Derecho a la Salud, Salud Comunitaria y Solidaridad Social

Transcripción

1 Derecho a la Salud, Salud Comunitaria y Solidaridad Social EL DERECHO A LA SALUD 1 El derecho a la salud es parte fundamental de los derechos humanos y de lo que entendemos por una vida digna. En el plano internacional, se proclamó por primera vez en la Constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1946, en cuyo preámbulo se define la salud como "un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones y enfermedades". También se afirma que "el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social". Asimismo, en la Declaración Universal de Derechos Humanos, de 1948, se menciona la salud como parte del derecho a un nivel de vida adecuado (Art. 25) y fue reconocida como un derecho humano en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, de Desde entonces, se ha reconocido o se ha hecho referencia al derecho a la salud o a elementos del mismo (por ejemplo, el derecho a la atención médica) en otros tratados internacionales de derechos humanos. Todos los Estados han ratificado al menos un tratado en el que se reconoce el derecho a la salud y se han comprometido a protegerlo en el marco de declaraciones internacionales, leyes y políticas nacionales y conferencias internacionales. I. QUÉ ES EL DERECHO A LA SALUD? A. Aspectos fundamentales del derecho a la salud 2 El derecho a la salud es un derecho inclusivo. Frecuentemente asociamos el derecho a la salud con el acceso a la atención sanitaria y la construcción de hospitales. Es cierto, pero es también algo más: comprende un amplio conjunto de factores que pueden contribuir a una vida sana. El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (órgano encargado de llevar a cabo un seguimiento del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales 3 ), los denomina "factores determinantes básicos de la

2 salud". Son los siguientes: agua potable y condiciones sanitarias adecuadas; alimentos aptos para el consumo; nutrición y vivienda adecuadas; condiciones de trabajo y medio ambiente salubres; educación e información sobre cuestiones relacionadas con la salud e igualdad de género. El derecho a la salud comprende algunas libertades. Tales libertades incluyen el derecho a no ser sometido a tratamiento médico sin el propio consentimiento (por ejemplo, a experimentos e investigaciones médicas o esterilización forzada) y a no ser sometido a tortura u otros tratos o penas crueles, inhumanas o degradantes. El derecho a la salud comprende algunos derechos. Esos derechos incluyen los siguientes: El derecho a un sistema de protección de la salud que brinde a todos iguales oportunidades para disfrutar del más alto nivel posible de salud; El derecho a la prevención y el tratamiento de las enfermedades, y la lucha contra ellas; El acceso a medicamentos esenciales; La salud materna, infantil y reproductiva; El acceso igual y oportuno a los servicios de salud básicos; El acceso a la educación y la información sobre cuestiones relacionadas con la salud; La participación de la población en el proceso de adopción de decisiones en cuestiones relacionadas con la salud a nivel comunitario y nacional. Deben facilitarse servicios, bienes e instalaciones de salud a todos sin discriminación. La no discriminación es un principio fundamental de los derechos humanos y es decisiva para el disfrute del derecho al más alto nivel posible de salud. Todos los servicios, bienes e instalaciones deben estar disponibles y ser accesibles, aceptables y de buena calidad: Cada Estado debe tener disponibles un número suficiente de establecimientos, bienes, servicios de salud y centros públicos de atención de la salud. Deben ser físicamente accesibles (deberán estar al alcance geográfico de todos los sectores de la población, en especial los niños, los adolescentes, las personas de edad, las personas con discapacidad y otros grupos vulnerables), y también desde el punto de vista económico, sin discriminación alguna. La accesibilidad también comprende el derecho de solicitar, recibir y difundir información relacionada con la salud para todos (incluidas las personas con discapacidad), y sin menoscabar el derecho a que los datos personales relativos a la salud sean tratados con confidencialidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud también deben comportar respeto hacia la ética médica, sensibilidad para con los requisitos de género y ser culturalmente apropiados. En otras palabras, deben ser aceptables desde el punto de vista médico y cultural. Por último, desde el punto de vista científico y médico deben ser apropiados y de buena calidad. Ello requiere, entre otras cosas, personal médico capacitado,

3 medicamentos y equipo hospitalario científicamente aprobados y en buen estado, agua potable y condiciones sanitarias adecuadas. B. Falsas ideas muy comunes acerca del derecho a la salud El derecho a la salud NO es lo mismo que el derecho a estar sano. Un error muy común es creer que el Estado debe garantizarnos la buena salud. Sin embargo, ella depende de varios factores que quedan fuera del control directo de los Estados, por ejemplo la estructura biológica y la situación socioeconómica de las personas. El derecho a la salud hace más bien referencia al derecho a disfrutar de un conjunto de bienes, instalaciones, servicios y condiciones que son necesarios para su realización. Por ello, describirlo como el derecho al nivel más alto posible de salud física y mental es más exacto que como un derecho incondicional a estar sano. El derecho a la salud NO es sólo un objetivo programático a largo plazo. El hecho de que la salud deba ser un objetivo programático tangible no significa que no se deriven de él obligaciones inmediatas para los Estados. En efecto, éstos deben hacer todo lo posible, dentro de los límites de los recursos disponibles, para hacer efectivo el derecho a la salud y adoptar medidas en ese sentido sin demora. A pesar de las limitaciones de recursos, algunas obligaciones tienen un efecto inmediato, por ejemplo, la de garantizar el derecho a la salud sin discriminación alguna y elaborar leyes y planes de acción específicos u otras medidas análogas para la plena realización de este derecho, como con cualquier otro derecho humano. Los Estados también deben garantizar un nivel mínimo de acceso a los componentes materiales esenciales del derecho a la salud, por ejemplo, el suministro de medicamentos esenciales y la prestación de servicios de salud materno-infantil. Las dificultades económicas de un país NO le eximen de la obligación de adoptar medidas que garanticen el disfrute del derecho a la salud. Ningún Estado puede justificar el incumplimiento de sus obligaciones por falta de recursos. Los Estados deben garantizar el derecho a la salud en la mayor medida posible con arreglo a los recursos disponibles, incluso cuando éstos sean escasos. Es cierto que las medidas pueden depender del contexto específico, pero todos los Estados deben procurar cumplir sus obligaciones de respeto, protección y realización. C. El vínculo entre el derecho a la salud y otros derechos humanos Los derechos humanos son interdependientes e indivisibles y están relacionados entre sí 4, lo cual significa que el no reconocimiento del derecho a la salud a menudo puede obstaculizar el ejercicio de otros derechos humanos, por ejemplo el derecho a la educación o al trabajo, y viceversa. La importancia que se concede a los "factores determinantes básicos de la salud", es decir, los factores y condiciones que contribuyen a la protección y promoción del derecho a la salud, aparte de los servicios, los bienes y los establecimientos de salud, demuestra que este derecho depende del ejercicio de muchos otros derechos humanos y contribuye a ello. Cabe mencionar al respecto el derecho a los alimentos, al agua, a un nivel de vida adecuado, a una vivienda adecuada, a no ser objeto

