CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC

Transcripción

1 CODIFICACIÓN EN CIE-9-MC. Edición CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC NEOPLASIAS -9-MC -9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC -MC CIE-9-MCCIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9- CIE-9-MC CIE-9-MC CIE-9-MC

2 CODIFICACIÓN EN CIE-9-MC. EDICIÓN NEOPLASIAS CIE-9-MC

3 Editoras: Yolanda Fornieles García Araceli Díaz Martínez Autores: Mª José Ferreras Fernández Araceli Díaz Martínez Yolanda Fornieles García Javier Irala Pérez Leonardo Calero Romero Mª Mercedes López Torné Eloisa Casado Fernández Mª Jesús Linares Navarro Andrés del Águila González Carolina Conejo Gómez Javier Delgado Alés Alfonso Martínez Reina Jesús Pena González Antonio Romero Campos María Ana Ramos Vázquez Mariano Sánchez García Edita: Servicio de Producto Sanitario. Subdirección de Análisis y Control Interno. Dirección Gerencia del. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía Coordinación de la Edición: Área de Conocimiento de Gestión Sanitaria. Escuela Andaluza de Salud Pública ISBN: DL: GR-4131/2010 Diseño e impresión: Gráficas Alhambra Todos los derechos reservados

4 ÍNDICE INTRODUCCIÓN...7 CARACTERÍSTICAS DE LOS TUMORES MALIGNOS...9 I. DIFERENCIACIÓN CELULAR...9 II. CRECIMIENTO CELULAR...10 III. METÁSTASIS CELULAR...10 IV. CARCINOMA IN SITU...11 V. EXTENSIÓN O ESTADIOS...11 CLASIFICACIÓN DE LAS NEOPLASIAS...13 I. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU COMPORTAMIENTO Y LOCALIZACIÓN ANATÓMICA Neoplasias malignas primarias Neoplasias malignas secundarias o metástasis Neoplasias benignas Carcinoma in situ Displasias Neoplasias de comportamiento incierto Neoplasias de naturaleza inespecificada...17 II. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU MORFOLOGÍA...18 LOCALIZACIÓN DE LOS CÓDIGOS...20 I. IDENTIFICACIÓN DEL CÓDIGO MORFOLÓGICO Y COMPORTAMIENTO DE LA NEOPLASIA...20 II. LOCALIZACIÓN DEL CÓDIGO TOPOGRÁFICO...21 III. CONFIRMACIÓN EN LA LISTA TABULAR...22 IV. EXCEPCIONES...23 NORMAS ESPECÍFICAS DE CODIFICACIÓN DE LAS NEOPLASIAS...24 I. NEOPLASIAS MALIGNAS...24 II. NEOPLASIAS DESCONOCIDAS Y/O METASTÁSICAS...24 III. NEOPLASIAS DE LUGARES CONTIGUOS...25 IV. NEOPLASIAS PRIMARIAS DE LOCALIZACIONES MÚLTIPLES...26 V. SUBCATEGORÍAS NO MUTUAMENTE EXCLUYENTES

5 VI. LESIONES MÚLTIPLES DEL MISMO TIPO HISTOLÓGICO...28 VII. NEOPLASIAS DE LOCALIZACIÓN TOPOGRÁFICA MAL DEFINIDA...29 VIII. NEOPLASIA RECIDIVADA...30 IX. SOSPECHA DE NEOPLASIA MALIGNA...30 SELECCIÓN DEL DIAGNÓSTICO PRINCIPAL...32 I. TRATAMIENTO DIRIGIDO A LA NEOPLASIA PRIMARIA...32 II. TRATAMIENTO DIRIGIDO A LA NEOPLASIA SECUNDARIA...33 III. ADMISIÓN PARA TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA O INMUNOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA...33 IV. INGRESO/CONTACTO PARA DETERMINAR LA EXTENSIÓN DE LA NEOPLASIA...35 V. ADMISIÓN POR COMPLICACIONES ASOCIADAS A NEOPLASIA MALIGNA O A SU TRATAMIENTO Complicaciones de las neoplasias Complicaciones del tratamiento quirúrgico Complicaciones debidas a la quimioterapia Complicaciones de la radioterapia...39 VI. SEGUNDOS TIEMPOS QUIRÚRGICOS...39 LEUCEMIAS, SÍNDROME MIELODISPLÁSICO Y SÍNDROME MIELOPROLIFERATIVO...40 I. LEUCEMIAS...40 II. SÍNDROME MIELODISPLÁSICO...40 III. SÍNDROME MIELOPROLIFERATIVO...41 ENFERMEDAD DE HODGKIN...43 LINFOMAS NO HODGKIN...44 I. LINFOMA DE ZONA MARGINAL...44 II. LINFOMA DE CÉLULAS DEL MANTO O LINFOMA NO HODGKIN DEL MANTO...45 III. LINFOMA PRIMARIO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL...45 IV. LINFOMA DE CÉLULAS GRANDES...45 V. LINFOMA DE CÉLULAS GRANDES ANAPLÁSICO...45 VI. LINFOMA PERIFÉRICO DE CÉLULAS T...46 VII. LINFOMA CENTROCÍTICO

6 NEOPLASIAS VIII. LINFOMA CON MASA BULKY O «MASA BULKY»...46 IX. GRANULOMATOSIS LINFOMATOIDEA...46 TUMORES NEUROENDOCRINOS...47 I. TUMORES CARCINOIDES...47 II. TUMORES ENDOCRINOS O NEUROENDOCRINOS...48 NEOPLASIA Y SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA...50 NEOPLASIA SINCRÓNICA...51 NEOPLASIA MALIGNA POST-TRASPLANTE...52 SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA...53 RECEPTORES ESTROGÉNICOS...54 HISTORIA DE ENFERMEDAD NEOPLÁSICA...55 SEGUIMIENTO DE LAS NEOPLASIAS...56 HISTORIA DE EXPOSICIÓN A TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER...58 ADMISIÓN PARA CUIDADOS PALIATIVOS...59 ADMISIÓN PARA CUIDADOS POSTERIORES...60 CRIBAJE DE ENFERMEDAD NEOPLÁSICA...61 PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LAS NEOPLASIAS...62 I. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO...62 II. BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA...62 III. ACCESO VASCULAR...63 IV. QUIMIOTERAPIA La quimioembolización Implantación de agentes quimioterápicos Quimioterapia intracavitaria a. Quimioterapia intratecal b. Instilación vesical de quimioterapia c. Quimioterapia intraperitoneal Interrupción de la barrera hematoencefálica

