Estudio de oportunidades de inversión en hospitales y residencias de cuidado de ancianos de capital extranjero China Mayo, 2015

Transcripción

1 Estudio de oportunidades de inversión en hospitales y residencias de cuidado de ancianos de capital extranjero Mayo, 2015 Este documento ha sido realizado por Carmen Cecilia, bajo la supervisión de la Oficina Económica y Comercial del Consulado.

2 ÍNDICE 1. RESUMEN EJECUTIVO 3 2. INTRODUCCIÓN 6 3. DEMOGRAFÍA Y SALUD EN CHINA POBLACIÓN CHINA PIB PER CÁPITA Y EL GASTO EN SALUD SALUD PROBLEMA A LOS QUE SE ENFRENTA LA SALUD INVERSIÓN EXTRANJERA EN HOSPITALES SITUACIÓN DEL SISTEMA SANITARIO ANTECEDENTES LEGALES LA CIRCULAR LIMITACIONES DE LA MEDIDA BARRERAS AL DESARROLLO DEL SECTOR PRIVADO EVOLUCIÓN DEL SECTOR PRIVADO INVERSIÓN EXTRANJERA EN RESIDENCIAS DE LA TERCERA EDAD SITUACIÓN DEL SISTEMA DE ATENCIÓN A LA TERCERA EDAD ANTECEDENTES LEGALES LA CIRCULAR OPCIONES DE INVERSIÓN CONCLUSIÓN BIBLIOGRAFÍA 35 2 Oficina Económica y Comercial

3 1. RESUMEN EJECUTIVO El sector de la salud en está experimentando un aumento sin precedentes. Este informe tiene como objetivo ayudar a inversores extranjeros, ofreciendo una visión integral de las oportunidades y desafíos que se pueden encontrar en el sector sanitario y el de cuidado de ancianos. El objetivo principal de las reformas en el ámbito de la salud, es el de proporcionar a los ciudadanos chinos un acceso más amplio a los servicios sanitarios básicos. El objetivo gubernamental de establecer la cobertura universal sanitaria en todo el país ha sido un gran éxito, habiendo cubierto el 96% de los costes básicos de la población actual. Sin embargo, la demanda de salud está aumentando rápidamente y, los esfuerzos del gobierno para ampliar la cobertura del seguro, junto con el envejecimiento de la población, harán que el gasto sanitario en se triplique hasta alcanzar en 2020 aproximadamente el billón de dólares. El país más poblado del mundo se enfrenta a una crisis de salud. Rápidos cambios socieconómicos y demográficos están presentando desafíos sin precedentes para el sistema sanitario chino. Las tasas de incidencia de enfermedades del corazón, derrames cerebrales, diabetes, cáncer y enfermedades pulmonares crónicas están aumentando, siendo la probabilidad de morir debido a estas enfermedades, entre los 30 y los 70 años, del 19%, según un comunicado de la Organización Mundial de la Salud Mientras tanto, la población china está envejeciendo rápidamente. En 2015, la población de mayor de 60 años es de 210 millones. Se espera que la población mayor de 60 años pase a ser casi el 17% de la población total en los próximos cinco años y el 30% en el año La preocupación comienza a surgir entre los dirigentes chinos, ya que la disparidad en el acceso a la salud, en la calidad y en la accesibilidad económica está limitando el consumo interno, y podría conducir a la inestabilidad social. Para hacer frente a estos problemas, el gobierno central ha establecido como prioridad la reforma de la salud. El gobierno ha gastado más de 350 millones de dólares desde 2009 para hacer de la salud un servicio más asequible para sus millones de personas. Como parte de las reformas, se incluyen The Circular (Circular 244) regarding Launching the Pilot Project to Establish the Wholly Foreign Owned Hospital ( 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 商 务 部 关 于 开 展 设 立 外 资 独 资 医 院 试 点 工 作 的 通 知 ) 2 la cual permite a extranjeros invertir en hospitales en tres municipalidades: Beijing, Tianjin y Shanghai; así Oficina Económica y Comercial

4 como en 4 provincias: Jiangsu, Fujian, Guangdong y Hainan. Por otra parte, el 12º Plan Quinquenal de, que se extiende desde 2011 hasta 2015, ofrece al sector privado un rol complementario con el sector público, con el objetivo de mejorar los estándares de atención medica y hacer frente a las crecientes necesidades sanitarias de aquellos que puedan permitírselo. De igual forma, también se han producido reformas normativas en el sector del cuidado de ancianos a través de The Announcement (The Announcement) to Encourage the Foreign Investor to Establish for Profit Elderly Care Institutions to Provide Services for the Aged ( 商 务 部 民 政 部 关 于 鼓 励 外 国 投 资 者 在 华 设 立 营 利 性 养 老 机 构 从 事 养 老 服 务 的 公 告 ) 3 en el cual se incentiva y liberaliza la inversión en este sector por parte de extranjeros. Estas medidas proporcionan un marco normativo más atractivo para el inversor extranjero, ya sea simplificando los procedimientos u ofreciendo incentivos fiscales. Pekín espera que con la apertura al exterior del mercado de la salud, pueda dirigir los recursos económicos del país hacia la mejora de su sistema de salud y la ampliación de la cobertura de los seguros médicos en las áreas rurales del interior de. A pesar de algunas dificultades que se pueden encontrar en el proceso de inversión, estos mercados están encaminados hacia un gran crecimiento. La combinación de reformas, la fuerte demanda de la salud, el rápido desarrollo de la clase media, la creciente proporción de enfermedades crónicas y el envejecimiento de la población está creando oportunidades de crecimiento para los primeros participantes en el mercado floreciente de los servicios hospitalarios y del cuidado de ancianos privados en. Además, las empresas chinas establecidas son relativamente nuevas en el sector, por lo que las empresas extranjeras pueden disfrutar de una ventaja competitiva significativa. Si bien hay excelentes oportunidades para las empresas extranjeras en en general, las regiones señaladas por la medida en particular ofrecen un clima de negocios especialmente favorable para los servicios médicos y de salud, dado el intenso crecimiento y desarrollo que han experimentado en los últimos años. Al permitir que los inversores privados entren en el mercado sanitario del país, el gobierno chino espera diversificar el mercado y satisfacer las diferentes demandas de toda su población. Los hospitales privados en (que sumaban en 2014), seguirán aumentando debido a la ambiciosa meta del gobierno de que, para finales de 2015, el 20% de las camas de hospitales de la nación sean privadas. De igual forma, también se pretende que el número de instituciones de cuidado de ancianos aumente hasta el punto de ser capaz de proveer servicios de atención a, al menos, el 3% de la población de tercera edad del país, aproximadamente 5 millones de personas. Con estos objetivos, se prevé que los inversores estén ansiosos por participar en el sector sanitario chino, sin embargo es importante tener en cuenta los principales retos del mercado, entre los que se incluyen la diversidad legislativa entre provincias, la concesión de licencias, la contratación de personal y la adquisición de propiedad. Tampoco se debe perder de vista que, en la actualidad, existe una alta infrautilización de los hospitales y centros de atención de ancianos privados, debido a la opinión que tiene la población china, que percibe mayor calidad en los servicios públicos que en los privados Oficina Económica y Comercial