4 de discriminación, a la intimidad, de acceso a la información, a la participación y a beneficiarse de los avances científicos y sus aplicaciones. D. Cómo se aplica el principio de no discriminación al derecho a la salud? La discriminación es cualquier distinción, exclusión o restricción, que tiene el efecto o el propósito de dificultar o impedir el reconocimiento, disfrute o ejercicio de los derechos humanos y las libertades fundamentales. Está relacionada con la marginación de determinados grupos de población y, por lo general, es la causa básica de las desigualdades estructurales fundamentales existentes en la sociedad. A su vez, esta situación hace a esos grupos más vulnerables a la pobreza y la mala salud. No debe sorprender que los grupos tradicionalmente discriminados y marginados a menudo padezcan un número desproporcionado de problemas de salud. Por ejemplo, ciertos estudios han demostrado que en algunas sociedades las minorías étnicas y los pueblos indígenas tienen acceso a un menor número de servicios de salud, reciben menos información sanitaria, es menos probable que dispongan de una vivienda adecuada y de agua potable, y sus hijos registran una tasa de mortalidad más elevada y padecen malnutrición más grave que la población en general. Los efectos de la discriminación se agravan cuando una persona sufre una discriminación doble o múltiple, por ejemplo la basada en el sexo y la raza, el origen nacional o la edad. En muchos lugares, por ejemplo, las mujeres indígenas reciben menos servicios e información sanitarios y de salud reproductiva y están más expuestas a la violencia física y sexual que la población en general. La no discriminación y la igualdad son principios fundamentales de los derechos humanos y elementos decisivos del derecho a la salud. En el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Párrafo 2 del Artículo 2) y en la Convención sobre los Derechos del Niño (Párrafo 1 del Artículo 2) se enuncian los siguientes motivos no exhaustivos de discriminación: raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de otra índole, origen nacional o social, posición económica, discapacidad, nacimiento o cualquier otra condición social. De acuerdo con el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, "otra índole" puede incluir la orientación sexual o el estado de salud (por ejemplo, VIH/SIDA). Los Estados tienen la obligación de prohibir y eliminar la discriminación en todas sus formas y garantizar a todos el acceso a la atención sanitaria y a los factores determinantes básicos de la salud en condiciones de igualdad. También la Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial (Art. 5) proclama que los Estados deben prohibir y eliminar la discriminación racial y garantizar el derecho de toda persona a la salud pública y la asistencia médica. La no discriminación y la igualdad también significan que los Estados deben reconocer las diferencias y satisfacer las necesidades específicas de los grupos que generalmente afrontan dificultades especiales en el sector de la salud (por ejemplo, tasas más altas de mortalidad o mayor vulnerabilidad a ciertas enfermedades). La obligación de garantizar la no discriminación requiere la aplicación de normas de salud específicas a determinados grupos de población, como mujeres, niños o personas con discapacidad. La

5 adopción de medidas positivas de protección es especialmente necesaria cuando determinados grupos de personas han sido permanentemente discriminados por los Estados o por los agentes privados. Con arreglo a los mismos criterios, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales ha establecido que es injustificable la falta de protección legal o de hecho de los miembros vulnerables de la sociedad contra la discriminación en el sector de la salud. Incluso en situaciones de limitación grave de recursos, es preciso proteger a los miembros vulnerables de la sociedad, por ejemplo mediante la aprobación de programas especiales de costo relativamente bajo 5. III. OBLIGACIONES DE LOS ESTADOS Y RESPONSABILIDADES DE OTRAS PARTES CON RESPECTO AL DERECHO A LA SALUD A. Obligaciones generales Obligación mínima básica El Comité de Derechos Económicos Sociales y Culturales ha subrayado que los Estados tienen una obligación mínima básica de garantizar la satisfacción de niveles esenciales de cada uno de los derechos reconocidos en el Pacto. Aunque esos niveles en cierta medida dependen de los recursos disponibles, el Estado debe concederles prioridad en sus esfuerzos para lograr la realización de los derechos. Con respecto al derecho a la salud, el Comité ha establecido que los Estados deben garantizar: El derecho de acceso a los establecimientos, bienes y servicios de salud sin discriminación, especialmente para los grupos vulnerables o marginales; El acceso a alimentos esenciales mínimos aptos para el consumo y suficientes desde el punto de vista nutricional; El acceso a una vivienda, unos servicios de saneamiento y un abastecimiento de agua potable adecuados; El suministro de medicamentos esenciales; Una distribución equitativa de todos los establecimientos, bienes y servicios de salud. B. Tres tipos de obligaciones Las obligaciones de los Estados se dividen en tres categorías, a saber, las obligaciones de respetar, proteger y realizar. La obligación de respetar Requiere que los Estados se abstengan de interferir directa o indirectamente en el derecho a la salud. Por ejemplo, deben abstenerse de negar o limitar el acceso a los servicios de atención sanitaria; comercializar medicamentos peligrosos; imponer prácticas discriminatorias relacionadas con el estado y las necesidades de salud de las mujeres; limitar el acceso a los anticonceptivos y otros medios de mantener la salud sexual y reproductiva; retener, censurar o falsear información sanitaria; y atentar contra el derecho a la intimidad (por ejemplo, de las personas que viven con el VIH/SIDA). El Comité de

