Uno de los servicios profesionales del farmacéutico

Transcripción

1 Dispensación en anticoncepción hormonal oral: combinada y a base de progestágeno sólo Berta Pérez Landín Farmacéutica del CIM del Colegio Oficial de Farmacéuticos de la provincia de Lugo Uno de los servicios profesionales del farmacéutico es la dispensación, acto encaminado a garantizar tras una evaluación individual que los pacientes reciban y utilicen los medicamentos de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el período de tiempo adecuado, con la información para su correcto uso y de acuerdo con la normativa vigente (Foro 2007). De acuerdo con esto, en el proceso de dispensación de anticonceptivos hormonales orales (AHO), el farmacéutico debe: Confirmar, tras una correcta evaluación, que el AHO es adecuado para esa paciente antes de proceder a su entrega. Garantizar que la paciente tenga la información suficiente para la efectiva y segura utilización de los AHO. Procedimiento de dispensación Ante la petición de un AHO con receta por parte de la propia paciente, se propone el siguiente protocolo de dispensación (Figura 1), que será el eje de la presente revisión. En primer lugar se hará una diferenciación en función de si es la primera vez que utiliza el AHO, lo que se denominará primera dispensación, o si, por el contrario, se trata de una continuación del tratamiento, lo que se denominará dispensación repetida. Primera dispensación En una primera dispensación se verificará, por un lado, la ausencia de criterios que condicionen la misma y, además, que la paciente conoce el proceso de uso del AHO. 1. Criterios que condicionan la dispensación 1.1 Alergia al principio activo o a cualquier excipiente del medicamento. 1.2 Contraindicaciones. El desarrollo de este punto se basa en un documento realizado por expertos convocados por la OMS, Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos, que establece cuatro categorías para aclarar las distintas situaciones que pueden afectar a la elegibilidad de los distintos métodos anticonceptivos. Las categorías 4 y 3 se corresponden con las contraindicaciones absolutas y relativas, respectivamente (Figuras 2, 3 y 4). 1.3 Interacciones. El tema de las interacciones cobra una 34

2 Figura 1. Protocolo de dispensación Ausencia de criterios que condicionen dispensación: Alergia Contraindicaciones Interacciones NO Derivar al médico Entregar medicameno + información SÍ Entregar medicamento Dispensación Primera dispensación Conoce el proceso de uso? Para qué es Normas de uso: Cómo / Cuándo Olvido de toma/s Trastornos gastrointestinales Síntomas /signos de alarma NO Información verbal + escrita Dispensación repetida Efectividad: interacciones, normas de uso, control de síntomas... Seguridad: reacciones adversas, contraindicaciones (revisar) Revisiones ginecológicas SÍ NO Derivar al médico Educación sanitaria Seguimiento farmacoterapéutico Farmacovigilancia + - Entregar medicamento especial importancia en el caso de los anticonceptivos y, en concreto, las interacciones farmacocinéticas, las cuales pueden dar lugar a una pérdida de eficacia del anticonceptivo con el consiguiente riesgo de embarazo. Destacan 2 mecanismos: Inducción del metabolismo hepático de los AHO, lo que conlleva a una disminución de su biodisponibilidad. Existe mayor riesgo cuando se utilizan AHO de bajas dosis o progestágenos solos. Entran aquí: - Antiepilépticos: carbamazepina, etosuximida, fenitoína, fenobarbital, oxcarbazepina, primidona y topiramato. - Antituberculosos: rifabutina, rifampicina. - Otros: antirretrovirales, griseofulvina, Hypericum perforatum... A estas mujeres debería recomendárseles otro método anticonceptivo, pero si deciden usar AHO, tendrán que utilizar un método de refuerzo (preservativo) durante el tratamiento y hasta 4 semanas después de haber finalizado éste. Otra opción es derivarla al médico, y que éste le prescriba un AHO con al menos 50 µg de etinilestradiol (EE). Disminución de la circulación enterohepática de los estrógenos y, por tanto, de sus concentraciones plasmáticas debido a la reducción de la flora bacteriana causada por los siguientes antibióticos y quimioterápicos: - Penicilinas: amoxicilina, ampicilina, cloxacilina, penicilina G y V. - Tetraciclinas: doxiciclina, minociclina, oxitetraciclina, tetraciclina. - Otros: cefalexina, clindamicina, cloranfenicol, cotrimoxazol (trimetropim), macrólidos, metronidazol, neomicina vía oral, nitrofurantoína, sulfamidas. 35