5 Aunque, gracias a estas medidas, los inversores extranjeros son optimistas sobre el futuro de la industria, es importante tener presentes los principales desafíos, insistiendo en que no será posible un éxito rápido en el joven sector de la salud chino. La liberalización del sector, como es habitual en, se está realizando de forma limitada y progresiva. Sin embargo se puede esperar que en el futuro cercano se proceda a una mayor relajación normativa en éste área, incluso pasando a liberalizar la competencia de los profesionales sanitarios extranjeros. 5 Oficina Económica y Comercial

6 2. INTRODUCCIÓN El siguiente estudio proporciona una mirada general del sector chino de la salud, y alguna de las oportunidades del mercado para las compañías internacionales. El mercado chino de la salud está experimentando un fuerte crecimiento en los últimos años, ya que los cambios normativos en el sistema sanitario son continuos. Muestra de ello es el último año, en el cual el gobierno chino ha publicado dos documentos que ofrecen nuevas e interesantes posibilidades a inversores internacionales interesados en el sistema sanitario chino: The Circular (Circular 244) regarding Launching the Pilot Project to Establish the Wholly Foreign Owned Hospital ( 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 商 务 部 关 于 开 展 设 立 外 资 独 资 医 院 试 点 工 作 的 通 知 ) 4 y The Announcement (The Announcement) to Encourage the Foreign Investor to Establish for Profit Elderly Care Institutions to Provide Services for the Aged ( 商 务 部 民 政 部 关 于 鼓 励 外 国 投 资 者 在 华 设 立 营 利 性 养 老 机 构 从 事 养 老 服 务 的 公 告 ) 5. Estas nuevas medidas permiten la inversión de hospitales en con capital 100% extranjero en las tres municipalidades de Beijing, Tianjin y Shanghai, así como en 4 provincias: Jiangsu, Fujian, Guangdong y Hainan. En el caso de las residencias de la tercera edad, los inversores extranjeros pueden desarrollarlas por todo el territorio de la continental. Frente a una población que envejece y una red de apoyo para el cuidado de ancianos fundamentalmente basada en la familia, el gobierno chino está implementando reformas en el sector de la salud para que empresas extranjeras con experiencia en este sector inviertan y compartan conocimientos, y sí contribuyan al desarrollo de un servicio de asistencia sanitaria más eficaz Oficina Económica y Comercial

7 3. DEMOGRAFÍA Y SALUD EN CHINA La población china ha registrado una variación trascendental en las últimas décadas, habiendo cambiado sus condiciones demográficas y socioeconómicas de forma drástica POBLACIÓN CHINA La población de se encuentra por encima de los millones de personas, equivale al 19,24% de la población mundial, convirtiéndole así en el país más poblado del mundo. El país se encuentra dividido en 22 provincias, 4 municipalidades, 5 regiones autónomas, 2 regiones de Administración especial. La circular emitida afecta a las tres municipalidades de Beijing, Tianjin y Shanghai, así como a 4 provincias: Jiangsu, Fujian, Guangdong y Hainan. En el Gráfico 1 se exponen los datos de población y de PIB desagregado por zonas: Gráfico 1: Población y PIB por provincias Fuente: The 2014 Statistical Yearbook 7 Oficina Económica y Comercial

8 Alrededor del 54% de la población china, más de 700 millones, vive en las ciudades, en comparación con el 80% de los países desarrollados. Para tratar de ayudar al crecimiento económico, el gobierno está estableciendo objetivos previstos en el Nuevo Plan Nacional de Urbanización ( ): alcanzar una tasa del 60% para La mayor ciudad de es Shanghai con una población de aproximadamente 24 millones de habitantes, y ya tiene cinco ciudades con una población de más de 10 millones: Beijing, Tianjin, Shanghai, Shenzhen y Guangzhou. India tiene sólo tres, y los EE.UU. tienen sólo dos. El rápido y continuo crecimiento de la tasa de urbanización está impulsando el crecimiento de la demanda de asistencia sanitaria en al mismo tiempo que pone una enorme presión sobre su sistema de salud ya débil y colapsado. La edad media actualmente en es de 35,7 años. Entre los años 1965 y 1979 se produjo un baby-boom muy pronunciado, que fue seguido por la política del hijo único, la cual permitía a las familias chinas tener solamente un hijo. Este hecho frenó considerablemente el crecimiento de la población, sentenciando al país al rápido envejecimiento de la población. En 2014 la proporción de la población de más de 65 años ascendía a 9,7%. La tasa de dependencia se encuentra en el 35% y se prevé que esta cifra aumente en los próximos años. Gráfico 2: Pirámide de población (en millones) - Fuente: Index Mundi Este hecho se aprecia en la estructura de la pirámide población de (Gráfico 2). Se puede observar como las franjas de población de edades comprendidas entre los 20 y los 45 años resultan superiores a la población dentro de las franjas de edad inferior, por lo que no existe relevo generacional. El número de nacimientos se ha visto drásticamente reducido, alejando a de la estructura piramidal de población de países en desarrollo, hacia la estructura propia de países desarrollados. 8 Oficina Económica y Comercial

