Protocolo CLINICO GENERAL PROTOCOLOS ASOCIADOS A LA NORMA DE GESTIÓN DE CALIDAD PARA LOS CENTROS DE MEDICINA VETERINARIA DE ANIMALES DE COMPAÑÍA

Transcripción

1 Protocolo 7 CLINICO GENERAL 1

2 La obtención de una historia detallada y prestar atención a los comentarios del cliente son habilidades que deben ser practicadas y desarrolladas por el clínico a los efectos de alcanzar una correcta aproximación al diagnostico. Si el veterinario es cuidadoso y obtiene la mayor información posible a partir de la anamnesis y el examen clínico, el cliente reconocerá su esfuerzo y pericia. Estos clientes suelen aceptar posteriormente las pruebas complementarias propuestas si la información del examen clínico inicial es insuficiente para el diagnostico. 01. Historia del paciente: a. Si es un cliente nuevo nos presentamos. b. Saludamos y hacemos preguntas de cortesía, si es cliente habitual. c. Escuchamos de forma activa los comentarios del cliente. d. Observamos al paciente mientras deambula por la consulta. Obteniendo información de su carácter, comportamiento, apego, higiene, signos posturales, disnea, etc. e. Comprobamos y actualizamos datos de historia clinica. f. Preguntamos, si no lo tenemos claro, el motivo principal de la consulta. 02. Anamnesis: a. Un buen punto de partida es recoger información sobre el paciente. b. No se debe infravalorar la información rutinaria, como especie, raza, edad, peso, sexo y estado fisiológico (gestante, castrado, etc.,). c. Resulta valioso el relato ordenado de los sucesivos problemas clínicos del paciente. d. Se debe pedir al cliente que describa, en términos no médicos, los signos detectados, su progresión y duración. e. Hacerle preguntas ayuda al cliente a recordar información que no creyó importante, pero que puede serlo a la hora del diagnostico. f. En un primer momento, la entrevista se basara en preguntas abiertas, para posteriormente pasar a preguntas más directas para obtener respuestas más precisas. g. Debemos preguntarle sobre las enfermedades padecidas antes de la consulta. h. Sobre viajes recientes efectuados por el paciente. i. La anamnesis debe permitir obtener datos sobre la toma de alimentos, y bebida, sobre micción y defecación. j. La vivacidad del paciente, su estado de alerta, características de su sueño, la forma de desplazarse, coordinación, cojeras, dolor, etc. k. Las condiciones de vida, al aire libre, en parcelas, en casa, etc., deben precisarse. l. Así como las modificaciones recientes en su aspecto: adelgazamiento, obesidad, caída de pelo. m. En hembras no castradas el clínico deberá interesarse sobre la periodicidad y regularidad de las manifestaciones del estro. Información importante en la Anamnesis: a. Reseña (especie, edad, raza, sexo, peso) b. Estado de vacunación y desparasitación. c. Tipo de dieta, cambios recientes en el consumo de alimentos o líquidos. d. Donde fue adquirido el animal. e. Habita en el interior o exterior de la casa. f. Tipo de actividad, y variaciones recientes. 2