7 CIE-9-MC V. INMUNOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA O TERAPIA BIOLÓGICA...66 VI. CRIOTERAPIA...67 VII. RADIOTERAPIA Radiación externa Radioterapia interna...67 VIII. BRAQUITERAPIA LÍQUIDA...68 IX. RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA...69 X. RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA CON ELECTRONES...69 XI. ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA...69 XII. TRASPLANTE DE CÉLULAS MADRE / MÉDULA ÓSEA Trasplante de médula ósea Trasplante de células madre hematopoyéticas Trasplante de células madre del cordón umbilical...73 ANEXO 1. AGENTES CONTRA EL CÁNCER...77 REFERENCIAS

8 NEOPLASIAS INTRODUCCIÓN Etimológicamente el término neoplasia significa «tejido de nueva formación». Desde el punto de vista anatomopatológico es una proliferación celular incontrolada cuyo crecimiento sobrepasa el de los tejidos normales y persiste con el mismo carácter una vez que cesa el estímulo que provocó el cambio (Sir Rupert Willis). El término tumor se aplicó a la tumefacción, hinchazón, bulto o aumento localizado de tamaño, en un órgano o tejido. En la actualidad este término es sinónimo de neoplasia. La palabra cáncer se considera a veces sinónimo de los términos «neoplasia» y «tumor»; sin embargo, el cáncer siempre es una neoplasia maligna o tumor maligno, mientras que la neoplasia o el tumor pueden ser benignas o malignas. Neoplasia = Tumor Cáncer = Neoplasia maligna - Tumor maligno Las principales características que diferencian las neoplasias o tumores benignos de los malignos son: BENIGNAS Encapsuladas Tejido homogéneo No invasivas Bordes expansivos Bien diferenciadas Mitosis escasas Crecimiento lento No dan metástasis MALIGNAS No encapsuladas Necrosis, hemorragia Invasivas Bordes infiltrantes Poco diferenciadas Numerosas mitosis atípicas Crecimiento rápido Dan metástasis Los linfomas, melanomas y seminomas son tumores malignos y no existe prácticamente su contrapartida benigna. 7

9 CIE-9-MC Otros tipos de crecimiento proliferativo, relacionados con las neoplasias y que es interesante definir son 1 : Hipertrofia: Aumento del tamaño celular de un tejido, conservando su normal estructura; suele ser reversible. Hiperplasia: Aumento del número de células (hipertrofia numérica); también suele ser reversible, y puede presentarse de manera fisiológica, compensatoria o patológica (por ejemplo, la endometriosis). Metaplasia: Una célula diferenciada de un tejido es sustituida por otra, sin alteración del orden celular (un tejido en otro tejido). También es reversible. Displasia: Proliferación celular atípica no neoplásica, caracterizada por alteración de la organización celular y tisular. Es un primer paso hacia la neoplasia maligna, sin considerarse aún como tal. Anaplasia: La diferenciación celular se pierde, con alteración de las propiedades histológicas. La falta de diferenciación celular es signo patognomónico de neoplasia maligna. 8

10 NEOPLASIAS CARACTERÍSTICAS DE LOS TUMORES MALIGNOS Los diferentes tipos de neoplasias se denominan según el componente celular que prolifera: TIPO DE CÉLULAS Un tipo de célula parenquimatosa Más de un tipo de célula Células totipotenciales TIPO DE TUMOR Tumores epiteliales Tumores mesenquimáticos COMPORTAMIENTO BENIGNO MALIGNO Epitelio escamoso Papiloma Carcinoma escamoso Epitelio glandular Adenoma Adenocarcinoma Epitelio transicional Papiloma Carcinoma transicional Tejido conectivo Fibroma Fibrosarcoma fibroso Tejido adiposo Lipoma Liposarcoma Cartílago Condroma Condrosarcoma Músculo liso Leiomioma Leiomiosarcoma Músculo estriado Rabdomioma Rabdomiosarcoma Tejido linfoide Leucemias / Linfomas Tumor mixto Tumor mixto maligno Glándula salival benigno Glándula mamaria Fibroadenoma Cistosarcoma phyllodes Teratoma Teratoma inmaduro Teratocarcinoma I. DIFERENCIACIÓN CELULAR Indica el grado en que las células tumorales remedan a las normales (morfológicamente) y conservan la actividad funcional (funcionalmente). Los grados en los que se pueden presentar son: Bien diferenciado Grado I (GI). Moderadamente diferenciado Grado II (GII). Poco diferenciado o mal diferenciado Grado III (GIII). Anaplasia, ausencia de diferenciación o indiferenciado Grado IV (GIV). A mayor diferenciación celular, mayor conservación de la actividad funcional. 9

11 CIE-9-MC II. CRECIMIENTO CELULAR Los tumores malignos tienen un crecimiento invasivo e infiltrante sin respetar los límites anatómicos, mientras que las neoplasias benignas tienen un crecimiento expansivo y lento, con tendencia a la formación de una cápsula. III. METÁSTASIS CELULAR Es la extensión, sin relación de contigüidad, de una neoplasia primaria, formándose una neoplasia secundaria cuyas células son semejantes a las del tumor de origen y no a las del órgano en que se asienta la metástasis. Existen diferentes vías de metástasis, siendo las tres primeras las más frecuentes: Linfógenas, vía linfática. Hematógenas, vía sanguínea. Transcelómicas a través del líquido de una cavidad serosa o del líquido cefalorraquídeo, por ejemplo de pulmón a pleura y pericardio, de estómago o vesícula biliar a peritoneo, etc. A veces las metástasis peritoneales son la primera manifestación clínica del tumor. La siembra de múltiples metástasis en el peritoneo recibe generalmente el nombre de carcinomatosis peritoneal. Existen otras vías de metástasis menos frecuentes como son las metástasis por implante o inoculación. Se observan en cicatrices de enfermos operados por un cáncer visceral. Se supone que las células tumorales han sido implantadas por la aguja del cirujano al cerrar la piel. Esta vía de metástasis es poco frecuente en la actualidad. La metástasis por vía canalicular se observa con cierta frecuencia en pacientes con un cáncer de intestino grueso, estómago o vías urinarias, en los que se produce otro tumor en el mismo órgano. La siguiente tabla muestra, en orden de frecuencia, la distribución de las metástasis según la vía o medio de transporte de las células: 10

