Manual para los miembros

Transcripción

1 Manual para los miembros 2013

2 Foto de la portada: Parque Lithia, Ashland, Oregon De izquierda a derecha: En el Centro de Salud Femenil La Clínica de Medford, la partera certificada Loretta Sandoval examinando a Nancy. Jennifer ayuda a su comunidad al tejer con ganchillo gorritos para recién nacidos para el hospital local. En el Centro de Salud La Clínica de la zona oeste de Medford, Megan Orr, FNP, examinando a Jessica.

3 Su Plan de Salud Comunitaria Le damos la bienvenida a Jackson Care Connect Llamada gratuita TTY/TDD Dirección postal 100 E. Main St. Medford, OR Para presentar una apelación en persona, acuda a: 315 SW Fifth Avenue, Suite 900 Portland, OR Horario de atención: 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes. Servicios de salud del comportamiento prestados por: Jackson County Mental Health Teléfono TTY/TDD E. Main St. Medford, OR Horario de atención: 8 a.m. a medio día y 1 p.m. a 5 p.m., de lunes a viernes. i

4 This handbook is available in different formats, including languages, large print, computer disk, audio tape, oral presentation or Braille. If you would like a different format, please call Jackson Care Connect toll free at Our TTY/TDD number is Este manual se encuentra disponible en diferentes formatos, incluyendo otros idiomas, letra grande, disco computacional, cinta de audio, presentación oral y Braille. Si le gustaría obtener un formato diferente, sírvase llamar al Servicio de Atención al Cliente de Jackson Care Connect (Jackson Care Connect Customer Service) al El número para personas con dificultades auditivas (TTY/TDD) es ii

5 Contenido Gracias por elegir a Jackson Care Connect... 1 Cómo obtener información del plan... 1 Qué es el Plan de Salud de Oregon?... 2 OHP Plus... 2 OHP Standard... 3 Los miembros del OHP no pagan facturas por los servicios cubiertos... 3 Carta de Cobertura de DMAP... 3 Su tarjeta de identificación de Salud de Oregon... 4 Su tarjeta de identificación de Jackson Care Connect... 4 Qué es un Hogar de Atención Principal Centrado en el Paciente?... 5 Qué es una Organización de Atención Coordinada?... 5 Qué es la atención administrada y cuota por servicio?... 6 Si desea la cuota por servicio del OHP en lugar de la atención administrada... 6 Miembros que tienen Medicaid y Medicare... 6 Sus derechos y responsabilidades... 7 Acerca de su proveedor de atención principal (PCP)... 8 Asignación de su proveedor de atención principal (PCP)... 8 Llegue a conocer a su PCP... 8 Cómo cambiar de PCP... 9 Cómo cambiar de CCO... 9 Recibir atención cuándo la necesite...10 Miembros nuevos que necesitan servicios de inmediato...10 Concertación de citas para ir a ver al PCP...10 Concertación de citas para ver a un proveedor de servicios de salud mental...11 Su derecho a tener un intérprete en sus citas...11 Si tiene que faltar a una cita con su PCP...12 Servicios de salud mental...12 Acceso directo a especialistas...12 Derivaciones a otros proveedores...13 Si necesita atención lejos de su casa...13 Atención de urgencia...13 Cuidado fuera del horario de atención (noches, fines de semana y feriados)...14 Segundas opiniones...14 Emergencias y crisis...14 Crisis de salud mental...15 Prevención de suicidios...15 Cuáles son las indicaciones de alarma más comunes?...15 Emergencias lejos de casa...16 Salud y bienestar Salud infantil y juvenil...17 Programa de vacunas para adultos...17 Beneficios y servicios...18 Lista priorizada de servicios de salud...18 Atención principal...18 iii

6 Recetas...19 Límites sobre la cobertura de medicamentos recetados...19 Farmacia...19 Cómo colaborar con su farmaceuta...19 Preguntas que debe hacerle a su proveedor sobre medicinas con receta...20 Surtido de recetas...21 Medicamentos recetados para la salud mental...21 Cuidado especializado...21 Pruebas de laboratorio, radiografías y otros procedimientos...22 Cuidado hospitalario...22 Planificación familiar...22 Servicios de audición...22 Cuidado en centros de enfermería especializados...22 Tratamiento para la dependencia de sustancias químicas (alcohol y drogas)...22 Servicios dentales...23 Atención de la vista...23 Transporte para citas...24 Transporte para fines médicos...24 Cuidado infantil...24 Coordinación de atención para necesidades excepcionales...24 Equipos de gestión de la atención...25 Servicios no cubiertos...25 Tendré que pagar al proveedor en algún momento?...26 Derechos de personas indígenas...26 Fuera de Estados Unidos...27 Más apoyo todavía...27 Si está embarazada...28 Información para padres biológicos...28 Otras cosas que debe saber...29 Final de la vida y directrices anticipadas (testamentos en vida)...29 Declaración para tratamiento de salud mental...30 Incentivos y reembolsos para los proveedores...31 Cuando se cambia de dirección o número de teléfono...31 Baja...31 Quejas y apelaciones...32 Quejas (agravios)...32 Apelaciones...32 Audiencias expeditas para problemas médicos urgentes...33 Una copia de sus expedientes...34 Aviso de prácticas de privacidad...35 Nuestra promesa a usted sobre su información médica...35 Cómo sigue Jackson Care Connect este aviso...35 Sus expedientes de salud son privados...35 De qué manera podemos utilizar y divulgar su información médica...35 Beneficios y servicios relacionados con la salud...36 Situaciones especiales...38 Sus derechos respecto a la información médica sobre usted...38 Conozca a nuestro Consejo Asesor Comunitario (CAC)...43 Preguntas comunes...44 iv

