SIGUE SIENDO VÁLIDO EL ELECTROCARDIOGRAMA EN ANESTESIA Y REANIMACIÓN? M.

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1 SIGUE SIENDO VÁLIDO EL ELECTROCARDIOGRAMA EN ANESTESIA Y REANIMACIÓN? M. Zaballos, Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario Gregorio Marañón Madrid INTRODUCCIÓN La monitorización electrocardiográfica forma parte de los estándares básicos de monitorización durante la anestesia y reanimación. Podríamos afirmar que el ECG sigue siendo la forma más simple y menos invasiva de realizar una monitorización cardiaca. De forma esencial el ECG es el único método no invasivo para el diagnóstico de una arritmia, por tanto, su conocimiento debe ser competentemente incorporado dentro del armamento clínico de la anestesiología. El objetivo del presente curso es revisar la utilidad actual de la electrocardiografía en el manejo del paciente durante el periodo perioperatorio, en dos áreas de gran importancia en anestesiología como son: la monitorización de la isquemia miocárdica y el diagnóstico de las arritmias y trastornos de la conducción. 1. MONITORIZACIÓN DE LA ISQUEMIA MIOCÁRDICA En los últimos años numerosos estudios los que se ha utilizado monitorización ECG continua en pacientes con elevado riesgo de presentar complicaciones cardiacas perioperatorias, han mejorado de forma sustancial nuestros conocimientos en la fisiopatología, situaciones y tiempo de aparición de la isquemia miocárdica en el paciente quirúrgico. Las manifestaciones de la isquemia miocárdica pueden ser detectadas a varios niveles y el ECG detecta las aberraciones a nivel de la membrana celular. En el contexto de la isquemia perioperatoria, actualmente sabemos que los efectos adversos se asocian casi exclusivamente con la isquemia del tipo descenso del segmento ST y que las complicaciones cardiacas incluyendo el infarto se relacionan con episodios prolongados de isquemia postoperatoria, en general mayor de 30 minutos. La gran mayoría de los cambios electrocardiográficos incluso los que cursan con un aumento de los niveles de troponina, revierten completamente a su situación basal. Un aumento de la frecuencia cardiaca en general menor de 100 latidos minuto, habitualmente precede al inicio de la isquemia miocárdica. A. Periodo preoperatorio La historia clínica determinará qué pacientes presentan riesgo elevado de sufrir isquemia miocárdica y en los que la monitorización de la misma debe ser planificada con mayor rigor. Se estima que la existencia de hipertrofia de ventrículo izquierdo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad coronaria diagnosticada y el tratamiento con digoxina, se asocia con un riesgo aumentado de presentar isquemia, desde un 22% en pacientes sin ningún factor, hasta un 77% cuando coinciden las 4 variables. El ECG estándar de 12 derivaciones es un método poco sensible para determinar la isquemia miocárdica, siendo normal hasta en un 50% de los pacientes con cardiopatía isquémica. Sin embargo el ECG ambulatorio es más sensible para detectar episodios isquémicos silentes. Como quiera que, el 90 % de los episodios isquémicos perioperatorios son silentes, esta monitorización es de gran ayuda para valorar el grado de isquemia y planificar la derivación más apropiada para la monitorización electrocardiográfica perioperatoria. Algunos estudios han demostrado que el patrón de isquemia preoperatoria se reproduce durante el intraoperatorio. B. Periodo intraoperatorio Actualmente como resultado de numerosos trabajos que han investigado las características de la isquemia perioperatoria, sabemos que los episodios isquémicos intraoperatorios son infrecuentes, y raramente se asocian con la aparición de infarto postoperatorio. El ECG es el monitor dominante para el diagnóstico de la isquemia durante el periodo intraoperatorio. Sin embargo es importante considerar ciertos requisitos para que sea una herramienta eficaz. Primero, debemos seleccionar el modo diagnóstico para detectar los cambios en