12 NEOPLASIAS LOCALIZACIÓN METÁSTASIS Ganglios linfáticos regionales Hígado Pulmón Peritoneo Ganglios linfáticos distantes Hueso Suprarrenales Pleura Cerebro VíA PRINCIPAL Linfógena Hematógena Hematógena Transcelómica Linfógena Hematógena Hematógena Transcelómica Hematógena IV. CARCINOMA IN SITU Los carcinomas que no han sobrepasado la membrana basal del epitelio son denominados carcinomas in situ; son pues tumores malignos del epitelio, sin invasión del tejido mesenquimatoso. En el carcinoma in situ, el tumor presenta cambios celulares malignos, pero se mantiene localizado en el punto de origen sin producir metástasis (no invade ni vasos sanguíneos ni linfáticos). Otros términos utilizados para describir el carcinoma in situ son: intraepitelial, no infiltrante, no invasivo o preinvasivo. V. EXTENSIÓN O ESTADIOS Existen distintas clasificaciones para la evaluación de la extensión o estadio de la enfermedad, y por tanto, de su gravedad y pronóstico, como: In situ, localizado, regional o diseminado. Estadio I, II, III y IV. Clasificaciones específicas para distintos tumores: clasificación FIGO en tumores ginecológicos, nivel de Clark en los melanomas, clasificación Ann Arbor en los linfomas, etc. TNM. Es una de las más utilizadas y consta de tres ejes: 11

13 CIE-9-MC T - Tamaño tumoral - TX: sin evidencia de tumor primario. - Tis: carcinoma in situ. - T1 - T4: según el tamaño tumoral. N - Metástasis ganglionares - NX: no se conoce si los ganglios linfáticos están afectados o no, no se tiene información. - N0: ausencia de ganglios comprometidos. - N1 - N3: según el número de cadenas ganglionares comprometidas. M - Metástasis a distancia - MX: no se conoce la extensión del cáncer. - M0: ausencia de metástasis. - M1: metástasis. 12

14 NEOPLASIAS CLASIFICACIÓN DE LAS NEOPLASIAS Se clasifican en el Capítulo 2 de la CIE-9-MC según su comportamiento y localización anatómica. Además, en el Apéndice A de la Lista Tabular se recoge la Clasificación Morfológica de las Neoplasias, que es una adaptación de la Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología (CIE-O), publicada por la Organización Mundial de la Salud. Por último, ciertas neoplasias benignas, como el adenoma prostático, se pueden encontrar en capítulos de sistemas específicos. Por tanto, para la completa codificación de las neoplasias necesitaremos al menos dos códigos: Uno relativo a la localización anatómica y el comportamiento del tumor, localizados en el Capítulo 2. un segundo código que nos dará la información sobre la morfología del tumor y su comportamiento (códigos M, apéndice A). Ejemplo: Extirpación de tumor en CSI de mama derecha. Informe anatomopatológico: Carcinoma ductal infiltrante bien diferenciado Neoplasia maligna de la mama femenina. Cuadrante súpero-interno M8500/3 Carcinoma ductal infiltrante I. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU COMPORTAMIENTO Y LOCALIZACIÓN ANATÓMICA La clasificación de las neoplasias en la CIE-9-MC sigue un primer eje según el comportamiento, diferenciándose en: Malignos ( ). - Tumores sólidos ( ). - Tumores de tejidos linfáticos y hematopoyéticos ( ). - Tumores neuroendocrinos malignos (209.0X 209.3X). 13

15 CIE-9-MC Tumores benignos ( ) y (209.4X 209.6X). Carcinoma in situ ( ). Tumores de comportamiento incierto ( ). Tumores de naturaleza no especificada (239). El segundo eje de clasificación es anatómico, clasificándose las neoplasias, dentro de cada una de estas secciones, según la localización topográfica, excepto algunas que se clasifican según el tejido de origen (tumores linfáticos, hematopoyéticos, hueso, de piel, etc.). 1. Neoplasias malignas primarias Se clasifican según sean: Tumores sólidos: Tienen un solo punto de origen y se consideran tumores primarios de ese sitio. Estos tumores tienden a extenderse en cuyo caso se consideran como secundarios o metastáticos. Dentro de los tumores primarios sólidos se incluyen: - Labio, cavidad oral y faringe ( ). - Órganos digestivos y peritoneo ( ). - Órganos respiratorios e intratorácicos ( ). - Huesos, tejido conectivo, piel y mama ( ). - Órganos genitourinarios ( ). - Otras localizaciones o no especificadas ( ). Tumores del sistema hematopoyético y linfático ( ): Se originan en el retículo endotelial y sistema linfático, y la sangre. Estos tumores difieren de los sólidos en que: - Pueden originarse en un solo lugar o en varios sitios al mismo tiempo. - A menudo las células tumorales circulan en grandes cantidades en el torrente sanguíneo y linfático. - Las extensiones a otros sitios no se consideran neoplasias secundarias. Tumores neuroendocrinos malignos ( ): Los tumores neuroendocrinos (TNE) constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias. Se originan en las células neuroendocrinas de la cresta neural, glándulas endocrinas, islotes o sistema endocrino difuso 2. 14

16 NEOPLASIAS 2. Neoplasias malignas secundarias o metástasis Se incluyen en las categorías La categoría 199 Neoplasia maligna sin especificación del sitio clasifica las neoplasias en las que no se especifica si es generalizada, diseminada, secundaria, metastásica o múltiples sitios. 3. Neoplasias benignas - Tumores neuroendocrinos benignos Labios, cavidad oral y faringe Otras partes del aparato digestivo Órganos respiratorios e intratorácicos Ósea y cartílagos articulares Lipoma Tejido conjuntivo y otros y tejidos blandos Piel Mama Leiomioma uterino Útero Ovario Otros órganos genitales femeninos Órganos genitales masculinos Riñón y otros órganos urinarios Ojo Cerebro y otras partes del sistema nervioso Glándulas tiroideas Glándulas endocrinas y sus estructuras relacionadas Hemangioma y linfangioma Otros sitios y sitios no especificados Carcinoma in situ - Carcinoma in situ de los órganos digestivos Carcinoma in situ de aparato respiratorio Carcinoma in situ de piel

17 CIE-9-MC - Carcinoma in situ de mama y del aparato genitourinario Carcinoma in situ de otros sitios y de sitios no especificados Displasias Las displasias de grado I y II, y las no especificadas, se clasificarán en el capítulo correspondiente dependiendo del órgano afectado. Sin embargo, la displasia severa grado III, también denominada carcinoma in situ se codificará en el capítulo 2 de neoplasias. Displasia de cérvix o neoplasia intraepitelial - Displasia de cérvix no especificada Displasia leve, grado I [CIN I] Displasia moderada, grado II [CIN II] Displasia grave, grado III [CIN III] o Carcinoma in situ de cérvix Displasia vaginal o neoplasia intraepitelial - Displasia vaginal no especificada Displasia leve, grado I [NVAI I] [VAIN I] Displasia moderada, grado II [NVAI II] [VAIN II] Displasia grave, grado III [NVAI III] [VAIN III] o Carcinoma in situ de vagina Displasia vulvar o neoplasia intraepitelial - Displasia vulva no especificada Displasia leve, grado I [NVI I] [VIN I] Displasia moderada, grado II [NVIN II] [VIN II] Displasia grave, grado III [NVI III] [VIN III] o carcinoma in situ de vulva Displasia de próstata o neoplasia intraepitelial - Displasia de próstata no especificada Displasia leve, grado I [PIN I] Displasia moderada, grado II [PIN II] Displasia grave, grado III [PIN III] o carcinoma in situ de próstata Displasia de ano o neoplasia intraepitelial - Displasia de ano no especificada Displasia leve, grado I [NIA I] Displasia moderada grado II [NIA II] Displasia grave, grado III [NIA III] o carcinoma in situ del canal anal ó del ano