7 Gracias por elegir a Jackson Care Connect Jackson Care Connect colabora con el estado de Oregon para brindar servicios a los miembros del Plan de Salud de Oregon (Oregon Health Plan: OHP). Con la ayuda de miembros como usted, de proveedores, hospitales y comunidades, Oregon ha creado un nuevo tipo de plan de salud llamado Organización de Atención Coordinada (Coordinated Care Organization: CCO). Con una CCO, usted recibe todos sus servicios de atención de salud del mismo plan. En su área, CareOregon y Jackson County Mental Health (JCMH) se han asociado como Jackson Care Connect para prestar servicios. Esto significa que usted recibirá servicios para la salud física y mental de Jackson Care Connect. En 2014 también proporcionaremos su atención dental. También debe revisar el OHP Client Handbook (Manual para los clientes del Plan de Salud de Oregon). Contiene información general acerca del OHP que no está en este manual. Si no tiene un ejemplar del manual, puede leerlo o descargarlo por Internet en apps.state.or.us/ Forms/Served/hs9035.pdf. Cómo obtener información del plan Jackson Care Connect le envía información para comunicarle lo siguiente: Los beneficios y servicios que están cubiertos Cómo hallar a un proveedor Cómo recibir atención para servicios cubiertos cuando se encuentre fuera del área de servicio de Jackson Care Connect Cómo decide Jackson Care Connect si equipo médico nuevo debería ser un beneficio cubierto Cualquier cambio a las leyes que afecten su plan. Se lo comunicamos con 90 días de anticipación como mínimo antes de que se produzcan los cambios. Sírvase llamar al Servicio de Atención al Cliente si tiene preguntas sobre: Beneficios Elegir o cambiar su proveedor de atención principal (PCP) Utilización de los servicios de su PCP Autorización para servicios y suministros médicos Medicamentos de venta con receta Vendedores participantes de equipo o suministros médicos Atención prenatal (antes del parto) y proveedores participantes de atención prenatal Una factura que recibió de parte de su proveedor cuando estaba cubierto por Jackson Care Connect 1

8 Llame al trabajador social del DHS a cargo de su caso si tiene preguntas acerca de: Cambios en su dirección, número telefónico o nombre Otra cobertura de seguro principal Dar a luz o adoptar a un niño Mudanzas fuera del área en la que prestamos servicios (Condado de Jackson) Cómo comunicarse con su organización de atención dental (DCO) Llame a su organización de salud dental (dental health organization: DCO) para asuntos relacionados a sus beneficios dentales. Su DCO aparece en la carta de inscripción que recibió de DMAP. Llamada gratuita TTY/TDD Horario de atención: 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes Qué es el Plan de Salud de Oregon? El Plan de Salud de Oregon (OHP) es un programa que paga por la atención de salud de residentes de Oregon de bajos ingresos. El Estado de Oregon y el programa Medicaid del gobierno de E.U. la pagan. El OHP cubre grupos diferentes de servicios, llamados paquetes de beneficios: OHP Plus OHP Plus es para: mujeres embarazadas menores de 18 años de edad o menos personas con discapacidades de cualquier edad. OHP Plus cubre: consultas con doctores recetas hospitalizaciones atención dental servicios de salud mental ayuda con adicciones a cigarrillos, alcohol y drogas El OHP Plus también puede proporcionar anteojos, audífonos, equipo médico, atención de salud domiciliaria y transporte a citas relacionadas a la atención de salud. 2

9 OHP Standard OHP Standard es para: Residentes de Oregon que tienen más de 18 años de edad. OHP Standard cubre: consultas con doctores recetas emergencias servicios de Salud Mental ayuda con adicciones a cigarrillos, alcohol y drogas. Algunas personas que cuentan con OHP Standard pagan un cargo mensual por éste, llamado prima. Existen otros paquetes de beneficios. Un trabajador de casos de la Autoridad de Salud de Oregon (Oregon Health Authority: OHA) o del Departamento de Servicios Humanos (Department of Human Services: DHS) puede informarle cuáles beneficios tiene. La lista de dichas enfermedades y condiciones se denomina la Lista Priorizada de Servicios de Salud (Prioritized List of Health Services). Esta lista se halla en Internet en www. oregon.gov/oha/ohpr/pages/herc/ current-prioritized-list.aspx. Por lo general, el OHP no cubre las enfermedades y los padecimientos que no aparecen en la lista, pero pueden hacerse excepciones. Por ejemplo, si un paciente presentase un padecimiento no cubierto que pudiese mejorar con el tratamiento de un padecimiento cubierto, se podría cubrir el padecimiento no cubierto. Los miembros del OHP no pagan facturas por los servicios cubiertos Si su proveedor de atención de salud le envía una factura, no la pague. Más bien, llame al Departamento de Atención al Cliente de inmediato al , o al número gratuito Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al Carta de Cobertura de DMAP La División de Programas de Asistencia Médica (Division of Medical Assistance Programs: DMAP) le envía una carta de cobertura que indica: la identificación y el número de teléfono de su trabajador social. su paquete de beneficios. los requisitos del pago compartido. su información de inscripción en atención administrada. Asimismo, la carta de cobertura muestra la información de todos los miembros de su unidad familiar que tienen una tarjeta de identificación de Salud de Oregon. No es necesario que lleve esta carta a sus citas de atención médica ni a las farmacias. DMAP le enviará una carta de cobertura nueva si pide una o si su cobertura cambia. Para los miembros de OHP PLUS: La carta de cobertura del Plan de Salud de Oregon (OHP) menciona que los clientes de los planes OHP Plus, médicos, dentales y 3

10 de salud mental tienen que efectuar pagos compartidos (copays). Sin embargo, los planes de salud pueden elegir no cobrar dichos pagos compartidos. Como su plan médico OHP Plus, Jackson Care Connect ha decidido no cobrar pagos compartidos en estos momentos. En su lugar, cobraremos dicho costo por usted. Sabemos que a cada uno le preocupa recibir atención de salud de calidad a un precio asequible. Por tanto, les pedimos a nuestras clínicas y a nuestros proveedores médicos que no cobren pagos compartidos a los miembros que están inscritos en el plan OHP Plus. Si su proveedor le pide que pague un pago compartido con base en esta norma de DMAP, por favor no lo pague. En su lugar, pídale al personal de la clínica que llame a nuestro Departamento de Servicio de Atención al Cliente. Llamada gratuita TTY/TDD Horario de atención: 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes Si tiene preguntas acerca de los pagos compartidos, llame al Departamento de Atención al Cliente. Su tarjeta de identificación de Salud de Oregon DMAP le envía una tarjeta de identificación de Salud de Oregon (Oregon Health). Todos los miembros que reúnen los requisitos en su hogar reciben su propia tarjeta. Lleve consigo su tarjeta de identificación de Salud de Oregon a todas sus citas de atención de salud y a las farmacias cuando surta una receta. Mantenga su tarjeta de identificación de Salud de Oregon en un lugar seguro. DMAP sólo le enviará una tarjeta nueva si su nombre cambia o si pide una nueva. Su tarjeta de identificación de Jackson Care Connect Si usted o un familiar cambian de PCP, recibirán una tarjeta de identificación de Jackson Care Connect nueva. Si pierde su tarjeta de identificación, por favor llame al Servicio de Atención al Cliente para que le enviemos otra. Si necesita atención antes de que reciba su tarjeta de identificación de Jackson Care Connect, sírvase llamarnos. Le ayudaremos a obtener los servicios que necesita. 4