6 Derechos Económicos, Sociales y Culturales también ha subrayado en su Observación General Nº 14 que los Estados Partes deben respetar el disfrute del derecho a la salud en otros países. La obligación de proteger Comporta la exigencia de que los Estados impidan que terceros interfieran en el derecho a la salud y de que ellos mismos adopten medidas legislativas y otras para lograr que los agentes privados cumplan las normas de derechos humanos cuando prestan atención sanitaria u otros servicios, por ejemplo, reglamentar la composición de los productos alimentarios; controlar la comercialización de equipo médico y medicamentos por los agentes privados; velar por que la privatización no represente una amenaza para la disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad de los establecimientos, bienes y servicios de salud; proteger a las personas de los actos de terceros que puedan atentar contra su derecho a la salud (por ejemplo, promulgando leyes para evitar que las mujeres sean sometidas a prácticas tradicionales lesivas como la mutilación genital femenina); velar por que terceros no limiten el acceso de las personas a la información y los servicios sanitarios, incluida la higiene ambiental, y asegurar que el personal de salud preste atención a las personas con discapacidad con el consentimiento libre e informado de éstas. La obligación de realizar Comporta la exigencia de que los Estados adopten las medidas legislativas, administrativas, presupuestarias, judiciales, de promoción y de otro tipo, apropiadas para la realización plena del derecho a la salud. Por ejemplo, deben adoptar una política o un plan de salud nacional que abarque los sectores público y privado; garantizar la prestación de atención sanitaria, incluidos programas de inmunización contra enfermedades infecciosas y servicios destinados a minimizar y prevenir nuevas discapacidades; garantizar la igualdad de acceso de todos a los factores determinantes básicos de la salud, por ejemplo alimentos aptos para el consumo y nutritivos, servicios de saneamiento y agua potable; asegurarse de que las infraestructuras de salud pública presten servicios de salud sexual y reproductiva y que los médicos y otro personal de salud sean suficientes y tengan una capacitación adecuada, y proporcionar información y asesoramiento sobre cuestiones relacionadas con la salud, como el VIH/SIDA, la violencia en el hogar o el consumo excesivo de alcohol, medicamentos u otras sustancias nocivas. La existencia de sistemas de salud efectivos e integrados, que comprendan la atención sanitaria y los factores determinantes básicos de la salud, también es esencial para garantizar el derecho al disfrute del nivel más alto posible de salud. Sistemas de salud nacionales Desde el punto de vista del derecho a la salud, un sistema de salud nacional debe constar de varios componentes: un sistema adecuado para recopilar datos que permitan hacer un seguimiento de la realización del derecho a la salud; datos desglosados por factores como

7 el sexo, la edad y las zonas urbanas/rurales; capacidad nacional parar producir un número suficiente de trabajadores sanitarios competentes que disfruten de buenas condiciones de empleo; un proceso para la preparación de evaluaciones del impacto en el derecho a la salud antes de disponer la ejecución de las principales políticas relacionadas con la salud; disposiciones que garanticen la participación en la formulación de las políticas de salud; y mecanismos efectivos, transparentes y accesibles de rendición de cuentas. La Declaración de Alma-Ata realizada en Kazajistán del 6 al 12 de septiembre de 1978, hace hincapié en la función decisiva que la Atención Primaria de la Salud desempeña en el sistema sanitario de un país (Art. VI). También destaca que los Estados deben formular políticas, estrategias y planes de acción nacionales para establecer y mantener una Atención Primaria de la Salud que forme parte de un sistema nacional de salud integrado (Art. VIII). C. Incumben responsabilidades también a otras partes? Como parte de su obligación de proteger los derechos humanos, los Estados deben velar por que las partes que no son Estados no vulneren los derechos humanos. Con respecto a la salud, por ejemplo, deben adoptar medidas legislativas y de otra índole que garanticen el acceso en condiciones de igualdad a la atención sanitaria prestada por terceros. Es cada vez más intenso el debate sobre la medida en que otros agentes de la sociedad - particulares, organizaciones intergubernamentales y no gubernamentales (ONG), profesionales de la salud y empresas- tienen la responsabilidad de promover y proteger los derechos humanos. Aquí se menciona la función de los organismos de las Naciones Unidas y el sector privado, lo cual no quiere decir que otros no tengan las propias responsabilidades -por ejemplo, el Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, ha puesto de relieve el papel indispensable que desempeñan los profesionales de la salud en la promoción y protección del derecho a la salud- 6. El sector privado Los negocios pueden afectar al derecho a la salud de varias maneras. Las empresas de medicina prepaga y las compañías que comercializan productos farmacéuticos o equipo médico pueden contribuir positivamente al disfrute del derecho a la salud, pero también pueden dificultar el acceso a la atención sanitaria o hacerla menos asequible. Las industrias extractiva y manufacturera también pueden atentar indirectamente contra el derecho a la salud por el hecho de contaminar el agua, el aire y el suelo. El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales ha subrayado que los Estados deben ofrecer protección contra la contaminación producida por las empresas privadas y evaluar su impacto en el medio ambiente 7. Se considera que incumbe a las empresas comerciales responsabilidad con respecto a los derechos humanos; no obstante, los Estados son en último término responsables de cualquier violación de los derechos humanos 8.

8 LA SALUD COMUNITARIA El concepto de campo de la salud 9 Una de las más reconocidas contribuciones teóricas de las últimas décadas al pensamiento sanitarista lo constituye el Informe Lalonde 10, producido en Canadá en Este trabajo constituyó un punto de inflexión y una herramienta de cambio para el trabajo en Salud Pública, ampliando la comprensión de la salud. Marc Lalonde introduce con el concepto de campo de la salud un modelo de análisis que resulta útil para conocer cómo la conjunción de varios componentes afecta la salud de un país. Este estudio identifica -mediante el examen de las causas y los factores básicos de la enfermedad y la mortalidad en Canadá- cuatro componentes que afectan el grado de salud en su territorio y que son: la biología humana, el medio ambiente, el estilo de vida y la organización de la atención. Así conceptualiza lo que llama el campo de la salud, caracterizándolo a partir del modo en que cada uno de estos elementos afecta el grado de salud del país. A continuación se presentan algunas citas del informe original 11 : Biología humana. Incluye todos los hechos relacionados con la salud, tanto física como mental, que se manifiestan en el organismo como consecuencia de la biología fundamental del ser humano y de la constitución orgánica del individuo ( ) Medio ambiente. Incluye todos aquellos factores relacionados con la salud que son externos al cuerpo humano y sobre los cuales la persona tiene poco o ningún control ( ) Estilo de vida. Representa el conjunto de decisiones que toma el individuo con respecto a su salud y sobre las cuales ejerce cierto grado de control. Organización de la atención de salud. Este componente (sistema de atención de salud) consiste en la cantidad, calidad, orden, índole y relaciones entre las personas y los recursos en la prestación de la atención de salud. Incluye la práctica de la medicina y la enfermería, los hospitales, los hogares de ancianos, los medicamentos, los servicios públicos comunitarios de atención de la salud, las ambulancias, el tratamiento dental y otros servicios sanitarios ( ) Los cuatro componentes que propone M. Lalonde abarcan muchas de las dimensiones que pueden dar origen a problemas de salud o que pueden contribuir -a partir de su combinación o participación- a producirlos. En este marco teórico no se incluyen, por ejemplo, los modelos económicos de un país y otras variables como determinantes de enfermedades. Así, el concepto de campo de la salud se constituyó en un instrumento sencillo para el análisis de los problemas y de las necesidades de salud pública de una población caracterizado por su amplitud y capacidad de abarcar diversas variables, que asegura la consideración de diversos aspectos de la salud y de los actores intervinientes. La salud desde un enfoque ecosistémico La concepción del campo de la salud sostiene que las condiciones ambientales y los estilos de vida son, al menos, tan importantes para la salud como la asistencia médica. Sin