9 En la Tabla 3 se puede ver una relación de los principales indicadores de población en : Tabla 3 Indicadores demográficos 2014 Indicador Valor (2014) Tasa de natalidad 12,17 nacimientos/1.000 población Tasa de mortalidad 7,44 muertes/1.000 población Proporción de sexos 1,06 hombres/mujeres Esperanza de vida al nacer 75,15 años Población activa en Fuente: The 2014 Statistical Yearbook Aspectos a tener en cuenta, son los acusados cambios en la situación demográfica y socioeconómica de la población china. El impacto del aumento de la esperanza de vida y la creciente población de edad avanzada, ha creado una situación en la que un creciente proporción de la población, tenga dificultades para acceder y / o pagar la atención a medida que avanza el tiempo PIB PER CÁPITA Y EL GASTO EN SALUD El PIB bruto de en 2014 es de 9,5 billones de dólares. El crecimiento del PIB de en 2014 era del 7,4% y el FMI prevé un crecimiento de menos del 7% en el año 2015, lo cual la convierte en una de las economías de más rápido crecimiento del mundo, hecho que no es debido únicamente a su gran tamaño, (el crecimiento del PIB de la India ha sido "sólo" del 5,6% en 2014). El PIB bruto per cápita (medido en PPA de US$ de 2013) ha alcanzando en 2014 los dólares. Su récord más bajo llego en 1962 con una renta per cápita de 85,52 dólares. Tal y como se observa en el Gráfico 4, la renta per cápita de la población china se ha más que duplicado en los últimos 10 años, lo cual mejora de forma evidente el poder adquisitivo del ciudadano medio chino. En lo que respecta al gasto en sanidad, los niveles actuales de gasto en dejan todavía mucho espacio para la expansión. En 2013, los gastos en salud pública ascendieron a millones de dólares, un aumento del 10% respecto al año anterior, pero todavía representa menos del 6% del PIB. Esta cifra resulta muy baja cuando se compara con otros países como Estados Unidos que gasta 17,9% o Alemania 11.1%. 9 Oficina Económica y Comercial

10 Gráfico 4 PIB per cápita (PPA US$ 2013) Fuente: The 2014 CIA Factbook va a generar oportunidades en el mercado de la salud por valor de USD 500 mil millones en La previsión según McKinsey para el año 2020 es que el gasto en salud en alcance el billón de dólares americanos SALUD En los últimos años se están dando grandes cambios estructurales en, los cuales abren un amplio rango de posibilidades de inversión en el país. La demanda de servicios sanitarios está experimentando un fuerte crecimiento, a medida que el gobierno chino aumenta el gasto en salud. Asimismo, la rápida urbanización combinada con la mejora de la situación de las áreas rurales está creando oportunidades interesantes. Además el aumento de los ingresos per cápita, en las zonas urbanas, y cada vez más en zonas rurales, están impulsando la demanda de atención médica de mejor calidad. Con la globalización avanzando tan rápidamente y el crecimiento económico, se están desarrollando nuevos factores de riesgo a los que la población china debe hacer frente: el consumo de tabaco, de alcohol y la obesidad. Se está comprobando el aumento en la incidencia y prevalencia de las enfermedades propias de países desarrollados como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. 10 Oficina Económica y Comercial

11 Dada la actual pirámide poblacional, se pone gran presión sobre las familias, donde los hijos y nietos luchan por, no solo mantenerse, si no también pagar por el cuidado del resto de sus ascendientes. Se están desarrollando, de forma piloto, residencias de ancianos y planes financieros para ayudar a que las personas de la tercer edad puedan costearse la atención sanitaria. Aunque la política de natalidad urbana empezó a relajarse en el 2013, tendrá un efecto positivo muy limitado sobre el envejecimiento. Esto es debido a que el número de mujeres en edad fértil está destinado irrevocablemente a caer un tercio durante los próximos 20 años, a pesar de todas las nuevas iniciativas políticas. La nueva estructura demográfica está demandando soluciones para las nuevas necesidades. Estos cambios obligan a revisar el actual estado del sistema sanitario, donde se deben adecuar los recursos e instalaciones de la red sanitaria a las necesidades reales de una población cada vez más envejecida, con abundante patología crónica, un alto consumo de fármacos y que cada vez demanda más cuidados. Exigen a un sistema sanitario que en la actualidad se encuentra colapsado, que vaya adaptándose a las nuevas tecnologías y reformas normativas. Esto supone una ventana de entrada para posibles inversores muy difícil de ignorar. Tabla 5 Nº de centros sanitarios y camas 2014 Provincia/Municipio Nº de centros sanitarios Nº de camas (x10.000) Beijing centros sanitarios 10,4 Tianjin centros sanitarios 5,77 Shanghai centros sanitarios 11,43 Jiangsu centros sanitarios 36,83 Fujian centros sanitarios 15,61 Guangdong centros sanitarios 37,84 Hainan centros sanitarios 3,21 Fuente: Statistical Yearbook 2014 El pronóstico para la industria de la salud de es muy positivo, ya que granjea el acceso a un mercado enorme, donde se espera que la situación siga mejorando. Los inversores extranjeros están particularmente interesados en el sector hospitalario en, que, al igual que otros hospitales de Asia, ofrecen márgenes especialmente atractivos, sobre todo en comparación con los de los mercados desarrollados. Estos márgenes se pueden encontrar en valores de entre el 20% y el 30%. El número total de hospitales en asciende a hospitales, incluyendo desde hospitales, centros de salud y centros públicos especializados, y el número total de camas en asciende a millones. El número medio de camas por cada personas en es 6, y el de médicos es de 1,46 por cada habitantes. Cuando se desagregan estos datos en las provincias y municipalidades afectadas por la circular se obtienen las cifras de la tabla Oficina Económica y Comercial