11 IMPORTANTE: Lleve consigo su tarjeta de identificación de Salud de Oregon y la de Jackson Care Connect a todas sus citas médicas y cuando vaya a la farmacia para que le surtan recetas. Los proveedores usan información que se encuentra en la tarjeta de identificación para confirmar su elegibilidad. Tener su tarjeta de identificación consigo hace que sea más rápido y fácil registrarse en la recepción para sus citas y obtener medicinas en la farmacia. Qué es un Hogar de Atención Principal Centrado en el Paciente? Deseamos que reciba la mejor atención posible. Una manera como intentamos hacerlo es pedirles a nuestros proveedores que sean reconocidos por la Autoridad de Salud de Oregon como un Hogar de Atención Centrado en el Paciente (Patient-Centered Primary Care Home, PCPCH). Esto significa que pueden recibir fondos adicionales para seguir de cerca a sus pacientes y asegurarse de que se satisfagan sus necesidades médicas y mentales. Puede preguntarle a su clínica o consultorio de su proveedor si es un PCPCH. Qué es una Organización de Atención Coordinada? Jackson Care Connect es una Organización de Atención Coordinada (Coordinated Care Organization, CCO). Somos un grupo de todo tipo de proveedores de atención de salud quienes colaboran para los miembros del OHP en nuestra comunidad. Para asegurarnos de que usted reciba la mejor atención, coordinaremos su atención con todos los proveedores y establecimientos que utilice. Tendrá acceso a los mismos proveedores, pero éstos colaborarán más estrechamente entre sí para atenderle mejor a usted. Jackson Care Connect coordina su atención: Poniéndole a usted en contacto con un proveedor de atención principal (PCP) que se asegurará de que usted cuente con las herramientas y los apoyos necesarios para conservar su salud Brindando atención y asesoramiento fáciles de entender y seguir Asegurando que usted cuente con los recursos adecuados para vencer los obstáculos que puedan atentar contra su salud Proporcionándole información y acceso a servicios preventivos Manteniendo una buena conexión entre usted y su PCP para evitar visitas a la sala de emergencias u hospitales Asegurándose de que haya una buena comunicación entre su PCP y sus otros proveedores respecto a sus necesidades médicas Colaborando con recursos locales para mejorar su salud y atención de salud Colaborar de cerca con usted, sus proveedores y su comunidad para garantizar que se sienta cómodo, seguro y cuidado 5

12 Nuestra meta: una mejor atención para la salud Nuestra meta consiste en ayudarle a recibir la mejor atención y los mejores servicios de salud como sea posible en su comunidad y cuando los necesite. Colaboramos estrechamente con agencias comunitarias y sociales. Si enfrenta ciertos obstáculos como desamparo, hambre o diversos padecimientos médicos, podemos ponerle en contacto con personas que pueden ayudarle. Qué es la atención administrada y cuota por servicio? Las CCO como Jackson Care Connect son un tipo de atención administrada. Las Organizaciones de Atención Dental (Dental Care Organizations: DCO) son otro tipo. La Autoridad de Salud de Oregon (OHA) quiere que la salud de los miembros del OHP, como usted, sea administrada por empresas privadas establecidas específicamente para tal fin. La OHA paga a empresas de atención administrada un monto mensual establecido para que les brinden a sus miembros los servicios de atención de salud que necesitan. La mayoría de los miembros del OHP deben recibir atención médica y dental administrada. Los servicios de salud para los miembros del OHP que no tengan atención administrada son pagados por la OHA, y se denominan cuota por servicio (fee-for-service: FFS). Los indígenas norteamericanos y de Alaska que están bajo el OHP pueden elegir recibir atención administrada o FFS. Cualquier miembro del OHP que tenga una buena razón para recibir atención médica FFS puede pedir abandonar la atención administrada. Platique con el trabajador social del DHS sobre la mejor manera de recibir su atención médica. Si desea la cuota por servicio del OHP en lugar de la atención administrada El OHP desea que usted reciba su atención de salud de un plan de atención administrada como Jackson Care Connect. Jackson Care Connect puede prestar ciertos servicios que el OHP no puede. Sin embargo, usted puede cambiar a OHP cuota por servicio en cualquier momento si: Es indígena norteamericano o de Alaska. Recibe Medicare además del OHP. Si desea cambiar de plan, llame al trabajador social del DHS. Miembros que tienen Medicaid y Medicare Algunas personas son elegibles tanto para Medicaid (OHP) como para Medicare. Se les llama miembros doblemente elegibles. Para obtener más información, llame al Departamento de Atención al Cliente. 6