3 Figura 2. Contraindicaciones Absolutas. Categoría 4. Anticonceptivos orales combinados de dosis baja 35 µg Etinilestradiol Lactancia < 6 semanas posparto 35 años y fumadora 15 cig./día Múltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular arterial HTA, severa ( 160/100 mm Hg) o asociada con enfermedad vascular Trombosis venosa profunda /embolismo pulmonar Cirugía mayor con inmovilización prolongada Mutaciones trombogénicas conocidas Cardiopatía isquémica Accidente cerebrovascular Valvulopatía cardíaca con complicaciones Migraña: Con aura Sin aura, >35 años. (C) Cáncer de mama actual Diabetes con complicaciones vasculares o > 20 años de duración Hepatitis viral activa Cirrosis grave (descompensada) Tumores del hígado C.- Que aparece tras el uso del ACO. Figura 3. Contraindicaciones Relativas. Categoría 3. Anticonceptivos orales combinados de dosis baja 35 µg Etinilestradiol Lactancia 6 semanas-6 meses pos-parto Posparto < 21 días 35 años y fumadora < 15 cig./día Múltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular arterial HTA: historia, o controlada, o moderada ( /90-99 mm Hg) Hiperlipemias conocidas Migraña, sin aura: > 35 años < 35 años. (C) Cáncer de mama pasado sin evidencia de enfermedad activa durante 5 años Diabetes con complicaciones vasculares o > 20 años de duración Enfermedad sintomática del tracto biliar Historia de colestasis relacionada con uso de AOC Cirrosis leve (compensada) Interacciones: rifampicina, ciertos anticonvulsivantes C.- Que aparece tras el uso del ACO. Las medidas a adoptar serían utilizar un método de refuerzo (preservativo) durante y hasta 7 días después del cese del tratamiento. Ante un régimen antibacteriano a largo plazo (ej. para acné), se necesitan tomar precauciones aunque sólo en las 2 primeras semanas, ya que después la flora intestinal se vuelve resistente. No debemos desdeñar, sin embargo, otros tipos de interacciones que se pueden dar entre AHO y el resto de los fármacos, puesto que pueden conducir a una acumulación orgánica o a un aumento de las reacciones adversas de los anticonceptivos, así como, indistintamente, a la pérdida de eficacia y/o aumento de las reacciones adversas de los fármacos administrados concomitantemente Cuando no se disponga de información sobre las interacciones de un medicamento, se recomienda el uso complementario de un método de barrera (preservativo) mientras dure el tratamiento y hasta 7 días después de finalizado éste. 2. Proceso de uso A través de una breve entrevista se obtendrá la información necesaria para evaluar si la paciente conoce el proceso de uso del AHO, planteando las siguientes preguntas: 2.1 Sabe para qué es? En el caso de la anticoncepción oral combinada (ACO), tenemos que tener en cuenta que aparte de la indicación de anticoncepción puede tener otros usos: Trastornos del ciclo menstrual. Dismenorrea. Crisis ovulatorias. Reposo ovárico. 36

4 Figura 4. Primera dispensación Contraindicaciones de Mini-píldora: 4 / 3 Cáncer de mama actual Lactancia < 6 semanas posparto TVP/ EP actual Cardiopatía isquémica. (C) Accidente cerebrovascular. (C) Migraña con aura. (C) Cáncer de mama pasado sin evidencia de enfermedad activa durante 5 años Hepatitis viral activa Cirrosis grave (descompensada) Tumor hepático (benigno o maligno) Interacciones: rifampicina, ciertos anticonvulsivantes C.- Que aparece tras el uso del ACO. Endometriosis. Anexitis o enfermedad inflamatoria pélvica. Profilaxis de cáncer de ovario y síndrome de ovario poliquístico (usos compasivos). La indicación del anticonceptivo oral a base de progestágeno sólo (mini-píldora) es exclusivamente anticoncepción. Pero debido a la ausencia de estrógenos, constituye una alternativa a la ACO en: Contraindicación o intolerancia a los estrógenos. Postparto y lactancia. Fumadoras mayores de 35 años. Diabetes mellitus. Hipertensión. Migraña, incluyendo variedades focales. Enfermedad de las células falciformes, debido al riesgo asociado de procesos tromboembólicos. 