3 g. Tos, jadeo, fatiga, disnea. h. Vómitos, regurgitaciones, diarrea, estreñimiento. i. Cambios recientes en hábitos de micción. j. Modificaciones en su comportamiento, y en el sueño. k. Cojeras, dolor l. Adelgazamiento, obesidad, estado del pelo m. Periodicidad y regularidad del estro. n. Esta castrado. ñ. Tipo de medicación que está tomando, cuales, porque, dosis El fin de la anamnesis es la de recopilar hechos que serán anotados, para después ponerlos en orden de prioridad con el fin de preparar el listado de posibles diagnósticos, que acompañado de los datos recogidos en el examen físico, nos ayudara a preparar los exámenes complementarios necesarios para un correcto diagnostico y tratamiento. 03. Exploracion fisica: a. El equipo básico requerido para una exploración física completa incluye un fonendoscopio, un termómetro, guantes de exploración, otoscopio, y oftalmoscopio. b. El veterinario ha de optimizar el uso de sus sentidos durante el procedimiento: vista, olfato, oído y percepción táctil. c. En cada animal se debe evaluar los posibles signos de agresividad, miedo o dolor, por lo que se deberá garantizar la seguridad de quien realiza la exploración como de quien lo sujeta. d. La exploración manual suele comenzar por la cabeza, para ir avanzando hasta la cola. Cabeza y cuello 01. Cráneo: forma y simetría, posible existencia de fontanelas abiertas 02. Ojos: cada ojo por separado y de la parte anterior a posterior. Se deben evaluar: - Secreción y blefaroespasmo. - Posición del ojo y movimiento. - Respuesta reflejo de amenaza. - Parpados y pestañas. - Conjuntiva y tercer parpado. - Vascularización, defectos y posible edema de cornea. - Color, integridad y respuesta pupilar a la luz del iris y pupila. - Posición y transparencia del cristalino. - Fondo de ojo, con lente indirecta u oftalmoscopio. 03. Orejas: - Se exploran los conductos auditivos. - Proceder con el otoscopio a una exploración del conducto y tímpano. - Ver movilidad y respuesta al sonido. 04. Nariz: - Se explora su forma y simetría. - Color y posibles erosiones. - Permeabilidad de orificios nasales. 3

4 05. Boca: - Se debe valorar la resistencia a ser abierta, que puede ser síntoma de dolor en articulación temporomandibular o por el carácter del paciente. - Valorar posibles erosiones en labios y uniones mucocutaneas. - En mucosas se observa el color y grado de humedad, mediante presión el tiempo de rellenado capilar. - El color e integridad de encías, paladar duro y paladar blando. - En dientes valorar perdidas, movimientos, sarro, olor. - Ver color y movimientos de lengua, laceraciones, cuerpos extraños, pigmentaciones. - Las amígdalas y borde de paladar blando. - El olor puede ser indicativo de: uremia, cetonemia, sarro dental y patología gingival. 06. Glándulas salivares: - La parótida, situada en la base de la oreja. - La mandibular, caudal al ángulo de la mandíbula. - Sublingual, en límite anterior de la mandibular. 07. Ganglios linfáticos: Son más móviles que las glándulas salivares, se deben palpar y valorar su tamaño. 08. Cuello: - Debe flexionarse, extenderse, girarse a ambos lados, valorar cualquier movimiento del ojo, dolor o resistencia. - Palpar laringe, tráquea hasta entrada a tórax. Valorar la sensibilidad traqueal. - Valorar glándula tiroides manteniendo extendido el cuello. - El esófago es difícil de valorar en esta posición. - Las venas yugulares por oclusión de la misma, ver pulso yugular en cardiopatías. Pelo y piel 01. Aspecto general, limpieza, espesor, alopecias locales o simétricas, eritemas, caspa. 02. La superficie corporal debe ser recorrida con las manos, con especial atención en animales de pelo largo. - Detectar masas cutáneas o subcutáneas. - La textura de la piel: normal, grasa, seca. Presencia de caspa. - Presencia de parásitos externos. 03. Las uñas, almohadillas plantares y palmares, ver color, simetría, masas, cuerpos extraños, longitud, fragilidad. 04. En la piel del abdomen palpar toda la cadena mamaria y explorar cada pezón para detectar masas o secreciones. Axilas y extremidades anteriores 01. Cada una de las extremidades ha de ser explorada desde la escapula hasta los dedos, sin olvidar las axilas. 02. El origen de las cojeras ha de determinarse mediante palpación, flexión, y extensión, hasta su localización en una extremidad o un área. 03. Las articulaciones se palpan para buscar derrames, dolor, calor. 4