13 Sus derechos y responsabilidades En calidad de cliente del OHP usted tiene derecho a: Que se le trate con la misma dignidad y respeto que reciben los demás pacientes Elegir a su propio proveedor Comunicar todas sus inquietudes sobre su salud a su proveedor Que un amigo o ayudante le acompañe a sus citas y a tener un intérprete si lo desea Que se le comuniquen todas las opciones de tratamiento, tanto las que están cubiertas por el OHP como las que no Que se le permita tomar decisiones sobre la atención de su salud, incluido el derecho de rechazar tratamientos, y que no se le obligue a actuar contra su voluntad Que se le derive a otro proveedor o a recibir una segunda opinión si la necesita Recibir atención cuando la necesite, las 24 horas del día, los 7 días de la semana Obtener servicios de salud mental y de planificación familiar sin una derivación Obtener ayuda con la adicción a cigarrillos, alcohol y drogas sin una derivación Recibir manuales y cartas que pueda entender Ver su expediente médico y fotocopiarlo Restringir el acceso de ciertas personas a su expediente médico Que se le envíe un Aviso de Acción (Notice of Action) si le deniegan algún servicio o si se produce algún cambio en el nivel de los servicios Recibir información y ayuda con la apelación de denegaciones y solicitar una audiencia Presentar quejas y obtener respuesta sin una reacción negativa por parte del plan o de su proveedor Pedir ayuda al defensor del pueblo (Ombudsperson) de la Autoridad de Salud de Oregon con problemas llamando al , al número gratuito , TTY/TDD (personas con problemas de audición) En calidad de cliente del OHP, usted accede a: Hallar a un médico u otro proveedor sanitario con el que pueda colaborar y hablar respecto a su salud Tratar a los proveedores y a su personal con el mismo respeto con el que usted desea que se le trate Llevar sus tarjetas de identificación médicas a sus citas, informarle a la recepcionista que tiene seguro a través de OHP y de cualquier otro seguro médico, así como hacerles saber si se lastimó en un accidente Ser puntual con sus citas Llamar a su proveedor por lo menos un día antes de la cita si no puede asistir a ella Recibir revisiones una vez al año, asistir a visitas de bienestar y recibir otros servicios para prevenir enfermedades y conservar su salud Seguir las indicaciones de sus proveedores y farmaceutas, o solicitar otra opción Ser franco con su proveedor para que pueda recibir la mejor atención posible Llamar al trabajador social del DHS si usted se muda, queda embarazada o deja de estarlo 7

14 Acerca de su proveedor de atención principal (PCP) Asignación de su proveedor de atención principal (PCP) Todos los miembros de Jackson Care Connect tienen un PCP. Cuando usted se vuelve miembro de Jackson Care Connect, usted mismo puede elegir a un proveedor de atención principal (PCP) o nosotros se lo podemos asignar. Dicha persona puede ser un doctor, un enfermero de práctica avanzada o un asistente de doctor. Empiece con su PCP para todas sus necesidades de atención de salud. Algunos proveedores no aceptan pacientes nuevos. Si necesita que le ayuden a ubicar a un proveedor en su zona, llame al Departamento de Atención al Cliente. IMPORTANTE: Vea a su PCP lo antes posible si está embarazada o si tiene un bebé menor de un año de edad. Llegue a conocer a su PCP Su PCP mantiene un control de toda su atención básica y de especialidad. Saque una cita lo antes posible para ir a ver a su PCP. De esta manera, su PCP puede informarse sobre usted y su historial médico antes de que se le presente un problema médico. Esto le ayudará a usted a evitar demoras la primera vez que necesite usar sus beneficios. Cuando no se sienta bien o necesite una revisión, llame a su PCP. Éste concertará una cita y le ayudará a decidir qué tipo de atención necesita. Llamada gratuita TTY/TDD Horario de atención: 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes Antes de su cita, anote las preguntas que pueda tener para que no se le olviden. Asimismo, anote cualquier problema de salud en su familia y haga una lista de los medicamentos de venta con receta y de venta libre, así como de las vitaminas que esté tomando. Para obtener más información sobre un proveedor, tal como sus cualificaciones, especialidad y certificación profesional, visite nuestro directorio de proveedores en Internet, ubicado en 8

15 Cómo cambiar de PCP Después de sus primeros 30 días como miembro de Jackson Care Connect, puede cambiar de PCP no más de dos veces en un periodo de seis meses. Puede cambiar de PCP más seguido si se muda o es dado de baja de la clínica de su PCP. Podemos ayudarle a hallar a otro PCP que acepte nuevos pacientes y cuyo consultorio sea conveniente para usted. Asimismo, puede consultar la sección Primary Care Clinics (clínicas de atención principal) de nuestro directorio de proveedores disponible en Internet en Para cambiar de PCP, llame al Departamento de Atención al Cliente. Después de que haya elegido un PCP, le enviaremos por correo una nueva tarjeta de identificación de Jackson Care Connect, la cual indicará el nombre del PCP que eligió. Cuando se elige un nuevo PCP, el cambio entra en vigor de inmediato. Sin embargo, podrían pasar algunos días antes de que su nuevo PCP reciba su información. Si usted o el PCP tienen preguntas sobre la asignación del PCP o sobre los beneficios del plan, llamen al Departamento de Atención al Cliente. Cómo cambiar de CCO Si quiere cambiarse a un plan de atención administrada diferente, llame a su trabajador social. Existen varias oportunidades para que usted cambie siempre y cuando otro plan tenga inscripción abierta: Si se muda a un lugar donde su CCO no presta servicios, puede cambiar de planes tan pronto como le informe a su trabajador de casos sobre su cambio de hogar. Puede cambiar planes cada vez que su trabajador de casos encuentre que cumple con los requisitos para el OHP. A esto se le llama recertificación y por lo general ocurre en las mismas fechas una vez al año. Si tiene Medicare, puede cambiar planes en cualquier momento. Algunas de las razonas por las cuales usted puede elegir dejar a Jackson Care Connect por su cuenta incluyen: Si, por objeciones de índole moral o religiosa, Jackson Care Connect no cubre un servicio que usted solicita. Usted necesita servicios relacionados al mismo tiempo (por ejemplo una cesárea y ligado de trompas), cuando no todos los servicios relacionados están disponibles dentro de la red y su PCP determina que la obtención de dichos servicios por separado presentaría un riesgo innecesario para usted. Otras razones tales como una calidad de atención deficiente, la falta de acceso a los servicios cubiertos bajo el contrato, o la falta de acceso a los proveedores que participan y que saben cómo satisfacer sus necesidades en términos de atención de la salud. 9