2.2 Sabe cómo se toman los comprimidos? Diariamente y a la misma hora con un poco de líquido y sin masticar. Es recomendable asociarlo a una rutina diaria. En función de las distintas presentaciones, nos podemos encontrar con: ACO con 21 comprimidos activos: se tomarán durante 3 semanas seguidas y, tras una semana de descanso, se iniciará un nuevo envase. Ojo con los ACO trifásicos, además se ha de seguir el orden marcado. ACO diario con 21 comprimidos activos y 7 comprimidos placebo: se tomarán los comprimidos activos durante 3 semanas seguidas y, posteriormente, los comprimidos placebo durante 1 semana, tras lo cual se iniciará un nuevo envase. ACO con 22 comprimidos activos: se tomarán durante 22 días seguidos y, tras 6 días de descanso, se iniciará un nuevo envase. ACO con 24 comprimidos activos y 4 comprimidos placebo: se tomarán los comprimidos activos durante 24 días seguidos y, posteriormente, los comprimidos placebo durante 4 días, tras lo cual se iniciará un nuevo envase. Mini-píldora con 28 comprimidos activos: se tomarán durante 4 semanas seguidas, tras las cuales, sin periodo de descanso, se iniciará un nuevo envase. 2.3 Sabe cuándo iniciar la toma del anticonceptivo? Si lo inicia el 1 er día del ciclo (1 er día de hemorragia menstrual), el efecto anticonceptivo se consigue desde el 1 er día. Si lo inicia entre el 2º y el 5º día del ciclo, será necesario el uso de un método de barrera adicional (preservativo) durante los 7 primeros días de uso. Más allá del 5º día del ciclo, lo recomendable es empezar la toma del AHO en la próxima menstruación. En realidad, podría empezarse a tomar en cualquier momento del ciclo, siempre y cuando se utilizase un 37

5 método de barrera adicional durante los 7 primeros días de su administración. En las mujeres con amenorrea, y en ausencia de embarazo, se iniciará en cualquier momento del ciclo utilizando un método de barrera adicional durante los 7 primeros días de su uso. Posparto: Los ACO pueden iniciarse a partir del día después del parto, en cuyo caso no se requieren medidas adicionales de anticoncepción. Sin embargo, pasados más de 28 días, son necesarias medidas adicionales durante los primeros 7 días. El inicio de la mini-píldora puede realizarse en cualquier momento tras el parto, pero pasados más de 21 días, son necesarias medidas adicionales durante los primeros 7 días. Durante la lactancia natural, se recomienda la mini-píldora, pues no afecta a la producción de leche. Debe esperarse a que esté plenamente establecida (6 semanas). Se desconoce si antes puede suponer un riesgo para el bebé. 2.4 Sabe cuándo iniciar la toma del AHO al cambiar desde distintos métodos anticonceptivos? ACO Si cambia desde otro ACO: - De mayor dosis hormonal a otro de menor, se iniciará al día siguiente a la toma del último comprimido activo del ACO que estaba tomando previamente. - De menor o igual dosis hormonal a otro de mayor, se iniciará tras la semana de descanso. Si cambia desde un progestágeno sólo: - Mini-píldora: se iniciará al día siguiente de acabar el envase de la mini-píldora. - Implante o DIU: se iniciará el día de su extracción. - Inyección: se iniciará el día programado para la siguiente inyección. En todos estos casos, se tomarán medidas anticonceptivas adicionales (preservativo) durante los primeros 7 días. Si cambia desde un anillo vaginal o parche transdérmico: se iniciará el día de retirada o, a más tardar, cuando se hubiera tenido que volver a aplicar el parche o anillo. Mini-píldora Si cambia desde un ACO: se iniciará al día siguiente a la toma del último comprimido activo del ACO que estaba tomando previamente. No es necesario un método anticonceptivo adicional. Si cambia desde un progestágeno sólo: - IImplante o DIU: se iniciará el día de su extracción. No es necesario un método anticonceptivo adicional. - Inyección: se iniciará el día programado para la siguiente inyección. No es necesario un método anticonceptivo adicional. Si cambia desde un anillo vaginal o parche transdérmico: se iniciará el día de retirada. No es necesario un método anticonceptivo adicional. 