18 NEOPLASIAS DISPLASIA NEOM DISPLASIA INTRAEPITELIAL GRADO I DISPLASIA INTRAEPITELIAL GRADO II DISPLASIA INTRAEPITELIAL GRADO III / CARCINOMA IN SITU Cérvix Vagina Vulva Próstata Ano Neoplasias de comportamiento incierto La CIE-9-MC contempla las categorías para aquellos tumores cuyo comportamiento no puede determinarse en el momento de ser diagnosticados y no puede hacerse una firme distinción histológica entre tumor de células benignas o malignas. Estos tumores necesitan de un seguimiento en su evolución para llegar a tener un diagnóstico concluyente respecto a su naturaleza, por lo que se les clasifica como neoplasias de comportamiento incierto. Cuando la naturaleza del tumor sea clarificada asignaremos el código correspondiente según la información aportada, como maligno o benigno. Ejemplo: Paciente diagnosticada de mola maligna Neoplasia de evolución incierta de órganos genitourinarios. Placenta La mola maligna o mola destruens o corioadenoma destruens, es una mola muy proliferada, en la que las prolongaciones del crecimiento trofoblástico pueden llegar a hacerse malignas, por lo que se clasificaran en neoplasias de evolución incierta Neoplasias de naturaleza inespecificada La categoría 239 Neoplasia de naturaleza no especificada se utiliza para la codificación de aquellas situaciones en las que se desconoce el comportamiento y/o la morfología del tumor. 17

19 CIE-9-MC Es necesario distinguir entre: Comportamiento indeterminado o incierto ( ): se reserva para aquellos casos en los que no se ha podido determinar si el tumor es maligno o benigno, bien por las características propias del tumor, bien por estar pendiente de estudios histológicos. Naturaleza no especificada: se reserva para los casos donde no existe información. Es incorrecto seleccionar un código de la categoría 239 Neoplasias de naturaleza no especificada, cuando los términos que aparecen en la expresión diagnóstica son «masa», «lesión» o «quiste». Para estos casos, se buscará en el Índice Alfabético por el término principal Masa, Quiste o Lesión y por la localización. En caso de que un diagnóstico esté documentado como «bulto» y no haya entrada en el Índice Alfabético para el órgano, se buscará la expresión «masa». Si no figura una entrada para «masa», se buscará «enfermedad» por sitio. Si el diagnóstico final está documentado como «lesión», y no hay entrada en el Índice Alfabético para el órgano especificado se buscará el término «enfermedad» por sitio 4. II. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU MORFOLOGÍA La clasificación de las neoplasias según su morfología o características histológicas, hace referencia a la forma y estructura de las células tumorales. Para ello, la CIE-9-MC dispone de los llamados códigos morfológicos que están constituidos por: - la letra M, seguida de - cuatro dígitos, que identifican sus características histológicas, - barra separadora (/) y - un dígito más que nos indica el comportamiento de la neoplasia, que puede ser: 0: Neoplasia de comportamiento benigno. 1: Neoplasia de comportamiento incierto o indeterminado. 2: Carcinoma in situ. 3: Neoplasia maligna, primaria. 6: Neoplasia maligna, secundaria. 9: Neoplasia maligna, sin certeza de si es primaria o secundaria. 18

20 NEOPLASIAS Este último (dígito 9) no se debe utilizar en la codificación de episodios de hospitalización, ya que la CIE-9-MC cuenta con normas para aquellos casos en los que se desconoce si un tumor maligno es primario o secundario, que veremos más adelante. 19

21 CIE-9-MC LOCALIZACIÓN DE LOS CÓDIGOS Como hemos visto, las neoplasias se clasifican siguiendo los siguientes ejes: El de comportamiento: maligno, benigno, incierto o desconocido. El anatómico: según localización topográfica de la neoplasia. El de origen: primario, secundario o desconocido. I. IDENTIFICACIÓN DEL CÓDIGO MORFOLÓGICO Y COMPORTAMIENTO DE LA NEOPLASIA El primer paso para localizar el código de una neoplasia será buscar en el Índice Alfabético como término principal el tipo histológico (carcinoma, fibroadenoma, hepatocarcinoma, etc.) y seguir las notas, modificadores esenciales o no esenciales, o referencias cruzadas, para conseguir la máxima especificidad en la asignación del código. Ejemplos: Carcinoma mama, juvenil (M8502/3) - véase Neoplasia, mama, maligna Adenocarcinoma células renales (M8312/3) Fibroadenoma próstata Cuando la expresión diagnóstica contiene dos adjetivos de clasificación que llevan a dos códigos de morfología diferentes, se asignará el que tenga el número más alto, ya que suele ser más específico. Ejemplo: Teratoma quístico maduro ovárico (quiste dermoide). Teratoma quístico (adulto) (M9080/0) Quiste dermoide (M9084/0) Puesto que el quiste dermoide es un tipo de teratoma, el código «M» que deberemos asignar será M9084/0 Quiste dermoide por ser el más específico. Se asignará el código 220 Neoplasia benigna del ovario y M9084/0 Quiste dermoide. 20

22 NEOPLASIAS Cuando coexisten dos diagnósticos morfológicos en un solo tumor, aunque predomine uno sobre el otro, secuenciaremos los dos códigos M en sus diferentes categorías. Esto ocurre con frecuencia en los tumores germinales, debido a que las distintas variantes histológicas se originan a partir de una misma célula germinal altamente indiferenciada. Ejemplo: Paciente de 37 años que durante un estudio ecográfico testicular izquierdo se aprecia una tumoración testicular contralateral sincrónica. Se realiza orquiectomía inguinal bilateral. Resultado del estudio anatomopatológico: Testículo izquierdo: tumoración de 5 cm de diámetro con áreas quísticas, que corresponde a un tumor germinal mixto por carcinoma embrionario adulto y teratoma. Testículo derecho: tumoración grisácea de 2,5 cm de diámetro, que corresponde a seminoma de variedad clásica Otras neoplasias malignas o neoplasias malignas no especificadas del testículo M9081/3 Teratocarcinoma M9061/3 Seminoma NEOM II. LOCALIZACIÓN DEL CÓDIGO TOPOGRÁFICO Una vez identificado el código morfológico, y aclarado el comportamiento de la neoplasia, buscaremos en el Índice Alfabético el término principal Neoplasia, donde nos encontramos con una tabla de neoplasias compuesta por: filas donde se identifica la localización topográfica del tumor, en orden alfabético, y seis columnas que identifican la naturaleza y comportamiento del mismo. Primaria Maligna Secundaria In situ Benigna Evolución incierta Sin especificar Neoplasia, neoplásico abdomen, abdominal