16 Jackson Care Connect puede pedirle a la División de Programas de Asistencia Médica (Division of Medical Assistance Programs: DMAP) que lo saque de nuestro plan si usted: maltrata a nuestro personal o a los proveedores comete fraude, tal como decirle a alguien más que use sus beneficios de atención de salud se muda fuera de nuestra área de servicio pierde la elegibilidad para el OHP Recibir atención cuándo la necesite Miembros nuevos que necesitan servicios de inmediato Si es nuevo en Jackson Care Connect y necesita cuidado médico o medicinas con receta de inmediato, sírvase llamar al Servicio de Atención al Cliente. Haga una cita con su PCP lo antes posible para asegurarse de que reciba cualquier tipo de atención continua que necesite. Concertación de citas para ir a ver al PCP Si necesita una cita médica, llame al consultorio de su PCP. Tenga a la mano su número de identificación médica y dígales que es miembro de Jackson Care Connect. Llame con anticipación para concertar citas de cuidado de rutina, que no sea de emergencia. Si está enfermo y necesita una cita ese mismo día, dígaselo al empleado de la clínica cuando llame. Llamada gratuita TTY/TDD Horario de atención: 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes Por lo general, puede sacar una cita para una revisión de rutina o de seguimiento al cabo de cuatro semanas de su solicitud, o en un plazo de 48 horas si se trata de algo urgente. Si necesita interpretación de idiomas, dígale al personal de la clínica el idioma que habla. El PCP hará los arreglos necesarios para que un intérprete esté presente durante su cita sin costo para usted. 10

17 Si necesita un intérprete para sordomudos, dígaselo al personal de la clínica o llame al Departamento de Atención al Cliente al TTY/ TDD: Haremos los arreglos necesarios para que un intérprete para sordomudos esté presente durante su cita sin costo para usted. Concertación de citas para ver a un proveedor de servicios de salud mental No necesita de una derivación de su PCP para servicios de salud mental. Llame a Jackson County Mental Health al Las enfermedades mentales pueden incluir: Depresión Ansiedad Esquizofrenia Problemas que se derivan del abuso físico o sexual Trastorno bipolar Trastorno de déficit de atención e hiperactividad (ADHD) Problemas derivados del consumo de drogas o alcohol Sentimientos de desesperanza Pensamientos de lastimar a otros o a sí mismo Los servicios de tratamiento de salud mental incluyen: Determinación o evaluación para ayudar a decir cuáles servicios necesita Consejería o programas que ayudan a controlar condiciones de salud mental Programas para ayudar con la vida diaria y en comunidad Atención hospitalaria para enfermedades mentales Servicios de emergencia Medicinas necesarias para ayudar a controlar condiciones de salud mental Programas que enseñan aptitudes para la vida diaria y sociales Capacitación de habilidades para padres e hijos Su derecho a tener un intérprete en sus citas Si usted no habla inglés o necesita interpretación para sordomudos, tiene el derecho legal de tener presente a un intérprete durante su cita médica gratis para usted. Si necesita que le ayuden a conseguir un intérprete para una cita médica, hable con su PCP. 11

18 Si tiene que faltar a una cita con su PCP Llame a su PCP y cancele la cita en cuanto antes. Cada clínica tiene sus propias reglas sobre citas perdidas. Pregúntele a su clínica sobre su política. Servicios de salud mental Importante: No se necesita una derivación para recibir servicios de salud mental de un proveedor. Los servicios de salud mental están disponibles para todos los miembros del OHP. Estos servicios incluyen evaluaciones de la salud mental, gestión de casos, terapia y tratamiento psiquiátrico para pacientes internos. Cubrimos la evaluación de la salud mental para determinar el tipo de ayuda que se necesita, gestión del caso, terapia y atención en un hospital psiquiátrico si se necesita. Ofrecemos: Terapia ambulatoria Gestión de casos Coordinación de la atención Gestión de los medicamentos Servicios para menores de edad Servicios intensivos ambulatorios para adultos Atención para pacientes internos cuando se necesita Usted y su profesional de salud mental pueden decidir que necesita servicios de salud mental especializados. Tales servicios podrían requerir nuestra autorización previa y podrían incluir: consulta con un especialista en salud mental pruebas o evaluaciones especiales derivación a un programa de tratamiento especial o a un servicio basado en la comunidad servicios intensivos basados en la comunidad para menores de edad servicios de gestión de casos para adultos atención residencial atención residencial subaguda para menores de edad ayuda de alivio durante crisis servicios de transición para jóvenes atención psiquiátrica Acceso directo a especialistas En la mayoría de los casos, el PCP le derivará a un especialista de la red de Jackson Care Connect. Sin embargo, puede ver a un especialista para algunos tipos de atención sin primero consultar a su PCP. Esto se conoce como acceso directo. Puede concertar su propia cita para los servicios siguientes de parte de un especialista que es un proveedor de Jackson Care Connect: Atención de salud femenil regular y servicios preventivos de atención de salud femenil, los cuales incluyen, entre otros, atención prenatal, exámenes de mama, mamografías y exámenes de Papanicolaou 12

19 Servicios de emergencia, ya sea que reciba dichos servicios de parte de proveedores del plan o de proveedores que no son parte del plan Atención urgente que reciba de parte de proveedores que no son parte del plan cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan Servicios de diálisis renal (riñones) que reciba cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan Planeación familiar Inmunizaciones (vacunas) Servicios de salud mental o del comportamiento Tratamiento ambulatorio para problemas de dependencia a sustancias químicas, drogas y alcohol. Encontrará la lista de proveedores para estos servicios en el directorio de proveedores de Jackson Care Connect en Internet. Derivaciones a otros proveedores Si el servicio no aparece en la sección anterior, saque una cita primero con su PCP. Su PCP decidirá cuáles servicios y análisis o pruebas puede necesitar. Si necesita ver a un especialista o a otro proveedor, su PCP le derivará. En la mayoría de los casos, debe ver a un especialista u otro proveedor de Jackson Care Connect. Si no hay un especialista o proveedor de Jackson Care Connect disponible, su PCP le preguntará a Jackson Care Connect si usted puede ver a un proveedor fuera de la red. Jackson Care Connect colaborará con su PCP para determinar qué tan pronto necesita ser atendido y la especialidad del proveedor necesaria para tratar sus necesidades médicas. Si ya ha consultado a un especialista y tiene preguntas o inquietudes, haga una cita con su PCP para platicar sobre cualquier asunto. Si usted o su PCP desean obtener una segunda opinión de otro especialista, su PCP lo derivará. Si un especialista o proveedor de Jackson Care Connect no se encuentra disponible, su PCP nos preguntará si puede ver a un proveedor fuera de la red. Jackson Care Connect colaborará con su PCP para determinar qué tan urgentemente necesita ser atendido. También platicarán sobre cuál especialidad del proveedor cumple con sus necesidades. Si necesita atención lejos de su casa Si se enferma cuando se encuentra lejos de casa, llame a su PCP. Si necesita atención de urgencia, encuentre un doctor local que le atenderá de inmediato. Pídale a dicho doctor que llame a su PCP para coordinar su atención. Atención de urgencia Llame siempre primero al consultorio de su PCP respecto a cualquier problema médico. Alguien le ayudará de día o de noche, incluso los fines de semana y días feriados. Entre los problemas urgentes se hallan infecciones graves, esguinces (torceduras) y dolores fuertes, entre otros. Si no sabe cuán urgente es el problema, llame a su PCP. 13