9 embargo, se sabe que los recursos existentes se dirigen mayoritariamente a la asistencia. Por lo tanto, uno de los principales retos de las ciencias de la salud es reconocer las variables de otro orden que intervienen en los problemas de salud. En esta línea se ha desarrollado el concepto de modos de vida saludables. Y, acompañando este concepto, se han diseñado estrategias de recuperación de la salud que, en lugar de enfocarse en las personas enfermas, se dirigen al cuidado de la salud e incluyen también la atención de personas con problemas de salud. Si centramos nuestra atención en las relaciones que las personas mantienen con el suelo, el aire, el agua, la flora y la fauna, nuestra visión de la salud cambiará sustancialmente respecto de los modelos biologicistas, así como también nuestros valores acerca de qué es estar sano y qué estar enfermo. Algunos enfoques como el de Ecosalud reconocen que los nexos dificultosos entre los humanos y su ambiente biofísico, social y económico se reflejan en la salud del individuo. El enfoque ecosistémico en salud está relacionado con el desarrollo global de la ecología durante la segunda mitad del siglo XX. En esta visión la humanidad, con sus aspiraciones y su universo cultural, social y económico, está en el centro del ecosistema, ocupando una posición de igual peso que la de los parámetros biofísicos. Los elementos vivientes y no vivientes de la naturaleza interactúan con un equilibrio dinámico que, mejor manejado, debería asegurar el desarrollo sostenible de las comunidades humanas. Esta línea de pensamiento introduce la idea del desarrollo sostenible, entendido como aquél que satisface las necesidades del presente sin comprometer la capacidad de las futuras generaciones para satisfacer las propias. Es imposible mejorar el ambiente sin incluir a los seres humanos, con los inherentes problemas sociales, culturales y económicos en relación con los recursos naturales. En el enfoque ecosistémico se da igual importancia al manejo ambiental, a los factores económicos y a las aspiraciones de la comunidad. La economía, el ambiente y las necesidades de la comunidad afectan la salud del ecosistema. Este enfoque promueve la acción positiva en el ambiente, la mejora la salud y el bienestar de la comunidad. Estas conceptualizaciones indican que las concepciones de la salud se están moviendo desde una perspectiva antropocéntrica hacia otra biocéntrica, en la cual el hombre funciona como parte del ecosistema y no como centro. El respeto, la inclusión, la equidad y la sustentabilidad vital son elementos funcionales del ecosistema. Los determinantes de la salud Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios como causas de enfermedades son una pobre causa Ramón Carrillo Luego de recorrer algunos conceptos sobre la salud, definir los procesos de salud y enfermedad como expresión de las condiciones de vida de los diversos grupos de población permite vislumbrar la complejidad de los determinantes que producen enfermedades en los individuos y las poblaciones. En este sentido, la situación de salud

10 de un determinado grupo es el resultado de un conjunto de problemas de salud, descritos y explicados desde la perspectiva de un actor determinado. Como mencionamos anteriormente, la salud es un derecho humano universal y un factor clave del desarrollo sustentable de las sociedades, que el Estado debe garantizar. Pero asegurar este derecho no se limita a asegurar el acceso equitativo a los servicios de atención de salud, sino que implica asegurar un conjunto de condiciones de vida y de trabajo relevantes para el logro de la salud o, por el contrario, para explicar las desigualdades en salud. Según la Carta de Ottawa 12, las condiciones y requisitos para la salud son la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Cualquier mejora de la salud ha de basarse necesariamente en estos prerrequisitos. Una buena salud es el mejor recurso para el progreso personal, económico y social y una dimensión importante de la calidad de la vida. Los factores políticos, económicos, sociales, culturales, de medio ambiente, de conducta y biológicos pueden intervenir bien en favor o en detrimento de la salud. El objetivo de la acción por la salud es hacer que esas condiciones sean favorables para poder promocionar la salud. Nuestras sociedades son complejas y están relacionadas entre sí de forma que no se puede separar la salud de otros objetivos ( ) 13. Con estas consideraciones, la Carta de Ottawa introdujo la idea de calidad de vida, entendida como el conjunto de variables que intervienen a favor o en detrimento de la salud. De esta conceptualización surge también la idea de que hay modos de vida que producen más salud. Ahora bien, el conjunto de variables que interviene en la producción de los estilos de vida no siempre están al alcance de la voluntad de los individuos. Factores políticos, económicos, sociales y ambientales influyen en los individuos y comunidades, y muchas veces, se imponen irremediablemente, redefiniendo sus voluntades e incidiendo en las formas de vivir. Tomemos, por dar un ejemplo, las características de la infraestructura en las comunidades urbanas o rurales. La falta de cloacas y agua potable determina condiciones de vida a la que los pobladores de ciertas comunidades no pueden escapar. Y, si bien es cierto que existe la capacidad de agruparse para dar soluciones temporales al problema (cisternas para acopiar agua, métodos de potabilización, pozos ciegos realizados en condiciones de mayor seguridad, etc.), estas condiciones señalan diferentes puntos de partida para la vida y la salud de la población en comparación con otras que no presentan estas problemáticas en sus condiciones básicas de salud. Como además nuestro ejemplo trata sólo de una o dos variables (agua potable y cloacas) y un análisis de la realidad debería considerar muchas otras que a su vez están en interacción con ellas, es fácil concluir que promover la salud es una meta de diversa dificultad según sean las condiciones de partida: políticas, socioeconómicas, culturales, del medio ambiente, personales y biológicas. Sintetizando, promover la salud y vivir saludablemente es una meta compleja, para la que hace falta algo más que proponérselo. Por ello, la Carta de Ottawa también señala 14 : ( ) Los lazos que ( ) unen al individuo y su medio constituyen la base de un acercamiento socio-ecológico a la salud. El principio que ha de guiar al mundo, las naciones, las regiones y las