2 el segmento ST. Segundo, el número y localización de las derivaciones electrocardiográficas afecta la detección de los eventos isquémicos. En los estudios iniciales realizados hace años se utilizaban las derivaciones II y V5. Con este sistema sólo se detectan un 80% de los episodios isquémicos. Si las derivaciones registradas incluyen II, V4 y V5 la probabilidad aumenta hasta un 96%. Recientemente registransose múltiples derivaciones precordiales (V3, V4 y V5), se consigue maximizar la detección de la isquemia. Así con el registro continuo de 12 derivaciones, la derivación V4 fue más sensible en detectar episodios de isquemia (83%) que las derivaciones V3 y V5 con una sensibilidad del 75%. Estas derivaciones reflejan la mayor parte de los episodios isquémicos y más aún son las derivaciones que detectaron los eventos isquémicos críticos, es decir los que fueron prolongados y los que se complicaron con la aparición de infarto perioperatorio. Para conseguir una sensibilidad próxima al 95% se aconseja utilizar dos derivaciones precordiales. Tercero es preciso disponer de una copia impresa del registro del ECG para facilitar un análisis detallado del mismo. C. Periodo postoperatorio Es en este intervalo, cuando se presenta el mayor riesgo de morbilidad cardiaca. Siendo el estrés postoperatorio, incluyendo el emerger de la anestesia el que precipita la isquemia, el infarto y la mortalidad cardiaca. En esta fase, los episodios isquémicos ocurren con mayor intensidad y con consecuencias más graves desde el punto de vista clínico y pronóstico. Este periodo se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardiaca, presión arterial, descarga simpática y actividad procoagulante. La mayoría de los episodios son silentes, sin angina, y si se complica con un infarto, es en general sin onda Q( >50%) más que un infarto con onda Q. La alteración electrocardiográfica que precede al infarto es casi exclusivamente del tipo de depresión del segmento ST. La isquemia del tipo elevación del ST que produce la mayoría de los infartos en pacientes no quirúrgicos es relativamente poco común en el postoperatorio. Por tanto es aconsejable la monitorización continua electrocardiográfica en los pacientes de alto riesgo que debe continuarse en las 24-48h postoperatorias, ya que la mayoría de los infartos postoperatorios ocurren en este periodo de tiempo. Si la isquemia silente no se monitoriza mediante el análisis continuo del segmento ST, puede pasar desapercibida fácilmente, debido a que los cambios prácticamente revierten en todos los pacientes, incluso en los que presentan una isquemia prolongada e infarto, con aumento de los niveles de troponina. En un estudio realizado en 185 pacientes intervenidos de cirugía vascular con monitorización ECG continua de 12 derivaciones, se produjeron 12 infartos postoperatorios con elevación de los niveles de troponina que fueron precedidos por episodios isquémicos prolongados (> 100 minutos) del tipo descenso del ST. D. MODALIDADES DE MONITORIZACIÓN DE LA ISQUEMIA D. 1. Monitorización en tiempo real de la isquemia Los monitores actuales permiten realizar un análisis computarizado del segmento ST. La precisión de estos monitores depende de los algoritmos desarrollados por los fabricantes. En general tienen una sensibilidad y especificidad del 74 y 73% respectivamente. Esto se relaciona con varios factores como: Si la amplitud de la onda R es pequeña y de bajo voltaje puede artefactar las variaciones en el segmento ST. El filtro incorporado en el sistema para evitar el ruido de los aparatos eléctricos de los quirófanos también puede deformar la apariencia del segmento ST. Los monitores con derivaciones bipolares son mas apropiados ya que producen menos artefactos. En presencia de taquicardia la depresión del punto J y la pendiente del segmento ST puede ser considerada por el análisis de tendencias del monitor como falsamente positivo aunque la depresión del ST sea normal y no signifique una lesión por isquemia. En cualquier caso es importante disponer de una copia impresa par realizar un análisis detallado de la alteración