20 Cuando tenga un problema urgente, haga lo siguiente: 1. Llame a la clínica o al consultorio de su médico. Puede llamar a cualquier hora, de día o de noche, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. 2. Pida hablar con la enfermera de la clínica o con el proveedor de turno. 3. Un profesional en cuidados médicos le dirá qué hacer. Se le puede dar una cita. Cuidado fuera del horario de atención (noches, fines de semana y feriados) Su PCP de Jackson Care Connect le da atención las 24 horas del día, los siete días de la semana. Aunque el consultorio del PCP esté cerrado, llame al número de teléfono de la clínica. Hablará con alguien que se comunicará con su PCP o que le aconsejará a usted sobre lo que debe hacer. Cuando su PCP se encuentre fuera o de vacaciones, coordinará con otro proveedor para que esté disponible para atenderle y/o darle consejos. Segundas opiniones Cubrimos segundas opiniones. Si desea una segunda opinión sobre sus opciones de tratamiento, pídale a su PCP que le derive a otro proveedor para obtener una segunda opinión. Si desea consultar a un proveedor fuera de nuestra red, usted o su proveedor necesitará recibir primero nuestra autorización. Emergencias y crisis Si considera que realmente se trata de una emergencia, llame al 9-11 o diríjase al hospital más cercano. No necesita una autorización para recibir atención en una emergencia. Una emergencia podría incluir dolor en el pecho, dificultad para respirar, sangrado que no se detiene, fracturas o emergencias de salud mental. No vaya a la sala de emergencias del hospital para solicitar cuidado de rutina que puede recibir de su PCP. Por ejemplo, las condiciones siguientes no son emergencias: catarro común estreñimiento salpullido en bebés producido por el pañal dolor de espalda dolor de muelas Le atenderán en la sala de emergencias hasta que se estabilice. Si necesita más atención, se le puede admitir en el hospital o el personal de emergencias le dirá a dónde ir para atención de seguimiento. Si no recibe esta información, comuníquese con su PCP el siguiente día hábil después de su tratamiento de emergencia. La atención de post estabilización son los servicios cubiertos brindados después de una emergencia y después de que su condición sea estabilizada para mantener o mejorar su 14

21 condición. Jackson Care Connect pagará la atención de post estabilización brindada por un hospital (ya sea o no que el hospital sea un proveedor del plan). Crisis de salud mental No necesita obtener autorización para llamar a la línea de crisis ni para recibir servicios de emergencia. Puede usar dichos servicios en cualquier momento que sienta que tiene una emergencia. Una crisis de salud mental se da cuando la persona necesita ayuda rápidamente para que la situación no se convierta en una emergencia. Una emergencia de salud mental ocurre cuando su salud o seguridad, o la seguridad de otros, estarían en peligro serio si no recibe ayuda de inmediato. Si ya tiene un proveedor, en el consultorio del mismo le indicarán cómo comunicarse con ellos durante una crisis de salud mental. Si se le presenta una crisis, siga el plan que hizo con su profesional de salud mental. Si cree necesitar servicios de inmediato, llame al consultorio de su proveedor y pida una cita urgente o llame al Aspectos a tener en cuenta si usted o un conocido suyo están sufriendo una crisis mental. Usted o un familiar está considerando suicidarse Usted o un familiar está escuchando voces que le dicen que debe lastimarse a sí mismo o a otra persona Usted o un familiar lastima a otra persona, animales o causa daño a propiedad Usted o un familiar muestran comportamientos peligrosos o altamente perjudiciales en la escuela, el trabajo o con amigos o familiares y dichos comportamientos son nuevos o no están siendo abordados por un proveedor de servicios de salud mental. Cómo recibir ayuda para crisis de salud mental Llame al , o al número gratuito al También puede llamar al 9-11 si se le presenta una crisis. Prevención de suicidios Una de las preocupaciones que surgen cuando no se tratan las enfermedades mentales es el riesgo de suicidio. Con el tratamiento adecuado, la persona puede cambiar su vida drásticamente. Cuáles son las indicaciones de alarma más comunes? Se calcula que hasta el 80 por ciento de las personas que contemplan suicidarse quieren que otros conozcan su dolor emocional e impidan su muerte. Una indicación de alarma no significa necesariamente que la persona vaya a intentar suicidarse, pero debe tomarse en serio. Entre las indicaciones de alarma se hallan: 15