11 comunidades ha de ser la necesidad de fomentar el apoyo recíproco, de protegernos los unos a los otros, así como nuestras comunidades y nuestro medio natural. Se debe poner de relieve que la conservación de los recursos naturales en todo el mundo es una responsabilidad mundial. El cambio de las formas de vida, de trabajo y de ocio afecta de forma muy significativa a la salud. El trabajo y el ocio deben ser una fuente de salud para la población. El modo en que la sociedad organiza el trabajo debe de contribuir a la creación de una sociedad saludable. La promoción de la salud genera condiciones de trabajo y de vida gratificantes, agradables, seguras y estimulantes ( ) Estas afirmaciones hacen lugar a otras dimensiones de la vida humana que también inciden en los estilos de vida saludables: la necesidad de tiempo para el trabajo y para el ocio; del uso razonable de los recursos naturales para no agotarlos y permitir su regeneración; y, finalmente, la necesidad de que naciones, sociedades, comunidades e individuos se comprometan en el propósito de sostener una calidad de vida saludable. El enfoque de los determinantes sociales de la salud proporciona un marco conceptual para valorizar la implicancia de una determinada condición en la realización del derecho a la salud, para cada comunidad o grupo. Se entiende por determinantes sociales de la salud las condiciones sociales en que las personas viven y trabajan y que impactan sobe la salud8. La Organización Mundial de la Salud 15 define a los Determinantes de la Salud de la siguiente forma: ( ) circunstancias sociales y económicas desfavorables que afectan la salud a lo largo de la vida. Las personas que están más abajo en la escala social usualmente poseen dos veces más riesgo de contraer enfermedades graves y de fallecer prematuramente. Causas materiales y psicológicas contribuyen con estas diferencias y sus efectos se extienden a casi todas las causas de enfermedades y muertes. Las desventajas pueden manifestarse de forma absoluta o relativa y la tendencia a concentrarse entre las mismas personas, y sus efectos en la salud se acumulan durante toda la vida. Si las políticas no logran enfrentar esos eventos no sólo ignoran los más potentes determinantes de la salud, sino que dejan de cumplir uno de los retos más importantes de las sociedades modernas, la justicia social. (OMS, 2003) Muchos autores trabajan sobre esta idea de determinantes de la salud, identificando diversos factores que inciden en los procesos del enfermar. Según Breilh 16 : Los procesos de salud-enfermedad están determinados por procesos sociales, económicos, políticos y culturales, que inciden en los modos de vida posibles de las comunidades, la calidad de los estilos de vida familiares e individuales y las relaciones con la naturaleza y el territorio social (Breilh, 2003). A modo de síntesis: Existen diferentes modos de entender la salud y la enfermedad que determinan lo que se constituye como prácticas saludables y de cuidado de la salud. Las prácticas de atención de la salud se basan en las concepciones de las personas acerca de qué es la salud y de qué modo recuperarla.

12 Las diferentes culturas que conviven en un mismo territorio pueden tener diferentes maneras de concebir el cuidado de la salud y de percibir la enfermedad. La responsabilidad de promover el compromiso de sostener una calidad de vida saludable corresponde a las comunidades pero también de los Estados y las naciones. El trabajo en equipo y la reflexión continua de los trabajadores de la salud sobre las prácticas, favorece la incorporación de diversos enfoques sobre la misma en la tarea cotidiana y permite responder oportunamente a las necesidades de la población. La estrategia de Atención Primaria de la Salud Como se mencionó anteriormente, las personas conciben su propia salud de modos diversos, condicionadas por lo que saben y hacen y también por variables sociales que inciden en la definición la salud de una comunidad en un momento histórico determinado. En este marco el rol del Estado es primordial para proteger el derecho a la salud a través del diseño de las políticas sanitarias producidas por el Ministerio de Salud de la Nación y los organismos de jurisdicción provincial y municipal. La Atención Primaria de la Salud es una estrategia que concibe integralmente los procesos de salud-enfermedad-atención de las personas y del conjunto social, a través de la asistencia, la prevención de enfermedades, la promoción y la rehabilitación de la salud. Según Ginés González García, la Estrategia de Atención Primaria de la Salud (EAPS) puede ser la respuesta social organizada más contundente para defender el más importante de los derechos humanos: el derecho a la vida, con equidad y justicia social 17. El propósito de la Atención Primaria de la Salud es mejorar el estado sanitario de la población, brindando cobertura universal mediante actividades de promoción y prevención de la salud e involucrándola a través de la participación social. Por lo tanto, para la EAPS es decisivo asegurar el vínculo entre la comunidad y el equipo de salud, alcanzando los hogares desde el sistema sanitario, permitiendo conocer la realidad social y las condiciones de salud de la población y favoreciendo así nuevas formas de organización al interior de los equipos de salud. Las líneas de trabajo impulsadas con esta estrategia buscan superar las barreras de acceso a la atención e integrar las acciones de promoción y prevención en el día a día de la práctica en salud, como así también fortalecer la participación comunitaria como un elemento clave en el acceso a la salud y en la toma de decisiones de sujetos libres y soberanos, que puedan ejercer una verdadera ciudadanía. La propuesta de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud impulsó la revisión de muchos conceptos tradicionales sobre salud y enfermedad, de las prácticas personales e institucionales de los equipos de salud y del modo en que las naciones enfocan y organizan el sistema de atención de la salud de la población.