23 CIE-9-MC La información sobre en qué columna buscar el código nos la dará el último dígito del código M (comportamiento). Ejemplo: Carcinoma cuadrante superoexterno mama izquierda. Carcinoma mama, juvenil (M8502/3) véase Neoplasia, mama, maligna Neoplasia mama cuadrante externo superior Neoplasia maligna de la mama femenina. Cuadrante súpero-externo Asignaremos el código correspondiente a neoplasia maligna primaria siguiendo las instrucciones del Índice Alfabético, ya que como veremos después por defecto todas las neoplasias malignas de mama son primarias. A veces la descripción de la neoplasia indica cuál de las seis columnas es la más apropiada, por ejemplo, melanoma maligno de piel. La orientación suministrada por el Índice Alfabético podrá quedarse sin efecto en caso de que en la expresión diagnóstica aparezca información sobre el comportamiento del tumor 5. Ejemplo: Adenoma maligno de colon. Se clasificará como Neoplasia maligna de colon, parte no especificada y no como Neoplasia benigna de otras partes del aparato digestivo. Colon, dado que el adjetivo de maligno anula la entrada en el Índice Alfabético de Adenoma. III. CONFIRMACIÓN EN LA LISTA TABULAR Una vez identificado el código topográfico del tumor se verificará en la Lista Tabular y se seguirán las diferentes instrucciones y notas existentes, tanto a nivel de código, de categoría, de sección y de capítulo. 22

24 NEOPLASIAS El realizar la búsqueda siguiendo esta metodología evitará clasificar condiciones no neoplásicas (quiste, masa, leucoplaquia o pólipo) en el Capítulo 2 Neoplasias, cuando no corresponda. IV. EXCEPCIONES Existen excepciones para no seguir los pasos propuestos: Cuando en la historia clínica no exista información sobre la morfología del tumor, buscaremos en el Índice Alfabético directamente por el término Neoplasia, pero será necesario identificar en la historia el comportamiento del tumor (benigno, maligno, in situ, etc.), así como su carácter (primario o secundario) para una asignación correcta del código. La codificación de las neoplasias malignas primarias de tejidos linfáticos y hematopoyéticos y tumores neuroendocrinos se realizará buscando en el Índice Alfabético a través del término histológico (linfoma, leucemia, mieloma, etc.), y no por el término Neoplasia. 23

25 CIE-9-MC NORMAS ESPECÍFICAS DE CODIFICACIÓN DE LAS NEOPLASIAS I. NEOPLASIAS MALIGNAS Todas las neoplasias malignas se considerarán como primarias, a menos que se especifique que son secundarias, a excepción de los tumores de hígado y sistema linfático. Ante una expresión diagnóstica de «tumor metastásico» se asumirá como secundario siempre que se refiera a alguna de las siguientes localizaciones: Hueso Cerebro Diafragma Corazón Ganglio linfático Mediastino Meninges Peritoneo y retroperitoneo Pleura Médula espinal Categoría 195 Neoplasia maligna de otros sitios y de sitios mal definidos Si la localización es hígado, y no se indica si es primaria o metastásica, la CIE lo clasifica en el código Neoplasia maligna de hígado, no especificado como primario o como secundario. II. NEOPLASIAS DESCONOCIDAS Y/O METASTÁSICAS En el caso de que en la expresión diagnóstica sólo se indique metástasis de algún órgano, sin identificar la neoplasia primaria, se codificará: - la metástasis como neoplasia secundaria del órgano afectado, y - se añadirá el código Neoplasia maligna sin especificación del sitio. Diseminado para codificar la neoplasia primaria de origen desconocido. 24

26 NEOPLASIAS Ejemplo: Metástasis hepáticas Neoplasia maligna secundaria de los aparatos respiratorio y digestivo. Hígado, especificado como secundario Neoplasia maligna sin especificación del sitio. Diseminado En el caso de que la expresión diagnóstica sólo contemple términos como carcinomatosis, cáncer generalizado, etc., se asignará sólo el código Neoplasia maligna sin especificación de sitio. Diseminado. Si la expresión diagnóstica contiene sólo términos como cáncer, carcinoma, malignidad, se asignará únicamente el código Neoplasia maligna sin especificación de sitio. Otros. La expresión «metastásico desde» indica que el sitio mencionado es el sitio principal. Por ejemplo, un diagnóstico de carcinoma metastásico desde mama indica que la mama es el sitio principal y deberá añadirse un código adicional para la metástasis. La expresión «metastásico a» indica que el sitio mencionado es el lugar donde se encuentra la metástasis. Se asignará código a cada una de las localizaciones de las metástasis identificadas. III. NEOPLASIAS DE LUGARES CONTIGUOS Una neoplasia primaria se clasifica según su lugar de origen. Cuando no es posible determinarlo porque el tumor sobrepasa los límites de varias localizaciones en el momento de su diagnóstico, se seguirán las siguientes normas 5 : Si los lugares contiguos pertenecen a la misma categoría se utilizará el cuarto dígito 8 de dicha categoría, que hace referencia a otros sitios especificados (ver nota 4 en Índice Tabular de Neoplasias). Ejemplo: Neoplasia maligna de pulmón de lóbulo superior y medio Neoplasia maligna de tráquea, bronquios y pulmón. Otras partes del bronquio o del pulmón. 25