22 Actuar ansioso o agitado; comportarse descuidadamente Mostrar cambios de humor extremos Regalar pertenencias preciosas Mayor consumo de alcohol o drogas Planear una manera de suicidarse, tal como comprar una pistola Preocupación con el tema de la muerte Hablar sobre querer morir o suicidarse Hablar sobre sentirse desesperanzado o no tener una razón para vivir Hablar sobre sentirse atrapado o en dolor insoportable Hablar sobre ser una carga para otros Apartarse o sentirse aislado Nunca mantenga en secreto las pláticas sobre suicidio! Para obtener más información, visite el sitio Web del programa Oregon Youth Suicide Prevention (prevención de suicidios entre jóvenes) ubicado en: publichealth/ipe/suicide.cfm. Si desea hablar con alguien fuera de su plan de salud mental, llame a uno de los siguientes: SUICIDE ( ) Suicide Prevention Lifeline (línea para la prevención de suicidios) al TALK (8255), por Internet: suicidepreventionlifeline.org La línea David Romprey Memorial Warmline al: Emergencias lejos de casa Si tiene una emergencia real cuando se encuentre lejos de casa, llame al 9-11 o acuda a la sala de emergencia más cercana. Se cubrirá su atención hasta que se estabilice. El OHP cubre la atención de emergencia y urgente en cualquier parte de los Estados Unidos de Norteamérica, pero no así en México, Canadá ni en ninguna otra parte fuera de los Estados Unidos. Llamada gratuita TTY/TDD Horario de atención: 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes 16

23 Salud y bienestar Jackson Care Connect se ha comprometido a ayudarle a usted y a su familia a conservarse sanos y a llevar una vida sana. Usted puede ayudar a prevenir muchas enfermedades y condiciones de salud serias al hacer cambios pequeños saludables en el estilo de vida, usando servicios preventivos de salud y bienestar, y colaborando con su proveedor de atención principal. Nuestros miembros son de ascendencia y culturas diversas y hablan diversos idiomas. Su proveedor o la clínica pueden hacer los arreglos necesarios en base a su idioma natal, religión, sexo o inquietudes que pueda usted tener. Si tiene cualquier pregunta, llame al Departamento de Atención al Cliente. Los servicios de salud y bienestar de Jackson Care Connect incluyen: Revisiones de la salud Ayuda para dejar el tabaco Inmunizaciones (vacunas) Cuidado prenatal para mujeres embarazadas Mamografías (para mujeres) Exámenes de Papanicolaou (mujeres) y exámenes de próstata (hombres) La cosa más importante que puede hacer para mejorar la salud de usted y de su familia es dejar de usar tabaco. Jackson Care Connect paga por las medicinas y el servicio de consejería por teléfono con un entrenador capacitado para ayudarle a dejar el tabaco. Si consume tabaco, llame gratis a la línea Quit for Life, al Salud infantil y juvenil La salud de sus hijos es importante para Jackson Care Connect. Para mantener sanos a sus hijos, asegúrese de que reciban vacunas y revisiones regulares aún cuando no estén enfermos. El PCP de su hijo debe hacerle una revisión de la salud a los tres meses de haberse inscrito a éste último en Jackson Care Connect. Es importante que sus hijos reciban todas las vacunas recomendadas. Si a su hijo le falta alguna vacuna, sáquele una cita para que la reciba lo antes posible. Nunca es demasiado tarde para ser vacunado. Programa de vacunas para adultos Someterse a exámenes regulares de salud, así como a los análisis y las vacunas adecuadas es importante para mantenerse saludable. Las enfermedades crónicas u otros padecimientos médicos podrían situar a las personas afectadas en la categoría de alto riesgo. Su PCP podría indicarle que se vacune con más frecuencia dependiendo de su grado de riesgo. Hable con su PCP sobre cuáles vacunas debe recibir y cuándo debe recibirlas. 17

24 Beneficios y servicios Lista priorizada de servicios de salud El OHP no cubre todo. Una lista de enfermedades y condiciones que se cubren, denominada la lista priorizada de servicios de salud (Prioritized List of Health Services), se encuentra en Internet en oha/ohpr/pages/herc/current-prioritizedlist.aspx. Por lo general, el OHP no cubre las enfermedades y los padecimientos debajo del renglón 498 (llamados debajo del renglón ), pero pueden hacerse excepciones. Por ejemplo, podría cubrirse un padecimiento debajo del renglón si la persona presenta un padecimiento cubierto (renglón 498 o anterior) que pudiese mejorar si el padecimiento no cubierto se tratase. La Comisión de Revisión de Documentos Sanitarios Probatorios de Oregon (Oregon Health Evidence Review Commission: HERC) elaboró la lista priorizada de servicios de salud. La HERC está compuesta por médicos, enfermeros y otras personas que se interesan en aspectos del cuidado de la salud. El gobernador nombra a los miembros de la HERC. Para crear la primera lista priorizada de servicios de salud, la HERC celebró reuniones públicas por todo Oregon para averiguar qué temas de salud eran importantes para los residentes de Oregon. La HERC usó dicha información para clasificar todos los procedimientos de atención de salud en orden de efectividad. La HERC se reúne regularmente para actualizar la lista. El OHP cubre servicios razonables para averiguar qué está mal. Eso incluye diagnosticar una condición que no está financiada en la actualidad. Si un proveedor de salud decide un diagnóstico o tratamiento que no está financiado, el OHP ya no pagará más servicios para dicha condición. Atención principal La atención principal es la atención médica y el tratamiento general que su PCP brinda. Incluye: Servicios de atención médica preventiva para detectar un problema de salud en una etapa temprana o para evitar que se desarrolle (p.ej., mamografías y radiografías de las mamas, exámenes de Papanicolaou, vacunas) Cuidado de padecimientos permanentes o crónicos, tales como la diabetes o el asma Recetas Derivaciones para cuidado especializado Ingreso al hospital, de ser necesario 18