2.5 Sabe qué hacer si olvida la toma de un comprimido? Se entiende por comprimido olvidado u omitido, aquel cuya toma se retrasa más de 12 horas de la hora de la toma habitual. Esto es porque durante este intervalo no se ve disminuida la protección anticonceptiva, por lo tanto, en retrasos inferiores a 12 horas, la recomendación es que tras tomarse el comprimido, sigan con su pauta habitual. 38

6 Si el retraso es mayor de 12 horas, la protección anticonceptiva puede verse reducida. Las pautas de actuación para mantener la protección anticonceptiva, en este caso, deben regirse por las 2 reglas básicas siguientes: La toma de los comprimidos nunca debe interrumpirse durante más de 7 días. Para una adecuada supresión del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, y con ello impedir la ovulación, es necesaria la toma de los comprimidos durante 7 días consecutivos. Según estas reglas, en la práctica diaria se pueden seguir las siguientes recomendaciones según el olvido haya tenido lugar durante la: Primera semana: la usuaria deberá tomar el último comprimido olvidado tan pronto como se acuerde, incluso si esto significa tomar 2 comprimidos al mismo tiempo, y continuar con la pauta habitual. Además, deberá utilizar un método barrera (preservativo) durante los 7 días siguientes. Si ha mantenido relaciones sexuales en los 7 días previos al olvido, se tendrá en cuenta la posibilidad de embarazo. Este riesgo será mayor cuantos más comprimidos se hayan olvidado y cuanto más próximo al día del olvido esté el intervalo libre de toma. Segunda semana: la usuaria deberá tomar el último comprimido olvidado tan pronto como se acuerde, incluso si esto significa tomar 2 comprimidos al mismo tiempo, y continuar con la pauta habitual. Siempre que haya tomado los comprimidos correctamente durante los 7 días previos al olvido, no será necesario tomar precauciones anticonceptivas adicionales. Sin embargo, si éste no es el caso, o el olvido es de más de 1 comprimido, se recomienda la utilización de un método barrera durante los 7 días siguientes. Tercera semana. Se puede seguir una de las siguientes opciones: - La usuaria tomará el último comprimido olvidado tan pronto como se acuerde, incluso si esto significa tomar 2 comprimidos juntos, y continuar con la pauta habitual. Además, comenzará el siguiente envase tan pronto como termine el actual, es decir, sin dejar un intervalo libre de toma. Esta opción es la recomendada si, además, no se ha tomado correctamente los comprimidos durante los 7 días previos al olvido; en este caso además, se tomarán precauciones anticonceptivas adicionales durante los 7 días siguientes al olvido. - La usuaria dejará de tomar los comprimidos del envase actual e iniciará un intervalo libre de toma de 7 días contando el día en que se produjo el olvido, tras los cuales empezará un nuevo envase. Siempre que exista un olvido y, posteriormente, no tenga lugar la hemorragia por deprivación en la semana de descanso, se debe considerar la posibilidad de embarazo. 2.6 Sabe qué hacer si se presentan trastornos gastrointestinales? La aparición de vómitos y/o diarrea puede causar una pérdida transitoria de la eficacia del método, al interferir en la absorción del anticonceptivo. Si se presentan de forma esporádica y han transcurrido menos de 4 horas desde la toma del comprimido, se debe 39

