtuvo el consentimiento informado en todos los casos. Este estudio se realizó siguiendo los principios de la declaración de Helsinki de 1975, revisada en El protocolo de investigación consistió en: A continuación, en dos citas posteriores, se realizó el RAR a boca completa en un tiempo inferior a 24 horas (Quirynen y cols. 1995). El tiempo medio que transcurrió entre la tartrectomía y el RAR posterior fue de dos semanas. Además, dos de los cuadrantes seleccionados al azar mediante una tabla de aleatorización generada por ordenador, se trataron mediante la DF, usando azul de metileno al % como sustancia fotosensibilizante y un láser de diodo con una longitud de onda de 670 nm y una potencia máxima de 150 mw (Sistema Periowave, Ondine Biopharma Corporation, Vancouver, BC, Canadá). La solución fotosensibilizante se aplicó directamente en el fondo de cada bolsa afectada con una aguja de irrigación, y el tiempo de irradiación con el láser fue de 60 segundos por bolsa (Andersen y cols. 2007) (Fig. 1). Tanto el RAR como la DF fueron realizados 1a por dos estudiantes de postgrado convenientemente entrenados. Un observador ciego registró los valores de profundidad de sondaje, niveles de inserción clínica y sangrado al sondaje al inicio del estudio, a las seis semanas y a las 12 semanas, para su posterior análisis estadístico mediante el software Windows SPSS En el análisis estadístico se usó el test de Chi-cuadrado para analizar las variaciones en los índices de sangrado. En el caso de los valores de profundidad de sondaje y de niveles de inserción se usaron el test de la T de Student y pruebas no paramétricas para dos muestras independientes (U de Mann-Whitney). Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas cuando p RESULTADOS En este artículo se presentan los resultados preliminares de ocho de los 20 pacientes, de los cuales tres eran hom- 1b Una primera cita en la que se llevó a cabo una tartrectomía, realizada siempre por el mismo operador, y se instruyó en higiene oral a los pacientes, enseñándoles la técnica de Bass modificada e insistiendo en la importancia de la utilización de dispositivos para la higiene interproximal. Fig. 1. 1a Aplicación del azul de metileno en la bolsa periodontal. Fig. 1b Utilización del láser de diodo como activador de la solución fotosensibilizante. 35

4 bres y cinco mujeres, con una edad media de años (edad mínima: 37 años, edad máxima: 53 años). De los ocho pacientes, cinco eran fumadores, de los cuales dos se consideraron como grandes fumadores ( 20 cigarrillos/ día) y tres como fumadores moderados ( 20 cigarrillos/día). En cuanto al grado de periodontitis crónica, éste era moderado en cinco de los pacientes y avanzado en los tres restantes. Los principales resultados del estudio se han resumido en la Tabla 2. A la hora de analizar estadísticamente los resultados se comprobó que las medidas iniciales de profundidad de sondaje, nivel de inserción e índices de sangrado eran comparables en el lado test y en el control (p = 0.509, p = y p = 0.704, respectivamente). Al comparar las profundidades de sondaje iniciales con las medidas registradas a las seis semanas (n = 504) se observó una diferencia en la reducción de las profundidades de sondaje de mm I.C. 95 % [ ] a favor del grupo test. Esta diferencia era estadísticamente significativa (p = 0.018) (Fig. 2). Sin embargo, a las 12 semanas, la diferencia entre ambos grupos descendió a mm I.C. 95 % [(-0.77) - 57] a favor del grupo test, dejando de ser estadísticamente significativa (p = 0.205) (Fig. 3). Si se clasificaban las bolsas como poco profundas (4-5 mm) y profundas ( 6 mm), en el grupo de bolsas poco profundas (n = 404) no se observaban diferencias estadísticamente significativas en la disminución de las profundidades de sondaje ni a las seis ni a las 12 semanas (p = y p = 83 respectivamente). Tampoco en el grupo de bolsas clasificadas como profundas (n = 100) se vio una diferencia significativa en la reducción de las profundidades de sondaje a las seis o a las 12 semanas (p = y p = respectivamente) Por otra parte, al comparar los niveles de inserción iniciales con las medidas registradas a las seis semanas (n = 504) se observó una diferencia en la variación de los niveles de inserción de mm I.C. 95 % [(-0.074) ] a favor del grupo test que no era estadísticamente significativa (p = 0.167) (Fig. 4). A las 12 semanas la diferencia disminuía a mm I.C. 95 % [(-0.239) ] a favor del grupo test, y tampoco era estadísticamente significativa (p = 0.883) (Fig. 5). En las bolsas clasificadas como poco profundas (n = 404) no se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la mejoría de los niveles de inserción ni a las seis semanas (p = 85), ni a las 12 semanas (p = 0.662). Del mismo modo, en las bolsas profundas (n = 100) tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas a las seis semanas (p = 0.440) o a las 12 semanas (p = 0.706). En cuanto a los índices de sangrado al sondaje (n = 1212), se obser vó que inicialmente sangraban el 76.3 % de los sitios en el grupo control y el 77.2 % de los sitios en el grupo test (p = 0.704). A las seis semanas los porcentajes se habían reducido al 58.6 % de los sitios en el grupo control y al 54.9 % de los sitios en el grupo test (p = 0.190). Sin embargo, a las 12 semanas, el sangrado se mantenía en el 58.6 % de los sitios en el grupo control y aumentó al 60.2 % en el grupo test (p = 0.569). Como se observa en estos resultados, no había diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la reducción de los niveles de sangrado al sondaje entre el grupo test y el grupo control ni a las seis ni a las 12 semanas (Fig. 6). Por último, al registrar los valores del índice de placa, la media inicial era de % (mínimo de %, máximo de 100 %), a las seis semanas la media era de % (mínimo de %, máximo de 100 %) y a las 12 semanas la media era de % (mínimo de 34 %, máximo de 100 %). DISCUSIÓN Los resultados de los principales estudios publicados sobre la DF se han resumido en la Tabla 3. Al revisarlos se encuentra controversia en cuanto a los posibles beneficios que ofrecería la DF como auxiliar del RAR en el tratamiento de la periodontitis crónica. Fig. 2 Comparación de la variación de las profundidades de sondaje (mm) entre el grupo control y el grupo test a las seis semanas. Fig. 23 Comparación de la variación de las profundidades de sondaje (mm) entre el grupo control y el grupo test a las 12 semanas. 36 Periodoncia y Osteointegración

5 Tabla 3. Principales resultados de la desinfección fotodinámica en la literatura. Estudio n Profundidad de sondaje Niveles de inserción Sangrado al sondaje Andersen y cols sem. 12 sem. 6 sem. 12 sem. 6 sem. 12 sem p 0.06* p 0.05* p 0.01* p 0.02* 43 % 65 % 56 % 59 % 12 sem. 12 sem. 1 sem. 12 sem. Braun y cols C T C T C T C T 3.7 [6-3.4] 3.6 [ ] 5 [ ] 0.67 [ ] 24 [61-2] 19 [64-2] 17 [42-5] p 0.05* p 0.05* p 0.05* p 0.05* 4 sem. 12 sem. 4 sem. 12 sem. 4 sem. 12 sem. 16 [57-0] Escudero y cols Sin diferencias estadísticamente significativas p = 0.00* premolares p = 0.001* premolares p = 0.003* molares p = 0.02* anteriores Sin diferencias estadísticamente significativas 12 sem. 24 sem. 12 sem. 24 sem. 12 sem. 24 sem. tal de bolsas en dos grupos. Se puede esperar encontrar diferencias estadísticamente significativas al aumentar el tamaño muestral en el momento de analizar los resultados definitivos, con 20 pacientes. Al igual que en nuestro caso, son varios los autores que sólo encuentran una utilidad limitada en el uso de la DF como coadyuvante del RAR. De hecho, en la revisión sistemática de Azarpazhooh y cols. (Azarpazhooh y cols. 2010) sobre el efecto de la DF en el tratamiento de la periodontitis, los autores concluyen que la DF, sola o en combinación con el RAR, no era superior al tratamiento mecánico convencional. Escudero y cols. (Escudero y cols. 2008), en un estudio llevado a cabo en 15 pacientes con periodontitis crónica, sólo encontraban diferencias estadísti- Christodoulides y cols % 41 % 39 % 44 % p = p = p = 28 p = p 0.001* p 0.001* * Resultado con significación estadística; N: Tamaño muestral; C: Grupo control; T: Grupo test; Sem.: Semanas Así, por un lado, Andersen y cols. (Andersen y cols. 2007), en un estudio realizado sobre 33 pacientes con periodontitis crónica de moderada a avanzada, afirmaban que la DF junto al desbridamiento mecánico ofrecía mejores resultados clínicos que el RAR solo o la DF sola tras tres meses, de ahí que los autores aconsejaran el uso de la DF como auxiliar del RAR. A pesar de que los resultados demostraban un efecto positivo estadísticamente significativo de la DF como auxiliar del RAR, dichos resultados deberían ser interpretados con cautela, ya que en el trabajo existía un posible conflicto de intereses. Del mismo modo, en otro estudio en 20 pacientes con periodontitis crónica tratados con RAR solo o RAR junto a DF, los resultados clínicos eran mejores tras tres meses en el caso de la terapia combinada RAR y DF (Braun y cols. 2008). Por ello, los autores concluían que el uso de la DF como auxiliar del RAR tenía un efecto positivo sobre los resultados del tratamiento, haciendo posible mejorar la terapia periodontal no quirúrgica. Sin embargo, los resultados preliminares de nuestro estudio sólo demuestran una diferencia significativa favorable al grupo test (DF como auxiliar del RAR) en cuanto a la reducción de las profundidades de sondaje a las seis semanas. Cabe destacar que dicha diferencia dejaba de ser estadísticamente significativa al clasificar las bolsas como poco profundas y profundas, hecho que probablemente se deba a la reducción del tamaño muestral como consecuencia de dividir el número to- 37