25 Recetas Jackson Care Connect tiene un recetario (formulary). El recetario es una lista que indica los medicamentos que cubrimos. Farmaceutas y doctores deciden cuáles medicinas deben ser parte del recetario. Algunas medicinas en el recetario tienen requisitos o límites adicionales para su cobertura. El recetario y los límites y requisitos de cobertura se encuentran en nuestro sitio Web en Si tiene preguntas sobre el recetario o desea que le enviemos una copia, llame al Departamento de Atención al Cliente. Límites sobre la cobertura de medicamentos recetados Las medicinas siguientes no están cubiertas: Medicinas que no están listadas en el recetario o medicinas retiradas del recetario Medicinas usadas para tratar condiciones que no están cubiertas por el Plan de Salud de Oregon (por ejemplo, fibromialgia, rinitis alérgica y acné) Medicinas usadas para propósitos cosméticos Medicinas que no están autorizadas por la Administración de Alimentos y Medicinas de E.U. (FDA, por sus siglas en inglés) y/o medicinas que tienen poca o ninguna prueba para apoyar su uso Medicinas que están siendo estudiadas y que no están autorizadas para su enfermedad o condición. Una medicina puede tener la autorización de la FDA para usarse para una o más enfermedades o condiciones, pero puede no estar autorizada para otras enfermedades o condiciones. Farmacia La red de farmacias de Jackson Care Connect incluye a la mayoría de las cadenas de farmacias. Si necesita una medicina con receta fuera de Oregon, llame al Servicio de Atención al Cliente para averiguar si existe una farmacia contratada cerca de usted. Si paga medicinas con receta de su propio bolsillo, Jackson Care Connect puede reembolsarlo con base en los beneficios de su cobertura, los límites y exclusiones de su plan. Usted necesitará llenar un formulario de solicitud de reembolso y entregárnoslo. Dicho formulario se encuentra en nuestro sitio Web o puede llamar al Servicio de Atención al Cliente para recibir ayuda. Cómo colaborar con su farmaceuta Algunas medicinas en el recetario tienen requisitos o límites adicionales de cobertura que pueden incluir: El uso de medicinas genéricas, cuando se encuentren disponibles Autorización previa Terapia de pasos Restricciones de edad Límites de cantidad 19

26 Jackson Care Connect cubre algunas medicinas de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) tales como aspirina. Están listadas en el recetario. Debe obtener una receta de su proveedor y entregársela al farmaceuta antes de que Jackson Care Connect pueda pagar por el medicamento de venta libre. Las medicinas usadas para tratar condiciones de salud mental tales como depresión, ansiedad y psicosis están cubiertas directamente por la División de Programas de Asistencia Médica (Division of Medical Assistance Programs: DMAP). No están listadas en nuestro recetario. Su farmaceuta envía directamente a DMAP su reclamación de medicina recetada. DMAP puede requerir que usted pague un pago compartido para dichas medicinas. Preguntas que debe hacerle a su proveedor sobre medicinas con receta Se motiva a los proveedores de Jackson Care Connect para que receten medicinas que se encuentran en nuestro recetario. Las medicinas que no están listadas en el recetario de Jackson Care Connect son llamadas no del recetario ( non-formulary ) y no están cubiertas a menos que se otorgue una excepción. IMPORTANTE: Cada vez que reciba una receta nueva para medicina, pregúntele a su proveedor si está cubierta por Jackson Care Connect y si requiere de autorización previa o terapia de pasos. Si no cubrimos la medicina en particular, pregúntele a su proveedor si alguna otra medicina que se encuentra en el recetario funcionaría para usted. Si su proveedor determina que ninguno de los medicamentos del recetario de Jackson Care Connect es una alternativa aceptable, o si el medicamento alternativo requiere de autorización previa o terapia por etapas, pídale a su proveedor que se comunique con nosotros y nos pida que le enviemos por fax una petición de excepciones al recetario o de autorización previa. Por lo general, Jackson Care Connect sólo autoriza peticiones de excepciones si uno de estos criterios o ambos son verdaderos. 1. Los medicamentos alternativos o un suministro restringido del medicamento surtirían el mismo efecto en el tratamiento de su padecimiento. 2. Los medicamentos alternativos o un suministro restringido serían perjudiciales para su salud. Nuestras decisiones respecto a la solicitud de autorizaciones previas y de excepciones al recetario se basan únicamente en la atención adecuada y límites en la cobertura. Podemos autorizar un suministro de transición de 60 días de un medicamento que no aparezca en el recetario o de un medicamento restringido para un padecimiento médico crónico en el caso de miembros que hayan estado tomando el medicamento antes de convertirse en miembros de Jackson Care Connect o después de que habérseles dado de alta del hospital o de un centro de convalecencia. 20

27 Usted o su proveedor puede llamar al Servicio de Atención al Cliente para pedir un suministro de transición. Hable con su proveedor lo antes posible sobre los medicamentos que cubrimos o para que nos pida una excepción. Surtido de recetas Surta sus recetas en cualquier farmacia de la red de Jackson Care Connect. Cuando vaya a surtir una receta, lleve consigo su tarjeta de identificación de Jackson Care Connect y la de Salud de Oregon. Encontrará la lista de farmacias de la red en la versión electrónica de nuestro Directorio de Proveedores, en nuestro sitio Web: La mayoría de las recetas están limitadas a un suministro para 31 días o menos. La fecha más temprana para volver a surtir la receta es a los 23 días siguientes de cuando surtió la receta la vez anterior. Jackson Care Connect podría aprobar un surtido adicional en las situaciones siguientes: Su medicina fue extraviada o robada. Necesita medicina extra porque estará viajando. Necesita medicina extra porque su dosis ha cambiado. Necesita un surtido extra para mantenerlo en el trabajo o en la escuela. EXCEPCIONES: Puede recibir hasta un suministro para 90 días de las medicinas siguientes: Anticonceptivos orales genéricos (píldoras anticonceptivas) Multivitaminas con fluoruro infantiles y vitaminas prenatales, ácido fólico, fluoruro de sodio Digoxina, furosemida, hidroclorotiazida, atenolol, metoprolol, captopril, enalapril, lisinopril Levotiroxina Inhaladores y soluciones nebulizadoras de albuterol HFA Si tiene una necesidad urgente para una medicina que no se encuentra en el recetario o que tiene restricciones adicionales, podemos autorizar un suministro de emergencia para hasta cinco días. Usted, su proveedor o su farmaceuta puede llamar al Servicio de Atención al Cliente para solicitar un suministro de emergencia. Medicamentos recetados para la salud mental No cubrimos todos los medicamentos recetados. Sírvase mostrarle a su farmaceuta su tarjeta de Identificación de Salud de Oregon y su tarjeta de identificación de Jackson Care Connect. La farmacia sabrá a dónde debe mandar la factura. Cuidado especializado El cuidado especializado es la atención que brinda un proveedor especializado, tal como un cardiólogo, un médico ortopédico o un endocrinólogo. Si usted y su PCP deciden que debería consultar a un especialista, su PCP le dará una derivación. 21