7 de repetir la toma, a ser posible de un envase diferente. Ojo con los preparados multifásicos. Si se presentan de forma esporádica y han transcurrido más de 4 horas, no será necesario tomar medidas complementarias, puesto que la absorción ya se ha producido. En cuadros persistentes (gastroenteritis) se suspenderá el tratamiento. Se deberá emplear un método de barrera durante el proceso y hasta 7 después del reinicio de la toma ininterrumpida del anticonceptivo. 2.7 Conoce los síntomas y/o signos de alarma? Los estudios epidemiológicos indican una relación entre el uso de AHO y una elevación del riesgo de enfermedades arteriales y venosas trombóticas y tromboembólicas, cuyos síntomas pueden incluir: Dolor y/o inflamación inusual y unilateral en extremidades inferiores. Dolor torácico intenso repentino, independientemente de que se irradie o no al brazo izquierdo. Crisis de disnea de aparición repentina. Episodios de tos de inicio repentino. Cualquier cefalea no habitual, intensa y prolongada. Pérdida repentina total o parcial de la visión, diplopia. Dificultad o incapacidad para hablar. Debilidad repentina, sensaciones anormales o entumecimiento de cualquier parte del cuerpo. Mareo o desvanecimiento. Existen otros síntomas y/o signos de alarma que las usuarias deberán conocer y consultar con su médico, en el caso de que se presenten: Dolor abdominal súbito e intenso o ictericia Problemas hepáticos. Aparición de bulto en las mamas. Dolor súbito e intenso en la parte inferior del abdomen o en la zona del estómago Embarazo ectópico. Atribuible a píldora de progestágeno sólo. Aparición de sangrado intermenstrual tras meses o años de uso Patología o infección subyacente, o embarazo. Elevación significativa de la tensión arterial. Dispensación repetida Ante una dispensación repetida, mediante una breve entrevista, se obtendrá la información suficiente para valorar la percepción de la paciente sobre la efectividad y seguridad del medicamento y, además, se comprobará que la paciente conoce la relevancia y efectúa las revisiones ginecológicas. 3. Efectividad Para valorar la efectividad del AHO, se evaluarán los siguientes puntos: El control o remisión de signos y/o síntomas de patologías. Ej. presencia de sangrados intermenstruales, dismenorrea... La verificación del proceso de uso del AHO y aclaración de dudas. El cumplimiento que incluye, entre otros, el olvido de tomas, procesos gastrointestinales (náuseas y vómitos)... y el conocimiento de la importancia del mismo. Si procede, se explicarán las medidas a tomar. Las interacciones farmacocinéticas antes expuestas que pueden provocar una disminución de la eficacia del método. Si procede, 40

8 se explicarán las medidas a tomar, expuestas anteriormente. 4. Seguridad Para valorar la seguridad se tendrán en cuenta la aparición de reacciones adversas y, a su vez, se revisará la presencia de contraindicaciones (Figuras 2, 3, 4). 4.1 Reacciones adversas En este apartado no se tendrán en cuenta las reacciones adversas mayores -tromboembolismo venoso, trombosis arterial (IAM, ACV), hipertensión arterial, trastornos hepáticos, cáncer de cérvix y cáncer de mama-, que se recogen de alguna manera en las contraindicaciones y son más objeto de una educación sanitaria que incida en los factores de riesgo de las mismas. Reacciones adversas menores: Alteraciones del ciclo menstrual con ACO Aparecen principalmente durante los 3 primeros meses y son uno de los efectos secundarios más comunes. Es fundamental informar a las usuarias acerca de ello, porque representan un 5-10% de los abandonos del método debido a la sensación de inseguridad respecto al mismo. Se destacan los siguientes tipos de alteraciones: - Sangrado: esporádico y escaso, flujo sanguinolento, spotting. - Hemorragia por disrupción: cantidad similar a una menstruación. - Ausencia de hemorragia por deprivación coincidiendo con la semana de descanso o con la toma de comprimidos placebo. Qué se debe evaluar? 1. Cumplimiento Para ello se harán las siguientes preguntas: - Ha realizado la toma diariamente? - Ha habido olvidos durante el ciclo? - Ha habido vómitos y/o diarrea durante el ciclo? - Ha tomado algún medicamento durante el ciclo? Y si ha habido un incumplimiento y no se produce hemorragia por deprivación, se hará un test de embarazo. 2. Cuánto tiempo lleva tomando la píldora - Si estas alteraciones del ciclo ocurren en los 3 primeros meses, hay que tranquilizar a la usuaria. - Si persisten más allá de 6 meses o aparecen inesperadamente tras meses de ciclos normales, se debe derivar al médico para descartar procesos patológicos (neoplasias, infecciones...). 