6 Fig. 4 Comparación de la variación de los niveles de inserción (mm) entre el grupo control y el grupo test a las seis semanas. Fig. 25 Comparación de la variación de los niveles de inserción (mm) entre el grupo control y el grupo test a las 12 semanas. camente significativas a favor de esta terapia en cuanto a la variación del nivel de inserción en molares (p = 0.03), hecho que atribuían a que son zonas de difícil acceso para la instrumentación y a la capacidad de esta terapia de influir sobre el biofilm residual de bolsas profundas. Sobre el resto de parámetros analizados, los autores no observaban diferencias significativas, lo que también podría deberse a un tamaño muestral pequeño. Tampoco Christodoulides y cols. (Christodoulides y cols. 2008) hallaron diferencias significativas al comparar el RAR frente a la DF como auxiliar del Fig Comparación de la variación del sangrado al sondaje entre el grupo control y el grupo test a las seis y a las 12 semanas. RAR en 24 pacientes con periodontitis crónica, a excepción de una mayor reducción de los índices de sangrado (p a los tres y a los seis meses). Cabe señalar que los resultados clínicos tras la terapia mecánica convencional en este estudio (Tabla 2) son inferiores a lo esperado según la literatura, en la que se ha observado que con el RAR se puede esperar una reducción de la profundidad de sondaje de 1-2 mm en bolsas de mm, y de 2-3 mm en bolsas 7 mm, y una ganancia en los niveles de inserción de 0-1 mm en bolsas de mm y de 1-2 mm en bolsas 7 mm (Morrison y cols. 1980; Badersten y cols. 1981, 1984). Este hecho podría deberse al mal control de placa por parte de los pacientes por un lado y a una posible falta de experiencia de los operadores por el otro. Con respecto a los índices de sangrado en nuestro estudio, cabe destacar que se mantuvieron valores muy altos en el lado test y en el control, por encima del 50 %, tanto a las seis como a las 12 semanas. Este hecho probablemente se deba al mal control de placa alcanzado por los pacientes, a pesar del refuerzo continuado de las instrucciones de higiene oral. De hecho, podemos comprobar que la media de los índices de placa fue superior al 50 % en los tres momentos de registro. Esto podría achacarse al índice sociocultural de los pacientes que acuden a la clínica odontológica de la Facultad de Medicina y Odontología de la UPV, que es claramente inferior al de la media de la población. Por último, se ha cuestionado si la aplicación de la DF como auxiliar del RAR realmente aportaría una mejoría clínica, ya que los beneficios adicionales en la reducción de las bolsas serían, en el mejor de los casos, del orden de -0.5 mm (Andersen y cols. 2007, Braun y cols. 2008, Christodoulides y cols. 2008). Por lo tanto, el clínico debe valorar si, a pesar de existir diferencias estadísticamente significativas, éstas son clínicamente significativas. 38 Periodoncia y Osteointegración

7 CONCLUSIÓN Tras analizar los resultados preliminares en este estudio, no parece que existan diferencias significativas entre ambos BIBLIOGRAFÍA Andersen R, Loebel N, Hammond D. (2007) Treatment of periodontal disease by photodisinfection compared to scaling and root planing. Journal of Clinical Dentistry 18, Aoki A, Sasaki KM, Watanabe H, Ishikawa I. (2004) Lasers in nonsurgical periodontal therapy. Periodontology , Azarpazhooh A, Shah PS, Tenembaum HC, Goldberg MB. (2010) The effect of photodynamic therapy for periodontitis: A systematic review and meta-analysis. Journal of periodontology 81, Badersten A, Nilvéus R, Egelberg J. (1981) Effect of non-surgical periodontal therapy I. Moderately advanced periodontitis. Journal of Clinical Periodontology 8, Badersten A, Nilvéus R, Egelberg J. (1984) Effect of non-surgical periodontal therapy II. Severely advanced periodontitis. Journal of Clinical Periodontology 11, Bascones A, Morante S. 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Journal of Periodontology 75, tipos de tratamiento en los parámetros clínicos evaluados. De todas formas, será necesario esperar al análisis del total de los datos, con una muestra de 20 pacientes, para comprobar si estos resultados quedan confirmados. Asimismo, se debe valorar si el alto índice de placa que presentaban los pacientes pudiera tener un efecto que enmascarase los resultados de la técnica aplicada. Proye M, Caton J, Polson A. (1982) Initial healing of periodontal pockets after a single episode of root planing monitored by controlled probing force. Journal of Periodontology 53, Quirynen M, Bollen CM, Vandekerckhove BN, Dekeyser C, Papaioannou W, Eyssen H. (1995) Full vs. partial-mouth disinfection in the treatment of periodontal infections: short-term clinical and microbiological observations. Journal of Dental Research 74, Raab O. (1900) The effect of fluorescente agents on infusoria. Zeitschrift fur Biologie 39, Sanz M, Teughels W. 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