12 Se puede observar la variación sustancial entre ellas, probablemente debido a las diferencias de número de habitantes y de niveles de PIB. Un hecho interesante a tener en cuenta es que existe una muy alta proporción de hospitales públicos en sobre los privados PROBLEMA A LOS QUE SE ENFRENTA LA SALUD Corrupción en C Los bajos salarios de los médicos y personal hospitalario, favorecen el hongbao (sobres con dinero) para que los médicos decidan empezar a atenderles. El nivel de los salarios es muy bajo, es por ello que los empleados sanitarios hacen uso de estas prácticas para conseguir un sobresueldo, y este lo consiguen a través de los pacientes y familiares, La corrupción de los empleados del sistema sanitario también se observa en el tratamiento excesivo que prescriben. Las empresas farmacéuticas utilizan métodos de sobornos e incentivos para que los profesionales médicos prescriban sus medicamentos y productos. Esto lleva a que, en la actualidad el tratamiento y prescripción excesiva sea un problema grave a tener en cuenta en el sistema sanitario chino. Se trata de un mal endémico y estructural, convertido en práctica habitual entre los médicos. Es por esto que, la entrada en el mercado de nuevos agentes, como empresas privadas extranjeras, puede propiciar el cambio de esta tendencia Además los costes médicos ya se están convirtiendo para muchos habitantes chinos en un gasto del que no pueden hacerse cargo. Los precios se han visto aumentados en gran medida desde que se cambió al tipo de sistema sanitario actual, y hay muchas familias que no pueden soportar el nuevo gasto Calidad percibida Un problema al que los inversores extranjeros en este sector tienen que hacer frente, es la calidad percibida de las instituciones privadas frente a las públicas. El paciente chino medio, percibe como de mayor calidad a los médicos que trabajan en el sistema público, porque entienden como más prestigioso ser empleado por el sistema central. Mientras que para los especialistas o empleados de entidades privadas, no tienen la misma percepción de prestigio y calidad Colapso de demanda Actualmente, el sistema sanitario público en se encuentra colapsado. Esta situación es la causante de muchas insatisfacciones entre los receptores de los servicios sanitarios. La escasez en la oferta del servicio se puede observar en los retrasos en la atención al paciente, los cuales tienen que soportar esperas, muchas veces determinantes para su estado de salud. 12 Oficina Económica y Comercial

13 El reducido número de camas y de personal preparado para atender a los pacientes, es el principal causante de esta situación, y remediar este hecho es la principal tarea de la Circular que aborda este estudio. 13 Oficina Económica y Comercial

14 4. INVERSIÓN EXTRANJERA EN HOSPITALES El 25 de Julio de 2014, anunció un programa piloto que permite a los inversores extranjeros establecer hospitales de propiedad extranjera en siete ciudades y provincias de. Esto supone un gran avance para los servicios de salud en, pero es especialmente positivo para los inversores extranjeros que deseen beneficiarse de sector de la salud en auge en el país. Anteriormente, los inversores extranjeros (excluyendo Hong Kong, Macao y Taiwan) sólo tenían permitido crear hospitales de empresas joint venture con socios chinos. El programa piloto refleja el objetivo del gobierno chino de aumentar el número de hospitales privados, para que lleguen a suponer el 20% de las camas de hospitales nacionales para el año 2015, y llega dos meses después del anuncio de la reducción de las restricciones para las instituciones médicas en la Lista Negativa 2014 de la Zona Piloto de Libre Comercio de Shanghai. Sin embargo, cabe señalar que el programa piloto se limita a la creación de hospitales, no de otras instituciones médicas tales como clínicas, las cuales también son objeto de una alta demanda. El primer hospital de propiedad totalmente extranjera se encuentra en la Zona de Libre Comercio de Shanghai. En el último plan quinquenal sobre el desarrollo regional medico de Shanghai se tomó la decisión de mejorar el sistema sanitario chino, el cual se encontraba con grandes déficits. Con estas directrices, el gobierno chino busca reducir costes en el sector, así como intentar dar solución a la sobrecarga de los servicios públicos, especialmente en las zonas rurales. Para ello, se van a impulsar las siguientes medidas: - La recolocación de las fuentes de capital social medico para impulsar la participación de los hospitales públicos en la reforma. - Recolocar el capital de instituciones sin ánimo de lucro en áreas donde los recursos médicos son relativamente débiles, y así poder proveer servicios médicos básicos. - Desarrollar activamente hospitales privados con ánimo de lucro, a través de subsidios y mejoras en la legislación, para satisfacer las necesidades de la población con mayor nivel adquisitivo, y así liberan camas en los servicios públicos para pacientes con menor poder adquisitivo. 14 Oficina Económica y Comercial

15 La inversión puede realizarse a través de diferentes entidades, así como proveer múltiples servicios para satisfacer las diferentes necesidades de sus pacientes. Los hospitales privados pueden dividirse entre con ánimo de lucro y sin ánimo de lucro SITUACIÓN DEL SISTEMA SANITARIO Escasez de profesionales médicos Un tema importante que ha de tenerse en cuenta al invertir en el sector de la salud, es la escasez de profesionales (médicos, enfermeras, radiólogos, personal de laboratorio). El sector sigue necesitando reformas, para no solo facilitar la atracción y entrada de cerebros en el país, sino también ofrecer una mejor formación dentro de. Esto puede suponer una gran oportunidad para aquellas organizaciones que se dediquen a la educación, entrenamiento y desarrollo de habilidades tanto de profesionales y clínicos como de personal de atención al consumidor de la industria de la sanidad Aumento de la demanda de servicios médicos La situación socioeconómica del país está cambiando en los últimos años, hecho que ha afectado a la demanda de los servicios sanitarios en. Algunos de los factores más interesantes que determinan el aumento de esta demanda son los siguientes: - Aumento del gasto médico por la mejora del salario familiar, y expansión de la cobertura del seguro medico. Con el aumento del salario medio, los consumidores se encuentran cada vez más interesados en invertir en sanidad. Su disposición al gasto médico se ha visto considerablemente aumentada. - El envejecimiento de la población lleva a un mayor ratio de incidencia de enfermedades cardiovasculares y cáncer, etc. Además también aumenta la demanda del cuidado geriátrico. - Cambios en el estilo de vida moderno y la contaminación medioambiental han hecho aumentar el ratio de incidencia de las enfermedades del estilo de vida occidental, como la hipertensión, diabetes etc. Por estas razones, se está desarrollando una reforma del sistema sanitario público: mejorando la eficiencia de los hospitales públicos, desarrollándose y mejorándose las facilidades de los centros comunitarios médicos. La apertura a la inversión extranjera, va a ser un impulso positivo para el sector sanitario chino: al permitir más libertad en la entrada y en el establecimiento, admite la entrada de más variedad de hospitales, mejorando la calidad del servicio ofrecido. Además, estas medidas estimulan la competencia entre los hospitales establecidos en, impulsando a que los servicios sanitarios sean más eficientes y optimizados. 15 Oficina Económica y Comercial