3 D.2 Monitorización continua de 12 derivaciones Esta modalidad ha demostrado su superioridad para detectar episodios isquémicos en comparación la estándar de 5 derivaciones y con el Holter, en unidades de cuidados intensivos comparando su eficacia en relación a la vigilancia de rutina (derivaciones II, V5) y a la realización de ECG así como en unidades coronarias en pacientes con dolor precordial. La isquemia se detecta a menudo en varias derivaciones contiguas y no en sólo una derivación por tanto la monitorización de 12 derivaciones disminuye la posibilidad de que los episodios isquémicos pasen desapercibidos. Desafortunadamente la monitorización continua del segmento ST sigue siendo infrautilizada en las unidades de reanimación, en relación tanto con una falta de monitores específicos como de entrenamiento de los profesionales en la detección de la isquemia miocárdica perioperatoria. Integrando los aspectos clínicos y los de la monitorización, deberíamos considerar la utilización de monitores más sofisticados en los pacientes de riesgo como diabéticos y con hipertrofia de ventrículo izquierdo. Esta estrategia deberá asociarse con el control de la frecuencia cardiaca, del dolor y con el uso de β-bloqueantes. D. 3. Monitorización electrocardiográfica de alta frecuencia Permite realizar un análisis de las señales electrocardiográficas con frecuencias elevadas entre Hz, frente al ECG convencional que analiza frecuencias menores de 100 Hz. Así se obtienen unos índices que han demostrado una mayor eficacia en detectar episodios isquémicos de forma precoz. Existen estudios iniciales realizados en pacientes durante la anestesia para valorar la utilidad de este nuevo sistema que por otro lado no se modifica con las interferencias eléctricas. 2. MONITORIZACIÓN DE LAS ARRITMIAS PERIOPERATORIAS Las arritmias cardiacas representan una de las complicaciones más frecuentes del acto anestésico, con una incidencia de hasta un 70,2% de los pacientes durante la cirugía. Ocurren con mayor frecuencia en las maniobras de intubación y extubación, hasta en un 90% de la cirugía cardiotorácica, en individuos con cardiopatía previa, en la terapia electroconvulsiva, en determinadas alteraciones metabólicas o cuando se utilizan ciertos fármacos anestésicos. Pueden ser el signo de una complicación como el infarto agudo de miocardio, la insuficiencia cerebrovascular, o el inicio de un fallo cardíaco. La primera cuestión que nos debemos plantear es qué arritmias son significativas en el contexto del perioperatorio? La importancia de las arritmias en el periodo perioperatorio está marcada por el aumento que supone en la morbimortalidad de los pacientes quirúrgicos, junto con los efectos hemodinámicos asociados. Ciertas alteraciones del ritmo, frecuentes en la población general tienen escasa repercusión durante el periodo perioperatorio, entre los que se encuentran los extrasístoles auriculares, ventriculares y ciertos ritmos nodales. Probablemente, las bradiarritmias siempre y cuando no se acompañen de hipotensión, tampoco suponen un peligro para los enfermos. Sin embargo las taquicardias sostenidas en general pueden tener repercusión en el paciente, así las taquiarritmias como la fibrilación auricular (FA), probablemente la arritmia más estudiada en el contexto del perioperatorio, el flutter y la taquicardia auricular, las taquicardias intranodales, las producidas por una vía oculta, los síndromes de preexcitación, y las taquicardias ventriculares, todas ellas si tienen una gran importancia clínica y deben ser seguidas estrechamente a lo largo de todo el proceso quirúrgico. Un primer requisito para el control de las arritmias es su reconocimiento, siendo conscientes que el diagnóstico en el cardioscopio es extremadamente difícil y ante la sospecha de una arritmia debemos de observar la morfología del electrocardiograma en varias derivaciones y siempre que se pueda realizar un registro en papel para hacer un adecuado diagnóstico. Así es importante que en un paciente con una bradicardia extrema nos aseguremos que no presenta un bloqueo aurículoventricular, o no confundir con una fibrilación auricular la presencia de extrasístoles supraventriculares frecuentes.