13 Para aproximarnos al desarrollo del concepto de EAPS situaremos el contexto de nuestro sistema de salud. Cómo está organizada la Atención de la Salud en nuestro país? La clasificación por niveles de atención es una concepción de tipo técnica y administrativa, basada en la organización de la relación de las personas y comunidades con el Sistema de Salud, que define objetivos específicos para cada nivel de acuerdo a su ubicación, su nivel de complejidad y las particulares experticias que ha desarrollado (OPS/ OMS, 1986) 18. Los efectores de salud de los distintos niveles de atención en salud a su vez pueden ser de la jurisdicción municipal, provincial o nacional de la Administración Pública, del Sistema de la Seguridad Social o del ámbito privado. La atención en salud se organiza en tres niveles diferentes: Primer Nivel de Atención 19 Abarca a los efectores que brindan cobertura ambulatoria y se dedican a la atención, prevención y promoción de la salud, reconocidos por la población como referentes locales de salud. En este nivel se realizan acciones de promoción y protección, diagnóstico temprano del daño, atención de los problemas de salud percibidos por la población por los cuales consulta -demanda espontánea de morbilidad percibida-, como así también, la búsqueda activa de las personas que no llegan a atenderse en el centro de salud -demanda oculta-, que habitualmente conforman la población en condiciones de mayor vulnerabilidad social. Las problemáticas que atiende el Primer Nivel de Atención son socialmente complejas y reflejan las condiciones de vida del lugar, lo cual le confiere una especificidad que requiere trabajar en equipo y pensar críticamente sobre el hacer cotidiano para ampliar la mirada y la concepción sobre la salud. Para cumplir eficazmente el objetivo de cobertura total de la población a cargo, el equipo de salud define sus tareas teniendo en cuenta las características de la población y sus problemas de salud más frecuentes, a la vez que revisa las prácticas y los dispositivos de atención para la mejora de la calidad. Dentro de este nivel están comprendidos: los centros de salud, las postas y unidades sanitarias, las salas de primeros auxilios y los CICs. En nuestro país, también se ha incluido en él a los consultorios externos de hospitales de baja complejidad en zonas rurales, cuando tienen a su cargo un área programática. La mayor parte de los problemas de salud por los que se consulta en el centro se pueden resolver allí y son habitualmente el 90% de los llamados problemas prevalentes de salud. Segundo Nivel de Atención Recibe a las personas que, habiendo consultado en el Primer Nivel de Atención, requieren de una derivación para interconsultas con otros especialistas o para internación por parto o cirugías simples. Dentro de este nivel de atención se encuentran los hospitales generales, algunos hospitales regionales y las maternidades. Se trata de

14 instituciones de salud con internación en Servicios básicos: Clínica Médica, Pediatría, Cirugía General, Guardia y Maternidad, además de la infraestructura necesaria para realizar exámenes complementarios y los diagnósticos básicos correspondientes a este nivel. Incluye la atención ambulatoria de especialidades para problemas de salud más específicos como: neurología, traumatología, cardiología, etc. Tercer Nivel de Atención Comprende las instituciones de salud equipadas con alta complejidad para la atención de problemas de salud que requieren mayor tecnología y aparatología. Las mismas cuentan con salas de internación, cirugía, clínica médica, especialidades quirúrgicas específicas (traumatología, neurocirugía, cirugía cardiovascular y otras); infraestructura para la realización de estudios complementarios más complejos; unidad de terapia intensiva y unidades coronarias. Debe recibir las derivaciones del Segundo Nivel de Atención. Programas de Salud Situándonos en el Primer Nivel de Atención, en cada jurisdicción existen programas nacionales, provinciales y municipales que instrumentan las políticas de salud. El Ministerio de Salud de la Nación lleva adelante diferentes programas nacionales, y los mismo sucede en los ministerios de las distintas jurisdicciones. Algunos de ellos apuntan a fortalecer los objetivos del Primer Nivel de Atención, ya sea a través de la formación de recursos humanos o de la provisión de insumos o medicamentos. Es importante identificar la dependencia (nacional, provincial o municipal) de los programas que se implementan en cada centro de salud. La evolución de la Atención Primaria de la Salud La APS reconoce antecedentes en los diversos programas y actividades que se llevaron a cabo en el mundo en la década de los 70, siendo quizá los de China, Cuba y México los más exitosos en mejorar los indicadores de salud nacionales. En nuestro país, en el año 1966 se lanzó en la Provincia de Jujuy el Plan de Salud Rural 20 iniciado por el Dr. Alvarado, con dos áreas programáticas (Perico y Tilcara), que promovía la descentralización de las acciones de salud para aumentar su alcance, como antecedente de prácticas que luego se difundirían en todos los centros de salud y alcanzarían impacto a nivel mundial. La Atención Primaria de Salud concebida en Alma Ata En los años 70, la Organización Mundial de la Salud promovió una serie de conferencias regionales e internacionales sobre Atención Primaria de la Salud bajo la dirección del Dr. Hafdan Mahler. Y el 12 de setiembre de 1978 se firmó el documento llamado Declaración de Alma Ata 21 en la ciudad de ese nombre, en la cual se establecen los principios fundacionales de lo que se llama hoy Atención Primaria de Salud integral, comprensiva, universal e incluyente.

15 La Declaración define la Atención Primaria de la Salud como la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación, a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. Se establece que es obligación de los Estados cuidar la salud de sus naciones y adoptar medidas sanitarias y sociales adecuadas con el objetivo de que todos los pueblos del mundo alcancen un nivel de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva. Alma Ata propone algo superador: que todas las políticas globales, no sólo las de salud, se centren en la imagen horizonte de un mundo en que todos los pueblos gocen del mayor nivel de salud posible, bajo el lema Salud para Todos en el En nuestro país, en 1985 el Grupo de Investigación y Difusión de Atención Primaria de la Salud (G.i.D.a.P.s.) de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, desarrolló ocho componentes esenciales que conforman los ejes sobre los cuales se diseñan todos los programas y actividades de la APS. Ellos son: Cobertura total Participación social Reorientación del financiamiento sectorial Tecnología apropiada Nuevas modalidades de organización Programación integral por necesidades Articulación intersectorial Recurso Humano apropiado Cobertura total La asistencia sanitaria debe ser puesta al alcance de todos los individuos y las respuestas que de ella emanan deben satisfacer las necesidades y aspiraciones de la población. Esto implica mejorar la accesibilidad y utilización de los servicios de salud, aumentar la disponibilidad de los recursos y contar con un sistema capaz de responder eficazmente. Participación social Un punto clave de la estrategia es fomentar la plena participación de los individuos y las comunidades en todas las decisiones y aplicaciones que afecten a su salud. Las personas dejan de ser objeto de atención y se transforman en actores que conocen, participan y deciden sobre su propia salud, asumiendo responsabilidades específicas frente a ella. Hablamos aquí del nivel más alto de participación: la toma de decisiones. Reorientación del financiamiento sectorial Se sabe que los recursos financieros no son infinitos. La APS implica privilegiar la asignación de los recursos estratégicamente allí donde están las necesidades, donde están los problemas de salud, en definitiva, donde está la gente y donde la gente decida. Este