27 CIE-9-MC Si los lugares contiguos pertenecen a diferentes categorías de la CIE-9-MC, se codificará según corresponda en: Neoplasia maligna de otros sitios y de los mal definidos de los labios, cavidad oral y faringe Neoplasia maligna de otros sitios del sistema digestivo y de los órganos intraabdominales Neoplasia maligna de otros sitios y de los mal definidos del aparato respiratorio y de los órganos intratorácicos 195 Neoplasia maligna de otros sitios y de sitios mal definidos Ejemplo: Neoplasia maligna con afectación de colon sigmoide, unión rectosigmoidea y ampolla rectal Neoplasia maligna de otros sitios del sistema digestivo y de los órganos intraabdominales Las neoplasias secundarias o metastásicas pueden afectar a más de un órgano. Cuando se presenten en dos o más sitios las metástasis, éstas se codificarán por separado empleándose tantos códigos como sean necesarios para especificar los lugares afectados. IV. NEOPLASIAS PRIMARIAS DE LOCALIZACIONES MÚLTIPLES En los órganos sólidos cuando estén presentes dos o más neoplasias primarias de histología diferente, se clasificarán como tales cada una de ellas utilizándose tantos códigos como sea necesario para su correcta clasificación. Existen neoplasias sistémicas o multicéntricas que potencialmente pueden comprometer a varios tejidos u órganos, como las neoplasias de tejidos linfático y hematopoyético (leucemias, linfomas y mielomas); en estos casos se considera como una única neoplasia primaria, pudiéndose recoger, la afectación de los diferentes órganos y tejidos mediante código de combinación. Se clasifican estas neoplasias malignas en las categorías : Linfomas: cuarto dígito: aporta una mayor especificidad sobre el tipo particular de neoplasia. - quinto dígito: indica los ganglios afectos. 26

28 NEOPLASIAS En las localizaciones extraganglionares de los linfomas se utilizará el 5º dígito 0 sitio no especificado, extranodal y órganos sólidos. Si la neoplasia afecta a ganglios o a glándulas de sitios adicionales, se asigna un 5º dígito 8 para indicar que la neoplasia afecta a múltiples localizaciones, y no se asignarán códigos individualizados para cada localización. Ejemplo: Linfoma esplénico con afectación linfática intrabdominal e intratorácica Otros linfomas. Nódulos linfáticos de localizaciones múltiples En las neoplasias del sistema hematopoyético (categorías ), el eje de clasificación de 4º dígito aporta más especificidad del tipo de neoplasia (aguda, crónica, subaguda, etc.) mientras que la subclasificación de 5º dígito sirve para indicar la remisión de la enfermedad: 0: para indicar, «sin mención de haber alcanzado la remisión» y para «remisión fracasada». La remisión fracasada o fallida se refiere al tratamiento de inducción a la remisión donde el paciente está con quimioterapia en curso para producir una remisión completa y el tratamiento falla. 1: en remisión. 2: para recidiva. La recidiva o recaída es la recurrencia de la enfermedad tras haber sido tratada con éxito. Una recaída puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento o tras completar el mismo. Cuando una neoplasia se describe en remisión, la actividad de la enfermedad está reducida significativamente, pero la enfermedad está aún presente de forma residual 1. El estudio de la Enfermedad Mínima Residual (EMR) es imprescindible y debe estar incluida en todos los protocolos de tratamiento. Su utilidad radica en el impacto pronóstico de la respuesta al tratamiento de inducción. La monitorización secuencial posterior puede predecir recaídas antes de que aparezcan manifestaciones clínicas o hematológicas. El 5º dígito indicando que la neoplasia está en remisión sólo se asignará cuando el clínico la describa como tal. 27

29 CIE-9-MC V. SUBCATEGORÍAS NO MUTUAMENTE EXCLUYENTES En la clasificación de la CIE-9-MC todas las subcategorías de una misma categoría son mutuamente excluyentes excepto: La categoría 150 Neoplasia maligna del esófago, ya que la terminología de los lugares anatómicos del esófago no tiene definición universalmente aceptada Esófago cervical Tercio superior del esófago Esófago torácico Tercio medio del esófago Esófago abdominal Tercio inferior del esófago Cada grupo representa un mismo lugar pero con nombres diferentes Dependiendo de la terminología empleada por el clínico, puede asignarse cualquier código, aunque es deseable que el hospital o servicio responsable determine una línea a seguir. La categoría 201 Enfermedad de Hodgkin donde un mismo tipo histológico se ha clasificado en más de una subcategoría. Por ejemplo, un clínico, puede describir la enfermedad de Hodgkin como paragranuloma de Hodgkin (201.00), mientras que un patólogo puede describirla como Enfermedad de Hodgkin, celularidad mixta (201.60), siendo ambas la misma enfermedad 1. VI. LESIONES MÚLTIPLES DEL MISMO TIPO HISTOLÓGICO Cuando una neoplasia presenta varios focos simultáneos, del mismo tipo histológico y en la misma localización (tumores multifocales o Neoplasia Primaria Maligna Múltiple NPMM ), se considerará una sola neoplasia primaria. Igualmente se considerará una sola neoplasia primaria cuando se diagnostican varios focos en la misma localización y con el mismo tipo histológico aunque con diferente comportamiento (in situ y maligno), considerándose como una sola neoplasia primaria cuyo comportamiento es maligno 6. 28

30 NEOPLASIAS Ejemplo: Paciente que ingresa para realización de mastectomía para la extirpación de un carcinoma ductal infiltrante de 5 cm en CSE, se encuentra un área adicional de 0,5 cm de carcinoma in situ de mama Neoplasia maligna de la mama femenina. Cuadrante súpero-externo M8500/3 Carcinoma ductal infiltrante Las lesiones múltiples del mismo tipo histológico en diferentes localizaciones se considerarán dos neoplasias primarias, a menos que se indique que alguna es metastásica 6. Ejemplos: - Paciente diagnosticado de un carcinoma de células escamosas de la cuerda vocal descubriéndose en la intervención un segundo carcinoma de células escamosas en la fosa amigdalina Neoplasia maligna de laringe. Glotis Neoplasia maligna de la orofaringe. Amígdala M8070/3 Carcinoma de células escamosas (epidermoides) NEOM - Paciente con adenocarcinoma de próstata, se somete a una biopsia por aspiración con aguja de una masa pulmonar con el resultado de adenocarcinoma. Las muestras de la anatomía patología indican que la masa en el pulmón es una metástasis de origen próstatico Neoplasia maligna secundaria de los aparatos respiratorio y digestivo. Pulmón 185 Neoplasia maligna de la próstata M8140/3 Adenocarcinoma NEOM VII. NEOPLASIAS DE LOCALIZACIÓN TOPOGRÁFICA MAL DEFINIDA Los prefijos «peri-», «para-», «pre-», «supra-», «infra-», significan en la práctica clínica que la localización topográfica está mal definida, por lo que se clasificarán en códigos correspondientes a la categoría 195 Neoplasia maligna de otras localizaciones y de localización mal definida. Esta misma regla se empleará para expresiones como «en el área de», «en la región de» una localización topográfica específica 6. 29