16 4.2. ANTECEDENTES LEGALES En mayo de 2000, el Ministerio de Salud y el MOFCOM (Ministerio de Comercio de ) emitió las Medidas provisionales sobre Instituciones Médicas, como parte del compromiso con la Organización Mundial del Comercio de, para abrir el mercado de servicios de salud del país. Esas reglas permitieron a los inversores extranjeros establecer, por primera vez, hospitales y clínicas en, con socios chinos. Sin embargo, la inversión todavía se encontraba sujeta a diversas restricciones técnicas en la aplicación efectiva de estas normas. La restricción máxima de participación en el capital por parte de los inversores extranjeros y los estrictos procedimientos de aprobación por parte del gobierno central, no favorecían la inversión extranjera en el sector. La versión de 2011 sobre el Catalogo Orientativo de la Inversión Extranjera Industrial en, allanó el camino para los cambios en la industria de la salud, cambiando las instituciones médicas de la categoría de "restringida" a la de "permitida". En marzo de 2012 se emite La Circular 26 las Measures for the administration of sino-foreign Equity joint venture and cooperative joint medical institution que afectaba a la inversión por parte de extranjeros en hospitales y centros de cuidado de ancianos. Las restricciones que planteaban las reformas previas a la Circular tratada en este documento son las siguientes: - Permitían a joint ventures de instituciones médicas que se establecieran como empresas con ánimo de lucro, pero también como empresa sin ánimo de lucro. - El establecimiento de una institución médica tenía que ser aprobado por las oficinas del Ministerio de Salud a nivel provincial, la Administración Estatal de Medicina Tradicional, y el Ministerio de Comercio. - El proceso de aprobación debía ser completado dentro de los 60 días hábiles. - Bajo las Medidas Administrativas sobre la inversión en instituciones médicas, la inversión mínima total en un hospital de joint venture es 100 millones de RMB, pero esa cantidad se reduce a 50 millones de RMB para los hospitales de joint venture ubicados en el centro y el oeste de. Antes era la inversión mínima de 20 millones de RMB. - Los inversores chinos deben poseer al menos el 30% de la empresa conjunta, dentro del patrimonio neto. Por lo tanto, un máximo del 70% del accionariado podía ser extranjero. Sólo en algunas provincias del centro y el oeste de, donde se pretendía potenciar las inversiones extranjeras, tenían permitido poseer hasta el 90 por ciento de la participación de una institución de atención médica. En estas fechas, los únicos hospitales con capital extranjero únicamente podían provenir de Hong Kong y Macao. - Hospitales joint venture pueden tener un plazo de operación de no más de 30 años. Antes era de 20 años. 16 Oficina Económica y Comercial

17 - La puesta en funcionamiento de un hospital joint venture estaba sujeta a la aprobación de las oficinas del Ministerio de Salud y el Ministerio de Comercio a nivel provincial, con un plazo de aprobación de 20 días hábiles. - En las Medidas Administrativas sobre la inversión en instituciones médicas, estaba especificado que la fusión o adquisición de un hospital de joint venture existente, estaría sujeto al mismo proceso de aprobación que un hospital de joint venture de reciente creación. - La ampliación del plazo de funcionamiento de un hospital de empresa conjunta, una vez superados los 20 años de actividad, estaba sujeta a la aprobación de las oficinas a nivel provincial del Ministerio de Salud y el Ministerio de Comercio, con un plazo para la aprobación de 20 días hábiles. - Las instituciones médicas de origen no estatal, podían ser admitidos en el Sistema de reembolso de la asistencia sanitaria (HRS). De esta forma, los pacientes podrían obtener reembolso de la mayoría, si no de la totalidad, de los gastos médicos procedentes de la seguridad social. Dados los márgenes restringidos que impone la política de precios del gobierno chino, los inversores extranjeros debían ser extremadamente cuidadosos a la hora de decidir participar en el sistema de HRS. - Al considerarse el hospital como una entidad jurídica independiente, la implantación en por medio de sucursales, se encontraba prohibida LA CIRCULAR The circular regarding Launching the Pilot Project to Establish the Wholly Foreign Owned Hospital, de ahora en adelante La Circular 6, fue promulgada el 25 de julio de 2014, por la Comisión Nacional de Salud y de Planificación Familiar (NHFPC), conjuntamente con el Ministro de Comercio. Desde la fecha de publicación y distribución de la medida, se permite en a inversores extranjeros establecer hospitales de capital totalmente extranjero, ya sea a través de hospitales de nueva creación o a través de fusiones y adquisiciones de hospitales ya establecidos. Sin embargo, esta medida únicamente será aplicable en las municipalidades de Beijing, Tianjin y Shanghai, y en las provincias de Jiangsu, Fujian, Guangdong y Hainan. En el resto de provincias, la forma de implantación continúa siendo a través de joint venture, según Interim Measures for the Administration of Sino-foreign Equity Joint Venture and Cooperative Joint Venture Medical Institutions, de ahora en adelante La Medida Oficina Económica y Comercial