16 componente está claramente relacionado con las decisiones de los gobiernos y la política local. Tecnología apropiada Por tecnología se entiende un conjunto de métodos, técnicas y equipo que, puesto en manos adecuadas, pueden representar una contribución importante para la resolución de un problema de salud. Contar con aparatología sofisticada en los hospitales de Segundo y Tercer Nivel no garantiza respuestas adecuadas a los problemas, puesto que no es posible lograrlas si en la definición de problemas y en la búsqueda de soluciones no participan la comunidad y los demás sectores involucrados. Nuevas modalidades de organización La APS plantea un desafío formidable a la imaginación y a la participación popular. En definitiva se trata de poner en discusión la organización sanitaria para no quedar entrampados en estructuras y funcionamientos preexistentes, caducos o inapropiados. Se trata de no hacer más de lo mismo y pensar creativamente nuevos modos de organizar el cuidado de la salud. Programación integrada por necesidades La APS parte de las necesidades de la población para poder dar las respuestas adecuadas. Estas deben ser llevadas al nivel operativo a través de programas o proyectos, que son formulaciones de actividades a realizar en una determinada área y en un tiempo determinado. La APS exige que esta programación sea concertada con la comunidad y los demás sectores institucionales pues, dado que los problemas de salud tienen determinantes y condicionantes multifactoriales, sólo una programación local e integrada podrá proveer una respuesta eficaz. Articulación Intersectorial Implica conocer las otras instituciones y organizaciones del barrio sumando esfuerzos y aprovechando los recursos. Es necesario proponer un trabajo conjunto para lograr una comprensión completa del problema, una solución suficiente y sustentable, una competencia interinstitucional y un eficaz aprovechamiento de los recursos. Recursos humanos apropiados La APS necesita de trabajadores de primer nivel (profesionales, técnicos, agentes sanitarios, etc.) convencidos de sus principios, capaces de aceptar el desafío que implica incorporar nuevos saberes y cambiar estructuras. Dado que son las personas quienes llevarán a cabo la transformación propuesta por la EAPS, es importante orientar el financiamiento hacia la formación del recurso humano reforzando los conocimientos para el trabajo participativo, interdisciplinario e intersectorial.

17 Distintas perspectivas de la APS La Atención Primaria de la Salud es concebida de distintas formas: como estrategia, como programa de actividades y como nivel de atención. En cualquiera de los casos siempre tiene el valor de movilizar la reflexión y la acción con el fin de cuidar la salud de la población. APS como Estrategia Se apoya en tres pilares fundamentales: Mejorar el acceso y la utilización de los servicios de salud. Sostener con los recursos adecuados la oferta de servicios. Adaptarse a las necesidades y aspiraciones de la población. Así se escalona la atención según niveles ascendentes de complejidad, desde los primeros que son las Unidades y Centros de Salud hasta los niveles más altos como son los Hospitales especializados o de máxima complejidad. Esto implica: 1. Estimular el uso de los servicios básicos de salud, valorando las conductas de autocuidado desarrolladas en el propio núcleo familiar y la implementación de actividades de promoción y prevención con base en la comunidad. 2. Formar a los integrantes del equipo de salud, propiciándose la capacitación de técnicos y profesionales para aumentar sus competencias en la resolución de problemas básicos de salud. APS como nivel de asistencia La Atención Primaria de la Salud (APS) es entendida habitualmente como la puerta de entrada al sistema, es decir, como la zona de contacto inicial de individuos y comunidades con el sistema de salud, cuyo carácter descentralizado está destinado a aumentar las posibilidades de acceso de la población a los recursos disponibles en cada área sanitaria. Esta condición de lugar de acceso implica establecer una comunicación continua y sistemática con: La comunidad que está bajo la responsabilidad del centro, con o sin necesidad explícita de un servicio de salud. Los referentes territoriales ubicados en otros niveles del sistema, como así también redes formales e informales que apoyan al mismo (organizaciones sociales, instituciones barriales y educativas). APS como Programa de Actividades La APS sostiene que, si bien las acciones deben abarcar a toda la población garantizando la equidad horizontal en el acceso a los servicios básicos de salud, es cierto que la presencia de grupos con mayores necesidades de atención obliga a satisfacer prioritariamente sus necesidades. Esto no implica que la atención deba limitarse solamente a grupos focalizados mediante el suministro de un paquete básico de servicios, sino que es necesario ampliar o extender la cobertura de los programas y servicios de salud.

18 Muchas de las actividades sanitarias esenciales comprometidas en la Declaración de Alma Ata se encuentran aplicadas como programas de salud: Educación sobre los principales problemas de salud y los métodos de prevención y de lucha correspondientes Promoción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada Abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico Asistencia materno-infantil, con inclusión de la planificación de la familia Inmunización contra las principales enfermedades infecciosas Prevención y lucha contra las enfermedades endémicas locales Tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes Suministro de medicamentos esenciales La APS como respuesta integral Es común escuchar que la APS propone dar una respuesta integral a los problemas de salud, lo cual significa desarrollar actividades de promoción y prevención a la vez que se da alivio al sufrimiento cotidiano de las personas. La APS debe ser integral porque la realidad misma de la salud y de la enfermedad es integral. La integralidad en el sistema nacional de salud requiere estar reflejada en recursos humanos competentes y en la existencia de estrategias eficientes, expresadas en acciones consecuentes que estén en correspondencia con la voluntad política. Al respecto, Ginés González García señala: Esta estrategia (APS) tiene un componente muy fuerte de participación comunitaria en un doble sentido; por un lado, buscando más consenso y democratización del poder y por otro, más legitimación del sistema de salud que en muchos casos no es suficiente. De allí surge la necesidad de buscar algunos cambios instrumentales que mejoren la performance de los sistemas, la legitimación con los ciudadanos y niveles más activos de participación de estos últimos. Es indiscutible que se incrementa la responsabilidad individual en todo lo que podrá ser la estrategia de promoción y prevención de la salud, tales como los estilos de vida, cambios de hábitos y cuidado de la salud, que tradicionalmente la salud pública ha señalado como las más efectivas para mejorar la calidad de vida de la población. En este sentido, las estrategias de la atención primaria y la participación comunitaria mejoran la responsabilidad individual y activan muchas fuerzas comunitarias en esto de producir salud en términos colectivos y no sólo consumir atención médica. 22 APS renovada 23 En Julio del año 2005, en la Ciudad de Montevideo se desarrolló la consulta regional sobre la renovación de la Atención Primaria de la Salud en las Américas OPS/OMS. En esta reunión internacional se definieron los valores, principios y elementos esenciales que deben estar presentes en un enfoque renovado de APS. Los documentos exponen que desde hace más de un cuarto de siglo la Atención Primaria de la Salud (APS) es reconocida como uno de los componentes clave de un sistema de salud efectivo. Las experiencias de los países desarrollados y en desarrollo demuestran por igual que la APS pudo ser interpretada y adaptada para ajustarse a una amplia variedad de contextos