5 04. Valorar los ganglios regionales. 05. Puede hacerse una exploración neurológica superficial. Torax 01. Valorar integridad de las costillas, así como un dolor dorsal presionando sobre las vertebras. 02. Valorar estado de aparato respiratorio: - Patrón de respiración y frecuencia respiratoria. - Postura y actitud del animal, valorar disnea. - Respiración con boca abierta y extensión de la cabeza indica dificultad respiratoria. 03. Auscultación pulmonar: - Distinguir ruidos accesorios: sibilancias y crepitaciones. - Su localización. - La ausencia de ruidos puede indicar enfermedad en espacio pleural. - Presionar tráquea en región cervical por si se produce tos. - La percusión de la pared torácica ayuda a localizar áreas con líquido, aire o masas solidas. 04. Exploración cardiaca: - Frecuencia, ritmo (regular, irregular), ruidos o tonos en región de las válvulas. - Detectar soplos, especificando su localización, intensidad, duración e irradiación. Abdomen 01. La palpación abdominal debe ser suave pero firme. La tensión abdominal puede deberse a dolor o ansiedad. 02. Si el paciente arquea el dorso puede deberse a un dolor en raquis, o dolor abdominal. Se debe descartar presionado el raquis previamente. 03. Los músculos abdominales deben ser palpados en busca de masas o hernias. 04. El hígado es el órgano más craneal y no puede palparse en su totalidad, está en el límite costal. 05. El estomago si esta aumentado se localiza en el cuadrante craneal derecho del abdomen. 06. El páncreas no suele ser palpable. En caso de inflación pueda dar lugar a dolor en el cuadrante craneal derecho del abdomen. 07. Los riñones se localizan en la parte dorsal y craneal del abdomen. - El riñón derecho se encuentra en posición más adelantada que el izquierdo y este se puede palpar con facilidad. - Los riñones del gato son móviles y se pueden inspeccionar con facilidad. - Se debe valorar el tamaño, la forma, la simetría, la localización, la consistencia y la tersura. 08. El bazo se localiza en el lado izquierdo del abdomen y su cola en el suelo. En la palpación se observa el tamaño, nódulos o masas. 5

6 09. Los intestinos se palpan en toda la cavidad abdominal: - En perros grandes se hace con las dos manos en dirección dorso-ventral, en perros pequeños y gatos con una sola mano. - Se evalúa la dureza, rigidez, masas irregulares, gases, heces contenidas, dolor. El colon y recto están en situación dorsal y pueden estar llenos de heces. 10. El tamaño de la vejiga es variable y se palpa en la región caudal del abdomen, se comprime suavemente desde los laterales del abdomen caudal de delante hacia atrás. Se percibe como una vesícula llena de líquido. 11. Exploración urogenital: - En una hembra sana, no castrada y no gestante el útero no puede palparse. Si existe gestación o piometra el útero se palpa como un órgano dilatado, en posición dorsal a la vejiga. - En un perro macho no castrado y sano la próstata no suele ser palpable. Extremidades posteriores, pelvis y cola 01. Igual que en extremidades anteriores se debe valorar cualquier signo de cojera. 02. Cada extremidad debe ser palpada y observada como en extremidades anteriores. 03. Los ganglios linfáticos poplíteos se palpan para valorar su forma y tamaño. 04. En la cola se debe valorar: - Su posición y movimiento. - Buscar masas o pérdidas de pelo. - Traccionando se detecta dolor lumbosacro. 05. En las extremidades posteriores aparecen con frecuencia signos precoces de debilidad, y ataxia cuando se ejerce presión en las caderas. 06. Valorar un examen neurológico ligero. Area perineal y urogenital externa 01. Vulva de la hembra: - Presencia de tumefacción o flujo. - Valorar la mucosa de la vulva. 02. Macho: - Buscar secreciones en orificio de prepucio. - Explorar el pene retrayendo el prepucio. - Palpar escroto y testículos, que deben estar en sus bolsas. 03. Ano y perineo: - Se explora al tomar la temperatura rectal. - Permite localizar masas especialmente en los machos. Exploracion rectal 01. Con la mano enguantada, se inserta con suavidad un dedo lubricado en el recto. 02. Pueden valorarse diversas estructuras: pared rectal, glándulas perianales, uretra pelviana, próstata en el macho, y vagina en hembras. 03. Evaluar color y consistencia de heces, así como dolor, ampolla rectal, friabilidad de mucosa. 6