31 CIE-9-MC Ejemplo: Neoplasia maligna de tejido peripancreático Neoplasia maligna de otros sitios y de sitios mal definidos. Abdomen VIII. NEOPLASIA RECIDIVADA Una recidiva en el mismo tejido de origen o lugar anatómico se codificará como neoplasia primaria, aunque el órgano hubiese sido extirpado. Ejemplo: Mujer diagnosticada en 2005 de neoplasia de mama derecha, a la que se realizó mastectomía radical y tratamiento con quimioterapia. En un control de su proceso se diagnostica de recidiva del tumor Neoplasia maligna de la mama (femenina), parte no especificada IX. SOSPECHA DE NEOPLASIA MALIGNA Si el diagnóstico al alta es «sospecha de neoplasia» se codificará como cierta la neoplasia, siguiendo las normas generales de la CIE-9-MC. Se clasificará como neoplasia cuando en la expresión diagnóstica aparezcan expresiones como: «parece neoplasia» «comparable con neoplasia» «compatible con neoplasia» «en consonancia con neoplasia» «a favor de neoplasia» «que parece maligno» «probable neoplasia» «presumiblemente neoplásico» «sospechoso (de) o sospechosa (para)» «típico de neoplasia» 30

32 NEOPLASIAS Si un paciente ingresa para estudio por sospecha de una neoplasia, aunque los resultados de las pruebas realizadas sean negativas, si el médico sigue estudiando al paciente porque continúa sospechando de una neoplasia, se codificará como neoplasia. Si el clínico no habla de sospecha de neoplasia y expresa los síntomas que presenta el paciente sin un diagnóstico definitivo, se asignará como diagnóstico principal el síntoma que originó el estudio. Si existe sospecha de neoplasia maligna (por ejemplo, imágenes en pruebas diagnósticas), pero no hay presencia de síntomas, y tras examen y observación se descarta la enfermedad neoplásica sospechada, se asignará el código V71.1 Observación por presunta neoplasia maligna. Si el resultado de la anatomía patológica expresa «sospechoso», no se interpreta esto como diagnóstico de neoplasia a no ser que el facultativo apoye en su diagnóstico el resultado de la anatomía patológica. 31

33 CIE-9-MC SELECCIÓN DEL DIAGNÓSTICO PRINCIPAL La selección del diagnóstico principal se realizará según el motivo del ingreso y las diferentes circunstancias que se describen a continuación. I. TRATAMIENTO DIRIGIDO A LA NEOPLASIA PRIMARIA Cuando el ingreso es para tratamiento de la neoplasia maligna primaria, esta neoplasia será diagnóstico principal, excepto cuando el motivo del ingreso sea el tratamiento con radioterapia o quimioterapia, en cuyo caso se asignará como diagnóstico principal el código V58.0, V58.11 ó V58.12, seguido del código de la neoplasia maligna primaria 1. Ejemplos: - Paciente que ingresa por carcinoma de colon sigmoide con metástasis en hígado; se realiza resección del colon Neoplasia maligna de colon. Colon sigmoide Neoplasia maligna secundaria de los aparatos respiratorio y digestivo. Hígado, especificado como secundario - Paciente con carcinoma de colon sigmoide con resección previa que ingresa para quimioterapia. V58.11 Admisión para quimioterapia antineoplásica Neoplasia maligna de colon. Colon sigmoide V45.72 Ausencia de intestino (delgado) (grueso), adquirida Si existen dos localizaciones primarias y el tratamiento va dirigido principalmente a una de ellas, la neoplasia de esa localización se designará como diagnóstico principal. Si embargo, si el tratamiento se aplica a ambas de manera igual, cualquiera de ellas puede ser diagnóstico principal. Si un paciente ingresa para tratamiento quirúrgico de una condición y se le diagnostica por anatomía patológica un foco de malignidad, se codificará: como diagnóstico principal, la condición que motivó el ingreso, y se añadirá código adicional para identificar la neoplasia maligna 1. 32

34 NEOPLASIAS Ejemplo: Mujer de 49 años que ingresa para cirugía de mioma uterino. Se realiza histerectomía total más anexectomía derecha e izquierda. El informe de anatomía patológica informa: leiomioma submucoso uterino y endometriosis ovárica derecha. Foco microscópico de carcinoma in situ de cérvix Leiomioma uterino submucoso M8890/0 Leiomioma (Mioma NEOM) Endometriosis ovárica Carcinoma in situ de mama y del aparato genitourinario. Cuello uterino M8010/2 Carcinoma in situ NEOM II. TRATAMIENTO DIRIGIDO A LA NEOPLASIA SECUNDARIA Cuando un paciente con una neoplasia primaria y metástasis ingresa para tratamiento de la metástasis, ésta será el diagnóstico principal, excepto cuando el ingreso es para quimioterapia o radioterapia; en esta última situación se asignará como diagnóstico principal el código V58.0, V58.11 ó V58.12, seguido del código de la metástasis y de la neoplasia maligna primaria. Cuando un paciente ingresa por una neoplasia primaria con metástasis y el tratamiento está dirigido igualmente a las dos, la neoplasia primaria será el diagnóstico principal, con un código adicional de la metástasis, excepto cuando el ingreso es para quimioterapia o radioterapia 1. III. ADMISIÓN PARA TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA O INMUNOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA Cuando un paciente es ingresado con el sólo propósito de recibir radioterapia, quimioterapia o inmunoterapia, se asignará: diagnóstico principal: V58.0 Admisión para radioterapia, V58.11 Admisión para quimioterapia antineoplásica ó V58.12 Admisión para inmunoterapia antineoplásica, diagnóstico secundario: código de la neoplasia aunque el tumor haya sido extirpado y código de procedimiento para indicar el tipo de radioterapia (92.2X), quimioterapia (99.25) o inmunoterapia

35 CIE-9-MC Los códigos V58.0 Admisión para radioterapia, V58.11 Admisión para quimioterapia antineoplásica ó V58.12 Admisión para inmunoterapia antineoplásica sólo podrán ser diagnóstico principal. Si el paciente recibe más de una de estas terapias durante el mismo episodio, debe asignarse más de un código en cualquier orden; cualquiera de ellos podrá ser diagnóstico principal y el otro secundario. Si el paciente ingresa por radioterapia, quimioterapia o inmunoterapia y desarrolla una complicación (náuseas, vómito incontrolable o deshidratación) el diagnóstico principal seguirá siendo V58.0 ó V58.1X, codificándose como secundarios la neoplasia y las complicaciones. Si la administración de la quimioterapia, inmunoterapia o radioterapia se suspenden por los efectos adversos del tratamiento se secuenciará el V58.0 ó V58.1X, más un código de V64.1 Procedimiento quirúrgico o de otro tipo no realizado por contraindicación, seguido de los efectos adversos y la neoplasia. Ejemplo: Paciente que ingresa para 5º ciclo de quimioterapia, tras la resección de carcinoma ductal de mama derecha. Toxicidad: Anemia y mucositis por lo que se decide no administrar quimioterapia, realizando transfusión sanguínea. V58.11 Admisión para quimioterapia antineoplásica V64.1 Procedimiento quirúrgico o de otro tipo no realizado por contraindicación Otras anemias aplásicas especificadas Neoplasia maligna de la mama (femenina), parte no especificada E933.1 Efectos adversos a fármacos antineoplásicos o inmunosupresores en su empleo terapéutico Transfusión de concentrado de hematíes Si un paciente ingresa para la colocación de una vía de acceso para la posterior administración de quimioterapia en otro ingreso, se codificará la neoplasia maligna como diagnóstico principal, y no se asignará el código V58.1X. Cuando el ingreso es para quimioterapia y durante el mismo episodio se le ha realizado la inserción de la vía de acceso, el código V58.11 se asignará como diagnóstico principal. Existen varias situaciones en las que, aun habiéndose administrado un tratamiento con quimioterapia o radioterapia, no se emplea un código de la categoría V58 como diagnóstico principal: 34