19 políticos, sociales, culturales y económicos. Entre las razones que justifican la renovación de la APS se incluye el reconocimiento creciente de que esta estrategia es una herramienta que fortalece la capacidad de la sociedad para reducir las inequidades en salud. El enfoque de la APS es una condición esencial para afrontar los determinantes sociales de la salud y alcanzar la mejor calidad de cuidado de la salud posible para cada persona. Y el enfoque renovado parte de reconocer a la salud como una capacidad humana básica, un prerrequisito que permite a las personas realizar sus proyectos de vida, un elemento indispensable en la construcción de sociedades democráticas y un derecho humano fundamental. El propósito de la renovación de la APS es revitalizar la capacidad de todos los países de organizar una estrategia coordinada, efectiva y sostenible que permita resolver los problemas de salud existentes, afrontar los nuevos desafíos en salud y mejorar la equidad. El objetivo último de este esfuerzo es lograr mejoras sostenibles en salud para toda la población. A 30 años de la Declaración de Alma Ata El Gobierno de la República Argentina convocó en el año 2007 en la Ciudad de Buenos Aires a la Conferencia Internacional Buenos Aires 30/15, para debatir distintos temas vinculados a la realidad de la salud de todos los pueblos. La convocatoria se realizó con el auspicio de la Organización Mundial de la Salud y su Oficina Regional para las Américas, la Organización Panamericana de la Salud y otras entidades internacionales. A más de 30 años de Alma Ata, estamos distantes de la salud para todos y por todos como derecho, con sistemas equitativos, solidarios y con una atención universal efectiva, con acciones de prevención y promoción en un trabajo en equipo y con participación comunitaria. Salvo algunas experiencias, falta mucho por hacer en cuanto a la formación de los equipos de salud para el abordaje de las necesidades sanitarias en una realidad compleja. Es necesario sortear estas dificultades y repensar estrategias y acciones para acercar a toda la población mundial al ejercicio del derecho a la salud. La Conferencia Internacional Buenos Aires 30/15 permitió reforzar consensos ya establecidos e intercambiar nuevos aportes tendientes al fortalecimiento de una estrategia de cuidado integral para todos y con todos, mejorando el funcionamiento del sistema de salud, la responsabilidad de los ciudadanos y las comunidades, construyendo la salud en todos los ámbitos del quehacer social cotidiano y replanteando el rol del Estado, la comunidad y las familias en el esfuerzo por garantizar el bienestar y la integralidad de las acciones de salud. Desafíos por delante El Informe Mundial de la Salud (OMS, 2008) expresa una serie de cuestiones de interés actual para pensar en los futuros desafíos que representan las reformas en favor de la APS. Plantea que transformar y reglamentar los actuales sistemas de salud permitirá lograr el acceso universal y la protección social en salud; obtener respuestas integrales a

20 las expectativas y necesidades de las personas y promover modos de vida más saludables, así como mitigar los efectos de los peligros sociales y ambientales para la salud; facilitar el acceso de los equipos de trabajadores de la salud a la tecnología; mejorar el acceso y el uso adecuado de los medicamentos; orientar la participación institucionalizada de la sociedad civil en el diálogo sobre políticas y los mecanismos de rendición de cuentas; y reorientar el crecimiento de los recursos de salud hacia una cobertura universal. Podemos decir que los planteos se organizan en torno a grandes cuestiones: La garantía de un acceso universal y de equidad en salud. La reorganización de la prestación de los servicios en función de las necesidades y expectativas de la población. El mejoramiento de la salud de las comunidades mediante políticas públicas idóneas que den lugar a la participación activa de las poblaciones. La inclusión en las políticas de salud del enfoque de género y del enfoque intercultural en salud. Proyectar a la APS como una herramienta de transformación social requiere profundizar en algunos interrogantes: Cuáles serían las formas de diálogo intercultural con otras cosmovisiones y con otras medicinas? Hasta qué punto se ha llegado en la construcción de la interdisciplina en las prácticas concretas y en la capacidad de enfrentar problemas complejos? Cuál es el equilibrio que debería alcanzarse entre el financiamiento y la infraestructura del Primer Nivel respecto a los otros niveles de atención de salud? Será posible pensar y diseñar acciones concretas en el marco de la estrategia de APS para una gestión de calidad sustentable centrada en los ciudadanos? LA SOLIDARIDAD SOCIAL En expresiones del Secretario General de ONU, La solidaridad, que se basa en la igualdad, la inclusión y la justicia social, conlleva una obligación mutua entre todos los miembros de la sociedad y de la comunidad mundial 24. El origen de esta palabra proviene del sustantivo soliditas del latín, que se refiere a lo que está entero y unido, y constituido por partes de una misma naturaleza, lo cual en el caso de los sistemas de protección social alude a la igualdad y homogeneidad de los seres humanos. Como valor, apela al ejercicio de la ciudadanía plena, al compromiso y la responsabilidad. Los sistemas de protección social resuelven problemas que son comunes y universales, y la solidaridad social es el principio troncal que rige su funcionamiento. La solidaridad social no consiste en actitudes individuales sino que, al facilitar la existencia de un vínculo real entre la persona y la sociedad, constituye una construcción colectiva a partir