7 Exploracion neurologica 01. La exploración neurológica comienza con la valoración inicial del comportamiento y de la actitud del animal. 02. A medida que se procede a la exploración física, el estado neurológico se valora a cada paso. 04. Pruebas complementarias - Después de una buena historia clínica, anamnesis y exploración física un clínico experimentado está ya en disposición de hacer los posibles diagnósticos diferenciales. - Estas sospechas diagnosticas se le deben comunicar al cliente, así como las pruebas complementarias necesarias para llegar a una aproximación al diagnostico. - Una vez explicadas al cliente, así como su coste, nos autorizara a llegar hasta un determinado punto y el ritmo al que debemos realizarlas, siempre de menos a más invasivas. - Esta decisión del cliente debe ir acompañada de las explicaciones necesarias por parte del veterinario y todas aquellas que puedan suponer un riesgo para el animal deben ir acompañadas del consentimiento informado. Pruebas complementarias básicas: Laboratoriales: - Hemograma, bioquímica, análisis orina, análisis heces. - Tricograma, cultivo DTM, citología, antibiograma. - Pruebas alérgicas. Imagen: - Radiografía. - Ecografía. - Electrocardiograma. Pruebas complementarias especializadas: Diagnostico laboratorial especializado: - Perfil pre operatorio. - Perfil Hepático. - Perfil renal. - Perfil digestivo. - Perfil Endocrino. Diagnostico por imagen: - Radiografías con contraste. - Radiografías tránsito intestinal. - Radiografías doble contraste. - Ecografías guiadas. - Ecocardiografia. - Endoscopia alta: gastroscopia. - Endoscopia baja: rectoscopia. - Resonancia magnética. - TAC. - Otras. 7

8 Diagnostico quirúrgico: - Biopsias. - Laparotomía exploratoria. - Medición presión venosa central. - Mielografia. - Pericardiocentesis. - Toracocentesis. - Colocación sonda torácica. - Obtención liquido cefalorraquídeo. - Cistocentesis. - Artrocentesis. - Otras. 05. Diagnostico a. El veterinario con la información recogida hasta este momento con la historia clínica, anamnesis, exploración física y las pruebas complementarias realizadas, está en disposición de ofrecer al cliente un posible diagnostico. b. Con la prudencia aconsejada por el caso, el veterinario expondrá claramente los resultados obtenidos hasta el momento, así como el posible diagnostico del caso, tratamientos posibles, evolución y posibles complicaciones. c. Nunca se facilitaran posibles fechas fijas, y ante la presión del propietario se facilitaran fechas abiertas a la respuesta al tratamiento propuesto. 06. Tratamiento Una vez realizada la aproximación al diagnostico, explicado y entendido por parte del cliente la gravedad de la situación, y valorando si son patologías agudas, crónicas, degenerativas, o terminales, se le ofrecerán las distintas alternativas terapéuticas que se nos ofrecen. a. Tratamiento médico. b. Tratamiento quirúrgico. c. Tratamiento rehabilitador. d. Tratamiento paliativo del dolor. e. Eutanasia. El cliente debe conocer en todo momento: a. Las respuestas del animal al tratamiento propuesto. b. Si existen alternativas. c. Reacciones adversas. d. Posibles fracasos. e. Atenciones necesarias. f. Controles en clínica recomendados. g. Duración. h. Coste. El cliente con esta información realizara cuantas preguntas considere necesarias y el veterinario le explicara todo aquello que debe conocer para una correcta colaboración entre cliente y veterinario. 8

9 La prescripción debe ser clara y a ser posible se le facilitara por escrito, así como cuanta información divulgativa creamos necesaria que debe conocer el propietario para un buen conocimiento de la patología que afecta a su animal. La información escrita será mayor cuanto peor sea el pronóstico, o más larga la evolución del proceso. 07. Próximas revisiones Una vez que el cliente conoce el diagnostico y ha aceptado el tratamiento propuesto, y conoce la evolución y posibles complicaciones del mismo, debemos ofrecerle un plan de seguimiento del caso, programando las visitas al Centro para curas, revisiones, análisis, pruebas, etc., programando con antelación los horarios que puedan facilitar la realización de las mismas. Es imprescindible que el cliente disponga del contacto del responsable del caso en el Centro, para realizar cuantas consultas necesite para la correcta y pronta recuperación de su animal. 9