4 Qué pacientes deben ser susceptibles de monitorización electrocardiográfica perioperatoria por riesgo de presentar arritmias? Se debe evaluar con la historia clínica los antecedentes de arritmias y el tratamiento que ha recibido el paciente. Así mismo es de gran importancia considerar la cirugía que se va a realizar ya que puede incidir directamente en el riesgo de que se presente una determinada arritmia. En relación con la FA, sabemos que su prevalencia aumenta con la edad siendo menor del 1% en la población menor de 60 años y del 6% en los mayores de 80 años. Se asocia con la presencia de cardiopatía isquémica, hipertensión arterial(en particular asociada a hipertrofia del ventrículo izquierdo), valvulopatía (mitral de forma más común), cardiopatías congénitas, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), enfermedad del nódulo sinusal, enfermedad pulmonar aguda y crónica, el síndrome de apnea obstructiva del sueño, hipertiroidismo, ingesta de alcohol y diabetes. La fibrilación auricular postoperatoria, es frecuente tras la cirugía coronaria, vascular y torácica, presentando una incidencia global del 17-33%. Se asocia con un aumento de la estancia hospitalaria con una media de 1-2 días y se estima que un 5% de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca de alta precoz ( fast track ) reingresan para control de la arritmia. Su presencia aumenta el riesgo de otras complicaciones incluyendo el embolismo sistémico. El periodo más vulnerable para la aparición de la arritmia es alrededor del segundo y tercer día del postoperatorio, similar al de la isquemia miocárdica perioperatoria, y probablemente se relaciona con alteraciones del sistema nervioso autónomo y de la respuesta inflamatoria. Parece lógico que los factores de riesgo descritos deben ser tributario de una monitorización en el periodo postoperatorio ya que el diagnóstico precoz permitirá evitar las consecuencias adversas de la arritmia no tratada. En los pacientes con vías accesorias evaluaremos si se ha realizado ablación de la vía con éxito y sin recurrencia de las arritmias, o por el contrario si no se ha realizado ablación, debemos plantearnos los episodios de taquicardia al año. qué hacemos en esta última situación? Parece razonable que en un paciente con crisis frecuentes (más de tres episodios anuales) o mal toleradas, se debe planificar una monitorización electrocardiográfica en el postoperatorio, periodo caracterizado por una intensa estimulación adrenérgica y que puede indudablemente favorecer la aparición de una taquicardia. Si por el contrario ha presentado una crisis al año no parece tan probable el riesgo de taquicardia en el postoperatorio y el paciente podría ser manejado en la planta de hospitalización. En el caso del síndrome de Wolf-Parkinson-White, es decir preexcitación en el ECG y taquicardias paroxísticas, consideraremos que tratamiento ha recibido el paciente preconizándose actualmente la ablación con catéter. La historia clínica nos permitirá establecer la eficacia de la ablación, situada en torno al 90% y de la incidencia de las recurrencias de la arritmia, (alrededor del 5%) que son en general precoces. Esto nos ayudará en la decisión de aconsejar una vigilancia extensa o no en el postoperatorio, ya que si el paciente está sin tratamiento y con crisis frecuentes, no podemos predecir las posibilidades de recurrencia de la taquicardia en el postoperatorio y, más aún, no podemos asegurar de forma fehaciente el riesgo de muerte súbita. En pacientes con antecedentes de taquicardias ventriculares debemos investigar la cardiopatía estructural acompañante, siendo las más frecuentes la cardiopatía isquémica, displasia arritmogénica, miocardiopatía hipertrófica y dilatada. La vigilancia y monitorización electrocardiográfica debe de ser sistemática por el riesgo asociado de la arritmia con cardiopatía. Qué ventajas ofrece el reconocimiento precoz de una arritmia? El impacto de una determinada arritmia dependerá de su duración, de la respuesta ventricular, y de la función cardiaca previa. La pérdida de la contracción auricular en pacientes con disfunción diastólica o con estenosis aórtica puede ser dramática. Asimismo la frecuencia ventricular rápida con disminución del llenado diastólico y del gasto cardíaco puede desencadenar hipotensión, aumento del consumo de O2 miocárdico e isquemia miocárdica.