3. Composición de la píldora - Con los preparados de 15 µg y20 µg de etinilestradiol, los sangrados intermenstruales y la ausencia de hemorragia por deprivación son más habituales. 4. Frecuencia con la que se presentan - Si no hay riesgo de embarazo y es poco frecuente, hay que tranquilizar a la usuaria. - Ante sangrados frecuentes (6 ó más episodios en 3 meses), se debe derivar al médico para cambiar de preparado o descartar procesos patológicos. Alteraciones del ciclo menstrual con Mini-píldora Con este preparado se produce un cambio en el patrón de sangrado hasta en el 50% de las mujeres. Los distintos patrones de sangrado que pueden darse, cada 41

9 uno de ellos de forma aislada o bien coincidir varios a la vez, son: - Sangrado irregular, impredecible y habitualmente escaso. - Sangrado prolongado y habitualmente escaso. - Amenorrea, tendencia habitual en este método. - Sangrado menstrual regular de escasa cantidad. Qué hacer? - Se debe informar a la usuaria para que, o bien acepte el patrón de sangrado que provoca la anticoncepción a base de progestágeno sólo o, si éste no es aceptado, cambie de método anticonceptivo. Incremento de peso Sólo un 5% de las mujeres experimenta un aumento de peso debido a la retención de líquidos que producen los estrógenos. Aunque los cambios no son significativos, una opción para aquellas mujeres susceptibles de ganar peso es utilizar un ACO que contenga un gestágeno antimineralocorticoide, drospirenona con el que la retención de líquidos será menor. Náuseas y vómitos Aparecen principalmente durante los 3 primeros meses y son secundarios al componente estrogénico. Con los preparados de µg de EE son menos frecuentes. Para paliar estas molestias, se puede recomendar un cambio en el horario de la toma. Tensión mamaria/mastalgia Muy frecuente, debido a hiperestrogenismo. Se aconsejan ACO con dosis bajas de EE (15-20 µg). Cefalea Se trata de un efecto secundario notificado con el uso de AHO, aunque la relación no siempre es cierta. Con respecto a la migraña, los AHO pueden modificar el tipo y la frecuencia. Ésta puede hacer su debut al inicio del tratamiento anticonceptivo, empeorar o mejorar con el mismo, y también es posible su presentación tras la suspensión del anticonceptivo. En función del tipo de anticonceptivo, se puntualiza lo siguiente: ACO - Las cefaleas son menos frecuentes con ACO de µg de EE. - Durante los 3 primeros meses es normal su aparición. - En mujeres que presentan cefalea, hay que observar la posible evolución de la misma a migraña y derivar al médico si se da el caso. Mini-píldora - Cefalea: se han notificado episodios transitorios y leves. - Si se presentan migrañas sin síntomas focales, hay que vigilar si se produce un aumento de los síntomas, o cambios en el patrón clínico, y derivar al médico si se da el caso. - Si se presentan migrañas con síntomas focales, derivar al médico. La migraña y el uso de AHO están asociados con un mayor riesgo de ictus isquémico. Cambios de humor. Alteraciones de la libido - En primer lugar se investigará si existe un origen anterior al uso del AHO, si existen otras causas (ej. estrés) o un rechazo del método. - En mujeres con antecedentes de depresión y/o ésta se ha desencadenado con el uso de AHO, se recomienda suspen- 42

10 der el método. - Se ha reportado que un 5% de las usuarias presenta inhibición de la libido, no existiendo una relación clara con la dosis hormonal. Ciertas mujeres (en lugar de ciertas píldoras) son de riesgo para los cambios psicosexuales durante la utilización de AHO, aquellas que son más vulnerables a las fluctuaciones de las hormonas menstruales. Acné / hirsutismo - Es debido a la acción androgenética de los gestágenos. - El gestodeno, desogestrel y norgestimato tienen una afinidad relativa más baja por el receptor de andrógenos que levonorgestrel. - Los anticonceptivos que contienen acetato de ciproterona son útiles en estas manifestaciones virilizantes. Cloasma - Es una hiperpigmentación marrón clara u oscura, simétrica e irregular pero bien delimitada de la cara, más frecuente en morenas de pelo oscuro. - Es el resultado de la mayor actividad del melanocito que provoca un incremento en la producción de melanina. - Los estrógenos son fuertes estimulantes de la melanogénesis y la exposición solar puede agravar o desencadenar el cloasma. - Se desarrolla despacio y, tras la suspensión del ACO, puede tardar mucho o incluso no desaparecer. - Se propone en mujeres susceptibles (ej. cloasma en embarazo), disminuir la dosis de estrógenos o utilizar un anticonceptivo a base de progestágeno sólo, realizar la toma al anochecer, uso de protectores solares,... Infecciones urinarias Dependen de la dosis de estrógenos. Con dosis altas puede llegar al 20%. Cervicitis inexpecífica El riesgo relativo es 3 veces superior en usuarias de más de 3 meses. Candidiasis vaginal La relación no está bien establecida, aunque diferentes autores sugieren que la ACO induce cambios en la flora vaginal Quistes ováricos Aparición de quistes ováricos funcionales de un tamaño entre 3-6 cm, aunque la mayoría regresan espontáneamente. Atribuido a la píldora a base de progestágeno sólo. Mareo o aturdimiento 5. Revisiones ginecológicas Se proponen dos esquemas diferentes, que recogen las revisiones ginecológicas a las que se debe someter la usuaria de AHO, en función de la edad. Mujer < 35 años: Primer control, en los 6 primeros meses: - Valorar los efectos secundarios. - Valorar la aceptación del método. - Comprobar uso correcto, aclarar dudas y resolver problemas imprevistos. - Control de la tensión arterial. Anualmente: - Actualizar anamnesis personal y familiar de factores de riesgo: búsqueda de factores de riesgo que contraindiquen el uso de los AHO (tabaco, hipertensión, obesidad...) e investigar antecedente familiares de IAM, ACV, y tromboembolismo veno- 43

11 so en familiares directos < 50 años. - Control de tensión arterial y peso. - Valoración de hábitos sexuales: valorar prácticas de riesgo de infecciones de transmisión sexual y, en su caso, recomendar uso de preservativo. Cada 3-5 años: - Control analítico: colesterol, triglicéridos, glucosa. Excepto que la mujer presente riesgo de síndrome metabólico, que realizará según protocolo. - Exploración pélvica y mamaria. - Citología. Mujer > 35 años: Primer control, en los 6 primeros meses: - Valorar los efectos secundarios. - Valorar la aceptación del método. - Comprobar uso correcto, aclarar dudas y resolver problemas imprevistos. - Control de la tensión arterial. Anualmente: - Actualizar anamnesis personal y familiar de factores de riesgo. - Control de tensión arterial y peso. - Valoración de hábitos sexuales. - Control analítico: colesterol, triglicéridos, glucosa. - Suspender ACO o cambiar a mini-píldora si persiste tabaquismo. Cada 3 años: - Exploración pélvica y mamaria. - Citología. - Recomendable realizar la 1ª mamografía a los 40 años si existen antecedentes familiares de primer grado, o si se inicio el uso de AHO antes de los 20 años y durante un periodo de más de 5 años en esta etapa. Bibliografía Bonacho Paniagua I. Anticoncepción hormonal. Guías clínicas. Fisterrae. Fisterra: Portal de Atención Primaria. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Zaragoza. Anticonceptivos. Monografías Farmacéuticas nº 13. Diciembre Consejo General de Colegios Oficiales Farmacéuticos. BOT PLUS: Base de Datos del Conocimiento Sanitario. Fichas Técnicas. Web Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios: Foro de Atención Farmacéutica. Documento de Consenso. Enero García Delgado P, Martínez Martínez F, Pintor Mármol A, Caelles Franch N, Ibáñez Fernández J. Anticonceptivos hormonales. Cátedra Sandoz-Universidad de Granada. Organización Mundial de la Salud. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. 3ª Edición Actualización Pérez Landín B. Interacciones de los anticonceptivos orales. Aula de Farmacia. Volumen 4 Nº 48. Mayo Sánchez Borrego R, Martínez Pérez O. Guía Práctica en Anticoncepción Oral. Basada en la evidencia. Madrid Xerencia de Atención Primaria de Lugo. Anticoncepción en Atención Primaria de Saúde. Abril