36 NEOPLASIAS La admisión para implante o inserción de radio o para tratamiento con yodo radioactivo (I-131) no se considera como un ingreso exclusivo para una sesión de radioterapia. El código de neoplasia maligna se designará como diagnóstico principal y no se utilizará el código V58.0. Se añadirá el Inyección o instilación de radioisótopos para identificar el procedimiento 1. No se asignarán los códigos de la categoría V58 cuando el motivo del ingreso es una intervención quirúrgica, procedimientos paliativos o procedimientos diagnósticos para determinar la extensión de la neoplasia maligna; aun cuando se administre quimioterapia en ese episodio. Existen hoy en día muchos medicamentos que se usan para el tratamiento de neoplasias que no se consideran ni agentes antineoplásicos, ni inmunoterapias, ni radioterapias. En estos casos el diagnóstico principal será el de la neoplasia y no el V58.1X ni el V58.0. Para facilitar esta elección en el Anexo 2 se presenta una lista de los medicamentos más utilizados actualmente y su catalogación. IV. INGRESO/CONTACTO PARA DETERMINAR LA EXTENSIÓN DE LA NEOPLASIA Cuando el motivo de la admisión es determinar la extensión de la neoplasia maligna o para un procedimiento tal como paracentesis o toracocentesis, la neoplasia maligna primaria o secundaria se designará como diagnóstico principal, incluso si se ha administrado quimioterapia o radioterapia en dicho ingreso. V. ADMISIÓN POR COMPLICACIONES ASOCIADAS A NEOPLASIA MALIGNA O A SU TRATAMIENTO Los pacientes con neoplasias malignas frecuentemente desarrollan complicaciones como consecuencia de la misma enfermedad o del tratamiento recibido. Cuando el paciente ingresa principalmente para el tratamiento de las complicaciones se seguirán las siguientes directrices para la asignación del diagnóstico principal: 1. Complicaciones de las neoplasias Cuando el motivo de ingreso sean las complicaciones de una neoplasia ya diagnosticada, éstas serán diagnóstico principal. 35

37 CIE-9-MC A continuación se detallan algunos casos habituales en los que se cumple esta norma: Cuando el ingreso es para control / manejo del dolor debido a la neoplasia, (primaria o secundaria) el código principal será Dolor (agudo) (crónico) relacionado con una neoplasia, más el código asociado de la neoplasia subyacente, no siendo necesario asignar un código de dolor, para especificar el lugar de éste. Sin embargo, cuando el dolor no es el motivo del ingreso, aunque se realice tratamiento dirigido a éste, el código principal será la neoplasia de base y como código asociado el Cuando el ingreso es por deshidratación y sólo se trata la deshidratación, ésta será el diagnóstico principal, seguido del código de la neoplasia. Si el motivo de ingreso es para tratamiento de una anemia asociada a la neoplasia y el tratamiento está dirigido sólo a la anemia, se codificará como diagnóstico principal Anemia en enfermedad neoplásica con código adicional para la neoplasia. Si el motivo de ingreso es para tratamiento de diabetes secundaria o de una de sus afecciones asociadas, se secuenciará un código de la categoría 249 como diagnóstico principal seguido de la neoplasia 7. Algunas excepciones a esta regla serán: Ingreso por complicaciones clasificadas en el Capítulo 16 Síntomas, signos y estados mal definidos. En estos casos el diagnóstico principal será la neoplasia. Por ejemplo, ingreso por ascitis: La ascitis es la acumulación anormal de líquido en el abdomen causada, entre otros, por tumores malignos. Las pruebas diagnósticas para determinar la causa subyacente suelen ser ultrasonido del abdomen (88.76) y paracentesis (54.91). El tratamiento puede incluir diuréticos, paracentesis terapéutica (aspiración con aguja de la cavidad peritoneal) u otras terapias. Se asignará como diagnóstico principal el código de la neoplasia y como secundario Ascitis maligna. Ingreso por Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) secundario a neoplasia. En estos casos 7 se secuenciará en primer lugar la neoplasia y en segundo lugar Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica por un proceso no infeccioso sin disfunción orgánica aguda ó Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica por un proceso no infeccioso con disfunción orgánica aguda. 36

38 NEOPLASIAS Complicaciones debidas a la localización anatómica de la neoplasia, serán consideradas diagnósticos secundarios, siendo la neoplasia primaria o metastásica el diagnóstico principal, independientemente de si ya estaba diagnosticada o no. Ejemplos: - Obstrucción intestinal por carcinomatosis abdominal Neoplasia maligna de otros sitios y de sitios mal definidos. Abdomen Otra obstrucción intestinal especificada. Otros - Compresión y obstrucción esofágica por metástasis esofágicas de carcinoma pulmonar Neoplasia maligna secundaria. Otros órganos digestivos y bazo Neoplasia maligna de bronquios y pulmón, parte no especificada Enfermedades del esófago. Estrechez y estenosis de esófago - Diabetes secundaria en paciente con neoplasia de páncreas Neoplasia maligna de páncreas, parte no especificada Diabetes mellitus secundaria con complicación no especificada Neoplasia funcionalmente activa. En este caso se codificará la neoplasia en primer lugar, seguida del código de la actividad funcional. Sin embargo, si el ingreso va dirigido exclusivamente al tratamiento de la disfunción, ésta se considerará diagnóstico principal. Ejemplo: Hiperestrogenismo debido a carcinoma de ovario Neoplasia maligna de ovario Disfunción ovárica. Hiperestrogenismo 2. Complicaciones del tratamiento quirúrgico Si el ingreso es para el tratamiento de una complicación resultante del tratamiento quirúrgico de una neoplasia previamente diagnosticada, se codificará en primer lugar la complicación seguida del código de la neoplasia 7. 37