18 Por el contrario, aparte de hospitales provenientes de Hong Kong, Macao o Taiwan, los inversores extranjeros no están autorizados a establecer hospitales de medicina tradicional china con capital extranjero. Estas medidas han sido llevadas a cabo por cinco niveles gubernamentales: el nivel central, provincial, municipal, de la ciudad y su distrito y del condado. La Comisión Nacional de Salud y de Planificación Familiar, así como el nivel local de NHFPC, son las encargadas del sistema sanitario, de su desarrollo y reforma. La financiación sanitaria se encuentra actualmente muy descentralizada, de igual forma que la entrega del servicio, el sistema de seguros y las políticas médicas básicas. A través de esta circular, se espera reducir los procedimientos de aprobación pública y mejorar la eficiencia del proceso de aprobación. Para ello también es necesario que mejoren los procesos de solicitud para la contratación del seguro social médico, así como de los títulos profesionales, acreditación hospitalaria y el acceso a subvenciones de investigación científica. Paralelamente, se pretende reforzar la administración y la supervisión del sistema sanitario, con la ayuda de la fuerza legislativa. Las calificaciones que debe tener el inversor extranjero son similares a las requeridas para la inversión en una institución médica a través de joint ventures en el resto del territorio chino: 1. El inversor extranjero tiene que ser una persona jurídica con la capacidad de hacer frente de forma independiente a responsabilidades civiles. 2. De igual forma, debe tener experiencia directa o indirecta en la inversión y gestión de servicios médicos y de salud. 3. Además, debe cumplir uno de los siguientes requisitos: a. Ser capaz de proporcionar ideas avanzadas de gestión, modelos de gestión y modelos de servicio para instituciones médicas b. Ser capaz de proporcionar la tecnología y el equipo médico avanzado c. Ser capaz de completar o mejorar la capacidad de servicio médico, la tecnología médica, la financiación y el equipo en la jurisdicción en la que se va a implantar Un hospital de propiedad totalmente extranjera deberá cumplir con las normas básicas de las instituciones médicas promulgadas por el Estado, o, en su defecto, de los previstos en los reglamentos pertinentes. 18 Oficina Económica y Comercial

19 Procedimiento de solicitud El procedimiento que debe seguir un inversor extranjero que solicita el establecimiento de un hospital es el siguiente: 1. Deberá presentar la solicitud ante el departamento administrativo municipal del NHFPC del domicilio donde se propone invertir, la cual emitirá un dictamen tras un examen preliminar 2. El dictamen deberá ser presentado ante el nivel provincial del NHFPC, para que proceda a su examen y aprobación. 3. A continuación, el departamento del Ministerio de comercio competente a nivel provincial, en base a la autorización administrativa de la NHFPC provincial, procederá al examen y autorización del establecimiento del hospital Adaptación provincial de la medida La Circular delega la autoridad de homologación a las autoridades provinciales, las cuales serán las encargadas de la aprobación y supervisión, así como a desarrollar sus propias políticas piloto de implementación. Cada departamento administrativo provincial deberá formular el programa para la ejecución del proyecto piloto en su respectiva provincia (las municipalidades se regulan directamente por el Gobierno Central). De igual forma, será responsable de la supervisión diaria y la administración de los hospitales de propiedad extranjera dentro de sus respectivas regiones administrativas. Los programas para la aplicación del proyecto piloto deberán ser remitidos a la Comisión Nacional de Salud y Planificación Familiar ("NHFPC") y el Ministerio de Comercio ("MOFCOM") antes de su implementación. El Ministerio de Salud emitió Medical Institution Basic Standard (For Trial Implementation) 8 el 2 de septiembre de 1994, que ofrece las directrices básicas para las diversas instituciones médicas: hospitales generales, clínicas, centros de salud, etc. Se requiere que las instituciones médicas cumplan estas normas en relación al número de camas, los departamentos de los que debe disponer, la cualificación del personal, los servicios básicos que debe proveer y el equipamiento correspondiente a su tamaño. Aunque son normas relativamente anticuadas, éstas siguen siendo las normas de aplicación nacional y deben ser las acatadas por las instituciones médicas. De igual manera, los hospitales de propiedad totalmente extranjera deberán acatar las leyes, reglamentos y normas del Estado, incluidas las normas de rutina y técnicas sobre el diagnóstico y tratamiento clínico, así como las normas sobre la entrada en el mercado de tecnologías médicas. Se pretende así fortalecer la gestión de la calidad médica y garantizar la seguridad. Los detalles sobre las medidas impositivas, los seguros médicos, la supervisión médica siguen pendientes de ser especificados, y deberán ser resueltos con diligencia para no convertirse en barreras a la inversión extranjera. Sin embargo, aunque no se resuelvan todos los problemas a los Oficina Económica y Comercial

20 que se enfrentan los inversores extranjeros, sí que supone una base muy interesante para una futura y más completa regulación en el sector de la salud. Para impulsar y guiar el capital hacia instituciones médicas, el gobierno debería combinar la permisión de estas acciones con detalles de implementación, así como documentos de refuerzo LIMITACIONES DE LA MEDIDA Estas medidas suponen mayores facilidades para los inversores extranjeros, sin embargo es necesario tener presente que son cambios muy recientes y hay que ser precavido frente a las múltiples áreas de incertidumbre Falta de regulaciones provinciales Según la medida, son las autoridades provinciales las que deben proporcionar la regulación específica para la creación de hospitales con inversión totalmente extranjeras. A continuación, esta regulación se presentará ante la Comisión Nacional de Salud y Planificación Familiar y el Ministerio de Comercio para su aprobación antes de que pueda implementarse. Es necesario esperar a conocer esta regulación específica, con anterioridad a poner en marcha la inversión en el país. Además, el conocimiento de las particularidades de los diferentes entornos legales de cada área local, permite tomar una decisión más adaptada a las necesidades de la inversión y del inversor Falta de regulación en la adquisición de hospitales existentes No existe ningún reglamento que regule el procedimiento para la adquisición de hospitales ya existentes. Las únicas regulaciones que podrían ser de aplicación son las disposiciones para la adquisición de empresas nacionales por parte de inversores extranjeros. Estas sólo se aplican en caso de adquisición de empresas nacionales chinas, y no está claro cómo se aplicarían si un hospital extranjero decide adquirir un hospital privado chino, el cual resulta poco probable que sea considerado como empresa Incertidumbres procedimentales Sin embargo, la circular no especifica explícitamente los requisitos para el establecimiento de un hospital, tales como la inversión inicial requerida y el plazo de inversión. En consecuencia, se asume que serán de aplicación subsidiariamente las Medidas. Esto puede llevar a que se produzcan fallos en el proceso de solicitud y en la presentación de los documentos requeridos Tipo de hospital La circular no establece directrices claras sobre el tipo de hospitales que tienen permitido establecerse con inversores extranjeros. 20 Oficina Económica y Comercial

21 Licencias para médicos extranjeros En la actualidad, las licencias de los médicos extranjeros tienen una duración de únicamente un año, y debe ser aprobada por la Autoridad Sanitaria. Después de la expiración de la licencia de un año, los médicos extranjeros deben volver a registrarse para la licencia de otro año de duración. Sería recomendable modificar esta legislación para que los hospitales de inversión extranjera resulten más atractivos para los médicos extranjeros, y así decidan trabajar en Transferencia de doctores ores chinos Tampoco está claro cómo se va a tratar la transferencia de los médicos chinos que trabajan en hospitales públicos a hospital de propiedad extranjera. Para los médicos, el hecho de que el traslado pueda afectar a su capacidad de ganar títulos y promociones es un factor crucial a tener en consideración. Si no se establecen reglamentos explícitos a ese respecto, los médicos chinos pueden estar poco dispuestos a trasladarse a hospital de propiedad extranjera, dificultando a los mismos la obtención de talento Precios La circular hace hincapié en que los hospitales privados pueden aplicar precios de mercado y que las autoridades locales no pueden interferir en la fijación de precios de los hospitales privados. Cada provincia ahora tendrá que formular sus respectivas reglas de precios para evitar interferencias en las empresas privadas. De nuevo, esto ofrece un factor de incertidumbre para los inversores potenciales BARRERAS AL DESARROLLO DEL SECTOR PRIVADO A pesar de las mejoras que ha experimentado el sector sanitario a raíz de estas medidas, se siguen encontrando ciertas barreras para el desarrollo del sector privado en Sistema de préstamos Sin cambios previstos en el sistema de préstamos financieros, las instituciones médicas de propiedad extranjera seguirán dependiendo de los préstamos de fuera de para la financiación, hecho que les pone en desventaja frente a las instituciones chinas, elegibles para los préstamos a bajo interés de los bancos chinos. Por lo tanto, a pesar de que los chinos han dado luz verde a los inversores extranjeros, siguen encontrando una barrera de entrada importante en el sector. 21 Oficina Económica y Comercial

22 Las diferencias entre los planes regionales Hay que tener en cuenta que, actualmente la proporción de instituciones privadas respecto a las públicas es muy baja. Esto mismo se aprecia en el hecho de que el número de camas privadas en es demasiado bajo La cobertura del sistema de seguros médicos. Siguen existiendo limitaciones en el acceso al esquema de seguros médicos sociales, por parte de hospitales privados El sistema de precios y de impuestos en los servicios médicos. En la actualidad no hay un sistema fiscal que apoye el desarrollo del sector privado. Por el contrario, hay una gran carga tributaria para las instituciones médicas con ánimo de lucro (5,5% de impuesto de actividad + 25% de impuesto de sociedades) Falta de recursos humanos Los flujos de personal entre hospitales no son habituales. La práctica de que doctores trabajen para varios instituciones médicas no ha sido implementada todavía Calidad, credibilidad e integridad del sistema sanitario chino Siguen siendo una clara barrera del desarrollo del sector privado de la salud Información y administración Se comprueba una clara ausencia de homogeneización en la administración (criterios de entrada al mercado, el estándar tecnológico ) Diversidad legislativa Los inversores extranjeros a menudo tienen que hacer frente a la ambigüedad de la ley y a puntos de vista y prácticas contradictorias de diferentes agencias gubernamentales. Esto es resultado de una combinación de leyes y reglamentos que cambian rápidamente, dejando un Ordenamiento Jurídico poco claro y la falto de normas de aplicación unificados y detalladas EVOLUCIÓN DEL SECTOR PRIVADO Los datos estadísticos demuestran que los gobiernos provinciales están dando la bienvenida a una mayor inversión privada. En junio de 2012, había hospitales privados en, que fue 22 Oficina Económica y Comercial

23 casi un 21% más que el número de hospitales privados en La Comisión Nacional de Salud y Planificación Familiar de Shanghai estima que más de 300 hospitales privados han sido aprobados en Shanghai solo en los últimos 3 años; estos cubren el 6% de los servicios de salud de la ciudad. A pesar del crecimiento en el número de hospitales privados, el beneficio no ha sido fácil para la mayoría de las instituciones médicas privadas. Operadores de la salud estiman que sólo el 3-20% de la población de la región del Delta del Río Yangtzé puede permitirse la asistencia sanitaria privada. Este problema es la causa de que muchos hospitales, clínicas y centros de atención de ancianos sufren el empty hospital sindrome. Para agravar este problema, muchos hospitales estatales rara vez transfieren a los pacientes hacia instituciones privadas, ya que no está en sus intereses económicos, al entregar los gobiernos subsidios dependiendo del número de pacientes internos y externos. Los agentes sanitarios extranjeros que buscan exportar sus servicios a deben ser conscientes de que se necesita tiempo para crear valor en los servicios de salud privados, y, los chinos con mayor poder adquisitivo, serán los que determinen la tendencia de la sociedad hacia la calidad y el valor de la sanidad. Sin embargo, las instituciones privadas deberían buscar maneras de ampliar su mercado objetivo, para así atender a las poblaciones con menor poder adquisitivo. Anteriormente, los hospitales provenientes de Hong Kong, Macao o Taiwan eran los únicos con permiso para invertir en hospitales en con capital totalmente extranjero. Ejemplo de esto es el Shanghai LandSeed International Hospital. Los inversores de fuera de estos tres territorios únicamente podían establecerse a través de joint venture, como es el caso del Beijing United Family Hospital, o el Shanghai Parkway. En la actualidad, y gracias a las nuevas normativas, se están creando dos distritos médicos en Shanghai: el Centro Médico Internacional de Pudong y el nuevo Centro Médico Internacional de Hongqiao. Los nuevos centros médicos internacionales incluirán varios hospitales especializados. Los objetivos de desarrollo indican que para el año 2015 está programado que termine la etapa 1 de construcción, y así comenzar a satisfacer la demanda de los servicios de gama alta en Shanghai y Delta del Río Yangtzé, y convertirse en un referente de servicios médicos superiores en. Entre los años esperan completar la etapa 2 de la construcción, que permitirá convertirse en un centro de medicina general internacional. Los centros trabajarán conjuntamente con los hospitales líderes y grupos médicos en el extranjero, así como con los hospitales estatales locales para satisfacer la demanda del mercado de gama alta. Para eliminar las barreras, las entidades médicas privadas deben recibir el mismo trato que las entidades públicas para acceder a la práctica médica. Para ello, sería recomendable que se incentive la colaboración entre hospitales públicos y privados. Por ejemplo, en los parques médicos internacionales de Hongqiao y Pudong (Shanghai), con el fin de poder desarrollar unos servicios médicos de alta gama, se está estableciendo una serie de políticas sobre el rol cooperativo entre hospitales públicos y privados. Los hospitales públicos pueden establecer sus filiales en los parques médicos internacionales para así poder proveer servicios de alta gama, mientras que animan a los médicos a realizar prácticas en más de un lugar. 23 Oficina Económica y Comercial

24 5. INVERSIÓN EXTRANJERA EN RESIDENCIAS DE LA TERCERA EDAD En 2012, la población de mayor de 60 años fue de 194 millones. Se espera que la población mayor de 60 años pase a ser casi el 17% de la población total en los próximos cinco años y el 30% en el año El país más poblado del mundo pronto se encontrará con un elevado número de personas de edad avanzada que no pueden vivir solos, y sin el sistema tradicional de apoyo a la familia del cual disponían antes de la política del hijo único. Progresivamente va habiendo menos población activa para hacer frente al pago de cualquier pensión que se pueda dar a los mayores con necesidades. Si no se aborda este tema adecuadamente, esto podría suponer serias consecuencias económicas y sociales SITUACIÓN DEL SISTEMA DE ATENCIÓN A LA TERCERA EDAD En respuesta a la creciente urbanización y los cambios económicos, la cuestión de cómo atender adecuadamente a la tercera edad, está planteando un serio desafío para este país. A finales de 2013, había organizaciones que prestan servicios de cuidado de ancianos en, y sólo camas disponibles para los 202 millones de personas mayores, con un ratio de 41 personas por cama. En los últimos años, el gobierno chino ha introducido una serie de reformas para hacer frente a la escasez de residencias y centros de cuidado. A partir de 2013, el gobierno chino emitió un conjunto de políticas y regulaciones destinadas a fomentar la inversión privada y extranjera para invertir en este sector. En el más reciente anuncio el 2 de diciembre 2014, el Ministerio de Comercio (MOFCOM) y el Ministerio de Asuntos Civiles (MCA) emitieron conjuntamente la The Circular of Various Issues on Foreign Investment in For-profit Senior Care Facilities 9 (en adelante la Circular), donde proporciona directrices detalladas para la inversión extranjera en el cuidado de ancianos en. Además, ha incluido las instalaciones de cuidado de ancianos como industria incentivada, dentro de su 's Foreign Investment Industries Guidance Catalogue Oficina Económica y Comercial

25 Es importante señalar que la Circular sólo cubre la parte lucrativa de la inversión extranjera en el negocio de cuidado de ancianos en. La parte no lucrativa seguirá rigiéndose por las Measures on the Establishment of Senior Care Facilities 11 y otras regulaciones emitidas por la CRM y diversas agencias gubernamentales. Existen numerosas oportunidades y ventajas para los pioneros de esta industria de reciente apertura. Sin embargo, es aconsejable que los inversores financieros realicen las diligencias debidas antes de apresurarse a invertir en el mercado. Deben tener en cuenta una serie de obstáculos, antes de adentrarse en el mercado. En primer lugar, un tema crítico en es la escasez de profesionales de la medicina en general y especialistas geriátricos específicamente. Esto es evidente en el hecho de que, los hogares de ancianos actualmente, para todos los intentos y propósitos, resultan casas de reposo que no pueden proporcionar atención médica, por lo que no aceptan a personas mayores con problemas de salud graves. En segundo lugar, se encuentra el obstáculo de la falta de normativa y de acreditación, lo que hace que sea casi imposible determinar la calidad de una instalación determinada. Además, deben cumplirse demasiados requisitos de licencias onerosas y complejas para poder abrir un centro médico privado, incluso para cuidado de ancianos. Bien es verdad, que estos requisitos varían de una provincia a otra. De igual forma, aunque el mercado del cuidado de ancianos en está lleno de oportunidades y permite el acceso a un gran número de potenciales clientes, es necesario señalar que los factores culturales que se encuentran en deben ser tenidos en cuenta por los inversores, ya que pueden resultar determinantes en el éxito o el fracaso de la inversión. Profundamente influenciados por el concepto confuciano de la piedad filial, la mayoría de los ancianos chinos prefieren ser cuidados por sus familias en casa antes que vivir en centros de cuidado de ancianos separados de su familia. El gobierno chino ha tomado medidas para que este factor se encuentre dentro de su planificación: esperan que el 90 por ciento de las personas mayores vayan a ser cuidadas en el hogar, un 7 por ciento atendidos en la comunidad, y el 3 por ciento restante serán atendidos en instituciones externas. Sin embargo, aunque la cultura china siempre ha hecho hincapié en la reverencia y cuidado de los ancianos como un deber filial absoluto, la política de un solo hijo instigada a finales de los 70 ha hecho de este modelo, si no imposible, sin duda poco factible: una pareja podría, en teoría, tener cuatro padres y ocho abuelos para cuidar bajo un mismo techo. Actualmente, la atención en el hogar es la solución principal para el cuidado de ancianos. Sin embargo, como los cuidadores competentes son cada vez más difíciles de encontrar, las familias cada vez más ocupadas no están disponibles para el cuidado de ancianos. Y ya que los ancianos requieren un mayor grado de atención, estos servicios, como los que se encuentran en países occidentales, estarán en gran demanda Oficina Económica y Comercial