5 Si el diagnóstico de la arritmia es tardío, cuando han trascurrido varias horas tras el postoperatorio, puede desencadenar consecuencias hemodinámicas adversas como el desarrollo o agravamiento de una insuficiencia cardiaca, en presencia de una cardiopatía estructural, que repercutirán de forma negativa en la evolución postoperatoria. Así mismo en pacientes tratados con fármacos antiarrítmicos debemos asegurar la administración precoz de los mismos en el postoperatorio y, en caso de no poderse reanudar la vía oral, será necesario utilizar la vía intravenosa y por tanto estará indicada la monitorización electrocardiográfica continua del paciente. Debe ingresar un paciente en la unidad de reanimación por motivo de una arritmia perioperatoria? Parece lógico cuando la arritmia esta asociada a una patología estructural importante (cardiopatía isquémica severa y taquicardias ventriculares) o a una situación aguda y potencialmente reversible como puede ser una complicación respiratoria grave y taquiarritmias auriculares. En caso de una arritmia diagnosticada en el periodo intraoperatorio, debemos valorar la estabilidad hemodinámica de la misma, el tratamiento más apropiado, si existe una causa subyacente grave que pueda haberla desencadenado, como una isquemia miocárdica y las posibilidades de recurrencia de la misma para considerar la vigilancia del ECG en la Unidad de Reanimación durante un periodo de tiempo más prolongado. Vigilancia por telemetría, tiene sentido en el paciente posquirúrgico? Esta modalidad de control postoperatorio, permitiría una un control del paciente en la planta de hospitalización registrándose la información en un área centralizada, evitando el ingreso en una unidad de alta especialización como la Unidad de Reanimación, sin disminuir la calidad en la atención al paciente. Conclusiones El cuidado perioperatorio de los pacientes, con una plétora de problemas médicos y quirúrgicos, es una realidad cotidiana para el anestesiólogo. El diagnóstico de la isquemia y de las arritmias cardiacas requiere un conocimiento del electrocardiograma junto al reconocimiento de las situaciones de riesgo asociadas con las complicaciones isquémicas y de arritmias perioperatorias. BIBLIOGRAFÍA 1. Hollemberg M, Mangano DT, Browner WS, London MJ, Tubau JF, Tateo ID. Predictors of postoperative myocardial ischemia in patients undergoing noncardiac surgery. JAMA 1992; 268: Landesberg G, Mosseri M, Wolf Y, Vesselov Y, Weissman C. Perioperative myocardial ischemia and infartion. Identification by continuosus 12-lead electrocardiogram with online ST- segment monitoring. Anesthesiology 2002; 96: Landesberg G. Monitoring for myocardial ischemia. Best Practice &Research clinical Anaesthesiology. 2005; 19: Forrest J, Rehder K, Cahalan M, Goldsmith C: Multicenter study of general anesthesia. III. Predictors of severe perioperative adverse outcomes. Anesthesiology 1992;76: Atlee JL. Perioperative cardiac dysrhythmias. Anesthesiology 1997; 86: Fasting S, Gisvold SE. Serious intraoperative problems-a five-year review of 83,844 anesthetics. Can J Anaesth 2002;49: Polanczyk CA, Goldman L, Marcantonio ER, Orav EJ, Lee TH: Supraventricular arrhythmia in patients having noncardiac surgery: clinical correlates and effect of length of stay. Ann Intern Med 1998; 129: Amar D. Perioperative atrial tachyarrhythmias. Anesthesiology 2002;97: